患者,女性,22歲?？谇火つし磸蜐€、伴燒灼樣疼痛6年。6年前,因考試精神緊張,出現(xiàn)口腔黏膜潰爛,黃豆粒大小,伴有燒灼樣疼痛,1周左右愈合,以后反復發(fā)作,每次出現(xiàn)2～3處潰爛,每次發(fā)作的部位不固定于一處,但沒有在硬腭和牙齦上出現(xiàn)過潰爛,開始時每2～3個月發(fā)作一次,而后逐漸縮短至1個月左右發(fā)作一次,經常在月經前1周或考試期間發(fā)病,曾在多家醫(yī)院按口腔潰瘍給予維生素B2治療,療效不佳,仍經常反復發(fā)作。

患者既往無其他系統(tǒng)性疾病,未出現(xiàn)過生殖器潰瘍,但其母親有口腔潰瘍史多年。否認有過敏史。

口腔科檢查:在左側舌緣黏膜,可見兩個約0.5cm× 0.5cm大小的潰瘍,表面可見黃白色的假膜,中央凹陷,潰瘍周圍黏膜呈暈狀充血,潰瘍形態(tài)規(guī)整,邊緣整齊,觸之基底部柔軟(彩圖7)。右下唇內側黏膜可見一個形狀相似的潰瘍。頜下淋巴結略腫大。

病例討論

1.根據病史、癥狀和體征,應首先考慮為哪類疾病?

患者口腔黏膜潰瘍、疼痛伴淋巴結腫大,首先應考慮為潰瘍性疾病。

2.潰瘍性疾病都有哪些?

潰瘍是口腔黏膜上皮全層的完整性受到破壞,表現(xiàn)出明顯的凹陷。潰瘍性疾病包括復發(fā)性阿弗他潰瘍、貝赫切特綜合征、創(chuàng)傷性潰瘍等。另外,口腔黏膜結核、癌潰瘍也可表現(xiàn)為口腔黏膜潰瘍。

3.阿弗他是什么意思?

阿弗他一詞來自希臘文,是灼痛之意。復發(fā)性阿弗他潰瘍是指潰瘍具有復發(fā)性、燒灼樣疼痛,具有明顯凹陷的一種潰瘍性疾病。阿弗他潰瘍的特點是潰瘍表面可見黃白色的假膜,潰瘍周圍黏膜呈暈狀充血,潰瘍中央凹陷,患者有燒灼樣疼痛。

4.復發(fā)性阿弗他潰瘍分幾型?各型的特點是什么?

根據潰瘍的數(shù)目多少、潰瘍的大小,將復發(fā)性阿弗他潰瘍分為3型,即輕型阿弗他潰瘍、皰疹樣阿弗他潰瘍、重型阿弗他潰瘍。

(1)輕型阿弗他潰瘍:表現(xiàn)為潰瘍數(shù)目較少,一般在5個以下,并且潰瘍的直徑也較小,一般不超過5mm。

(2)皰疹樣阿弗他潰瘍:表現(xiàn)為潰瘍數(shù)目較多,一般在5個以上,常為十幾個或數(shù)十個,呈滿天星樣分布,并且潰瘍的直徑較小,一般不超過2mm。

(3)重型阿弗他潰瘍:表現(xiàn)為潰瘍深大,呈彈坑狀,直徑可達10～30mm或更大,潰瘍較深可達到黏液腺周圍的黏膜下層,因潰瘍較深,破壞較大,愈合后常留有瘢痕,潰瘍數(shù)目一般為1～ 2個。

各型阿弗他潰瘍每次復發(fā)時,發(fā)作的部位并不固定在一處,但一般發(fā)生在黏膜角化較薄的部位,而在黏膜角化較厚的部位,如硬腭和附著齦就很少發(fā)生。復發(fā)性阿弗他潰瘍具有自限性,即潰瘍即使不治療,經過一定時間也可以愈合。輕型阿弗他潰瘍和皰疹樣阿弗他潰瘍一般7～10d就可愈合,重型阿弗他潰瘍需1個多月余,甚至數(shù)個月才能愈合。

5.根據癥狀、體征及檢查結果,結合病史可作出臨床診斷嗎?支持點有哪些?

根據癥狀、體征及檢查結果,結合病史可診斷為復發(fā)性阿弗他潰瘍。

診斷依據為:①病損表現(xiàn)為潰瘍;②患者的潰瘍具有反復發(fā)作的特點;③潰瘍表面可見黃白色的假膜;④潰瘍周圍黏膜呈暈狀充血;⑤潰瘍中央凹陷;⑥患者有燒灼樣疼痛,即潰瘍具有“黃、紅、凹、痛”的特點;⑦發(fā)作的部位并不固定在一處;⑧在黏膜角化較厚的部位,如硬腭和附著齦就很少發(fā)生;⑨具有自限性。

6.復發(fā)性阿弗他潰瘍應和哪些疾病相鑒別?

(1)貝赫切特綜合征:除口腔潰瘍之外,還可出現(xiàn)外生殖器潰瘍;眼部病變如虹膜睫狀體炎、角膜潰瘍、結膜潰瘍、前房積膿、眼底病變等;皮膚出現(xiàn)結節(jié)性紅斑、皮膚針刺反應、毛囊炎、痤瘡樣皮炎等。

(2)創(chuàng)傷性潰瘍:表現(xiàn)為潰瘍位置固定,與潰瘍相對應處可查到創(chuàng)傷因子,去除創(chuàng)傷因子后潰瘍迅速縮小或愈合,潰瘍的大小、形態(tài)和創(chuàng)傷因子的刺激狀況相契合,沒有自限性,但不反復復發(fā)。

(3)口腔黏膜結核:潰瘍經久不愈、位置固定、可逐漸擴大、潰瘍呈潛掘狀、潰瘍邊緣不整齊呈鼠噬狀,潰瘍底部可見桑椹狀肉芽腫。病理可見郎漢斯巨噬細胞。

(4)癌潰瘍:潰瘍經久不愈、位置固定、可逐漸擴大,潰瘍邊緣不整齊,底部呈菜花狀,潰瘍基底部較硬。病理可見細胞癌變。

7.復發(fā)性阿弗他潰瘍發(fā)生的病因是什么?

復發(fā)性阿弗他潰瘍的病因目前尚不完全清楚,可能與以下因素有關。

(1)免疫學異常:①細胞免疫。國內外學者證明復發(fā)性阿弗他潰瘍患者細胞免疫功能異常,主要是細胞免疫功能低下。②體液免疫和補體。關于免疫球蛋白的報道不一,多數(shù)報道Ig A、IgG、Ig M正常,也有報道Ig A、IgG有輕度升高。補體C3、C4濃度正常或低于正常對照。免疫復合物有1/4陽性或更高。③自身抗體。有報道70%～80%的復發(fā)性阿弗他潰瘍和貝赫切特綜合征患者的口腔黏膜有自身抗體。

(2)心理、社會因素:臨床上常見精神緊張、情緒波動、社會或家庭的急劇變動、嚴峻的考試期等常有阿弗他潰瘍的發(fā)生。

(3)遺傳因素:復發(fā)性阿弗他潰瘍的發(fā)病有明顯的遺傳傾向。中國沈陽市的調查結果是60.4%的患者有遺傳史。從家族系譜中可以看出,父母雙方都患病,其子女的患病率為62.1%;父母一方患病者,其子女的患病率為43.2%;父母雙方均無患病者,其子女的患病率為22.8%。由此看來,有明顯的遺傳傾向。另外,復發(fā)性阿弗他潰瘍患者A2/B12的HLA抗原增加,而貝赫切特綜合征患者B5有75%為陽性,而正常對照僅為31%。

(4)感染因素:病毒與L型鏈球菌可能與本病有關,但無定論。

(5)營養(yǎng)缺乏:如鋅、鐵、維生素缺乏患者在給予上述成分后癥狀有明顯好轉。

(6)超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)活性下降:正常人體內經常產生超氧自由基,但由于細胞內存在著高效清除劑SOD,因此,當超氧自由基的生成和清除不平衡時,就發(fā)生疾病。近年國內研究測得復發(fā)性阿弗他潰瘍患者血液SOD活性水平明顯低于對照組,即使在潰瘍緩解時也低于正常人。SOD活性下降,不能清除超氧自由基,而大量的超氧自由基則損傷細胞膜,對蛋白質和酶也起破壞作用,組成酶的氨基酸也破壞。此外,還可使血管透性增加,局部組織細胞炎癥性壞死,導致潰瘍發(fā)生。

(7)微循環(huán)障礙:可查出阿弗他潰瘍患者存在著微循環(huán)障礙。

(8)其他:①消化系統(tǒng)因素,如消化不良、腹瀉、便秘、胃潰瘍。②內分泌系統(tǒng),與月經周期有關。③感冒、發(fā)熱、睡眠不足、勞累均與之有關。

8.復發(fā)性阿弗他潰瘍如何治療?

治療可分為局部治療和全身治療。

(1)局部治療:其主要作用是抗感染、鎮(zhèn)痛并促進愈合。

①消炎藥:a.藥膜,如氯己定藥膜等。其中除主藥外,加有表面麻醉藥、皮質激素等。b.皮質激素軟膏。c.抗生素軟膏,如新霉素甘油等。d.中藥散劑,如冰硼散等。e.含漱劑,如0.02%～ 0.2%氯己定含漱液。

②鎮(zhèn)痛藥:0.5%達可羅寧液、1%普魯卡因、2%利多卡因局部涂布。

③腐蝕劑:用50%～100%三氯醋酸或5%～10%硝酸銀或濃苔液涂于潰瘍局部。本法適用于潰瘍數(shù)目少(5個以內)、直徑小(5mm以內)的患者。

④溶菌酶:具有抗菌、抗病毒、消炎止血、消腫等作用。

⑤物理療法:口內紫外線燈、激光等照射,可以鎮(zhèn)痛并促進潰瘍愈合。

⑥皮質激素局部封閉:適用于潰瘍較大、經久不愈、數(shù)量較少的患者。

(2)全身治療

①腎上腺皮質激素:如潑尼松,該藥有抗感染、抗過敏作用,能降低毛細血管壁和細胞膜的通透性,減少炎癥滲出,并能抑制組胺及其他毒性物質的形成與釋放。

②免疫增強藥

轉移因子(transfer factor,TF):可將細胞免疫活性轉移給受體細胞,從而提高細胞免疫功能。其無抗原性。上臂內側皮下注射,每次3U,每周1～2次。

左旋咪唑(levamisolum):原為驅蟲藥。它可使免疫缺陷或免疫抑制的宿主恢復其功能,故其作用是調節(jié)免疫功能。每次50mg,每天3次,連服2d,停藥5d。4～8周為1個療程。不良反應有頭暈、惡心,少數(shù)患者有白細胞計數(shù)下降。

胸腺素(thymosin):胸腺素可使骨髓產生的干細胞轉化成T淋巴細胞,因而有增強細胞免疫功能的作用,對細胞免疫功能低下的患者療效滿意。每次1～10mg,每天1次。

胎盤脂多糖:有抗感染、抗變態(tài)反應作用,并可增加體液免疫能力?？蓴U張血管,改善血液循環(huán)。每次0.5～1.0mg,每日1次,20次為1個療程。

③免疫抑制藥:各種免疫抑制藥均可致毒性反應,長期應用時應特別注意。嚴重的口瘡患者為控制癥狀,應首選皮質激素,在療效不理想或不耐受的少數(shù)病例,可考慮合用免疫抑制藥。

環(huán)磷酰胺(cyclophosphamidum):其免疫抑制作用是由于抑制細胞的增殖,非特異性地殺傷抗原敏感性小細胞,限制其轉化為免疫母細胞,且具有抗感染作用。

硫唑嘌呤(azathioprinum):抑制淋巴細胞增殖,即阻止抗原敏感淋巴細胞轉化為免疫母細胞,產生免疫抑制作用,對T淋巴細胞的抑制作用較強。

昆明山海棠:在具有明顯免疫抑制效應的劑量下并不引起胸腺、脾等免疫器官的萎縮,其作用機制尚不清楚。該藥也具有良好的抗感染作用,能抑制炎癥時毛細血管的通透性增高,減少滲出,抑制增生。應注意其毒性反應,不可過量。每次2～3片,每天3次。每片劑量為250mg。

④中醫(yī)中藥:根據辨證施治。虛證中陰火旺者用知柏地黃湯加減,脾腎陽虛者用參術腎氣丸加減,實證者可用中成藥口炎清沖劑,虛實夾雜型可用甘露飲加味。

主要收獲

現(xiàn)在你已經了解與掌握了以下問題

●掌握了常見的口腔潰瘍性疾病

●了解了阿弗他潰瘍的定義、特點和發(fā)生的病因

●掌握了復發(fā)性阿弗他潰瘍的分型及各型的特點

●掌握了復發(fā)性阿弗他潰瘍的診斷依據和疾病鑒別

●了解了復發(fā)性阿弗他潰瘍的治療方法

(吉林大學口腔醫(yī)學院　魏秀峰)