(一)肝炎并發(fā)脂肪肝如何診斷

由于先有肝炎的病史、癥狀和肝功能的異常,合并脂肪肝者癥狀又無特異性,因而難從臨床上做出確切診斷。有學(xué)者報道的19例肝炎脂肪肝,三酰甘油全部比正常高2～3倍,血清膽固醇亦有半數(shù)增高。但也有報道僅在重型脂肪肝可看到血脂偏高,且未超出正常范圍。因此,單靠血脂指標(biāo)可能會把較大部分肝炎合并脂肪肝患者漏診。有學(xué)者報道,A型超聲對單純脂肪肝的臨床診斷符合率達(dá)95．7%。而又有報道僅有44．4%的病例A型超聲有脂肪肝的特征。B超對肝炎脂肪肝的診斷似無明顯優(yōu)越性,尤其對輕、中型脂肪肝患者。因此,仍應(yīng)全面檢查,包括CT等,綜合考慮診斷。若臨床上肝炎遷延不愈,尤其是食欲明顯改善后體重迅速增加,患者肝炎癥狀不重,但肝大不回縮,ALT等肝功能指標(biāo)持續(xù)下降,應(yīng)考慮脂肪肝的可能,并進(jìn)行動態(tài)觀察,必要時行肝活檢或試行脂肪肝的治療。

(二)評價肝功能需要考慮的幾個問題

評價肝功能是否正常,需要考慮下面幾個問題:①肝臟儲備能力很大,具有很強的再生和代償能力,因此肝功能檢查正常,不等于肝細(xì)胞沒有受損。反之,當(dāng)肝功能檢查異常時,必然反映肝臟有廣泛的病變。②目前還沒有一種實驗?zāi)芊从掣喂δ艿娜?因此在某些肝功能受損害時,對其敏感的某個肝功能檢查先表現(xiàn)出異常,而其他肝功能實驗可能正常,所以臨床常作幾項肝功能檢查。③某些肝功能實驗并非肝臟所特有。如轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶在心臟和骨骼病變時,亦可發(fā)生變化。所以在判斷肝功能實驗結(jié)果時,要注意排除肝以外疾病或其他因素。

(三)各項肝功能檢查有什么意義

肝功能檢查是通過各種生化實驗方法,監(jiān)測與肝臟代謝有關(guān)的各種指標(biāo),以反映肝功能的基本狀況。反映肝功能的實驗已達(dá)700余種,新的實驗還在不斷地發(fā)展和建立,但主要包括三大類:①反映肝細(xì)胞損傷的實驗;②反映肝臟間質(zhì)變化的實驗;③反映肝臟儲備功能的實驗。

1.反映肝細(xì)胞損傷的實驗 主要有血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、乳酸脫氫酶等。其中,ALT、AST能敏感地提示肝細(xì)胞損傷及其損傷程度(反映急性肝細(xì)胞損傷以ALT最敏感,反映其損傷程度則AST較敏感)。在急性肝炎恢復(fù)期,雖然ALT正常但是γ-GT持續(xù)升高,提示肝炎慢性化。慢性肝炎γ-GT持續(xù)不降常提示病變活動。

2.反映肝臟間質(zhì)變化的實驗 ①血清蛋白電泳,可檢測γ-球蛋白升高的程度可評價慢性肝病的演變和預(yù)后,不能清除血循環(huán)中內(nèi)源性或腸源性抗原物質(zhì)。②透明質(zhì)酸酶(HA)、板層素(LN)、Ⅲ型前膠原膚和W膠原的血清含量,可反映肝內(nèi)皮細(xì)胞、貯脂細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的變化,這些變化與肝纖維化和肝硬化密切相關(guān)。

3.反映肝臟儲備功能的實驗 有血漿白蛋白(ALB)和凝血酶原活動度(PTA)。這兩種是通過檢測肝臟的合成功能以反映其儲備能力的常規(guī)實驗。清蛋白下降提示肝臟蛋白合成能力減弱,PTA延長提示各種凝血因子的合成能力降低。

(四)轉(zhuǎn)氨酶越高是否肝臟病情越重

反映肝功能的試驗很多,其中反映肝細(xì)胞損傷以“丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶”(簡稱ALT或GPT)最敏感。血清ALT活力的正常值為5～40U。增高幅度低于正常值上限2～3倍時,為輕度增高;大于正常值上限5～10倍時,為明顯增高。但是,增高的幅度并不與病情輕重程度成正比。急性病毒性肝炎或慢性肝炎急性發(fā)作時,ALT常呈明顯增高。肝臟以外的疾病,如心臟病、肺炎、膽囊炎、胰腺炎、腎炎以及其他局部感染等,均可引起ALT輕度增高。故ALT輕度增高時,只有在排除其他疾病基礎(chǔ)上,才能考慮為肝病。切不可只根據(jù)一次ALT輕度增高,就給病人戴上肝炎的“帽子”。另外,慢性肝炎、肝硬化呈隱匿性進(jìn)展時,ALT可以正常,所以ALT正常時,并不能排除肝病。

另一種叫作“天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶”(簡稱AST或GOT),它對肝細(xì)胞損傷的敏感性次于ALT,但它可以反映肝細(xì)胞損傷的程度,如AST呈明顯增高,且大于ALT增高的幅度時,則提示肝損傷的程度較重。

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(簡稱γ-GT或GGT),對急性肝損傷的敏感性不如ALT,但對某些慢性肝損傷的敏感性卻優(yōu)于ALT。例如,急性肝炎恢復(fù)期有殘留病變,或慢性肝炎、肝硬化呈隱匿性進(jìn)展時,ALT可正常,但γ-GT卻居高不下。酒精性肝損傷、肝硬化癌變時,γ-GT亦呈明顯增高。故檢查血清中γ-GT,可彌補ALTT單項檢查之不足。兩者配合檢查,既可早期發(fā)現(xiàn)急性肝損傷,又可追蹤慢性肝病是否呈隱匿性進(jìn)展或癌變。

(五)各項肝功能化驗的臨床意義

1.常用肝功能化驗的臨床意義

(1)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT):是診斷肝細(xì)胞實質(zhì)損害的主要項目,其高低往往與病情輕重相平行。在急性肝炎及慢性肝炎與肝硬化活動期,ALT均可升高。但ALT缺乏特異性,許多肝病和肝以外疾病均可升高。另外,ALT活性變化與肝臟病理組織改變?nèi)狈σ恢滦?有的嚴(yán)重肝損患者ALT并不升高。

(2)谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST):AST廣泛分布于體內(nèi)多組織器官,以心肌含量最高,肝、腎次之。它是由同工酶ASTs與ASTm組成,前者位于細(xì)胞質(zhì),后者位于細(xì)胞線粒體中。AST升高的意義在診斷肝炎方面與ALT相似,在一般情況下,其升高幅度不及ALT,如果AST值高于ALT,說明肝細(xì)胞損傷、壞死的程度比較嚴(yán)重。如果測定其同工酶則意義更大,輕度肝損時僅有AST升高,而重度損害則ASTm明顯升高。

(3)堿性磷酸酶(ALP):由三種以上同工酶組成,即肝臟型、腸型(含量極微)及胎盤型(僅見于中后期孕婦),還有一部分來自骨骼。ALP經(jīng)由膽道排出。肝臟疾病出現(xiàn)排泄功能障礙、膽道疾病、骨骼疾病均可使ALP上升。正常參考值30～90U。

(4)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT):健康人γ-GT水平甚低(＜40U),主要來自肝臟,少許由腎、胰、小腸產(chǎn)生。(γ-GT)在反映肝細(xì)胞壞死損害方面不及ALT,但在黃疸鑒別方面有一定意義。肝臟內(nèi)排泄不暢(肝內(nèi)梗阻)和肝外梗阻,以及肝硬化、肝腫瘤中毒性肝病、酒精性肝病、脂肪肝等均可升高。

(5)總蛋白(TP)、白蛋白(A)、球蛋白(G):慢性肝炎、肝硬化時常出現(xiàn)白蛋白減少而球蛋白增加,使A/G比例倒置。

(6)血清總膽紅素(TBIL)和直接膽紅素(DBIL):肝病出現(xiàn)黃疸,TBIL和DBIL均可不同程度升高,如DBIL明顯升高,提示為梗阻性黃疸。

(7)總膽固醇(CH)及膽固醇酯(cbE):可了解肝病時脂質(zhì)代謝障礙情況,阻塞型黃疸時CH可增加,脂肪肝時也可能增加。如嚴(yán)重肝臟損害,CH和cb E均可下降。

2.新近開展的一些肝功能項目

(1)甘膽酸(CG):當(dāng)肝細(xì)胞受損或膽汁淤滯時,血液中CG含量就明顯增高,反映肝細(xì)胞的損害比目前臨床上常用的ALT等更敏感,能早期發(fā)現(xiàn)輕度肝損害,對區(qū)別慢性肝炎病情嚴(yán)重程度有幫助。

(2)鐵蛋白(SF):在肝內(nèi)合成并儲存,肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)可使SF合成增加,肝細(xì)胞變性壞死可使SF釋入血中。SF上升程度與肝細(xì)胞受損輕重呈平行關(guān)系,但在嚴(yán)重低蛋白血癥、缺鐵性貧血可明顯降低。

(3)前白蛋白(PA):對早期發(fā)現(xiàn)重癥肝炎及慢性肝損害有一定意義。病情愈重,其值愈低。

(4)轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF):是肝臟合成的一種糖蛋白,主要功能是運轉(zhuǎn)鐵。急性肝炎時TF升高;慢性肝炎、肝硬化則低。其他多種感染時TF降低,而缺鐵性貧血和妊娠末期TF升高。

(5)膽汁酸(TBA):是肝排泄的主要有機陰離子,其代謝情況主要受肝臟控制,當(dāng)肝功能損害時,其升高往往比膽紅素早而明顯。因此能更敏感地反映肝損害。

(6)透明質(zhì)酸(HA):由肝內(nèi)皮細(xì)胞攝取分解,肝功能受損時,血清中HA升高,對預(yù)測肝纖維化有一定的參考價值。

(六)為什么化驗需要空腹抽血

一般來說,需要空腹抽血的化驗,大部分是做生化檢驗的項目,如肝功能、血糖、蛋白質(zhì)、脂類,以及電解質(zhì)鉀、鈉、氯等。生化檢驗是用定量分析方法對血液生化成分進(jìn)行測定,以了解其微量變化,并據(jù)此進(jìn)行診斷和治療。生化檢驗的各項正常值,均是以正常人的空腹血所測得的數(shù)值經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后獲得的,因而每項檢驗結(jié)果都有一定的正常值范圍。

空腹血是指清晨未進(jìn)餐前所抽取的靜脈血,各種生化成分比較穩(wěn)定。測得的各種數(shù)值可以比較真實地反映出機體的生化指標(biāo)。如果在進(jìn)食后采血,血液中的生化成分會出現(xiàn)暫時性的變化,測得的各項結(jié)果不能反映機體的真實情況,無法與空腹血所測得的正常值進(jìn)行比較,因而也就不能做出準(zhǔn)確的臨床判斷。但是,如果進(jìn)行病毒學(xué)方面的檢測,則不需要空腹血。

(七)化驗血脂應(yīng)注意些什么

化驗血脂也稱“血脂分析”,它對疾病的診斷、治療和預(yù)防有較大參考價值。脂肪肝患者的血脂分析結(jié)果常出現(xiàn)異常,表現(xiàn)為三酰甘油及膽固醇升高等。因此,這些患者進(jìn)行血脂分析也有一定的臨床意義。日常生活中有些因素會影響其化驗結(jié)果,化驗血脂時,應(yīng)注意些什么呢?其一,要注意抽血前12小時內(nèi)不能進(jìn)食,3天內(nèi)不要飲酒,這樣可以避免造成食物中脂肪和乙醇等對三酰甘油一過性升高的影響,但飲少量水是允許的。其二,抽血時宜取坐姿,因為一個人躺臥5分鐘后,膽固醇開始下降,20分鐘后可降低10%～15%,如果從站姿到坐姿20分鐘,約降低6%。故要求靜坐5～10分鐘后再抽血,且每次抽血姿勢保持一致,這樣對結(jié)果影響最小。抽血一般都在手臂肘前靜脈上端結(jié)扎壓脈帶。結(jié)扎超過2分鐘,血脂升高2%～5%,超過5分鐘,膽固醇升高5%～15%,故壓脈帶結(jié)扎時間不宜過長。其三,排除藥物干擾,如冠心病可使膽固醇和三酰甘油降低,維生素A、維生素D可使膽固醇升高。因此,在抽血前2～3天不宜服用這些藥。