急性白血病正確分型對臨床治療、預(yù)后判斷、療效觀察均十分重要。由于免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在FAB形態(tài)學(xué)分型的基礎(chǔ)上，目前提出了MICM（morphological，immunological，cytogenetics，molecular biology，MICM）分型方案，使白血病的診斷從細(xì)胞形態(tài)水平上升到亞細(xì)胞水平、分子水平，對進(jìn)一步了解白血病的發(fā)病機(jī)制和生物學(xué)特性，以及指導(dǎo)臨床治療、預(yù)后判斷有現(xiàn)實意義?，F(xiàn)將有關(guān)FAB形態(tài)學(xué)分型、免疫學(xué)分型、細(xì)胞遺傳學(xué)分型、分子生物學(xué)分型和WHO分型分別進(jìn)行敘述。

（一）FAB形態(tài)學(xué)分型

1976年法國（F）、美國（A）、英國（B）協(xié)作組提出了FAB的形態(tài)學(xué)分型方案和診斷標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定原始細(xì)胞≥30%為急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)原始細(xì)胞類型分為急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）和急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）或急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL）兩大類及亞型，并于1985年和1991年作了修改和增補(bǔ)，現(xiàn)得到廣泛應(yīng)用。我國在FAB分型的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)的特點制定了我國急性白血病的分型標(biāo)準(zhǔn)具體見表11-1。

FAB分型標(biāo)準(zhǔn)明確，是診斷急性白血病的基本方法，但由于白血病細(xì)胞形態(tài)異質(zhì)性和多態(tài)性，以及形態(tài)學(xué)分型存在主觀性，因此對白血病診斷符合率較低，只有64%～77%，若增加細(xì)胞化學(xué)染色，則符合率可提高至87%；另外，它不能充分反映白血病的生物學(xué)本質(zhì)。

表11-l　根據(jù)FAB分型特點結(jié)合國內(nèi)情況確定的急性白血病分型標(biāo)準(zhǔn)

(續(xù)　表)

（1）FAB分型原始細(xì)胞比例為90%；NEC為非紅細(xì)胞計數(shù)：指不包括所有有核紅細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的骨髓有核細(xì)胞計數(shù)

鏈接 原始細(xì)胞≥30%為急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但實際應(yīng)用時應(yīng)注意，在診斷急?性淋巴細(xì)胞白血病時，它包括原淋+幼淋；在診斷急性單核細(xì)胞白血病或急性粒-單核細(xì)胞白血病時，它包括原單+幼單；另外，在診斷AML-M2b型和AML-M3型時，原始細(xì)胞比例不一定≥30%。?

（二）免疫學(xué)分型

血細(xì)胞在分化成熟為不同譜系、不同階段的過程中，在細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞膜表面會出現(xiàn)不同的白細(xì)胞分化抗原，利用單克隆抗體進(jìn)行測定，可幫助識別細(xì)胞類別。利用細(xì)胞免疫標(biāo)記可區(qū)分98%以上ALL和AML，并能進(jìn)一步鑒定其亞型和混合細(xì)胞白血病，提高了急性白血病診斷的準(zhǔn)確性，是細(xì)胞形態(tài)學(xué)分型的極好補(bǔ)充。由于白血病細(xì)胞的異質(zhì)性和發(fā)育非同步性，在分化抗原表達(dá)上會出現(xiàn)紊亂和差異，如在T淋巴細(xì)胞表達(dá)的CD7，與急性髓細(xì)胞性白血病有5%～10%的交叉反應(yīng)，故只表達(dá)CD7不能確診T-ALL；T淋巴細(xì)胞表達(dá)CD5與部分B淋巴細(xì)胞也有交叉反應(yīng)；少數(shù)AML也可表達(dá)淋巴細(xì)胞系相關(guān)抗原，如CD2、CD4、CD7、CD10等，而且陽性者預(yù)后較差。故免疫標(biāo)記在診斷白血病時，須結(jié)合形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)等相關(guān)信息綜合運(yùn)用。常用于急性白血病分型的單克隆抗體見表11-2。

表11-2　急性白血病分型常用單克隆抗體

cy:表示胞質(zhì)表達(dá);TdT：末端脫氧核苷轉(zhuǎn)移酶

根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)和免疫學(xué)特點，ALL和AML的有關(guān)分型如下。

1.ALL免疫分型　ALL分為T細(xì)胞系和B細(xì)胞系，T細(xì)胞系A(chǔ)LL約占急淋的20%，可分為2個亞型，見表11-3。B細(xì)胞系A(chǔ)LL約占急淋80%，可分為4個亞型，見表11-4。

2.AML免疫分型　研究表明，抗髓過氧化物酶（MPO）單抗為AML特有，MPO和CD117對髓系細(xì)胞的特異性和敏感性比CD13、CD33更好；CD14與單核細(xì)胞白血病有關(guān)。CD34為造血干細(xì)胞標(biāo)志，與低分化的AML相關(guān)，在M0、M1和M5a中有較高表達(dá)。CD13陽性者預(yù)后較差，生存期短。具體AML免疫學(xué)標(biāo)志以及與FAB分型的關(guān)系見表11-5。

表11-3　急性T淋巴細(xì)胞白血病MICM分型

表11-4　急性B淋巴細(xì)胞白血病MICM分型

* 單輕鏈

表11-5　急性髓系細(xì)胞白血病免疫學(xué)標(biāo)志與FAB分型

（三）細(xì)胞遺傳學(xué)分型

細(xì)胞染色體分析是研究和診斷白血病的重要方法之一。隨著細(xì)胞培養(yǎng)和染色體分帶技術(shù)不斷提高，染色體異常檢出率增高，白血病與克隆性染色體異常的關(guān)系越來越明顯。AML時染色體核型異常分為兩類，一類是與FAB分型不相關(guān)的，表現(xiàn)為隨機(jī)性和非特異性，多數(shù)為數(shù)目異常，表現(xiàn)為整條或部分染色體丟失或增加，如+8，+21，-5/del（5q-），-7/del（7q）。另一類與FAB分型相關(guān)的特異性染色體結(jié)構(gòu)重排，占60%左右，主要表現(xiàn)相互易位或倒位，并產(chǎn)生融合基因（表11-6）。ALL可檢出90%以上染色體克隆性異常，多數(shù)為特異性染色體重排，并與其免疫分型有關(guān)，參見表11-3和表11-4。

白血病細(xì)胞遺傳學(xué)改變與化療效果及預(yù)后有關(guān)，如AML-M3型存在染色體t（15；17）（q22；q12），產(chǎn)生PML/RARα融合基因者，用全反式維甲酸治療，緩解率高，預(yù)后良好。在AML時，預(yù)后較好的染色體易位有t（8；21）、t（15；17）和inv（16）；而預(yù)后較差有t/del（11q23）、t（6；9）、t（9；22）等。另外，特異性染色體異常消失或重新出現(xiàn)可作為病情緩解和復(fù)發(fā)的觀察指標(biāo)。

（四）分子生物學(xué)分型

在某些白血病患者染色體之間發(fā)生易位后，出現(xiàn)了基因重排，形成各種融合基因。有些染色體分子水平改變，與白血病發(fā)病機(jī)制有關(guān)，且在疾病過程中比較穩(wěn)定，是可靠的特異性分子標(biāo)志，例如：特異性免疫球蛋白重鏈和輕鏈基因重排，可作為B-ALL特異性克隆分子基因標(biāo)志，并用于分型。T細(xì)胞受體γ和δ基因重排見于所有T-ALL、50%B-ALL，而AML中極少出現(xiàn)。90%以上的AML-M3型有t（15；17）（q22；q12），并產(chǎn)生PML/RARα融合基因，少數(shù)患者雖然未能檢出t（15；17）（q22；q12），但可發(fā)現(xiàn)PML/RARα融合基因存在，說明融合基因檢測比染色體檢查更敏感和更有特異性。AML具體分子生物學(xué)分型（表11-6）。

（五）WHO急性白血病分型

2001年WHO應(yīng)用MICM分型技術(shù)，在FAB形態(tài)學(xué)分型的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床，提出了新的造血和淋巴組織腫瘤分型方案，并在2008年進(jìn)行了修訂，首先對急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改，①血或骨髓原粒（原單）細(xì)胞≥20%可診斷AML，則由原來的30%下降至20%；②當(dāng)骨髓原始細(xì)胞<20%時，但伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常，如t（8；21）（q22；q22）、t（15；17）（q22；q12）和inv（16）（P13；q22）、t（16；16）（p13；q22）等，也可診斷為AML；③骨髓中幼稚淋巴細(xì)胞>25%可診斷ALL。具體分型見表11-7和表11-8。WHO急性白血病分型體現(xiàn)在更合理、全面，更適合現(xiàn)代對急性白血病的治療策略，但對每位白血病患者都進(jìn)行免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查，目前仍有一定難度，因此現(xiàn)在暫未普及應(yīng)用。

表11-6　急性髓系細(xì)胞白血病MIC分型和分子標(biāo)志

鏈接 WHO分型在計數(shù)原始細(xì)胞百分比時，要求血涂片分類200只白細(xì)胞，骨髓涂片分類500只有核細(xì)胞；除急性紅白血病外，都是指骨髓中所有有核細(xì)胞中原始細(xì)胞的百分比。原始細(xì)胞包括原粒細(xì)胞、原始和幼稚單核細(xì)胞、原巨核細(xì)胞，在急性早幼粒細(xì)胞白血病時原始細(xì)胞則指異常早幼粒細(xì)胞。另外，關(guān)于AML分型中AML伴骨髓增生異常改變，這型以老年人多見，常繼發(fā)于患有6個月以上MDS/MPD患者，髓細(xì)胞系中至少兩系≥50%細(xì)胞有病態(tài)造血（病態(tài)造血見第13章），如果開始就是AML（即非特殊類型AML），一般不出現(xiàn)多系細(xì)胞病態(tài)造血。非特殊類型AML中各亞型與FAB分型幾乎相同。

表11-7　WHO關(guān)于急性髓性細(xì)胞白血病和相關(guān)髓系腫瘤分型（2008）

表11-8　WHO關(guān)于急性淋巴細(xì)胞白血病分型（2008）