113.舌骨懸吊術(shù)的產(chǎn)生及演變?

在過去的20多年里,多種有關(guān)舌骨手術(shù)被用于治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的夜間呼吸道塌陷。最早是由Riley等在1984年首次報道的頦部前徙、舌骨下肌群切斷、舌骨懸吊術(shù)(genioglossus advancement with hyoid myotomy,GAHM),術(shù)中使用闊筋膜將舌骨懸吊固定于下頜骨前下部,因需在股部切取闊筋膜而限制了它的應(yīng)用,見圖4-11。隨后,Riley等于1994年對舌骨懸吊術(shù)進行了改良,將舌骨懸吊于甲狀軟骨上,使得操作更加簡單,也不需要移植闊筋膜,減少了手術(shù)創(chuàng)傷。1998年DeRowe率先應(yīng)用Repose系統(tǒng),通過鈦釘及聚丙烯線將舌骨固定于下頜骨,達到解除舌咽部阻塞的目的,見圖4-12。Woodson認為正中斷開舌骨,懸吊兩側(cè)的舌骨,不僅可以擴大前部下咽氣道,而且下咽氣道側(cè)方也得到了擴大,見圖4-13;Krespi則是將縫線不繞舌骨,僅穿過舌骨上肌群來懸吊舌骨,見圖4-14。Dattilo和Kolodychak(2000年)應(yīng)用Mitek系統(tǒng)分別在下頜骨和舌骨鉆兩個小孔,穿兩根縫線吊起舌骨,見圖4-15。2004年德國的H?rmann和Baisch進一步簡化術(shù)式,不切斷莖突舌骨韌帶和舌骨下肌群,應(yīng)用單個鋼絲將舌骨向前下牽拉懸吊在甲狀軟骨切跡前方,見圖4-16。den Herder等(2005年)和Lewis等(2007年)則是切斷舌骨下肌群,保留或部分切除舌骨上肌群,運用四根縫線將舌骨懸吊在甲狀軟骨之前,見圖4-17。

圖4-11　頦部截骨前徙和舌骨下肌群切斷的舌骨懸吊術(shù),術(shù)中使用闊筋膜將舌骨懸吊固定于頦部

引自:韓德民和葉京英撰寫的《睡眠呼吸障礙外科學(xué)》

圖4-12　Repose系統(tǒng)單釘舌骨懸吊術(shù)

引自:Coleman和Bick的文章

圖4-13　Repose系統(tǒng)雙釘舌骨切斷懸吊術(shù)

引自:Coleman和Bick的文章

圖4-14　Repose系統(tǒng)單釘穿舌骨上肌群舌骨懸吊術(shù)

引自:Coleman和Bick的文章

圖4-15　舌骨下頜骨鉆孔穿線式舌骨懸吊術(shù)

引自:Dattilo和Kolodychak的文章

圖4-16　運用單個鋼絲固定的甲狀軟骨舌骨懸吊術(shù)

引自:H?rmann和Baisch的文章

圖4-17運用四根縫線固定的甲狀軟骨舌骨懸吊術(shù)

引自:Lewis的文章

114.舌骨懸吊術(shù)適應(yīng)證有哪些?

主要適用于不愿或不能耐受CPAP,或CPAP、口器等非手術(shù)治療失敗,合并舌后會厭區(qū)阻塞和(或)舌骨位置偏低,舌骨明顯位于甲狀軟骨之后的OSAHS患者。

目前,判斷舌后會厭區(qū)阻塞的主要參考依據(jù):①X線頭影測量、CT、MRI顯示舌后氣道間隙(posterior airway space,PAS)≤10 mm;②纖維喉鏡Müller檢查證實舌后會厭區(qū)存在組織塌陷;③上氣道壓力測定提示舌后會厭區(qū)阻塞。

判斷舌骨位置偏低的主要參考依據(jù):①舌骨距離下頜骨平面的距離(mandibular plane-hyoid distance,MP-H)＞18.9 mm;②舌骨低于第4頸椎水平。

115.舌骨懸吊術(shù)的療效及機制?

大多數(shù)學(xué)者都認為舌骨懸吊術(shù)是一種改善舌根和下咽狹窄和阻塞的有效輔助治療手段。也有學(xué)者持不同的觀點,如Bowden等認為甲狀軟骨舌骨懸吊達不到頦舌肌前移或多部位舌根射頻消融相似的療效;單獨的甲狀軟骨舌骨懸吊對于大多數(shù)下咽阻塞的OSAHS患者并不是一個有效的治療方法。

單獨的舌骨懸吊術(shù)的療效少見報道。舌骨懸吊術(shù)多是和懸雍垂腭咽成形術(shù)、頦舌肌前移術(shù)、舌根懸吊固定術(shù)、舌根射頻消融術(shù)及上下頜骨前移術(shù)等術(shù)式聯(lián)合或序列應(yīng)用,其療效各學(xué)者報道不一,見表4-2。從表中可以看出,舌骨懸吊術(shù)聯(lián)合其他術(shù)式的療效為17%～78.3%,舌骨向上懸吊與向下懸吊在聯(lián)合其他手術(shù)中的療效沒有太大區(qū)別。單獨甲狀軟骨舌骨懸吊術(shù)療效為40%～52%。大多數(shù)作者所報道的舌骨懸吊術(shù)聯(lián)合其他手術(shù)的療效超過Sher等在UPPP術(shù)系統(tǒng)分析中所提到的40.7%的總有效率。充分說明,舌骨懸吊術(shù)作為輔助治療手段在多平面手術(shù)中療效是肯定的。另外,舌骨懸吊術(shù)對患者鼾聲及白天嗜睡也有一定程度的改善。

表4-2　文獻報道舌骨懸吊術(shù)聯(lián)合其他手術(shù)的療效

UPPP為懸雍垂腭咽成形術(shù);GA(genioglossus advancement)為頦舌肌前移術(shù);HMS(hyoid mandible suspension)為舌骨下頜骨懸吊術(shù);THS(thyrohyoid suspension)為甲狀軟骨舌骨懸吊術(shù);UPF(uvulopalatal flap)為懸雍垂腭瓣術(shù);Hyoidthroidpexia為舌骨甲狀軟骨固定術(shù);TBRF(tongue base radiofrequency)為舌根射頻消融術(shù);RDI為呼吸紊亂指數(shù);LAST(lowest oxygen saturation)為最低血氧飽和度

116.舌骨懸吊術(shù)的并發(fā)癥有哪些?

舌骨懸吊術(shù)的可能并發(fā)癥有言語困難、吞咽困難、口底水腫、傷口血腫、感染、喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支損傷、甲狀舌骨膜損傷、鈦釘脫落、舌骨骨折、縫線斷裂等。

言語困難、吞咽困難、口底水腫是舌骨懸吊術(shù)后的主要并發(fā)癥。在我科所做的Repose舌骨懸吊術(shù)病例中,絕大多數(shù)患者術(shù)后3～4天存在言語困難、吞咽困難,進食嗆咳、舌側(cè)緣咬傷等,主要是由于舌、會厭、舌骨位置前移,口底組織水腫所造成。需要全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和靜脈營養(yǎng)支持3～4天。甲狀軟骨舌骨懸吊術(shù)后3%患者有吞咽困難,需要2～4天的靜脈營養(yǎng)支持。

傷口血腫多是止血不徹底、引流不暢所造成,嚴重者可引起呼吸困難及窒息。除肌肉斷端一定要縫扎止血外,術(shù)腔務(wù)必放置引流管,負壓吸引引流3天。我們觀察并統(tǒng)計了20例Repose雙釘舌骨切斷懸吊術(shù)后3天引流量,x±s分別為(110±10)ml,(75±12)ml和(10±5)ml?？梢?引流不暢很容易出現(xiàn)傷口血腫。

喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支損傷、甲狀舌骨膜損傷多是手術(shù)操作不細致所造成。喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支損傷可影響咽喉部的咳嗽反射,易引起吸入性肺炎。甲狀舌骨膜損傷可能會出現(xiàn)術(shù)腔感染及咽漏。手術(shù)時,應(yīng)緊貼舌骨下緣和舌骨下肌群的深面分離切斷舌骨下肌群,可以避免損傷喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支及甲狀舌骨膜,一旦出現(xiàn)甲狀舌骨膜的破損,應(yīng)立即修復(fù)。

鈦釘脫落可能是鈦釘與骨質(zhì)咬合不緊或由于突然過大的外力牽拉所致。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)鈦釘脫落,需更換位置,重新置入鈦釘。再次重新置入失敗時,可行下頜骨鉆孔,將吊線穿鉆孔懸吊舌骨。為了避免術(shù)后出現(xiàn)鈦釘脫落,需要短期限制患者頭頸部過度活動。

舌骨骨折可能與舌骨骨質(zhì)硬度不夠、作用于舌骨的牽引力過大所引起。緊貼舌骨下緣切斷舌骨下肌群,保留舌骨下肌群在舌骨的附著部分,可有效地避免舌骨斷裂。若術(shù)中出現(xiàn)舌骨骨折,可將兩段舌骨分別懸吊起來。

縫線斷裂可能是與縫線不夠結(jié)實或組織張力過大有關(guān)。選擇結(jié)實可靠的吊線是防止斷裂的關(guān)鍵。