【概述】 卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumor，BOT）是一類組織學(xué)特點和生物學(xué)行為介于良性和惡性之間的腫瘤，又稱低度惡性潛能腫瘤（LMP）。最早由Taylor于1929年提出卵巢“半惡性”腫瘤的名稱。1971年被國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）列入卵巢腫瘤分類，成為獨立的臨床和病理學(xué)類型。1973年世界衛(wèi)生組織（WHO）命名為卵巢交界性惡性腫瘤。2003年再次確定亞型沿用至今。BOT的準(zhǔn)確發(fā)病率尚不清楚，BOT占卵巢上皮性腫瘤的10%～20%，年發(fā)病率約為4.8/10 000，其約75%在診斷時處于Ⅰ期。BOT的病理、臨床及預(yù)后等方面均與卵巢上皮性良性腫瘤和惡性腫瘤不同，病理特點是上皮細(xì)胞有一定的惡性特征，但無間質(zhì)浸潤，可伴有卵巢外病變，少數(shù)可復(fù)發(fā)，總的預(yù)后良好。但過去的半個世紀(jì)，BOT被認(rèn)為是卵巢癌的癌前病變，治療的基礎(chǔ)為根治性手術(shù)。近20年，國外學(xué)者認(rèn)為，大多數(shù)患者接受了過度治療，主張對部分有生育要求的患者行保守性手術(shù)，但對BOT的保守性手術(shù)及術(shù)后的輔助化療等仍存在爭議。另外，盡管國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南中關(guān)于BOT均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，但在具體的臨床實踐中，仍存在一些問題和困惑。本文就近年BOT的診斷、治療及預(yù)后等方面相關(guān)問題進(jìn)行闡述。

【發(fā)病相關(guān)因素】 流行病學(xué)及臨床研究發(fā)現(xiàn)多種因素均可導(dǎo)致BOT的發(fā)生，但具體機制尚不明確。多種研究結(jié)果提示，不育（不孕）、未產(chǎn)、卵巢過度刺激綜合征等因素所致的內(nèi)源或外源性雌激素水平增高可能為發(fā)病的高危因素。研究還發(fā)現(xiàn)，BOT與一些相關(guān)蛋白的調(diào)控異常有關(guān)，如pS2及fibulin-1在卵巢交界性腫瘤中水平增高。妊娠、口服避孕藥有保護(hù)作用。

隨著細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)染色體的變化及一些相關(guān)基因的突變與卵巢癌的發(fā)生有密切的關(guān)系。多數(shù)卵巢癌具有復(fù)雜的核型變化，最常見的是X，22，17，13，14和8號染色體的缺失以及22號染色體的增加。通過染色體原位雜交等技術(shù)可發(fā)現(xiàn)卵巢交界性腫瘤中的一些染色體異常，如在一些黏液性腫瘤中?？沙霈F(xiàn)1號和6號染色體異常，12號染色體三體型及7號染色體的三體型也可在漿液型和黏液型交界性腫瘤中出現(xiàn)。

【病理診斷標(biāo)準(zhǔn)】 長期以來BOT的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在不同的意見。經(jīng)過30余年的探索，對其本質(zhì)認(rèn)識逐步深入，特別是2003年8月在美國馬里蘭州貝塞斯達(dá)舉行的BOT工作會議，就BOT的某些病理學(xué)方面的分歧取得了較一致的意見。特別是引入了微乳頭型漿液性交界性腫瘤、間質(zhì)的微浸潤、上皮內(nèi)癌以及腹膜種植等病理診斷概念，為交界性腫瘤的治療提供了依據(jù)。BOT依據(jù)上皮類型可分為漿液性、黏液性，子宮內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞、Brenner等類型，其中以前兩型最為多見，下面就這兩型交界性腫瘤及近些年提出的有關(guān)交界性腫瘤的病理學(xué)特征作重點概述。

（一）漿液性交界性腫瘤（serous borderline ovarian tumor，SBOT）

這是一個介于漿液性囊腺瘤與漿液性癌之間的具有惡性潛能的卵巢上皮性腫瘤。其與囊腺瘤的區(qū)別在于有明顯的上皮增生及形成上皮簇，并且這種增生的成分至少應(yīng)占到腫瘤的10%，方可診斷為漿液性交界性腫瘤。而與漿液性癌的區(qū)別在于不出現(xiàn)超過“微浸潤”的卵巢間質(zhì)浸潤，且細(xì)胞不出現(xiàn)高度的異型性。

1.病理診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型 在大體上，腫瘤呈囊性及乳頭狀生長，直徑從2～25cm不等，平均10cm，腫瘤表面可以出現(xiàn)外生性乳頭。2003年WHO擬定SBOT的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①上皮增生呈復(fù)層、簇狀、篩狀及微乳頭排列；②常為輕至中度不典型增生；③脫落細(xì)胞簇；④常有數(shù)量不等及輕微的核分裂象；⑤缺乏間質(zhì)毀壞性侵犯。

腫瘤分型：在2003年BOT工作會議上，根據(jù)細(xì)胞及組織結(jié)構(gòu)上的不同將SBOT分為兩型：典型SBOT和微乳頭型SBOT。

（1）典型SBOT：約占SBOT的90%，其特征是大小不等、輪廓不規(guī)則的纖維性乳頭呈現(xiàn)出多級分支的結(jié)構(gòu)。乳頭被覆多層上皮細(xì)胞，細(xì)胞呈柱狀、多角形或鞋釘狀，許多上皮細(xì)胞具有纖毛。有時可見由相似細(xì)胞構(gòu)成小的、分離的細(xì)胞簇。細(xì)胞核僅具有輕到中度不典型性，一般不出現(xiàn)核分裂象，或僅有少量核分裂象，但通常沒有病理性核分裂象。在間質(zhì)微浸潤灶中以及囊液中脫落的細(xì)胞簇中?？梢姷缴傲ｓw。

（2）微乳頭型SBOT：約占SBOT的10%，微乳頭SBOT的特點是顯微鏡下可見細(xì)長的“微乳頭”直接從囊壁或大的纖維性或水腫性乳頭上以無分支的形式產(chǎn)生，形成“水母頭”樣表現(xiàn)。乳頭的輪廓光滑，乳頭軸心含極少量或沒有結(jié)締組織，表面最常被覆立方形細(xì)胞。纖細(xì)形乳頭的長至少是寬的5倍。纖維血管軸心周圍圍繞篩狀上皮或微乳頭與篩狀結(jié)構(gòu)相混合者也被歸入微乳頭型中。在大多數(shù)病例中，微乳頭SBOT可與典型SBOT并存，因此，在一張切片中至少應(yīng)出現(xiàn)一個由微乳頭或篩狀結(jié)構(gòu)或兩者共同構(gòu)成的連續(xù)的區(qū)域，其最大徑應(yīng)＞5mm，才能診斷為微乳頭型SBOT。此外，診斷微乳頭型SBOT應(yīng)注意以下兩點：首先微乳頭型SBOT不能出現(xiàn)間質(zhì)微浸潤，一旦出現(xiàn)間質(zhì)浸潤，就應(yīng)診斷為漿液性癌。其次微乳頭型SBOT中的核異型一般為1～2級，如果出現(xiàn)3級的異型性則也要考慮乳頭狀漿液性癌的可能性。

兩型SBOT，除在組織形態(tài)上有差異外，在臨床預(yù)后上也有不同。多數(shù)研究認(rèn)為，微乳頭型SBOT要較典型SBOT更易出現(xiàn)浸潤性腹膜種植，并且出現(xiàn)復(fù)發(fā)的間隔期也更短。因而，有人認(rèn)為它是低度惡性漿液型癌的一種特殊類型，甚至有作者稱其為非浸潤性微乳頭型漿液性癌。但絕大多數(shù)婦科病理學(xué)家仍將沒有間質(zhì)浸潤的微乳頭型腫瘤放在SBOT中。但值得注意的是：對于這型病變應(yīng)充分取材，除外浸潤性病變的出現(xiàn)，并且應(yīng)該注意細(xì)胞核的異型性。如果忽略這兩點，有可能漏診一些漿液性癌，導(dǎo)致臨床治療不足。

2.間質(zhì)微浸潤 10%～15%的SBOT包含間質(zhì)內(nèi)微浸潤灶，在妊娠患者合并SBOT時，其間質(zhì)微浸潤的比例更高，微浸潤發(fā)生的比例可達(dá)到80%。微浸潤灶非常小，通常不會引起顯著的間質(zhì)反應(yīng)。診斷時應(yīng)采用交界性腫瘤伴微浸潤（borderline tumors with microinvasion）而不采用“微浸潤交界性腫瘤（mciroinvasison borderline tumors）”一詞。根據(jù)其形態(tài)學(xué)特征可將其分為兩種形式。

第一種形態(tài)特征為：在腫瘤的乳頭纖維間質(zhì)或囊內(nèi)間質(zhì)中出現(xiàn)單個細(xì)胞或細(xì)胞簇、巢。這些瘤細(xì)胞輕度至中度異型，具有豐富的嗜酸性胞漿。周圍間質(zhì)一般正常或有輕度纖維組織增生。大部分報道的間質(zhì)微浸潤都屬于這種類型。

第二種很少見。鏡下特點是小的實性細(xì)胞巢或微乳頭浸潤到間質(zhì)中，其周圍常有清楚的空隙或裂隙。其中還可出現(xiàn)篩狀結(jié)構(gòu)以及圓形集合性的乳頭，類似浸潤性低度漿液性癌。

微浸潤灶的大小標(biāo)準(zhǔn)尚無定論。最初提出SBOT中微浸潤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：單一浸潤灶的最大徑≤3mm，后也有人提出面積≤10mm2。在2003年交界性腫瘤會議的多數(shù)參會者更傾向于采用任何單一病灶的直徑≤5mm。

3.腹膜種植 SBOT經(jīng)常伴有較高頻率的卵巢外病變。有20%～46%的SBOT出現(xiàn)盆腹腔漿膜及網(wǎng)膜表面的種植。腹膜種植分為浸潤性種植和非浸潤性種植。有研究顯示，伴有浸潤性種植的SBOT患者要較那些伴有非浸潤性種植患者的病死風(fēng)險性高，因而提出有必要將兩者區(qū)分開來。

（1）浸潤性種植（invasive implant）：組織學(xué)上表現(xiàn)為上皮雜亂無章的增生，不規(guī)則地延伸到腹膜下面的正常組織并將其破壞。種植灶常常由細(xì)長的乳頭、腺體、小的實性細(xì)胞巢或篩狀上皮巢組成。細(xì)胞一般輕度至中度異型，有時有重度異型，像高級別的漿液性癌。

（2）非浸潤性種植（no invasive implant）：在形態(tài)學(xué)上又分為兩種，有上皮增生但無間質(zhì)反應(yīng)的上皮性種植和伴隨明顯間質(zhì)反應(yīng)的促纖維生成性種植。上皮型的特點是：乳頭狀增生的漿液性上皮，位于腹膜表面或邊界光滑的間皮凹陷中，其下方的組織沒有被侵犯，細(xì)胞的異型性不明顯，沒有核分裂象，經(jīng)?？梢钥吹缴傲ｓw。這一型的種植性病變類似其卵巢的病變。促纖維生成型特點是：增生的肉芽組織型纖維母細(xì)胞在腹膜表面形成斑塊狀結(jié)構(gòu)，其中有小乳頭、腺體和類似腺體的結(jié)構(gòu)、單個細(xì)胞以及小細(xì)胞巢。有研究者認(rèn)為，這些腺樣成分更像反應(yīng)性的間皮增生。上述非浸潤性種植的兩種類型可同時存在。無論為何種類型的非浸潤性種植，均不影響其10年存活率。

目前尚不清楚，有關(guān)腹膜種植病變究竟是真正的種植（即從卵巢腫瘤上脫落的腫瘤細(xì)胞種植到腹膜表面繼續(xù)生長），還是獨立于卵巢的原發(fā)腹膜腫瘤。有學(xué)者認(rèn)為，卵巢SBOT所合并的“腹膜種植”可能是來源于第二Müllerian系統(tǒng)的病變，其性質(zhì)可以與卵巢病變相同，也可以不同于卵巢病變。但一些臨床病理研究顯示，伴有累及卵巢表面的外生性SBOT以及微乳頭型SBOT的患者發(fā)生腹膜種植的危險度要高于囊內(nèi)性SBOT患者，表明至少在一些病例中腹膜種植是真正的種植。

不管腹膜病灶是多中心的原發(fā)病灶，還是種植后的病灶，種植的類型對于預(yù)后的判斷極為重要。浸潤性種植預(yù)后較差，50%以上有復(fù)發(fā)，10年存活率約35%。Bell等報道浸潤性腹膜種植的復(fù)發(fā)率為65%，而非浸潤性種植僅14%復(fù)發(fā)。Seidman統(tǒng)計4129例交界性漿液性腫瘤經(jīng)7.4年（中位數(shù)）隨訪，非浸潤性腹膜種植者存活率可達(dá)95%，而浸潤性腹膜種植者則降到66%。因此，臨床醫(yī)生在手術(shù)時對腹腔應(yīng)慎重地行多點活檢來尋找病變，漿液性交界性腫瘤中發(fā)生浸潤種植者是唯一的致死原因，只有這類患者需要化療。

4.淋巴結(jié)受累（lymph node involvement） 淋巴結(jié)受累是指淋巴結(jié)中出現(xiàn)類似SBOT的漿液性的上皮增生，通常受累的是盆腔或主動脈旁淋巴結(jié)。據(jù)報道，在接受淋巴結(jié)取材的SBOT患者中有7%～23%有區(qū)域淋巴結(jié)受累。目前尚不能確認(rèn)淋巴結(jié)受累是與卵巢腫瘤具有克隆性關(guān)系還是獨立性的病變，而且具有淋巴結(jié)受累的患者并未影響其預(yù)后。Seidman統(tǒng)計43例交界性漿液性腫瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，經(jīng)6.5年（中位數(shù)）隨訪，存活率達(dá)98%。因此，建議不使用“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”這一名詞，而是使用“淋巴結(jié)受累”來描述此類病變。

從組織形態(tài)上可以將淋巴結(jié)受累分為兩種類型：第一種，在淋巴結(jié)被膜下竇中出現(xiàn)圓形或結(jié)節(jié)狀的乳頭狀結(jié)構(gòu)，常常伴有輸卵管內(nèi)膜異位，不出現(xiàn)組織浸潤性特征。第二種，淋巴竇中出現(xiàn)具有嗜酸性胞質(zhì)的圓形單個細(xì)胞或小的細(xì)胞簇，更類似于在“微浸潤”病變中的細(xì)胞。需要注意SBOT的淋巴結(jié)受累與淋巴結(jié)內(nèi)輸卵管內(nèi)膜異位癥或良性腺性包涵體區(qū)分，因其常位于淋巴結(jié)纖維包膜內(nèi)，輸卵管內(nèi)膜異位癥在盆腔淋巴結(jié)發(fā)生率高達(dá)50%～100%。若由淋巴結(jié)內(nèi)良性腺性包涵體來源的SBOT應(yīng)視為原發(fā)性SBOT。

（二）黏液性交界性腫瘤（mucinous borderline ovarian tumor，MBOT）

1.病理診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型 MBOT與SBOT診斷的標(biāo)準(zhǔn)一樣：黏液上皮有復(fù)雜性增生，細(xì)胞及結(jié)構(gòu)的非典型性要較囊腺瘤明顯，并且這種結(jié)構(gòu)應(yīng)至少占到腫瘤的10%。腫瘤不出現(xiàn)間質(zhì)浸潤，即使出現(xiàn)也不超過微浸潤的界限。MBOT病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：①上皮細(xì)胞增生復(fù)層化，一般不超過3層；②細(xì)胞核不典型，一般為輕至中度；③有少量核分裂象，一般為＜1/HPF，≥4/HPF罕見；④無間質(zhì)的侵犯。

腫瘤分型：在2003年BOT工作會議上，將MBOT分為兩型：胃腸型和宮頸內(nèi)膜型。

（1）胃腸型MBOT：胃腸型MBOT超過90%的病例為單側(cè)腫物，腫瘤體積較大，平均直徑為17cm。切面呈多房性，含有水樣或黏液樣內(nèi)容物，被膜光滑。顯微鏡下可見腫瘤由大小不等的囊和腺體組成，被覆的上皮為復(fù)層增生的腸型黏液上皮，可形成橋狀及復(fù)層結(jié)構(gòu)，并可有絨毛及乳頭狀突起。即使是在同一腫瘤中，細(xì)胞核異型性的程度及核分裂象多少也有很大差異性，通常其異型性為輕度至中度，無間質(zhì)的微浸潤。胃腸型MBOT幾乎均為Ⅰ期，預(yù)后極好，手術(shù)切除的生存率幾乎為100%，不需要輔助治療。若伴有卵巢外的病灶幾乎為腹膜假黏液瘤，胃腸型MBOT伴有腹膜假黏液瘤，預(yù)后極差，常死于腫瘤。

（2）宮頸內(nèi)膜型：與腸型MBOT相反，宮頸內(nèi)膜型少見，占MBOT的5%～15%，其與SBOT的臨床、病理聯(lián)系更緊密，無論是在組織結(jié)構(gòu)上，還是種植的形態(tài)上都與SBOT更相似。13%～40%的腫瘤是雙側(cè)性，腫瘤平均直徑為7～8cm。大體結(jié)構(gòu)上更類似于卵巢的SBOT，腫瘤可以是囊內(nèi)生長，也可以是外生性結(jié)構(gòu)。顯微鏡下腫瘤可由宮頸型黏液上皮及漿液（纖毛細(xì)胞）型上皮混合組成，常?？苫煊猩倭科渌募?xì)胞類型（如：子宮內(nèi)膜樣，鱗狀上皮或嗜酸性細(xì)胞）。在組織結(jié)構(gòu)上類似SBOT，常呈現(xiàn)出復(fù)雜的分級乳頭，上皮細(xì)胞排列成復(fù)層或叢狀。核異型一般為輕度到中度，分裂象不常見，有較多的中性粒細(xì)胞浸潤。與SBOT一樣，宮頸型MBOT可能與同側(cè)的卵巢內(nèi)膜異位癥有關(guān)，其發(fā)生率約在30%～50%，宮頸型MBOT也可顯示微乳頭結(jié)構(gòu)，間質(zhì)微浸潤和淋巴結(jié)累及，但不伴發(fā)腹膜假黏液瘤。

2.MBOT伴有上皮內(nèi)癌 MBOT可以伴有上皮內(nèi)癌，其定義是MBOT中某些區(qū)域顯示癌的細(xì)胞學(xué)特征，但無間質(zhì)浸潤。但對其診斷的標(biāo)準(zhǔn)仍有些爭議，有些研究者認(rèn)為，黏液性交界性腫瘤顯示以下某一種或多種特征就可診斷上皮內(nèi)癌：中等到高度細(xì)胞異型上皮復(fù)層達(dá)到4層或更多層、腺腔內(nèi)出現(xiàn)篩狀或出現(xiàn)無間質(zhì)的乳頭狀增生。但目前一致認(rèn)同的診斷上皮內(nèi)癌的標(biāo)準(zhǔn)是：存在細(xì)胞學(xué)異型性應(yīng)該達(dá)到重度（3級）。而對于具有過度的上皮分層和其他復(fù)雜的囊內(nèi)生長結(jié)構(gòu)，但細(xì)胞缺乏重度異型性，仍應(yīng)視為交界性腫瘤，而不應(yīng)診斷為上皮內(nèi)癌。MBOT伴有上皮內(nèi)癌與MBOT在行為上無明顯的不同，Ⅰ期患者的預(yù)后極好，只有極少數(shù)的報道有復(fù)發(fā)。

3.MBOT伴有微浸潤 MBOT中的微浸潤定義為：在間質(zhì)中出現(xiàn)單個細(xì)胞或由黏液上皮細(xì)胞組成的腺體及小簇（巢）浸潤；浸潤灶周圍常有明顯的空隙，腺體不規(guī)則，邊緣不整，并常伴有間質(zhì)水腫、纖維母細(xì)胞增生以及炎細(xì)胞浸潤。也有作者對在間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)融合性的腺樣或篩狀生長結(jié)構(gòu)也診斷為微浸潤。一些研究者采用浸潤灶最大徑不超過3mm，面積不超過10mm2，但也有些研究者采用不同的大小標(biāo)準(zhǔn)，因而在黏液性交界性腫瘤中，對微浸潤的范圍尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但一般認(rèn)為，如果微浸潤的最大徑不超過5mm，細(xì)胞的異型性未達(dá)到重度（高級別），其預(yù)后都是非常好的。當(dāng)腫瘤主要由交界性腫瘤組成，但其中的浸潤灶最大徑＞5 mm，可診斷為黏液性交界性腫瘤伴有黏液癌成分，并注明癌灶的大小，以提醒臨床醫(yī)師的關(guān)注。文獻(xiàn)報道伴MBOT伴有微浸潤的病例均為單側(cè)，Ⅰ期患者手術(shù)切除后均生存，無復(fù)發(fā)，隨訪期最長的已達(dá)14年，有的病例只做了病側(cè)的附件切除，表明MBOT伴有微浸潤并不影響MBOT的預(yù)后，手術(shù)切除后不需要進(jìn)一步治療，應(yīng)隨訪觀察。

4.腹膜假性黏液瘤（pseudo myxoma peritonei，PMP） PMP是指在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量黏液腹水和（或）在腹膜表面有多量黏液結(jié)節(jié)，通常還伴有卵巢和闌尾的黏液性腫瘤，病灶中常出現(xiàn)細(xì)胞外黏蛋白池和纖維化。以往認(rèn)為，PMP是由原發(fā)卵巢黏液性腫瘤，尤其是胃腸型MBOT破裂后播散到腹膜而形成。但最近的形態(tài)學(xué)、免疫組化和分子遺傳學(xué)研究都提供了強有力的證據(jù)，表明實際上幾乎所有的PMP都起源于胃腸道，尤其是闌尾黏液性腫瘤，而與PMP同時存在的卵巢腫瘤是繼發(fā)性的。PMP以往是作為診斷名詞使用?，F(xiàn)認(rèn)為PMP只是一種臨床描述，而不是一個病理診斷。對于腹膜假性黏液瘤的患者，應(yīng)注意檢查闌尾，必須同時切除闌尾，術(shù)后行病理學(xué)檢查時，應(yīng)對腹膜假黏液瘤標(biāo)本做全面鏡下檢查，對其中出現(xiàn)的上皮成分進(jìn)行分級：即良性、交界性或惡性。因其對傳統(tǒng)的化療不敏感，預(yù)后很差，多數(shù)患者死于腫瘤，如何改善對這一部分患者的治療，有待進(jìn)一步研究。

【臨床表現(xiàn)】

1.年齡 BOT多發(fā)生于較年輕女性，發(fā)病年齡段多在30—50歲，其平均發(fā)病年齡較卵巢癌的發(fā)病年齡要小10—15歲。文獻(xiàn)報道年齡低于40歲患者占53%，其中44.6%為未育婦女。

2.癥狀 早期多無明顯癥狀，隨著腫瘤增大可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹部包塊和陰道不規(guī)則出血等，若腫瘤破裂或扭轉(zhuǎn)可出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。如腫瘤壓迫鄰近臟器可出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀，如尿頻、排尿困難、大便變細(xì)等，交界性腫瘤也可發(fā)生盆腔種植和轉(zhuǎn)移，有時患者也可合并腹水。

3.體征 BOT就診時全身情況良好。婦科檢查時?？稍谝粋?cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及囊性包塊或以囊性為主的混合性包塊，邊界清楚、活動、無壓痛。SBOT的平均最大直徑為7～12cm，據(jù)報道雙側(cè)卵巢的受累率為33%～75%。然而，MBOT可長得更大，平均最大直徑為17～20cm，但雙側(cè)卵巢的受累率僅為0～13%。

4.輔助檢查

（1）影像學(xué)檢查

①彩色超聲檢查：彩色超聲檢查是重要的輔助檢查手段。BOT超聲具有以下特征。漿液性交界性卵巢腫瘤：一般為單房或1～2個房隔，內(nèi)壁上有乳頭1個或多個，包膜完整；黏液性交界性卵巢腫瘤：腫瘤一般較大，為多房隔，非純囊性，有房隔密集區(qū)、房隔增厚或有乳頭，包膜完整；混合性交界性卵巢腫瘤：腫瘤大小不一，囊性或非純囊性，腫瘤中有實性部分，實性區(qū)不均質(zhì)可達(dá)3～5cm，包膜完整；除以上超聲特征、腫瘤包膜可測到血流信號外，內(nèi)部乳頭上、增厚的隔上能測定到血流信號或低阻力血流信號是另一診斷指標(biāo)。Hata等提出經(jīng)陰道多普勒血液阻抗系統(tǒng)，用于術(shù)前鑒別BOT和卵巢良性腫瘤，顯示出較好的前景，但BOT和惡性腫瘤檢出率相似，分別為90%和92%。

②MRI：對BOT診斷缺乏特異性，其影像學(xué)特征類似于惡性卵巢上皮性腫瘤，若為惡性，則分隔厚度和實性包塊體積更大。

（2）腫瘤標(biāo)記物測定：對BOT的診斷缺乏特異性。24%～61%BOT患者CA125升高，平均水平高于正常對照組，低于卵巢癌組。SBOT患者的CA125升高幅度高于MBOT，而晚期BOT患者高于早期BOT患者。但BOT患者的CA125水平與子宮腺肌病、子宮肌瘤、膿腫等患者相似，因此，CA125升高不能作為診斷BOT的依據(jù)。約49%BOT患者CA19-9升高，MBOT患者的CA19-9升高更明顯，因此有學(xué)者推薦MBOT患者隨訪中監(jiān)測CA19-9，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。但CA19-9不能預(yù)測BOT的組織類型，不能通過CA19-9升高區(qū)別腫瘤性質(zhì)的良性、交界性與惡性。17%BOT患者出現(xiàn)癌胚抗原（CEA）升高，其中MBOT患者CEA升高較SBOT更明顯，CEA升高與MBOT的臨床分期有關(guān)。

【診斷】 BOT患者癥狀和體征在早期和良性囊腺瘤近似，晚期有腹水時，則與囊腺癌相似。超聲和MRI是常用的輔助檢查手段，但對于鑒別交界性腫瘤的良、惡性作用較為有限，而且缺乏特異的腫瘤標(biāo)記物，因此對BOT的術(shù)前診斷是非常困難的。婦科腫瘤德國東北部協(xié)會（North-Eastern German Society of Gynecological Oncology，NOGGO）對323家診所、各級醫(yī)院和大學(xué)附屬醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，53%BOT于腹腔鏡囊腫剝除術(shù)中被診斷，20%于腹腔鏡檢查術(shù)后組織病理學(xué)檢查被診斷，7%于剖腹探查術(shù)中被發(fā)現(xiàn)。約21%BOT患者需接受二次手術(shù)治療。

鑒于BOT術(shù)前診斷及術(shù)中肉眼觀察均比較困難，術(shù)中冰凍組織病理學(xué)檢查顯得非常重要，但冷凍組織病理學(xué)檢查診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性有限。Gultekin等發(fā)現(xiàn)，術(shù)中冷凍組織病理學(xué)檢查結(jié)果對BOT診斷的準(zhǔn)確性僅為69.5%，而過度診斷和診斷不足率分別為1.2%，29.3%。因此，術(shù)中冷凍組織病理學(xué)檢查結(jié)果提示BOT時，并不能完全排除卵巢癌的診斷。術(shù)中冷凍組織病理學(xué)檢查診斷無誤的難點主要在于需要大面積取樣，而術(shù)后石蠟病檢準(zhǔn)確性優(yōu)于術(shù)中冷凍組織病理學(xué)檢查亦在于其可以大面積取樣。另外，黏液性腫瘤成分的復(fù)雜性也增加了冷凍組織病理學(xué)檢查診斷的不準(zhǔn)確性。由于少數(shù)BOT后來證實為小灶性惡變或局灶性浸潤病變，所以冷凍組織病理學(xué)檢查診斷為良性的病例應(yīng)作細(xì)致的大網(wǎng)膜和腹膜檢查。進(jìn)行冷凍組織病理學(xué)檢查的過程中，若有浸潤性小的病灶被遺漏，可造成漏診的危險性。相反，冷凍組織病理學(xué)檢查過度報告，可能導(dǎo)致進(jìn)行不需要的根治性手術(shù)。

鑒于術(shù)中冷凍組織病理學(xué)檢查結(jié)果對診斷BOT的局限性，術(shù)中根據(jù)冷凍組織病理學(xué)檢查結(jié)果決定手術(shù)范圍仍具有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險性。術(shù)前和（或）術(shù)中與患者及其家屬的溝通是十分明智的。

然而，術(shù)后的病理診斷有時也存在一定的問題與困難，原因是：①原發(fā)腫瘤一般體積較大，隔1～2cm取材難以做到，因此可能漏診發(fā)生浸潤的病變；②間質(zhì)浸潤的確定有時十分困難；③目前趨向是把卵巢交界性腫瘤、卵巢交界性腫瘤伴微浸潤及卵巢交界性腫瘤伴上皮內(nèi)癌作為一組病變。認(rèn)為雖然伴微浸潤或伴上皮內(nèi)癌已超越了典型的交界性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于它們的預(yù)后相似，可以作為一組病變，并可采取同樣的治療方法。然而，在判斷微浸潤及上皮內(nèi)癌變，有時十分困難。幾個病理專家閱讀同一張切片，診斷可能不一致，觀點也不一定統(tǒng)一。

【分期】 BOT的分期目前仍然按照卵巢惡性腫瘤的FIGO分期系統(tǒng)來確定。與上皮性卵巢癌一樣，BOT可按照指南（詳細(xì)參照2013年NCCN卵巢癌臨床實踐指南）作完全分期，行多點活檢，包括盆腔腹膜（陶氏腔、盆腔和膀胱腹膜）、腹膜（結(jié)腸旁溝、橫隔表面）、大網(wǎng)膜、腸系膜、小腸漿膜、盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)。據(jù)統(tǒng)計表明，80%～92%為Ⅰ期，2%～14%為Ⅱ期，6%～14%為Ⅲ期，Ⅳ期僅約為1%。然而，僅有24%～39%的患者接受了全面的分期手術(shù)。有研究證明，局限性交界性腫瘤經(jīng)手術(shù)分期后有16%～18%的病理分期上升，其中漿液性瘤為30.8%。BOT患者進(jìn)行分期手術(shù)時，切除淋巴結(jié)和大網(wǎng)膜的目的在于明確分期，并不能改善患者的預(yù)后。BOT分期手術(shù)的目的在于確定腫瘤細(xì)胞的進(jìn)展成分，并清除所有肉眼可見的病灶。

【治療】

（一）手術(shù)治療

手術(shù)治療是BOT的唯一肯定有效的治療手段，是BOT治療中最重要部分，手術(shù)應(yīng)盡量切凈腫瘤病變，即便是復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移也應(yīng)盡量手術(shù)切除，這是因為：①絕大多數(shù)腫瘤無卵巢外病灶，完整切除基本上即可治愈，預(yù)后好；②腫瘤可能復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)時間晚，復(fù)發(fā)后一般仍為交界性腫瘤，仍可再次甚至是多次手術(shù)切除，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)仍可取得滿意治療效果，沒有比手術(shù)更為有效的治療方法。BOT的治療取決于病理類型、臨床特征和診斷時疾病分期，同時應(yīng)考慮患者年齡和生育要求。治療應(yīng)由婦科腫瘤醫(yī)師對患者進(jìn)行評估。

1.BOT的手術(shù)方式

（1）根治性手術(shù)：即與卵巢上皮性癌相同的手術(shù)范圍及手術(shù)分期，早期患者行全面分期手術(shù)，包括全子宮切除，雙附件切除、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、切除大網(wǎng)膜、腹膜多處活檢及腹膜后淋巴結(jié)切除。晚期則行瘤細(xì)胞減滅術(shù)。黏液性交界瘤同時切除闌尾。

（2）保守性手術(shù)：鑒于此種病例生存率高，當(dāng)確定為早期交界性腫瘤且無不良預(yù)后因素，尤其年輕患者，即使已有生育，也可考慮實施保守性手術(shù)，行單側(cè)附件切除術(shù)，以保留卵巢內(nèi)分泌功能。術(shù)中應(yīng)行腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查，腹膜多處活檢-分期，切除種植病灶和大網(wǎng)膜。黏液性交界瘤同時切除闌尾。

（3）保留生育功能手術(shù)：BOT多見于年輕婦女，患者常要求行保留生育功能手術(shù)。保留生育功能手術(shù)是指保留子宮和一側(cè)或雙側(cè)附件，術(shù)中同保守性手術(shù)。

2.不同手術(shù)病理分期患者的處理

（1）Ⅰ期患者的處理

有生育要求：FIGO（2012年）指南對Ⅰ期、要求保留生育功能的BOT患者，經(jīng)仔細(xì)檢查腹膜和對側(cè)卵巢并排除腫瘤后，若術(shù)中探查排除了對側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移，可行患側(cè)附件切除術(shù)。若患者只有一側(cè)卵巢或雙側(cè)卵巢均呈囊性增大，可考慮行卵巢部分切除術(shù)或卵巢囊腫剔除術(shù)。NCCN（2013年）指南：BOT患者如要求保留生育功能，可行保留生育功能的全面分期手術(shù)。Ⅰ期BOT患者保守手術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為20%～30%，但復(fù)發(fā)后大多仍為交界性腫瘤，對總體生存率無明顯影響；此外，保守性手術(shù)后的妊娠率和妊娠結(jié)局均理想。因此，Ⅰ期患者如有生育要求，可行保守性手術(shù)，這已被大多學(xué)者認(rèn)可。但保守性手術(shù)的術(shù)式不同，其預(yù)后也有一定差異。Morice等研究顯示，行患側(cè)附件切除術(shù)的復(fù)發(fā)率（15.1%）低于BOT剔除術(shù)（36.3%，P＜0.01）。Palomba等發(fā)現(xiàn)，行雙側(cè)BOT剔除術(shù)后的妊娠率（14/15）明顯高于患側(cè)附件切除＋對側(cè)BOT剔除術(shù)（9/17；P＜0.05）；但兩者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.358）。故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，為了減少復(fù)發(fā)率，保留生育功能時，保守性手術(shù)首選患側(cè)附件切除術(shù)，若為雙側(cè)BOT或既往單側(cè)附件切除術(shù)的患者則行單純腫瘤剔除術(shù)。關(guān)于是否應(yīng)常規(guī)活檢或楔形切除對側(cè)卵巢目前意見不一，約有25%的BOT可發(fā)生于雙側(cè)，故有學(xué)者主張保守性手術(shù)時應(yīng)行對側(cè)卵巢剖視或楔形切除；但也有研究表明，對側(cè)卵巢的剖視或楔形切除并不能防止BOT的漏診，且卵巢活檢或楔形切除可能導(dǎo)致殘留卵巢與輸卵管或腹膜粘連，致生育能力下降，甚至卵巢功能衰竭。故建議除非對側(cè)卵巢有可疑病變，否則不建議對對側(cè)卵巢行常規(guī)活檢或楔形切除。

無生育要求：FIGO（2012年）和NCCN（2013年）指南中對于Ⅰ期無生育要求者，推薦行標(biāo)準(zhǔn)的全面分期手術(shù)，即全子宮切除，雙附件切除、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、切除大網(wǎng)膜、腹膜多處活檢及腹膜后淋巴結(jié)切除。對于MBOT還應(yīng)同時切除闌尾。

（2）Ⅱ～Ⅳ患者的處理

①有生育要求：FIGO（2012年）指南：Ⅱ～Ⅳ患者均推薦接受標(biāo)準(zhǔn)的全面分期手術(shù)，有轉(zhuǎn)移應(yīng)行腫瘤減滅術(shù)。但越來越多的學(xué)者提出，對于個別迫切要求保留生育功能的Ⅱ～Ⅳ期BOT患者也可行保守性手術(shù)。Kennedy等探討了有卵巢外病變或晚期患者行保守手術(shù)的可能性。76例SBOT患者，39/76例有卵巢外病變，28/74例為Ⅱ或Ⅲ期患者，其中66例隨訪了8～264個月（平均99個月）。僅有1/66例（1.5%）病情進(jìn)展，死于廣泛播散的漿液癌；2/18（11.1%）例行保守手術(shù)者復(fù)發(fā)。長期隨訪顯示：卵巢外病變并不意味著腹膜種植，對年輕患者行保守手術(shù)是可行的。Uzan等采用保守性手術(shù)治療41例Ⅱ及Ⅲ期有生育要求的BOT患者，平均隨訪57個月，復(fù)發(fā)率達(dá)56%，但5年生存率為100%，10年生存率為92%，僅1例因進(jìn)展為惡性腫瘤死亡，術(shù)后14例患者共妊娠18次。提示，Ⅱ～Ⅳ期BOT患者保守性手術(shù)后雖復(fù)發(fā)率高，但并未影響其生存率，因此，行保守性手術(shù)是可行的。NCCN（2013年）指南：對于有生育要求的Ⅱ～Ⅳ期BOT患者可在全面分期手術(shù)時僅行單側(cè)附件切除術(shù)。但對于漿液性BOT伴浸潤性腹膜種植患者，因預(yù)后差，不少學(xué)者并不推薦對此類患者行保守性手術(shù)。

②無生育要求：FIGO（2012年）及NCCN（2013年）指南均主張Ⅱ期及以上BOT患者應(yīng)按卵巢上皮性癌處理，即在全面分期手術(shù)時行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)中要盡可能將病灶切除干凈，使殘余腫瘤≤1cm。殘留灶的存在明顯影響B(tài)OT患者的預(yù)后。

3.BOT的手術(shù)治療的若干問題

（1）全面分期手術(shù)：NCCN（2013年）指南強調(diào)對BOT應(yīng)行完全分期手術(shù)，應(yīng)包括切除腹膜后淋巴結(jié)。嚴(yán)格分期可更好地發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)高危因素，排除BOT與低度惡性卵巢上皮癌共存。即使行腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)，亦應(yīng)行嚴(yán)格分期排除惡性，若為惡性有預(yù)后判斷意義。

另一些作者認(rèn)為，行保留生育功能手術(shù)時可不行腹膜后淋巴結(jié)切除。因近代在對廣泛性腫瘤手術(shù)評價時除了對疾病控制獲益外，尚應(yīng)包括生存質(zhì)量這一重要的方面，對年輕BOT保留生育功能手術(shù)時更應(yīng)重視術(shù)后患者的生存質(zhì)量。另外，BOT腹膜后淋巴結(jié)陽性并非轉(zhuǎn)移，而是與腹膜是否有種植病灶相關(guān)，若無卵巢外病變（早期），則淋巴結(jié)多無病變。手術(shù)范圍應(yīng)基于病變范圍和預(yù)后不良因素決定。目前多數(shù)研究認(rèn)為，對年輕BOT患者早期無卵巢外轉(zhuǎn)移者行保留生育功能手術(shù)時可不行腹膜后淋巴結(jié)切除。

在臨床手術(shù)治療中，若術(shù)中冷凍組織病理學(xué)檢查結(jié)果不是很明確時，推薦二步處理方式，首次僅切除原發(fā)病變，在最后病理診斷明確后，再行合宜的全面分期手術(shù)。

（2）保留生育功能術(shù)后不孕的處理：不孕是BOT患者常見的癥狀，在治療前有10%～35%的患者有不孕癥病史，保守性手術(shù)后其自然妊娠率僅為32%～65%，而＞40歲的患者術(shù)后妊娠率更低。2011年文獻(xiàn)報道總結(jié)10個研究單位626例BOT保留生育功能術(shù)后妊娠結(jié)局、復(fù)發(fā)及死亡病例。妊娠185例（30%），107例（58%）活產(chǎn)，111例復(fù)發(fā)（18%），僅1例死亡（0.2%），說明對于年輕BOT患者要求保留生育功能，對在合宜期別和病理類型，其病變可完全切除時是安全的。

曾有研究認(rèn)為，卵巢過度刺激或體外受精是卵巢惡性腫瘤發(fā)生的誘因，因此，對不孕的BOT患者能否進(jìn)行促排卵或體外受精？患者完成生育后是否需常規(guī)行根治性手術(shù)？仍是臨床醫(yī)師較關(guān)注的問題。

輔助生殖的可行性：近年的體外細(xì)胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，雌激素及卵泡刺激素?zé)o促進(jìn)卵巢上皮細(xì)胞增殖的作用，相反，人絨促性素可抑制卵巢上皮細(xì)胞的增殖。提示促排卵和體外受精可用于治療BOT術(shù)后不孕。Fauvet等對11例BOT者施行保守性手術(shù)后，給予促排卵或使用輔助生殖技術(shù)，其中5例患者促排卵、1例體外受精、5例IVF，結(jié)果3例患者成功妊娠，無一例死亡。Attar等報道1例Ⅲc期微乳頭型漿液性BOT保守性手術(shù)后因不孕行體外受精，至足月妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展為卵巢惡性腫瘤。提示，Ⅰ期BOT患者促排卵治療可能不影響其預(yù)后，但在未確定促排卵是否加快疾病復(fù)發(fā)甚至進(jìn)展之前，應(yīng)注意促排卵的次數(shù)，以降低可能的風(fēng)險；Ⅱ～Ⅳ期BOT不孕患者的輔助生殖治療尚待進(jìn)一步研究。

完成生育后的處理：BOT患者一旦完成生育，是否應(yīng)行根治性手術(shù)，目前仍有爭議。NCCN（2013年）指南建議，BOT患者完成生育后，可考慮行全面分期手術(shù)。也有學(xué)者認(rèn)為，雖然保守性手術(shù)治療后BOT患者的復(fù)發(fā)率較根治性手術(shù)高，但仍有40%～80%的患者可能不再復(fù)發(fā)，且患者仍在生育年齡，有保留卵巢內(nèi)分泌功能的要求；且即使復(fù)發(fā)，大多仍為交界性腫瘤，可再次手術(shù)切除，故可保留卵巢或卵巢組織，但需嚴(yán)密隨訪。

（3）再分期手術(shù)的價值：由于BOT的生物學(xué)特性及臨床特點，不易在術(shù)前做出診斷，常需根據(jù)術(shù)中冷凍病理檢查及術(shù)后病理檢查做出診斷。但研究顯示，冷凍病理檢查與術(shù)后病理檢查的符合率僅為60%～73%，前者將惡性誤診為良性者達(dá)29%。故部分患者初次手術(shù)時按良性腫瘤進(jìn)行了手術(shù)。另外，雖然多年來推薦BOT需行全面分期手術(shù)，但是仍有很多患者初次手術(shù)沒有行全面分期手術(shù)，這些患者是否需要再次行分期手術(shù)？

NCCN（2013年）指南：術(shù)后診斷為BOT的患者，若初次手術(shù)未完成全面分期手術(shù)，后續(xù)治療需要依是否存在浸潤性種植灶或是否有生育要求而定。如果患者有生育要求，既往手術(shù)未發(fā)現(xiàn)浸潤性種植（或無法確定有無浸潤性種植），可觀察或行保留生育功能的全面分期手術(shù)。如果患者無生育要求，無浸潤性種植（或無法確定有無浸潤性種植），可行全面分期手術(shù)或觀察；對于既往手術(shù)發(fā)現(xiàn)浸潤性種植的患者，可進(jìn)行全面分期手術(shù)，也可進(jìn)行觀察或參照上皮性卵巢癌進(jìn)行治療。值得注意的是，對于未發(fā)現(xiàn)浸潤性種植的交界性卵巢腫瘤患者，由于化療不會改善預(yù)后，因此，不推薦術(shù)后化療。

（4）腹腔鏡手術(shù)的安全性：腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、腹腔粘連少，為采用治療BOT提供可能。開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)行保留生育功能治療復(fù)發(fā)率的比較，自2003—2009年，6篇比較開腹及腹腔鏡手術(shù)路徑文獻(xiàn)總結(jié)分析，腹腔鏡手術(shù)339例，復(fù)發(fā)率13%（4.2%～36%）；開腹手術(shù)457例，復(fù)發(fā)率8.5%（0～21%），認(rèn)為：兩者復(fù)發(fā)率逐漸相近，腹腔鏡行保留生育功能手術(shù)是可行的。

但亦有報道：腹腔鏡剝離卵巢BOT，囊腫破裂多于開腹，而囊腫術(shù)中破裂為復(fù)發(fā)的危險因素，RR 1.985，P＝0.006。一項意大利的多中心研究共納入113例交界性腫瘤患者，其中52例腹腔鏡手術(shù)，其余開腹手術(shù)。腫瘤直徑2～30cm。腹腔鏡術(shù)中破裂和滲漏比例高達(dá)34%，而開腹僅7%（差異有顯著性）。復(fù)發(fā)率11.5%，但與手術(shù)路徑無關(guān)，也不影響預(yù)后。

Maneo分析腹腔鏡術(shù)后病變持續(xù)存在與腫瘤＞5cm有關(guān)，病理為漿液性、分期為Ic以及行卵巢囊腫剝除術(shù)似乎都與病變有關(guān)。因此腹腔鏡手術(shù)似乎更適合于年輕、腫瘤＜5cm、有生育要求而行保守手術(shù)的早期患者，可以減少術(shù)后粘連，有利于術(shù)后懷孕。為減少復(fù)發(fā)，保守手術(shù)最好選擇切除患側(cè)附件。如果病變?yōu)殡p側(cè)卵巢，才考慮囊腫剝除術(shù)。

腹腔鏡處理婦科惡性腫瘤的穿刺口轉(zhuǎn)移率一般約為1%，與開腹手術(shù)無差別；交界性腫瘤術(shù)后穿刺口轉(zhuǎn)移僅有個案報道，因此穿刺口種植問題不應(yīng)該成為反對腹腔鏡的理由，轉(zhuǎn)移診斷后需要手術(shù)切除。腹腔鏡手術(shù)中注意的事項：需要技術(shù)熟練的醫(yī)師，手術(shù)開始先留取腹腔沖洗液，仔細(xì)探查雙側(cè)卵巢和整個腹腔，可疑處送冷凍病理。術(shù)中如果腫物破裂，要徹底沖洗。建議使用取物袋。要避免術(shù)中對卵巢進(jìn)行穿刺、活檢或切碎的操作。但是當(dāng)腫瘤放置到取物袋內(nèi)后，可以進(jìn)行穿刺抽吸。

（5）術(shù)后復(fù)發(fā)的處理：保守性手術(shù)和根治性手術(shù)的復(fù)發(fā)率，Ⅰ期BOT患者分別為20%～30%，0～15%，Ⅱ～Ⅲ期分別為40%，13%。幾乎所有的復(fù)發(fā)都在盆腹腔內(nèi)，且大部分患者復(fù)發(fā)后仍為交界性腫瘤，僅約2%表現(xiàn)為惡性腫瘤。因此，手術(shù)切除是BOT患者復(fù)發(fā)后主要的治療手段。

有生育要求：由于BOT患者多為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)后大多仍為交界性腫瘤，使復(fù)發(fā)者施行二次保守性手術(shù)成為可能。Morice等研究了1965—1997年行保守性手術(shù)的臨床結(jié)局，5例復(fù)發(fā)患者術(shù)后均無瘤生存。國內(nèi)cheng等報道了6例未生育的復(fù)發(fā)性BOT患者，再次行保留生育功能的手術(shù)，術(shù)后5例月經(jīng)正常，3例自然妊娠，平均隨訪32個月，僅1例復(fù)發(fā)，但未發(fā)生與腫瘤相關(guān)的死亡。因此認(rèn)為，年輕有強烈生育要求的復(fù)發(fā)性BOT，如果沒有浸潤性種植，仍可考慮施行保留生育功能的手術(shù)，術(shù)后自然妊娠率高，但需嚴(yán)密隨訪；若出現(xiàn)了卵巢以外的病灶，且有浸潤性種植，則應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。

無生育要求：FIGO（2012年）指南：晚期復(fù)發(fā)患者可應(yīng)考慮行二次細(xì)胞減滅術(shù)，僅在病理檢查發(fā)現(xiàn)浸潤性病變時才加用化療。NCCN（2013年）指南：隨訪中發(fā)現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)者，如果條件適合，可行手術(shù)探查＋減瘤術(shù)，對無浸潤性病灶者可觀察，有浸潤性病灶者考慮參照卵巢上皮性癌治療。

（二）術(shù)后輔助治療

BOT對化療反應(yīng)差，反應(yīng)率僅約為15%。NCCN（2013年）指南：對于未發(fā)現(xiàn)浸潤性種植的BOT患者，由于化療不會改善預(yù)后，因此，不推薦術(shù)后化療。但對于FIGO分期晚、浸潤性種植、DNA非整倍體BOT患者可給予3～6個療程化療。Sevcik等推薦，對具有以下高風(fēng)險的BOT患者（FIGO分期晚、雙側(cè)BOT、腹水細(xì)胞學(xué)呈陽性、腫瘤破裂及高危組織類型）可進(jìn)一步化療。而NOGGO為，對合并高危因素，包括腫瘤殘余、微浸潤種植、FIGO分期為Ⅲ～Ⅳ期、特殊組織學(xué)類型（黏液性、透明細(xì)胞等）的BOT患者，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療。其化療方案以鉑類為基礎(chǔ)，包括卡鉑聯(lián)合紫杉醇或順鉑聯(lián)合紫杉醇。但是否化療可降低BOT復(fù)發(fā)率，提高患者生存率，尚待多中心隨機對照研究進(jìn)一步證實。及時評估BOT，尤其晚期BOT患者的最佳輔助治療方案及最佳化療藥物治療劑量，并對其進(jìn)行隨機對照研究，將有利于上述問題的解答，而且非常迫切和必要。

目前，有關(guān)晚期BOT患者術(shù)后化療大多數(shù)仍是回顧性報道，比較有影響力的主要有：GOG對32例Ⅲ期經(jīng)過滿意去大塊手術(shù)的BOT患者，術(shù)后采用順鉑＋環(huán)磷酰胺（PC）或順鉑＋環(huán)磷酰胺＋多柔比星（PAC）方案化療，經(jīng)過＞32個月的平均隨訪期，結(jié)果31例無瘤生存，1例因化療所至嚴(yán)重骨髓抑制，最終死于膿毒血癥。

GOG得出的總結(jié)性結(jié)論是，治療的效果可能來自手術(shù)，而化療在卵巢交界性腫瘤術(shù)后輔助治療的作用是不清楚。在M.D.安德森、耶魯大學(xué)等4家著名腫瘤中心的回顧性指導(dǎo)性的報告中，對712例卵巢交界性腫瘤患者進(jìn)行了研究，無法得出術(shù)后輔助治療（無論是化療，還是放療）對患者生存有何益處的結(jié)論。Kurman和rimble等對953例卵巢漿液性交界性腫瘤患者進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)患者最終死于輔助治療各種并發(fā)癥的例數(shù)（12例）多于死于病變進(jìn)展的例數(shù)（8例），因此，建議可以采用口服不良反應(yīng)很輕的米法蘭來進(jìn)行術(shù)后輔助化療，從而避免鉑類聯(lián)合化療方案可能所致的嚴(yán)重副作用。Memorial Sloan-Kettering腫瘤中心通過二次手術(shù)雖然證明，化療對晚期卵巢交界性腫瘤的術(shù)后輔助治療有一定的作用，但是，他們也認(rèn)為化療未能最終提高患者的生存期。Morice等綜合了大量文獻(xiàn)對具有卵巢外轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期BOT患者的治療進(jìn)行了分析，他們認(rèn)為化療僅可作為具有腹膜浸潤性種植的進(jìn)展期BOT患者的術(shù)后輔助治療，而對于腹膜非浸潤性種植病灶化療不敏感，且這類患者預(yù)后良好，因此，手術(shù)后無需化療。

（三）妊娠合并BOT的處理

BOT同時合并妊娠極為少見。目前尚無證據(jù)說明妊娠會加速BOT的進(jìn)展，但卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、破裂等并發(fā)癥會增加流產(chǎn)或早產(chǎn)的發(fā)生率。妊娠合并BOT的處理應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求、病理類型、腫瘤期別、孕周、胎兒成熟度等因素決定。

1.孕早期 術(shù)前多尚未確診，有探查指征者可先行人工流產(chǎn)術(shù)后行BOT手術(shù)，或兩者同時進(jìn)行，手術(shù)范圍視生育要求、手術(shù)病理分期而定（方法同非孕期）；也可根據(jù)腫瘤大小、有無腹水、CA125等情況，隨診至孕中期再行探查術(shù)。

2.孕中期（最適宜為妊娠16～18周）可在保胎治療的同時行BOT手術(shù)，或引產(chǎn)后手術(shù)。

3.孕晚期 根據(jù)患者孕周及對胎兒關(guān)注程度決定是否終止妊娠，如對胎兒成熟度評估后有生存機會者可先剖宮取胎再行BOT手術(shù)。

【預(yù)后與復(fù)發(fā)】 BOT病變緩慢，總體預(yù)后良好，總5年生存率80%，其各期生存率Ⅰ期99%，Ⅱ期98%，Ⅲ96%，Ⅳ期77%。BOT的預(yù)后相關(guān)因素包括：年齡、FIGO分期、殘留病灶大小、病理類型、DNA是否為非整倍體、細(xì)胞異型性及有絲分裂指數(shù)。其中組織學(xué)類型、術(shù)后殘留腫瘤大小及臨床分期是影響預(yù)后的主要因素。有研究顯示，年齡＞55歲、腫瘤包膜不完整、腫瘤破裂、有腹水、粘連廣泛、有殘留病灶、組織學(xué)為非漿液性者、DNA指數(shù)為非整倍體、MP-9強陽性表達(dá)、p53過度表達(dá)者預(yù)后較差。病理檢查有微乳頭結(jié)構(gòu)者并不是預(yù)后不良的標(biāo)志，當(dāng)有微乳頭結(jié)構(gòu)并出現(xiàn)浸潤性種植時，才預(yù)示患者預(yù)后不良。有學(xué)者對370例卵巢交界性腫瘤預(yù)后因素進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示，影響其無瘤生存期和長期生存期的獨立預(yù)后因素是組織學(xué)分化差、FIGO分期晚、年齡大和腫瘤細(xì)胞非整倍體。

BOT患者術(shù)后總復(fù)發(fā)率11%（10%～15%），Ⅰ期2.1%，Ⅱ期7.1%，Ⅲ～Ⅳ期14.4%。Ren等對2001—2007年接受手術(shù)治療的234例BOT患者的調(diào)查結(jié)果顯示，接受保守性手術(shù)與根治性手術(shù)治療的患者分別為119例（51%）與115例（49%）。其中，除26例患者術(shù)后出現(xiàn)CA125升高和腹脹，再次手術(shù)證實BOT復(fù)發(fā)外，其余患者的CA125水平術(shù)后均下降至正常水平。復(fù)發(fā)的26例BOT患者中，第一次接受保守性手術(shù)為20例（16.8%），根治性手術(shù)為6例5.2%，復(fù)發(fā)中位時間為29.4個月，其中3例發(fā)展為浸潤性腫瘤。本組無淋巴轉(zhuǎn)移和與腫瘤相關(guān)的死亡病例。本組64例晚期BOT患者術(shù)后接受以鉑類為基礎(chǔ)的化療。本組7例接受保守性手術(shù)后成功分娩。保守性手術(shù)、囊腫破裂、FIGO分期晚、微浸潤、腹膜種植是導(dǎo)致BOT復(fù)發(fā)的獨立危險因素。保守性手術(shù)、包膜破裂、FIGO分期晚、微浸潤、腹膜種植是BOT無瘤生存率降低的獨立危險因素，而FIGO的組織分型不是預(yù)后不良的獨立因素。有研究結(jié)果顯示，長期隨訪約25%的患者可死于該腫瘤。主要死因為腫瘤引起的腸梗阻，特別是黏液性交界性腫瘤并發(fā)有腹膜黏液瘤的患者易并發(fā)腸梗阻。復(fù)發(fā)患者多數(shù)在組織病理上仍為交界性，少數(shù)可發(fā)生惡變?？稍俅问中g(shù)切除，及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并給予相應(yīng)治療能提高患者總存活率。

【隨訪】 盡管卵巢交界性腫瘤的復(fù)發(fā)率較低，通常預(yù)后也較好，但是，它畢竟還是屬于低度惡性潛能腫瘤的范疇，一些患者的腫瘤還是會復(fù)發(fā)，由于卵巢交界性腫瘤具有復(fù)發(fā)晚的特點，復(fù)發(fā)的平均時間為術(shù)后61個月，故應(yīng)長期隨訪，一般應(yīng)隨訪10年以上，甚至終生。NCCN（2013年）指南：BOT患者初治結(jié)束后的隨訪內(nèi)容包括①每3～6個月隨訪1次，共5年，以后每年隨訪1次；②包括盆腔在內(nèi)的體格檢查；③行保留生育功能手術(shù)的患者可行超聲檢查；④如首次確診時CA125等腫瘤標(biāo)記物升高，每次隨訪時均需復(fù)查；⑤如有指征，行血常規(guī)和生化檢查；⑥單側(cè)附件切除者生育后，考慮完成全面手術(shù)。超聲檢查可能是檢測復(fù)發(fā)的最好方法。Darai等1996年報道的4例復(fù)發(fā)患者均由超聲發(fā)現(xiàn)腫塊。CA125，CA19-9，CEA等腫瘤標(biāo)記物的檢查也有助于確定有無復(fù)發(fā)。需要說明的是，盡管CA125檢查在BOT的價值不如卵巢上皮性癌，但它還是最好的BOT的腫瘤標(biāo)記物，尤其是SBOT。但對于MBOT患者CA19-9及CEA的診斷價值相對較大。

（王　偉）

參考文獻(xiàn)

[1]曹澤毅.中國婦科腫瘤學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：1224-1233.

[2]連利娟.林巧稚婦科腫瘤學(xué).4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：543-550.

[3]Richard R.Barakat，Maurie Markman，Marcus Randallz主編.林仲秋，李晶主譯.婦科腫瘤學(xué)原理與實踐.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：858-866.

[4]Philip J.Disaia，William T.Creasman.郎景和，沈鏗，向陽主譯.臨床婦科腫瘤學(xué).6版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2003：282-283.

[5]Jonathan S.Berek.郎景和，向陽主譯.Berek&Novak婦科腫瘤學(xué).14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：941.

[6]郝敏.卵巢交界性腫瘤處理及預(yù)后的若干問題.中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（1）：7-9.

[7]邵匯琳，沈丹華.卵巢漿液性及黏液性交界性腫瘤的研究進(jìn)展.中華病理學(xué)雜志，2006，35（3）：173-175.

[8]鄭文新，王慧君.卵巢交界性腫瘤的共識和爭議.臨床與實驗病理學(xué)雜志，2007，23（3）：257-260.

[9]范嫏娣.卵巢漿液性交界性腫瘤的病理診斷.實用婦產(chǎn)科雜志，2005，21（10）：579-581.

[10]孫維綱.卵巢黏液性交界性腫瘤的診治進(jìn)展及其臨床意義.實用婦產(chǎn)科雜志，2005，21（10）：581-583.

[11]彭芝蘭.復(fù)發(fā)性卵巢上皮交界性腫瘤的診治.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（5）：340-343.

[12]郄明蓉，綦小蓉.卵巢交界性腫瘤的診治進(jìn)展.中國婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2012，8（4）：418-421.

[13]Gultekin E，Gultekin OE，Cingillioglu B，et al.The value of frozen section evaluation in the management of borderline ovarian tumors.J Cancer Res Ther，2011，7（4）：416-420.

[14]Morice P，Camatte S，EI Hassan J，et al.Clinical outcomes and fertility after conservative treatment of ovarian borderline tumors.Fertil Steril，2001，75（1）：92-96.

[15]Palomba S，Zupi E，Russo T，et al.Comparison of two fertility-sparing approaches for bilateral borderline ovarian tumours：a randomized controlled study.Hum Reprod，2007，22（2）：578-585.

[16]Kennedy AW，Hart WR.Ovarian papillary serous tumors of low malignant potential（serous borderline tumors）.A long-term follow-up study，including patients with microinvasion，lymph node metastasis，and transformation to invasive serous carcinoma.Cancer，1996，78（2）：278-286.

[17]Uzan C，Kane A，Rey A，et al.Outcomes after conservative treatment of advanced-stage serous borderline tumors of the ovary.Ann Oncol，2010，21（1）：55-60.

[18]Attar E，Berkman S，Topuz S，et al.Evolutive peritoneal disease after conservative management and the use of infertility drugs in a patient with stageⅢc borderline micro-papillary serous carcinoma（MPSC）of the ovary：case report.Hum Reprod，2004，19（6）：1472-1475.

[19]Ren J，Peng Z，Yang K.A clinicopathologic multivariate analysis affecting recurrence of borderline ovarian tumors.Gynecol Oncol，2008，110（2）：162-167.

[20]Svintsitskiy VS，Vorobyova LI，Klymenko ES，et al.Recurrence of borderline ovarian tumors.Exp Oncol，2013，35（2）：118-121.

[21]Berek JS，Crum C，F(xiàn)riedlander M.Cancer of the ova-ry，fallopian tube，and peritoneum.Int J Gynaecol Obstet，2012，119 Suppl 2：S118-129.

[22]Morgan RJ，Alvarez RD，Armstrong DK，et al.Ovarian Cancer.version 1.2013.http：//www.nccn.org/professionals/physician gls/f_guidelines.asp.

中英文名詞對照

卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumor，BOT）

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）

漿液性交界性腫瘤（serous borderline ovarian tumor，SBOT）

交界性腫瘤伴微浸潤（borderline tumors with microinvasion）

微浸潤交界性腫瘤（mciroinvasison borderline tumors）

浸潤性種植（invasive implant）

非浸潤性種植（no invasive implant）

淋巴結(jié)受累（lymph node involvement）

黏液性交界性腫瘤（mucinous borderline ovarian tumor，MBOT）

腹膜假性黏液瘤（pseudo myxoma peritonei，PMP）

婦科腫瘤德國東北部協(xié)會（north-Eastern German Society of Gynecological Oncology，NOGGO）