【概述】多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是骨髓內(nèi)單一漿細胞株異常增生的一種惡性腫瘤，屬于成熟B細胞腫瘤。其持征是單克隆漿細胞過度增生并產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白或其單克隆輕鏈或重鏈的片段，在血清蛋白電泳時，在γ區(qū)或β區(qū)或α2區(qū)可見特征性單峰突起的蛋白帶，即為M蛋白。M蛋白有3種類型：①完整的免疫球蛋白分子，其分子結構均相同，但缺乏免疫功能；②游離的κ鏈或λ鏈，如從尿中排出即本-周蛋白（Bence Jones protein，B-J蛋白）；③某種重鏈的片斷。

骨髓中單克隆漿細胞的增生并侵犯骨髓，引起骨骼破壞、骨痛或骨折、貧血、高黏滯血癥、高鈣血癥、腎功能不全及免疫功能異常。

【實驗室檢查】

1.血象　絕大多數(shù)患者都有不同程度的貧血，隨病情的進展而加重。紅細胞常呈“緡線狀”排列，血沉加快明顯。白細胞數(shù)正常或偏低，分類淋巴細胞相對增多，可占40%～55%；可見到骨髓瘤細胞，多為2%～3%，若瘤細胞超過20%，絕對值超過2×109/L，應診斷為漿細胞白血病。血小板計數(shù)正常或偏低。

2.骨髓象　有核細胞增生活躍或明顯活躍，漿細胞異常增生，占15%以上，并伴有形態(tài)異常。瘤細胞在骨髓內(nèi)可呈灶性、斑片狀分布，故有時須多部位穿刺才能診斷，骨髓活檢可提高檢出率。瘤細胞形態(tài)特點與分型如下。

（1）瘤細胞形態(tài)特點：①瘤細胞大小不一，一般較大，呈明顯的多形性，多呈堆集分布，骨髓涂片尾部及邊緣易見；②瘤細胞呈圓形、長橢圓形或不規(guī)則形，胞核長圓形，偏位，核染色質(zhì)疏松，排列紊亂，可有1～2個大而清楚的核仁；③胞質(zhì)較為豐富，染深藍色，常含有空泡和少量嗜天青顆粒，有的呈火焰狀不透明（又稱“火焰細胞”），有的含有紫紅色結晶體，有的瘤細胞含紅色粗大的包涵體（又稱“Russel小體”）、大量空泡（又稱“桑椹細胞”）及排列似葡萄狀的淺藍色空泡（又稱“葡萄狀細胞”），具體見圖11-31。

圖11-31　多發(fā)性骨髓瘤骨髓象

（2）分型:瘤細胞可分為四型：①Ⅰ型（小漿細胞型）：細胞較成熟，染色質(zhì)致密，核偏位，胞質(zhì)較豐富，此型分化良好的形態(tài)與正常成熟漿細胞相似；②Ⅱ型（幼稚漿細胞型）：胞核染色質(zhì)較疏松，細胞外形尚規(guī)整，核偏位，核質(zhì)比例1:1；③Ⅲ型（原始漿細胞型）：核染色質(zhì)疏松，如網(wǎng)狀細胞，核可居中，有核仁，核/胞質(zhì)比例較大；④Ⅳ型（網(wǎng)狀細胞型）：細胞形態(tài)非常多樣化，核仁較大、較多，細胞分化不良者，則惡性程度高。

3.免疫學標志　骨髓瘤細胞CD45呈弱陽性或陰性，多數(shù)病例不表達CD19、CD20和CD56，但CD38、CD79a、CD138、κ鏈或λ鏈陽性。

4.染色體及分子生物學檢查　無特異性染色體異常。

5.透射電鏡　在透射電鏡下，瘤細胞的顯著特征為內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的增多和擴大，高爾基（Golgi）體極為發(fā)達，擴大的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)含無定形物、橢圓形小體，這些與血清中M蛋白有關。

6.血清蛋白電泳及尿液

（1）血清蛋白電泳：99%患者血清醋酸纖維薄膜電泳，在γ區(qū)或β區(qū)或α2區(qū)可見特征性單峰突起的蛋白帶，即為M蛋白。M蛋白免疫分型，可分為：①IgG型：占70%，常有典型MM的臨床表現(xiàn)；②IgA型：占15%～20%，有火焰狀瘤細胞、高血鈣、高膽固醇；③輕鏈型：占20%，尿中出現(xiàn)大量B-J蛋白，常有骨損害和腎功能不全；④其他：少見類型（IgD型、IgE型、雙克隆或多克隆免疫球蛋白型）。約1%患者血清中不分泌M蛋白，稱為非分泌型骨髓瘤。

（2）尿液檢查：可檢出B-J蛋白、κ鏈和λ鏈?？梢姷鞍啄?、管型尿和血尿等。

7.其他檢驗　血鈣升高，血磷一般正常，當腎功能不全時，血磷可增高。血清堿性磷酸酶可正常，降低或升高。血清β2-微球蛋白及血清乳酸脫氫酶活力增高。腎衰竭時血肌酐及尿素氮異常，晚期出現(xiàn)尿毒癥。血黏滯度和血沉增高。IL-6及可溶性IL-6受體水平增高。

8.X線或CT及MRI檢查　可得到骨質(zhì)病變的直接依據(jù)，對診斷上具有重要意義，主要表現(xiàn)為廣泛的骨質(zhì)疏松、溶骨性損害和病理性骨質(zhì)。

【診斷與鑒別診斷】

1.骨髓中漿細胞>15%，并有原漿或幼漿細胞或組織活檢證實為漿細胞瘤。

2.血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L；IgA>20g/L；IgD>2.0g/ L；IgE>2.0g/L；IgM>15g/L或尿中單克隆免疫球蛋白輕鏈（本-周蛋白）>1.0g/24h。

3.無其他原因的溶骨病變或廣泛性骨質(zhì)疏松。

符合第1和第2項即可診斷。診斷IgM型時，要符合上述3項外，并有MM臨床表現(xiàn)。只有1和3項者屬不分泌型MM，但應除外骨髓轉移癌。

診斷MM時應注意與反應性漿細胞增多鑒別。反應性漿細胞增多見于病毒感染、細菌感染、疫苗接種、結節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、轉移癌等，患者有原發(fā)病的特點，而且骨髓中漿細胞一般不超過10%，以成熟漿細胞為主，無形態(tài)異常，免疫球蛋白增多有限，且系多克隆性，也無骨骼損害。原發(fā)病控制后，漿細胞比值逐漸恢復至正常。