患者男性,36歲,2年前參加長跑比賽后于當(dāng)天晚上發(fā)冷、發(fā)熱,體溫達(dá)39.2℃。急診發(fā)現(xiàn)尿隱血陽性,血肌酐128μmol/L,次日血肌酐為260μmol/L。當(dāng)時按急性腎衰入院治療,臥床,維生素C、葡萄糖靜脈滴注,1周后恢復(fù),血肌酐降至正常,出院。出院時仍不知急性腎衰原因。2個月后又因游泳后發(fā)現(xiàn)醬油色尿,此后尿隱血均為陽性。1周前查血肌酐125μmol/L,尿隱血陽性。超聲顯像檢查肝、膽、胰、脾未見異常;雙腎形態(tài)大小正常,表面光滑,雙腎皮質(zhì)回聲輕度彌漫增強,彩色多普勒血流顯像顯示腎血流速度減低,超聲提示雙腎皮質(zhì)輕度彌漫性病變。

【討論】

1.陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿(paroxysmal cold hemoglobinuria,PCH) 為全身或局部受寒后突然發(fā)生的以血紅蛋白尿(醬油色尿)為特征的一種罕見疾病。本病占自身免疫性溶血性貧血(AIHA)的1.7%～5.1%,其可發(fā)生在所有的年齡段,但以青少年為常見。以往認(rèn)為本病大多由梅毒感染引起,近年發(fā)現(xiàn)水痘、傳染性單核細(xì)胞增多癥、支原體肺炎、腮腺炎、麻疹等也可引起。目前研究已確定,本病溶血是由Donath-Landsteine溶血素所介導(dǎo),這是一種屬于IgG型的冷反應(yīng)性自身免疫抗體并具有抗P特異性。此抗體在寒冷條件下(低于20℃)可結(jié)合大量補體,在溫度上升后使紅細(xì)胞溶解。大部分文獻(xiàn)報道本病是自限性的,與非特異性病毒感染有關(guān)。此病在兒童免疫性溶血性疾病發(fā)作中約占30%,治療包括對嚴(yán)重貧血者予以輸血并應(yīng)避免寒冷環(huán)境。

陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿誘發(fā)因素多為受寒,表現(xiàn)為遇冷后再回到溫暖的環(huán)境中幾分鐘至幾小時突然發(fā)生發(fā)熱(可達(dá)40℃)伴寒戰(zhàn),全身無力、腰腿酸痛、腹痛、頭痛、惡心、嘔吐,隨后排出醬油色尿,但都持續(xù)時間較短,多為幾小時,偶有幾天者?；颊甙橛悬S疸、脾大,反復(fù)發(fā)作者可有含鐵血黃素尿。

腎病理改變較為突出,近端曲小管襻上皮細(xì)胞內(nèi)有大量含鐵血黃素沉著,集合管內(nèi)可見血紅蛋白管型,小管上皮變性、脫落、間質(zhì)水腫,少數(shù)可見腎小球纖維化及間質(zhì)纖維組織增生,個別病例可見類似重金屬腎中毒性間質(zhì)性腎炎組織學(xué)表現(xiàn)。肝可有含鐵血黃素沉著,肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽囊結(jié)石。脾淋巴組織萎縮而巨噬細(xì)胞增生。

本病發(fā)作時貧血明顯,進(jìn)展較快,實驗室檢查周圍血液內(nèi)可見紅細(xì)胞大小不等和畸形,并有球形紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片、嗜堿點彩、多染性紅細(xì)胞及幼紅細(xì)胞出現(xiàn),發(fā)作20min以后可有短時的白細(xì)胞減少,隨后白細(xì)胞則增多,冷熱溶血試驗(DL)陽性。除典型臨床表現(xiàn)外,冷熱溶血試驗陽性是診斷本病的依據(jù)。

2.鑒別診斷 陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿應(yīng)與下列疾病相鑒別。

(1)陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿(PNH):為一種獲得性造血干細(xì)胞疾病,其致病因素可能有化學(xué)、放射線、病毒感染等,位于X染色體上的PIG-A基因發(fā)生突變使造血干細(xì)胞及其分化成熟的各種血細(xì)胞生成糖化磷脂酰肌醇障礙,造成紅細(xì)胞膜缺陷而引起慢性血管內(nèi)溶血,常在睡眠時加重,可伴有發(fā)作性血紅蛋白尿、全血細(xì)胞減少及血栓形成等臨床表現(xiàn)。如患者臨床表現(xiàn)符合PNH,且實驗室檢查中酸溶血、糖水、蛇毒因子或含鐵血黃素尿試驗有2項為陽性,或僅1項為陽性但有2次以上的陽性者即可診斷。陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿是在遇冷后急性發(fā)作的溶血性疾病,血紅蛋白尿一般持續(xù)幾小時,Hams試驗、糖水試驗、蛇毒因子、Rous試驗均為陰性。

(2)冷凝集素病:二者發(fā)病均與寒冷有關(guān),同屬于寒冷性免疫性溶血性貧血,但冷凝集素病癥狀以耳郭、鼻尖、手指發(fā)紺為主,可有貧血和黃疸,冷凝集素試驗陽性;陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿則表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱、乏力,腰背痛,隨后出現(xiàn)血紅蛋白尿,冷熱溶血試驗陽性。

(3)行軍型血紅蛋白尿:二者均有血紅蛋白尿,但陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿是在寒冷情況下發(fā)生,行軍型血紅蛋白尿發(fā)生前常有長途行走或跑步史,突然排出紅褐色尿,6～12h后尿色趨于正常。

超聲顯像圖像見第26例附圖1。

第26例附圖1 陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿所致急性腎功能不全(腎輕度彌漫性病變)

(富　瑋)