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        實(shí)驗(yàn)室檢查和線檢查

        時(shí)間:2023-05-01 理論教育 版權(quán)反饋
        【摘要】:有人分析,類(lèi)風(fēng)濕患者中抗“O”升高占30%。檢查類(lèi)風(fēng)濕因子的常用方法有兩種:①乳膠法,最常用,類(lèi)風(fēng)濕患者有70%~85%出現(xiàn)陽(yáng)性,15%~30%為陰性。類(lèi)風(fēng)濕患者HLA-B27為陰性,而強(qiáng)直性脊柱炎患者90%~100%為陽(yáng)性。但是,如果把各種癥狀和體征、好發(fā)部位、實(shí)驗(yàn)室檢查和X線所見(jiàn)綜合到一起,則能夠做出相當(dāng)可靠的診斷。

        1.實(shí)驗(yàn)室檢查

        (1)血常規(guī)(正常成年人):

        血紅蛋白(Hb)男性:120~160克/升血液

        女性:110~150克/升血液

        紅細(xì)胞數(shù)(RBC)男性:(4.0~5.0)×1012/升

        女性:(3.5~5.0)×1012/升

        白細(xì)胞數(shù)(WBC)(4~10)×109/升

        白細(xì)胞分類(lèi):中性粒細(xì)胞:0.5~0.7

        嗜酸性粒細(xì)胞:0.005~0.05

        嗜堿性粒細(xì)胞:0~0.01

        淋巴細(xì)胞:0.20~0.40

        單核細(xì)胞:0.03~0.08

        早期類(lèi)風(fēng)濕患者的血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)多屬正常,病久者均可減少,臨床上稱為貧血,約見(jiàn)于1/2以上的患者。多數(shù)患者的白細(xì)胞數(shù)增多,尤其以小兒顯著,主要是中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞增多。重癥、晚期、病情進(jìn)展,特別是伴有嚴(yán)重貧血和用免疫抑制藥時(shí),白細(xì)胞數(shù)量可明顯減少。嗜酸性粒細(xì)胞增多與類(lèi)風(fēng)濕的活動(dòng)度一致。但若嗜酸性粒細(xì)胞減為0時(shí),多見(jiàn)于嚴(yán)重類(lèi)風(fēng)濕伴發(fā)脈管炎或腎上腺皮質(zhì)萎縮。

        (2)紅細(xì)胞沉降率(血沉):可作為判斷炎癥活動(dòng)度的可靠指標(biāo),其升降與類(lèi)風(fēng)濕的活動(dòng)度相一致,也可作為判定療效及診斷的指標(biāo)。

        正常值:兒童<10毫米/小時(shí)

        成年男性0~15毫米/小時(shí)

        成年女性0~20毫米/小時(shí)

        類(lèi)風(fēng)濕輕度活動(dòng)時(shí)20~40毫米/小時(shí),中等活動(dòng)度時(shí)40~80毫米/小時(shí),高度活動(dòng)時(shí)>80毫米/小時(shí)。類(lèi)風(fēng)濕患者的紅細(xì)胞沉降率增快可不受抗風(fēng)濕藥治療的影響,這一點(diǎn)可與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(治療后紅細(xì)胞沉降率迅速下降)相區(qū)別。關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn),炎癥現(xiàn)象已消退,紅細(xì)胞沉降率仍持續(xù)增快或不下降時(shí),表明類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎隨時(shí)有可能復(fù)發(fā)或惡化,但也有紅細(xì)胞沉降率始終正常而病情復(fù)發(fā)或惡化者。紅細(xì)胞沉降率增快提示組織的損害,可由多種原因引起,雖無(wú)特異性,但在疾病的鑒別與診斷及疾病活動(dòng)度判斷方面有一定價(jià)值;若患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛,臨床癥狀很少,紅細(xì)胞沉降率尤其是多次檢查正常者,則很難診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

        (3)抗鏈球菌溶血素“O”:簡(jiǎn)稱抗“O”或ASO。正常值250~500單位,此值因年齡、季節(jié)、氣候、鏈球菌流行情況,尤其地區(qū)而有所差別。有人分析,類(lèi)風(fēng)濕患者中抗“O”升高占30%。

        菲絲等將類(lèi)風(fēng)濕的ASO分為4種血清類(lèi)型:①抗鏈球菌溶血素型:ASO升高,類(lèi)風(fēng)濕因子陰性時(shí),見(jiàn)于風(fēng)濕病;②凝集型:ASO正常,類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性時(shí),表示預(yù)后不良;③混合型:ASO升高,類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性,見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕;④正常型:ASO正常,類(lèi)風(fēng)濕因子陰性,可除外類(lèi)風(fēng)濕。

        (4)類(lèi)風(fēng)濕因子(RF):類(lèi)風(fēng)濕因子是一種身體內(nèi)產(chǎn)生的抗IgG的免疫球蛋白,主要由滑膜的漿細(xì)胞合成并分泌入滑液和血液中,另外,脾、淋巴結(jié)和類(lèi)風(fēng)濕性皮下結(jié)節(jié)的漿細(xì)胞也可產(chǎn)生。

        檢查類(lèi)風(fēng)濕因子的常用方法有兩種:①乳膠法,最常用,類(lèi)風(fēng)濕患者有70%~85%出現(xiàn)陽(yáng)性,15%~30%為陰性。②致敏羊血球凝集試驗(yàn)(SSCA或SCAT),此法較敏感,1∶64以上為陽(yáng)性,1∶160以上有意義,類(lèi)風(fēng)濕患者有70%~100%出現(xiàn)陽(yáng)性,小兒病程久者為27%。

        在評(píng)價(jià)類(lèi)風(fēng)濕因子的臨床意義時(shí),應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①典型和肯定的類(lèi)風(fēng)濕患者的RF陽(yáng)性率僅在80%左右,不典型和初患病例的陽(yáng)性率較低;②RF陽(yáng)性也可出現(xiàn)于其他結(jié)締組織疾病,其他慢性炎癥及惡性腫瘤,如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、牛皮癬、結(jié)節(jié)病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核、慢性支氣管炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、梅毒、麻風(fēng)、矽肺、膀胱腫瘤、白血病等;③正常人群的類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性率在5%左右,老年人的陽(yáng)性率可達(dá)20%左右;④類(lèi)風(fēng)濕因子多見(jiàn)于具有關(guān)節(jié)外病變的類(lèi)風(fēng)濕患者,如皮下結(jié)節(jié)、血管炎、心肺損害等;⑤類(lèi)風(fēng)濕因子的滴度越高,出現(xiàn)越早,則病變可能向嚴(yán)重方向發(fā)展,故RF也可作為判斷預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。

        由此看來(lái),把RF陽(yáng)性作為診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一個(gè)絕對(duì)證據(jù)是不對(duì)的,而有些人看到RF陽(yáng)性的結(jié)果時(shí)憂心忡忡,以為自己患了類(lèi)風(fēng)濕,這顯然也是不正確的。這一切都是“類(lèi)風(fēng)濕因子”這一名稱造成的誤會(huì)。我們知道,類(lèi)風(fēng)濕因子是一種抗IgG的免疫球蛋白,任何能引起抗IgG的免疫球蛋白增高的疾病,都可以造成類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性,并非只見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕患者。

        (5)C反應(yīng)蛋白:亦稱丙種反應(yīng)蛋白,簡(jiǎn)稱“CRP”。正常人為陰性,類(lèi)風(fēng)濕早期和急性風(fēng)濕時(shí),血清中可達(dá)33毫克,其陽(yáng)性率為80%~90%。CRP的臨床意義與紅細(xì)胞沉降率相同,是反映炎癥的良好指標(biāo)。類(lèi)風(fēng)濕活動(dòng)期明顯增多,與紅細(xì)胞沉降率增快相平行,但比紅細(xì)胞沉降率增快出現(xiàn)得早,消失也快。CRP含量越多,表示病變活動(dòng)度越高。炎癥恢復(fù)期,若CRP陽(yáng)性,預(yù)示仍有突然出現(xiàn)臨床癥狀的可能。

        CRP陽(yáng)性,也可見(jiàn)于肺炎、腎炎、惡性腫瘤及急性感染、外傷、組織壞死、心肌梗死、肝炎、菌痢、結(jié)核、菌苗接種之后等。但病毒感染時(shí)通常為陰性,故臨床上可作為鑒別細(xì)菌感染和病毒感染的指標(biāo)。

        (6)人類(lèi)組織相容性抗原(HLA):測(cè)定人類(lèi)組織相容性抗原主要用于類(lèi)風(fēng)濕與強(qiáng)直性脊柱炎的鑒別診斷。類(lèi)風(fēng)濕患者HLA-B27為陰性,而強(qiáng)直性脊柱炎患者90%~100%為陽(yáng)性。健康人陽(yáng)性率為5%~9%。

        (7)抗CCP(環(huán)瓜氨酸肽):是一種診斷早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的化驗(yàn)項(xiàng)目,其特異性為96%。

        2.X線檢查 在早期,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎缺乏特異性的具有診斷價(jià)值的X線特點(diǎn)。但是,如果把各種癥狀和體征、好發(fā)部位、實(shí)驗(yàn)室檢查和X線所見(jiàn)綜合到一起,則能夠做出相當(dāng)可靠的診斷。在晚期,如能見(jiàn)到具有本病特點(diǎn)的關(guān)節(jié)破壞和典型的畸形,如手指和腕關(guān)節(jié)的某些典型畸形,則能做出可靠的診斷。對(duì)本病的受累關(guān)節(jié)進(jìn)行X線檢查,不單單是為了確定診斷,還為本病分期、選擇治療方法和繼續(xù)觀察病變的進(jìn)展情況,提供一個(gè)客觀的比較可靠的指標(biāo)。

        (1)一般的X線片所見(jiàn)

        ①軟組織腫脹:受累關(guān)節(jié)的軟組織腫脹常因滑膜增殖肥厚和關(guān)節(jié)腔積液所引起,因而多見(jiàn)于關(guān)節(jié)炎的早期和中期。此種軟組織腫脹以關(guān)節(jié)為中心,向關(guān)節(jié)周?chē)鷶U(kuò)展,將透X線較多的脂肪層、肌肉或皮下組織向外推開(kāi)。只限于關(guān)節(jié)某一側(cè)的軟組織腫脹可能是皮下結(jié)節(jié)的影像。當(dāng)然,要仔細(xì)觀察軟組織的腫脹情況,X線片的質(zhì)量是很重要的。在本病,軟組織鈣化一般是看不到的。

        ②骨質(zhì)疏松:本病所引起的骨質(zhì)疏松多是普遍性的,因本病的病程漫長(zhǎng),受累關(guān)節(jié)常為多數(shù)。如患者臥床不起,不見(jiàn)或少見(jiàn)日光,營(yíng)養(yǎng)又很差,全身性骨質(zhì)疏松可能達(dá)到很?chē)?yán)重的程度,以致疏松的骨骼像炭畫(huà)樣(只見(jiàn)骨皮質(zhì)的輪廓而看不到骨小梁)。長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者,骨質(zhì)疏松往往更加嚴(yán)重,不但指骨和掌骨像炭畫(huà)樣,甚至可引起多數(shù)椎體的病理性壓縮性骨折。

        ③關(guān)節(jié)間隙改變:關(guān)節(jié)間隙狹窄很常見(jiàn)。在骨關(guān)節(jié)病時(shí),可能只引起關(guān)節(jié)間隙部分狹窄,而類(lèi)風(fēng)濕多引起關(guān)節(jié)間隙全部狹窄。產(chǎn)生關(guān)節(jié)間隙狹窄的原因是關(guān)節(jié)軟骨面的萎縮、變薄或破壞,而這種破壞常因軟骨面的血管翳的直接腐蝕,和中性粒細(xì)胞所釋放的各種蛋白酶可以溶解軟骨基質(zhì)中的膠原纖維與透明質(zhì)酸等,使軟骨失去基質(zhì)中的支持物質(zhì),以致軟骨萎縮、變薄,最后消失。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大并不常見(jiàn),偶見(jiàn)于本病的早期關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液多者。

        ④骨質(zhì)的改變:除前述的骨質(zhì)疏松外,還可以看到其他骨質(zhì)改變。軟骨面邊緣骨質(zhì)腐蝕和軟骨下骨質(zhì)中的囊性改變,這在中晚期病變中相當(dāng)常見(jiàn),是類(lèi)風(fēng)濕肉芽腫(血管翳)腐蝕的結(jié)果;骨膜性新骨形成,這在年輕患者的手足小骨如掌骨、指骨、骨、趾骨和橈尺骨遠(yuǎn)端常見(jiàn)到;關(guān)節(jié)破壞后骨端骨質(zhì)吸收,可見(jiàn)于手足小關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)等處。應(yīng)注意,末節(jié)指骨遠(yuǎn)端吸收是牛皮癬性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性硬化癥的特點(diǎn),在本病見(jiàn)不到;骨受壓變形,可見(jiàn)于骨質(zhì)高度疏松的骨盆和椎體,前者可呈三角形,髖臼內(nèi)陷,后者可形成多數(shù)病理性壓縮骨折。

        ⑤關(guān)節(jié)脫位和畸形:關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞和肌肉痙攣是造成關(guān)節(jié)脫位、半脫位和畸形的原因,如腕關(guān)節(jié)的下垂畸形、膝關(guān)節(jié)的屈曲攣縮畸形、掌指關(guān)節(jié)的尺偏畸形、手指的鵝頸畸形和扣眼畸形、前足的外翻和爪形趾畸形等。

        ⑥關(guān)節(jié)強(qiáng)直:關(guān)節(jié)軟骨面完全破壞消失后,關(guān)節(jié)即發(fā)生纖維性和骨性融合,使關(guān)節(jié)僵直,前者尚能見(jiàn)到一些不規(guī)則的關(guān)節(jié)間隙,后者則關(guān)節(jié)間隙完全消失,骨小梁通過(guò)。強(qiáng)直很少發(fā)生在功能位,而常發(fā)生在各種畸形的位置。

        (2)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的X線分期

        參照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的分期標(biāo)準(zhǔn),國(guó)內(nèi)將類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)分為4期。

        早期(骨質(zhì)疏松期):普遍性骨質(zhì)疏松和軟組織腫脹。

        中期(破壞期):除早期所見(jiàn)外,還有骨端邊緣腐蝕,軟骨下囊性改變和關(guān)節(jié)間隙狹窄。

        晚期(嚴(yán)重破壞期):除上述所見(jiàn)外,還有關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、骨質(zhì)吸收、脫位和畸形。

        末期(強(qiáng)直期):關(guān)節(jié)已呈纖維性或骨性強(qiáng)直。

        這一分期主要是根據(jù)X線上所顯示的關(guān)節(jié)破壞的程度而定的,而不是根據(jù)病程長(zhǎng)短。另外,在同一位患者中各個(gè)受累關(guān)節(jié)的病期也不盡相同,有的可能尚處于中期,有的可能已達(dá)到晚期或末期。

        (3)不同關(guān)節(jié)的X線片所見(jiàn)

        ①手指關(guān)節(jié)炎:早期可見(jiàn)骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)軟組織呈梭形腫脹,腫脹常為對(duì)稱性,且常發(fā)生在近端指間關(guān)節(jié),較少見(jiàn)于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。偶見(jiàn)指骨骨膜反應(yīng)性新骨形成。稍晚時(shí),可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變狹窄,骨端邊緣腐蝕或軟骨下骨質(zhì)中囊性改變。更晚時(shí),可見(jiàn)關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、掌指關(guān)節(jié)脫位、屈曲畸形、尺偏畸形、手指扣眼畸形、鵝頸畸形等。在同一只手上,有時(shí)可見(jiàn)到各種不同程度、不同類(lèi)型的畸形組合。再晚些時(shí),可看到關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直,但比較少見(jiàn)。

        ②腕關(guān)節(jié)炎:早期可見(jiàn)各腕骨骨質(zhì)疏松及軟組織腫脹,腫脹常首先見(jiàn)于腕關(guān)節(jié)背側(cè)和尺骨頭附近。稍晚,可見(jiàn)腕骨呈蟲(chóng)蛀樣腐蝕,各腕骨之間關(guān)節(jié)間隙狹窄,下尺橈關(guān)節(jié)間隙增寬。偶見(jiàn)尺骨下端骨膜反應(yīng)性新骨形成。更晚,可見(jiàn)腕關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步增加,尺骨頭向背側(cè)脫位,腕關(guān)節(jié)發(fā)生掌屈及尺偏畸形。最后,常見(jiàn)腕關(guān)節(jié)各骨呈骨性強(qiáng)直。

        ③肘關(guān)節(jié)炎:肘關(guān)節(jié)炎的X線特點(diǎn)較少。早期可見(jiàn)骨質(zhì)脫鈣疏松和軟組織腫脹。稍晚可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄及骨端邊緣腐蝕。晚期可見(jiàn)鷹嘴切跡因骨質(zhì)破壞、吸收而擴(kuò)大,在肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及冠狀突可見(jiàn)骨質(zhì)增生。更晚,常見(jiàn)關(guān)節(jié)在屈肘位呈骨性強(qiáng)直。

        ④肩關(guān)節(jié)炎:早期可見(jiàn)普遍性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)積液多者可見(jiàn)軟組織腫脹。稍晚可見(jiàn)肱骨頭邊緣骨質(zhì)腐蝕。肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞以致產(chǎn)生脫位或強(qiáng)直的很少見(jiàn)。

        ⑤髖關(guān)節(jié)炎:髖關(guān)節(jié)受累常為雙側(cè)性。早期以骨質(zhì)疏松及軟組織腫脹為主。骨盆、髖臼、大轉(zhuǎn)子等處骨質(zhì)均疏松?;紓?cè)閉孔變小。因關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜腫脹而將關(guān)節(jié)囊外脂肪層向外推擠而膨隆。稍晚可見(jiàn)股骨頭邊緣骨質(zhì)腐蝕及軟骨下骨質(zhì)中囊性改變和關(guān)節(jié)間隙狹窄。晚期可見(jiàn)骨質(zhì)增生性改變,主要在髖臼外緣和股骨頭外側(cè)緣。病程很長(zhǎng)或長(zhǎng)期用腎上腺皮質(zhì)激素的患者,因骨盆骨質(zhì)過(guò)于松軟而產(chǎn)生髖臼內(nèi)陷。股骨頭吸收或關(guān)節(jié)強(qiáng)直、脫位者極少見(jiàn)。

        ⑥膝關(guān)節(jié)炎:早期可見(jiàn)骨質(zhì)疏松及軟組織腫脹。側(cè)位X線片上,髕上囊位于股四頭肌腱的后方,髕骨的上方(正常的髕上囊在X線片上看不到,髕上囊腫脹或積液時(shí)才可看到長(zhǎng)圓形軟組織陰影)。髕下脂肪墊腫脹在側(cè)位片也清晰可見(jiàn)。稍晚,可見(jiàn)骨端邊緣腐蝕和軟骨下囊性改變及關(guān)節(jié)間隙變窄。晚期,關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重,可產(chǎn)生膝內(nèi)翻、膝外翻和屈曲攣縮畸形。屈曲畸形嚴(yán)重者脛骨上端常向后半脫位。產(chǎn)生骨性強(qiáng)直的比較少見(jiàn)。

        ⑦踝關(guān)節(jié)炎:早期以骨質(zhì)疏松和軟組織腫脹為主。軟組織腫脹在正位X線片上見(jiàn)于內(nèi)、外踝周?chē)?在側(cè)位X線片上,前方可見(jiàn)踝關(guān)節(jié)囊外脂肪層向外膨隆,后方可見(jiàn)跟腱前方的三角形透亮區(qū)陰影受膨隆的踝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊擠壓而變窄。晚期可見(jiàn)關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞及足下垂畸形。關(guān)節(jié)強(qiáng)直較少見(jiàn)。

        ⑧足部關(guān)節(jié)炎:足后部關(guān)節(jié)炎早期可見(jiàn)骨質(zhì)疏松及足背軟組織腫脹,稍晚可見(jiàn)距跟關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)間隙狹窄及邊緣腐蝕,跟距骨窗消失。骨性強(qiáng)直比較少見(jiàn)。前足關(guān)節(jié)炎早期可見(jiàn)足趾變粗,骨質(zhì)疏松,偶見(jiàn)趾骨骨膜新骨形成。稍晚可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄,邊緣腐蝕。晚期則見(jiàn)外翻、扁平足和爪形趾畸形,骨性強(qiáng)直較少見(jiàn)。

        以上為類(lèi)風(fēng)濕最常累及的關(guān)節(jié)X線表現(xiàn),其實(shí)類(lèi)風(fēng)濕可累及所有的滑膜關(guān)節(jié),在此不一一論述。

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