1.病因及發(fā)病機(jī)制 多少年來,世界各國的醫(yī)學(xué)家們都在積極地尋找這個答案,一旦找到原因就意味著有可能使這個病從地球上消失。人們幾乎分析了每一種可能,但遺憾的是,它的真正原因還沒有完全弄清楚。近幾年來,內(nèi)分泌學(xué)、酶學(xué)、組織化學(xué),特別是免疫病理學(xué)有很大進(jìn)展,為探討其病因病機(jī)開拓了新的前景。國內(nèi)外許多研究中心在這方面投入了大量的人力和物力?，F(xiàn)將目前認(rèn)為最重要的幾個方面列出,供讀者參考。

(1)感染:許多年來,感染一直被懷疑為本病的病因。因為本病的許多臨床特點如發(fā)熱、白細(xì)胞增多、局部淋巴結(jié)腫大及受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn),都與感染所引起的炎癥十分相似。并且認(rèn)為感染是首發(fā)因素,在不同的患者中,可能由不同的感染性首發(fā)因素引發(fā)本病。有報道稱,50%～80%的類風(fēng)濕患者是在患反復(fù)發(fā)作的咽炎、慢性扁桃體炎、上頜竇炎、中耳炎、膽囊炎、流感和其他鏈球菌感染之后,經(jīng)2～4周開始發(fā)病的,故認(rèn)為本病的發(fā)生與鏈球菌感染有關(guān)。萊爾卡發(fā)現(xiàn)1例,6個月嬰兒在膿毒敗血癥骨髓炎之后變?yōu)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;隨后,他又在患皮膚病、骨髓炎和膿毒敗血癥之后發(fā)生類風(fēng)濕的患者的血液和化膿灶中,培養(yǎng)出了葡萄球菌。后來,人們通過免疫學(xué)研究,證明36%的少年類風(fēng)濕與葡萄球菌感染有關(guān)。有人用電子顯微鏡檢查類風(fēng)濕患者的滑膜,在滑膜細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)了病毒樣小體,故本病的病毒病因?qū)W說也不能放棄。另外,許多已知的感染性疾病如亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)核、麻風(fēng)等均能使患者血清的類風(fēng)濕因子增加。類白喉桿菌、A型產(chǎn)氣莢膜桿菌、支原體、原蟲等也都被懷疑為本病的病原體。盡管如此,感染因素作為本病的病因仍有站不住腳的地方。例如,有人將類風(fēng)濕患者的白細(xì)胞,淋巴細(xì)胞或血漿輸入健康人體內(nèi),而并未引起類似疾病。

(2)內(nèi)分泌失調(diào):內(nèi)分泌失調(diào)在發(fā)病過程中起一定的作用,已有不少證據(jù)。按加拿大學(xué)者的觀點,給動物注射大量生長素和去氧皮質(zhì)酮(造成動物內(nèi)分泌失調(diào))后,發(fā)生了與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似的關(guān)節(jié)病變。但若事先將動物的腎上腺(能產(chǎn)生一定量的去氧皮質(zhì)酮)切除,則該動物就不發(fā)病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少,而去氧皮質(zhì)酮分泌增多,已被臨床所證實。去氧皮質(zhì)酮是一種促炎物質(zhì),可引起滑膜、漿膜等結(jié)締組織發(fā)炎,而腎上腺皮質(zhì)激素是一種抗炎物質(zhì)。有研究證明,類風(fēng)濕患者腎上腺皮質(zhì)分泌氫化可的松的高峰時間明顯遲延(健康人在早晨7:00～8:00,而類風(fēng)濕患者的高峰時間可延至12:00)。類風(fēng)濕患者機(jī)體對激素的需要量要比自身分泌的腎上腺皮質(zhì)激素量高4～5倍。這些可以解釋類風(fēng)濕患者發(fā)生關(guān)節(jié)晨僵的原因。

還有一些證據(jù),如患類風(fēng)濕的婦女在月經(jīng)期和妊娠期,其癥狀可以緩解,而月經(jīng)過后與產(chǎn)后其關(guān)節(jié)炎又迅速惡化;肝硬化的患者,關(guān)節(jié)炎的癥狀也緩解。這是為什么呢?現(xiàn)臨床研究已經(jīng)證實,月經(jīng)、妊娠和肝硬化者,體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素水平增加。臨床上,沒有生育過的婦女類風(fēng)濕的發(fā)生率比多產(chǎn)婦高。用腎上腺皮質(zhì)激素治療類風(fēng)濕,可使關(guān)節(jié)炎癥迅速消退,這一事實也是有力的證據(jù)。

盡管上述諸項研究表明,類風(fēng)濕的發(fā)病與內(nèi)分泌有一定關(guān)系,但治療上一旦停用激素后,則迅速發(fā)生關(guān)節(jié)炎的“復(fù)活”、惡化的事實屢見不鮮。顯然,內(nèi)分泌紊亂不是發(fā)生本病的根本原因。所以,目前越來越多的人不主張,甚至反對用激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。最近,有人分析了患者腎上腺和垂體的功能,證實和正常人并無不同,這對內(nèi)分泌失調(diào)學(xué)說也是一個否定。

(3)遺傳因素:家譜調(diào)查結(jié)果表明,類風(fēng)濕患者家族中類風(fēng)濕的患病率比健康人群家族高2～10倍。日本有人從2113例類風(fēng)濕患者的家族調(diào)查中,發(fā)現(xiàn)有156個家族有家族性發(fā)病。近親中類風(fēng)濕因子陽性率也比健康人群高2～3倍。史密斯等對29對單卵雙胎子研究中,發(fā)現(xiàn)有2對患類風(fēng)濕,另1對雖分居兩地,但在53歲和56歲時,也都發(fā)生了類風(fēng)濕?？ㄆ账顾葓蟮酪粚温央p胎子,在3歲和5歲時發(fā)生了類風(fēng)濕,其母親曾患過兒童型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者所生的單卵雙胎或雙卵雙胎者易患類風(fēng)濕的事實,說明了遺傳因子的作用。但是,也有人報道28對孿生子中有25對孿生子中1人患類風(fēng)濕,而另1人健康。美國對患類風(fēng)濕的印第安居民家族史的研究,也未能提出遺傳因素。至于家族性患病率增高的原因,除了遺傳因素外,還應(yīng)考慮家庭環(huán)境、營養(yǎng)狀態(tài)、生活習(xí)慣、心理情況等各個方面的影響。因此,單憑這些調(diào)查結(jié)果,還不能肯定本病確有基因遺傳的證據(jù)。

(4)酶與某些物質(zhì)代謝異常:已經(jīng)發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕患者血清或滑膜與滑液內(nèi)的前膠原脯氨酸水解酶、膽堿酯酶、玻璃酸酶、氨基酸轉(zhuǎn)換酶、腸黏膜內(nèi)甲基組氨酸脂酸、α1抗胰蛋白酶以及溶酶體酶等的活性升高。已知溶酶體酶的組織蛋白酶D,能分解軟骨黏蛋白,是引起軟骨與骨破壞的原因,且其活性與病變活動度及其嚴(yán)重性相一致。膠原酶能破壞膠原纖維。玻璃酸酶能使滑膜及滑膜下層中的透明質(zhì)酸-蛋白質(zhì)復(fù)合物裂解,濾過作用消失,使大分子蛋白質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)滑液中。

也有人報道,類風(fēng)濕患者血中組氨酸含量減低,采用組氨酸治療后癥狀緩解。說明類風(fēng)濕患者存在著組氨酸的代謝紊亂。另外,類風(fēng)濕患者也有色氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸、羥脯氨酸、甘氨酸的代謝異常。

近年來的研究還發(fā)現(xiàn),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者活動期,血清的鋅含量減少,采用硫酸鋅治療后取得了一定的效果。國外文獻(xiàn)報道,在30例類風(fēng)濕患者的尸檢中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)、脾、肺、心肌和滑膜內(nèi)均有大量含鐵血黃素沉積,而血清鐵降低。電子顯微鏡觀察也證明滑膜中有鐵(鐵蛋白)沉著,集中在滑膜細(xì)胞的吞噬體中,并發(fā)現(xiàn)鐵的沉著量與類風(fēng)濕患者貧血的程度、病程的長短和X線顯示的病變程度有顯著關(guān)系。這就說明了類風(fēng)濕患者的鐵代謝障礙,并且是發(fā)生貧血的主要原因?；?nèi)鐵的沉積還可能是降低溶酶體膜穩(wěn)定性和促使溶酶體酶釋放,導(dǎo)致軟骨與骨破壞的原因。

以上的種種酶及物質(zhì)代謝異常,是原發(fā)的(始動因素)還是繼發(fā)的(由于某些其他原因引起的繼發(fā)性改變)呢?目前還沒有確切的答案。故將它們作為病因還不能肯定。

(5)自身免疫:由于免疫學(xué)實驗研究的進(jìn)展,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的自身免疫學(xué)說已為多數(shù)學(xué)者普遍接受。有以下幾點支持自身免疫學(xué)說,①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑膜組織中有大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞聚集,反映了局部存在著活躍的免疫反應(yīng);②患者的滑膜組織能合成大量的免疫球蛋白(包括類風(fēng)濕因子);③關(guān)節(jié)部(包括滑液)有免疫球蛋白與補(bǔ)體形成的復(fù)合物,且關(guān)節(jié)液內(nèi)補(bǔ)體濃度的降低程度與免疫復(fù)合物的活性一致。

由于在患者的血清、關(guān)節(jié)組織和關(guān)節(jié)滑液中均未能分離培養(yǎng)出公認(rèn)的致病生物因子,所以,人們認(rèn)為引起免疫反應(yīng)的抗原為自身抗原(即自身的某種成分發(fā)生改變,使機(jī)體不能認(rèn)識它,而作為抗原成分來對待,機(jī)體就產(chǎn)生相應(yīng)的抗體來對付它)。關(guān)于自身抗原的來源有兩種看法:①自身IgG分子由于某種不明原因的作用而發(fā)生變性或分子構(gòu)型改變,從而獲得抗原性;②自身纖維蛋白分子由于某種原因發(fā)生了改變,機(jī)體則對自身的纖維蛋白發(fā)生免疫反應(yīng)。

(6)發(fā)病機(jī)制:類風(fēng)濕的發(fā)病,可能是一個極其復(fù)雜的自身免疫過程。在始動因子(細(xì)菌、病毒、支原體)對機(jī)體的作用下,或者同時有遺傳等因素的參與下,這些始動因子進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生作用。進(jìn)入體內(nèi)的始動因子的某些成分被本病好發(fā)部位的結(jié)締組織細(xì)胞(如關(guān)節(jié)的滑膜細(xì)胞,還有皮膚、肺、心、血管等處的細(xì)胞)攝入,但不能被消化。以后,始動因子的某些成分被組合到滑膜細(xì)胞合成的蛋白多糖中去,使蛋白多糖發(fā)生一系列改變,或者始動因子的直接作用使關(guān)節(jié)的某些組織成分改變。機(jī)體的免疫系統(tǒng)將這些發(fā)生了改變的自身成分視為“異己”,這就是自身抗原。機(jī)體針對自身抗原產(chǎn)生抗體(IgG,一種球蛋白),抗體與自身抗原結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物,與此結(jié)合的同時,引起了IgG結(jié)構(gòu)的改變(即在IgG的結(jié)構(gòu)內(nèi),顯露出新的或原來潛伏的化學(xué)集團(tuán)——抗原決定簇)。這種新的顯露的抗原決定簇又作為一種新的抗原,刺激機(jī)體產(chǎn)生新的IgM抗體,即類風(fēng)濕因子(是抗改變了的IgG的抗體)。新的抗體與新的抗原結(jié)合,形成IgM－IgG免疫復(fù)合物。當(dāng)機(jī)體針對自身的IgG產(chǎn)生了抗體后,即使始動因子已不存在,IgM還能和改變了的IgG起反應(yīng),并不斷形成IgM－IgG免疫復(fù)合物,分布于滑膜、滑液中。此免疫復(fù)合物可連續(xù)激活補(bǔ)體系統(tǒng)、吞噬細(xì)胞系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng),產(chǎn)生一系列生物活性物質(zhì),如蛋白水解酶、激肽、前列腺素、慢反應(yīng)物質(zhì)、組胺等,導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜組織發(fā)生炎癥反應(yīng)。這些生物活性物質(zhì)可吸引中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對壞死物質(zhì)和IgM－IgG復(fù)合物發(fā)生吞噬作用。吞噬之后,可引起中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)溶酶體崩裂,釋放出的溶酶體酶又可造成滑膜和關(guān)節(jié)其他組織的破壞,引起和加重關(guān)節(jié)炎癥狀。

(7)其他因素

①體質(zhì)因素:很早就注意到體質(zhì)因素與類風(fēng)濕發(fā)病的關(guān)系,例如智力活躍與聰明、情緒高漲的人,過度疲勞與勞累,血管舒縮功能不全經(jīng)常手足冰冷和怕冷,多汗,肌肉軟弱和身體瘦小,血型AB型和A型等,這些人中類風(fēng)濕的發(fā)生率是高的。因而認(rèn)為這些體質(zhì)因素在類風(fēng)濕的發(fā)病中是有作用的。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,臟腑經(jīng)絡(luò)氣血虛弱是發(fā)生痹證的先決條件。因為這種體質(zhì)的人肌膚疏松、腠理不密,易為邪氣所中。不但如此,中醫(yī)學(xué)還認(rèn)識到,素體陰盛之人易患寒痹,素體陽盛之人易患熱痹、素體肥胖之人易患濕痹、素體晦滯之人易患瘀血痹,說明體質(zhì)因素不但是患痹證的內(nèi)因,還決定了痹證的證型。

②心理因素:曾有人報道,類風(fēng)濕發(fā)病前不少人存在憂慮、工作壓力大、夫妻不和、與親人分離、恐懼等因素?？撇颊J(rèn)為,幼年時期家庭不和也是易發(fā)生本病的應(yīng)激因素,如母親教養(yǎng)嚴(yán)厲、任性、武斷、不講道理、命令主義等。1981年鮑姆提供的1份資料,認(rèn)為兒童型類風(fēng)濕在父母親離婚、父親或母親死亡的家庭中患病率高。以上種種心理因素為什么能影響到發(fā)病呢?中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”七情人皆有之,但如果太過,必?fù)p傷相應(yīng)臟腑。臟腑受損,正氣不足,抗病能力低下,則易患痹證。

③氣候與環(huán)境:自然界某些因素的變化對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、加重與緩解有一定的影響。有人統(tǒng)計,90%的關(guān)節(jié)炎患者對氣候變化敏感,故有“氣象臺”之稱。在陰天、下雨天或剛轉(zhuǎn)晴天及寒冷、潮濕、玩水及受凍時,關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛均可加重。這是由于這些患者的關(guān)節(jié)及周圍血管神經(jīng)功能不全、血管舒縮緩慢且不充分和皮溫升降遲緩的緣故。潮濕時濕度增高的刺激,致使關(guān)節(jié)神經(jīng)的敏感性增強(qiáng);寒冷時血流緩慢,血中和滑液內(nèi)的纖維蛋白原增多及血內(nèi)腎上腺素含量升高,甚至?xí)簳r性血栓形成,加上溫度降低時血內(nèi)冷球蛋白凝聚及滑液內(nèi)透明質(zhì)酸含量增多,致使滑液的黏度增高(滑液的黏度隨透明質(zhì)酸的增多而升高,但與溫度呈相反關(guān)系),而加大了關(guān)節(jié)活動時的阻力,因而使關(guān)節(jié)疼痛加重,僵硬明顯。

另外,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎大多在每年的春分、秋分前后(或2月、8月)發(fā)病、加重、惡化,這可能與此時的濕度高,溫差大,微生物適于繁殖,人易患感冒和扁桃體炎等疾病有關(guān)。近年來還有人推測,太陽黑子活動的增強(qiáng),破壞了大氣中電平衡,可能使滑膜細(xì)胞內(nèi)電荷平衡紊亂,而誘發(fā)滑膜炎,引起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

中醫(yī)學(xué)對氣候和環(huán)境因素在發(fā)病中的作用早有認(rèn)識。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,在自然界有6種不同的氣候變化(即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火,稱為六氣),一般不致病;但當(dāng)氣候異常急驟的變化或人體的抵抗力下降時,六氣才能侵犯人體而致病。這時的六氣就稱為“六淫”或“六邪”。六淫致病多與季節(jié)氣候、居處環(huán)境有關(guān),可單獨使人致病,又可2種以上同時侵犯人體而致病,其發(fā)病多由肌表或口鼻而入。引起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(痹證)的原因為風(fēng)、寒、濕、熱等邪,經(jīng)由肌表侵入人體,致經(jīng)脈不通,氣血阻滯,不通則痛,乃為痹證。

2.關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變和關(guān)節(jié)外病變

(1)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎首發(fā)的而且是主要的病變?yōu)榛ぱ?而滑液、軟骨、軟骨下骨質(zhì)、關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱的病變是繼發(fā)的,是類風(fēng)濕肉芽腫(血管翳)由關(guān)節(jié)內(nèi)向關(guān)節(jié)外周不斷蔓延腐蝕的結(jié)果(圖10)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病變過程可分為3期,但各期的病理改變在同一患者的各關(guān)節(jié)甚至同一關(guān)節(jié)上均可同時出現(xiàn)。

第1期——滑膜炎期:表現(xiàn)為急性或亞急性滑膜炎。炎癥就有滲出,關(guān)節(jié)腔內(nèi)有滲出液而發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹和變形,關(guān)節(jié)周圍組織(關(guān)節(jié)囊、肌腱和肌肉)水腫,關(guān)節(jié)囊緊張和疼痛,導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙而活動受限,此后不久即出現(xiàn)骨骺部骨質(zhì)疏松。此期的病理改變主要在滑膜,是類風(fēng)濕的局部免疫反應(yīng),而尚未發(fā)生全身的免疫反應(yīng)?；さ慕M織學(xué)(結(jié)構(gòu))改變在發(fā)病第1周即出現(xiàn)。此期可持續(xù)6～12個月。

圖10 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變

ST.滑膜組織發(fā)炎;P.關(guān)節(jié)翳取代關(guān)節(jié)軟骨;E.關(guān)節(jié)翳擴(kuò)展至邊緣骨,并引起腐蝕;C.擴(kuò)展至關(guān)節(jié)下骨,出現(xiàn)囊腫

類風(fēng)濕滑膜炎的組織學(xué)特點:滑膜內(nèi)血管擴(kuò)張充血、水腫,被覆上皮細(xì)胞脫落,表面壞死和纖維素滲出;滑膜細(xì)胞增生,滑膜細(xì)胞和間質(zhì)增生可形成乳頭狀的絨毛;淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤;有的滑膜組織內(nèi)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞顯著增生,似淋巴樣小結(jié);關(guān)節(jié)腔內(nèi)有滲出液。有個別患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出液不多,稱“干性”關(guān)節(jié)炎,極易形成關(guān)節(jié)粘連。

此期相當(dāng)于X線表現(xiàn)的第1期骨質(zhì)疏松期,相當(dāng)于臨床的急性期。此期的炎癥過程可以被控制或終止,如能及時正確地診斷和治療,完全能夠恢復(fù)正常,預(yù)后良好。因此第1期是治愈的關(guān)鍵時期。

第2期——肉芽腫期:滑膜的急性炎癥消退,滲出逐漸吸收,滑膜中出現(xiàn)肉芽組織(血管翳、關(guān)節(jié)翳),血管翳覆蓋粘連在關(guān)節(jié)軟骨上,并向軟骨內(nèi)侵入,阻斷了軟骨從滑液內(nèi)吸收營養(yǎng),因而軟骨表面形成糜爛、潰瘍和肉芽組織。由于自中性粒細(xì)胞溶酶體內(nèi)不斷釋放出蛋白水解酶和膠原酶等的作用,于是軟骨和骨骺結(jié)構(gòu)破壞,軟骨細(xì)胞及基質(zhì)溶解、死亡,以致全部軟骨被侵蝕毀損及關(guān)節(jié)囊纖維化,從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔狹窄。

肉芽腫期的組織學(xué)特點:血管翳形成。血管翳是滑膜內(nèi)新生的毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞組成的肉芽組織,是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最重要的病變之一。血管翳的生長能力和破壞能力很強(qiáng),是引起關(guān)節(jié)軟骨破壞的一個重要因素,也是導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)粘連以及后期引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直的關(guān)鍵性因素。血管翳內(nèi)還有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞存在。漿細(xì)胞分泌IgG和類風(fēng)濕因子,中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白水解酶可破壞關(guān)節(jié)軟骨及其他組織。血管翳中的成纖維細(xì)胞可轉(zhuǎn)為纖維細(xì)胞,產(chǎn)生大量的膠原纖維,使組織發(fā)生纖維化(是瘢痕的主要成分),到后期使關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、強(qiáng)直。

此期的病理過程可由關(guān)節(jié)滑膜波及心臟、肺、皮膚、血管等處。用敏感的方法可于血清中檢測出類風(fēng)濕因子。一旦出現(xiàn)類風(fēng)濕因子,即認(rèn)為病理過程轉(zhuǎn)入了第2期,且表示已發(fā)生了自身免疫反應(yīng),其臨床過程也漸趨于嚴(yán)重。所以,臨床上最好不要等患者出現(xiàn)“類風(fēng)濕因子陽性”后才診治,要早期診斷、早期治療。此期相當(dāng)于X線表現(xiàn)的第2期破壞期,相當(dāng)于臨床的亞急性期。

第3期——纖維化期:關(guān)節(jié)軟骨破壞后,血管翳中纖維組織繼續(xù)增殖侵入骨組織內(nèi),引起骨組織炎癥、壞死和纖維組織增生,而后發(fā)生鈣化,出現(xiàn)纖維性和骨性關(guān)節(jié)硬化,關(guān)節(jié)腔顯著狹窄或完全消失,以致日后臨床上即使手術(shù)鋸開時,也難以找到原來的關(guān)節(jié)腔隙。由于韌帶松弛,關(guān)節(jié)囊日趨纖維化,以及機(jī)械因素等而導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、半脫位和全脫位,關(guān)節(jié)功能減退、部分或全部喪失。

此期相當(dāng)于X線表現(xiàn)的第3期嚴(yán)重破壞期和第4期強(qiáng)直期,相當(dāng)于臨床上的慢性期。此期炎癥過程造成的關(guān)節(jié)功能障礙,在很大程度上難以恢復(fù),可造成永久性殘疾。故應(yīng)早期診治,盡量避免其殘疾的發(fā)生。

(2)關(guān)節(jié)外病變:除有上述關(guān)節(jié)炎外,病變還往往累及全身多器官、組織。

①皮下結(jié)節(jié)。約20%的患者可見皮下結(jié)節(jié)。在顯微鏡下可見結(jié)節(jié)由3層組成:結(jié)節(jié)中央為壞死區(qū);其外層圍繞著呈柵欄狀排列的成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞及少數(shù)中性粒細(xì)胞;最外層為慢性肉芽組織,有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞。

②皮膚改變。皮膚萎縮、變薄、光滑、多汗、多毛、爪甲變脆與變形等,都與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。關(guān)節(jié)周圍皮膚蒼白,系因貧血、血管生成減少或張力障礙所致。皮疹與紫癜,活檢可見膠原纖維明顯腫脹,伴有血管周圍中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤及壞死性改變。

③關(guān)于周圍組織。類風(fēng)濕常伴有腱鞘炎和滑囊炎,尤其跟腱滑囊炎多見。由于滑囊對骨的壓迫,致使跟骨后面形成邊緣性缺損或在肌腱與韌帶附著處形成局限性骨膜炎。X線片顯示可見第一指骨、第二指骨小頭及腕骨旁有小囊腫形成,經(jīng)活檢為骨板的假囊腫或骨皮質(zhì)的類風(fēng)濕侵蝕。

④血管炎。動脈炎在本病相當(dāng)常見,表現(xiàn)為血管壁的纖維素樣變性,血管閉塞及血管周淋巴細(xì)胞浸潤。臨床上甲床的小片狀缺血性改變常繼發(fā)于終末小細(xì)血管的炎癥栓塞。較大動脈的病變可引起神經(jīng)病變、皮膚潰瘍或腸穿孔等內(nèi)臟損害。血管炎多見于類風(fēng)濕因子陽性的患者。

⑤其他病變。與皮下結(jié)節(jié)相似的病變還可發(fā)生于眼、心臟和肺。眼病變多累及鞏膜,心臟病變多無臨床癥狀,肺的病變也無特殊表現(xiàn)。偶見神經(jīng)內(nèi)膜、外膜炎性細(xì)胞浸潤。