(一)非酒精性肝病的診斷

非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver,NAFL),又稱非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD),是一種肝組織學(xué)改變與酒精性肝病(alcoholic liver disease,ALD)相類似,但無(wú)過(guò)量飲酒史的臨床病理綜合征。根據(jù)病因,可將NAFL分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。前者主要與代謝綜合征和遺傳因素有關(guān),而后者多與某些疾病或特殊原因有關(guān)。根據(jù)病理學(xué)改變及臨床表現(xiàn),可將NAFL分為單純性NAFL和非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH),后者現(xiàn)已成為僅次于慢性病毒性肝炎和ALD肝硬化前期的重要病變,并為健康體檢人群肝酶學(xué)異常的常見(jiàn)病因。為此有必要早期診斷NAFL并準(zhǔn)確對(duì)其進(jìn)行臨床分型,以便及時(shí)采取有效措施阻止慢性肝病發(fā)展。非酒精性脂肪肝是一種無(wú)過(guò)量飲酒史,肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征。疾病譜隨病程的進(jìn)展表現(xiàn)不一,包括單純脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。

1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 凡具備下列第①～⑤項(xiàng)及第⑥或第⑦項(xiàng)中任一項(xiàng)者,即可診斷為非酒精性脂肪肝。

①有易患因素如肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等。

②無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜40g。

③病毒性肝炎、藥物性肝病、Wilson病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和自身免疫性肝病等。

④除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外,出現(xiàn)乏力、肝區(qū)隱痛等癥狀,并伴肝脾大。

⑤血清轉(zhuǎn)氨酶可升高,并以ALT為主,并伴有GGT、鐵蛋白和尿酸等增高。

⑥肝臟組織學(xué)有典型表現(xiàn)。

⑦有影像學(xué)診斷依據(jù)。

2.影像學(xué)診斷 對(duì)于有脂肪肝易患因素的高危人群,應(yīng)定期進(jìn)行B超檢查。一旦發(fā)現(xiàn)肝臟近場(chǎng)回聲增強(qiáng)且高于腎臟,而遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減,肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清,特別是伴有肝臟大時(shí),則可考慮診斷為脂肪肝。由于肝脂肪變與纖維化影像學(xué)改變相似,因此B超診斷脂肪肝的敏感性和特異性有限,部分病例尚需結(jié)合CT改變明確診斷。CT平掃診斷脂肪肝的敏感性雖低于B超,但因其不受腹部脂肪和結(jié)腸等含氣臟器的干擾,故特異性較強(qiáng)。CT診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)為肝臟密度普遍低于脾,肝/脾CT比值小于1。磁共振檢查和數(shù)字減影血管造影主要用于局灶性脂肪肝或彌漫性脂肪肝伴正常肝島難以與肝占位性病變鑒別時(shí)。

影像學(xué)檢查的優(yōu)點(diǎn)為可大致判斷有無(wú)脂肪肝及其程度,反映肝內(nèi)脂肪分布類型,提示是否并發(fā)顯性肝硬化和肝內(nèi)占位性病變。缺點(diǎn)是存在假陽(yáng)性和假陰性,且不能反映肝內(nèi)炎癥和有無(wú)纖維化以及脂肪肝的病因。詳細(xì)的臨床資料和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可部分彌補(bǔ)影像學(xué)檢查的不足。

(1)單純性脂肪肝B超表現(xiàn)為:①肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲,回聲強(qiáng)度高于脾和腎,少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲;②遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減,光點(diǎn)稀疏;③肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清;④輕度或中度肝大,肝前緣變鈍。僅具備①項(xiàng)者作為疑似診斷;具備第①項(xiàng)加其余1項(xiàng)以上者可確診為脂肪肝。CT平掃表現(xiàn)為肝密度普遍低于脾或肝/脾CT比值≤1.0。肝密度降低,CT值稍低于脾,肝/脾CT比值≤1.0者為輕度;肝/脾CT比值≤0.7,肝內(nèi)血管顯示不清者為中度;肝/脾CT比值≤0.5,肝內(nèi)血管清晰可見(jiàn)者為重度。

(2)脂肪性肝炎除上述影像學(xué)表現(xiàn)外,可出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)密度和信號(hào)改變,脾增厚或脾大,膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。

(3)脂肪性肝纖維化和肝硬化影像學(xué)主要表現(xiàn)為肝裂增寬,肝包膜厚度增加,肝表面不規(guī)則,肝內(nèi)回聲/密度/信號(hào)不均勻,各肝葉比例失常,肝門(mén)靜脈主干管徑增粗,肝門(mén)靜脈每分鐘血流量參數(shù)增加,脾體積指數(shù)增大,膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。

3.組織學(xué)診斷 非酒精性脂肪肝病理改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性,組織學(xué)診斷可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。

(1)單純性脂肪肝低倍鏡下1/3以上的肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積,但無(wú)其他明顯組織學(xué)改變,即無(wú)炎癥、壞死和纖維化。脂肪變性和脂肪貯積的肝細(xì)胞＜1/3者為肝細(xì)胞脂肪變。占肝小葉1/3～1/2為輕度脂肪肝;占肝小葉1/2～2/3為中度脂肪肝;占肝小葉2/3以上者或肝細(xì)胞彌漫脂肪變性呈魚(yú)網(wǎng)狀者為重度脂肪肝。

(2)脂肪性肝炎主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞內(nèi)有大泡性脂肪滴貯積,伴肝細(xì)胞氣球樣變,甚至肝細(xì)胞不同程度的壞死,以及小葉內(nèi)和門(mén)管區(qū)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)?？砂橛懈卫w維化、糖原核、小葉內(nèi)脂肪性肉芽腫、嗜酸小體和脂肪囊腫等表現(xiàn)。少數(shù)病例可見(jiàn)Mallory小體和肝細(xì)胞巨大線粒體。

(3)脂肪性肝纖維化和肝硬化根據(jù)肝腺泡3區(qū)纖維化、肝門(mén)靜脈纖維化、架橋纖維化的程度和有無(wú)肝硬化可將脂肪性肝纖維化分為4期:S1為局灶或廣泛的肝腺泡3區(qū)竇周纖維化;S2為上述病變＋局灶性或廣泛性肝門(mén)靜脈周圍纖維化;S3為S2病變＋局灶性或廣泛橋接纖維化;S4為脂肪性肝硬化,形成的纖維隔從中央靜脈到門(mén)管區(qū)分隔肝小葉,形成假小葉。在肝硬化發(fā)生后,肝細(xì)胞脂肪變性和炎癥可減輕,有時(shí)可完全消退。

4.臨床診斷 對(duì)于影像學(xué)檢查確診的脂肪肝,應(yīng)通過(guò)病史分析、體格檢查以及血液實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)檢測(cè),明確脂肪肝的病因及其臨床類型。當(dāng)前客觀及完善的NAFL診斷至少應(yīng)排除其他脂肪性肝病。通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)飲酒史和肝炎病毒現(xiàn)癥感染等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè),徹底排除其他類型的脂肪性肝病,以確保NAFL診斷的正確無(wú)誤。例如,每日飲酒(相當(dāng)于乙醇的量)≥40g,持續(xù)5年以上,AST/ALT＞2,GGT和MCV增高,提示為ALD。只有每周飲酒(相當(dāng)于乙醇的量)＜40g才可完全排除ALD的可能。

(二)非酒精性脂肪肝臨床分型

經(jīng)診斷符合非酒精性脂肪肝臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者,其臨床分型如下。

1.單純性脂肪肝 凡具備下列第(1)、第(2)項(xiàng)和第(3)或第(4)項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。

(1)具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)①～④項(xiàng)。

(2)肝功能檢查基本正常。

(3)影像學(xué)表現(xiàn)符合輕、中度脂肪肝。

(4)肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝,無(wú)明顯肝內(nèi)炎癥和纖維化。

2.非酒精性脂肪性肝炎 凡具備下列第(1)、第(2)項(xiàng)和第(3)或第(4)項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。

(1)具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)①～④項(xiàng)。

(2)血清ALT和(或)GGT高于正常值上限的1.5倍,持續(xù)時(shí)間大于4周。

(3)有影像學(xué)診斷依據(jù)。

(4)肝臟組織學(xué)診斷證實(shí)。

3.脂肪性肝纖維化和(或)肝硬化 凡具備下列第(1)、第(2)項(xiàng)和第(3)或第(4)項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。

(1)具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)①～④項(xiàng)。

(2)肝功能和血清肝纖維化標(biāo)志可正?；虍惓?。

(3)影像學(xué)提示脂肪肝伴肝纖維化或肝硬化。

(4)肝臟組織學(xué)診斷證實(shí)。