患者女性,26歲,左側(cè)鎖骨上腫物2個月?；颊?個月來發(fā)現(xiàn)左側(cè)鎖骨上有多個栗子大小圓形腫物,輕度壓痛,質(zhì)地較軟,逐漸增大。全身略有乏力,無其他明顯不適。外院B超不能確定性質(zhì),要求會診。追問病史,患者訴1年前右側(cè)鎖骨上發(fā)現(xiàn)同樣腫物,已切除,病理報告為淋巴結(jié)結(jié)核。

【討論】 在我國本病致病菌主要為人型結(jié)核桿菌。牛型結(jié)核桿菌感染是由于飲用未消毒好的病牛乳所致,在我國少見。人型結(jié)核桿菌的傳染途徑有2種。①經(jīng)口腔、鼻咽部等處感染所致:結(jié)核菌可經(jīng)上呼吸道或在扁桃體、齲齒等處形成原發(fā)病灶,然后通過其黏膜下豐富的淋巴網(wǎng)感染頸部的淺、深淋巴結(jié)。一般多發(fā)生在頜下及胸鎖乳突肌的后、前緣或下面。此時原發(fā)灶在臨床上多數(shù)已不易查出。②經(jīng)血行、淋巴播散:可由于肺部原發(fā)結(jié)核灶經(jīng)淋巴或血行播散所致,也可由縱隔淋巴結(jié)結(jié)核經(jīng)淋巴管上行感染,此時主要累及鎖骨上或胸鎖乳突肌下段深部淋巴結(jié)。

本病大多數(shù)病人無明顯全身癥狀,或僅稍有乏力、低熱、食欲缺乏、盜汗等中毒癥狀。病變的淋巴結(jié)常為多個,出現(xiàn)在頸部的一側(cè)或兩側(cè)。雙側(cè)淋巴結(jié)同時受累者,多系血行播散而來,一般多出現(xiàn)在結(jié)核初期(初染6個月之內(nèi)),淋巴結(jié)受累個數(shù)也較多。單側(cè)受累多由于齲齒、扁桃體、咽部等處感染播散所致,受累淋巴結(jié)多在頜下和胸鎖乳突肌的后、前緣或下面。初期,腫大的淋巴結(jié)相互分離,可移動,壓之無疼痛或稍痛。此時,如機體抵抗力強,侵入的結(jié)核菌少,或經(jīng)適當?shù)闹委?淋巴結(jié)可縮小。反之,如機體抵抗力弱或未經(jīng)治療,則病變發(fā)展,淋巴結(jié)繼續(xù)腫大,相互融合成團,與皮膚和周圍組織粘連,形成不規(guī)則團塊。晚期,淋巴結(jié)經(jīng)干酪樣變、液化而成寒性膿腫,局部皮膚發(fā)亮,呈紫紅色,觸之有波動感,繼之破潰形成難愈之竇道,排出混有豆渣樣碎屑的稀薄膿液。竇道口或潰瘍面具有暗紅色、潛行的皮膚邊緣和蒼白的肉芽組織。已破潰的淋巴結(jié)容易繼發(fā)感染,引起急性炎癥表現(xiàn)。干酪樣變的淋巴結(jié)毗鄰頸靜脈者可破潰入頸靜脈,導致結(jié)核桿菌播散至身體遠處(關節(jié)、骨)。

根據(jù)結(jié)核接觸史、典型的臨床表現(xiàn)、胸部X線片發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶和結(jié)核菌素試驗陽性即可診斷。當診斷有困難時,可做淋巴結(jié)活檢確診。另外,本病尚需與其他頸部淋巴結(jié)腫大相鑒別。早期的頸部淋巴結(jié)結(jié)核應與慢性淋巴結(jié)炎相鑒別,特別是引起淋巴結(jié)炎的原發(fā)病灶已不存在時更應注意鑒別。體積較大而不發(fā)生干酪樣變或液化的頸淋巴結(jié)結(jié)核常誤診為淋巴瘤。惡性淋巴瘤多伴有全身多處淋巴結(jié)腫大及肝、脾大,病人常有發(fā)熱、消瘦等表現(xiàn)。淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤,有淋巴細胞和(或)組織細胞大量增生,其惡性程度不等。臨床上典型表現(xiàn)為無痛性、進行性淋巴結(jié)腫大。發(fā)熱、肝及脾大,晚期有貧血及惡病質(zhì)表現(xiàn)。根據(jù)病理組織學的表現(xiàn),淋巴瘤一般分為霍奇金病(Hodgkin disease,簡稱HD)及非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma,NHL)兩大類。惡性淋巴瘤發(fā)病率在我國城市高于農(nóng)村。近年來我國沿海城市發(fā)現(xiàn)惡性淋巴瘤發(fā)病呈上升趨勢。霍奇金病有兩個發(fā)病年齡高峰,分別為15－34歲和50歲以后,非霍奇金淋巴瘤也有兩個年齡發(fā)病高峰,分別為10歲和40歲以后。據(jù)統(tǒng)計霍奇金病占所有淋巴瘤的8%～11%。惡性淋巴瘤發(fā)生的可能機制為持續(xù)或反復的自身抗原刺激、異體器官移植或免疫缺陷患者的反復感染,免疫細胞則發(fā)生增殖反應。遺傳性或獲得性免疫障礙導致T抑制細胞的缺失或功能障礙。淋巴細胞對抗原刺激的增殖反應缺少自身調(diào)節(jié)控制,最后出現(xiàn)過度增殖導致惡性淋巴瘤的發(fā)生。本病臨床特征為淋巴結(jié)腫大。淺表淋巴結(jié)的無痛性進行性腫大常為首發(fā)癥狀,尤以頸部淋巴結(jié)為多見霍奇金病首發(fā)于頸部淋巴結(jié)者占60%～70%,左側(cè)多于右側(cè)。鎖骨上淋巴結(jié)腫大提示病灶已有播撒,右側(cè)自縱隔或兩肺而來,左側(cè)常自腹膜后而來,并可融合成團狀。非霍奇金淋巴瘤以淋巴結(jié)腫大起病者占56%,半數(shù)好發(fā)于頸部?？v隔淋巴結(jié)腫大多見于霍奇金病。腹膜后淋巴結(jié)腫大,可引起背痛及下肢、會陰部或陰囊水腫,偶爾壓迫輸尿管,引起腎盂積水。累及深部淋巴結(jié)時,臨床上常以發(fā)熱為主要表現(xiàn)。全身表現(xiàn)為發(fā)熱、消瘦、盜汗,有17%～20%的霍奇金病患者在飲酒后20min病變局部發(fā)生疼痛。其癥狀可早于其他癥狀及X線表現(xiàn),具有一定的診斷意義。此外,患者在臨床上還有骨骼疼痛(胸椎、腰椎最常受累)、按壓痛、病理性骨折、骨腫瘤及繼發(fā)性神經(jīng)壓迫癥狀。惡性淋巴瘤超聲顯像顯示淋巴結(jié)腫大,單發(fā)或多發(fā),邊界清楚的圓形、橢圓形低回聲結(jié)節(jié)。有時多個腫大淋巴結(jié)聚集成團。血管出現(xiàn)壓迫移位現(xiàn)象。

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的淋巴結(jié)往往單個腫大而無壓痛,硬度很高。其原發(fā)灶多位于甲狀腺、口腔及鼻咽等部位,有時這些原發(fā)病灶較為隱蔽不易發(fā)現(xiàn),所以當懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌時,應對上述部位進行詳細檢查。左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大多為胃癌轉(zhuǎn)移,右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大常由肺癌轉(zhuǎn)移引起。

超聲顯像圖像見第41例附圖1～4。

第41例附圖1 頸部淋巴結(jié)核

第41例附圖3 頸部淋巴結(jié)核

第41例附圖2 頸部淋巴結(jié)核

第41例附圖4 頸部淋巴結(jié)核

(富京山 陳明潔)