卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指女性40歲以前由于卵巢內(nèi)卵泡耗竭或醫(yī)源性損傷導(dǎo)致卵巢功能衰竭，以低雌激素及高促性腺激素為特征，表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)，常伴圍絕經(jīng)期癥狀，可致不孕。據(jù)統(tǒng)計人群中發(fā)病率1%～3%，在閉經(jīng)患者中占2%～10%，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。POF導(dǎo)致生育力喪失及低雌激素狀態(tài)，成為影響女性生殖健康和社會穩(wěn)定不可忽視的因素。

【病因及發(fā)病機制】 卵巢早衰導(dǎo)致不孕的機制有以下幾方面。

1.卵巢內(nèi)始基卵泡形成數(shù)目的減少已形成的卵泡閉鎖速度的加快使卵巢過早失去卵泡池，卵巢儲備減少或耗竭是POF引起不孕癥的病理基礎(chǔ)。

2.激素影響 卵巢早衰患者外周血中FSH升高，雌激素水平下降，生長卵泡及成熟卵泡數(shù)明顯減少；卵泡細胞上FSH受體減少或功能異常對FSH的刺激不敏感而使卵泡停止生長，導(dǎo)致成熟的卵泡減少。同時低雌激素，使子宮內(nèi)膜增厚變薄，無周期性變化，減少子宮內(nèi)膜雌孕激素受體的產(chǎn)生，不利于受精卵著床。

3.抗卵巢抗體 18%～70%卵巢早衰患者體內(nèi)存在抗卵巢抗體（ovary antibody，AOAB），該抗體是一種位于卵巢顆粒細胞、卵母細胞、黃體細胞和間質(zhì)細胞內(nèi)的自身抗體。AOAB可能影響卵母細胞成熟，并破壞、損傷卵子和胚胎，研究發(fā)現(xiàn)，Ig A類AOAB與卵母細胞變異有關(guān)，IgG類AOAB可能妨礙胚細胞分裂，干擾受精過程。AOAB包裹卵細胞，影響其排出或阻止精子穿入；在補體協(xié)作下產(chǎn)生細胞毒作用，破壞卵細胞，而且干擾受精卵孵化而妨礙正常著床；AOAB影響卵巢內(nèi)分泌功能；使T淋巴細胞浸潤導(dǎo)致卵巢局部類促性腺樣物質(zhì)增多，引起下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能紊亂，間接影響卵泡發(fā)育，導(dǎo)致不孕。

4.卵巢早衰的病理基礎(chǔ) 是卵巢內(nèi)卵泡耗竭或破壞，透明帶是自身免疫性POF的一個重要的抗原決定因素?？雇该鲙Э贵w影響透明帶的功能，從而影響卵泡發(fā)育而導(dǎo)致不孕。

【診斷】 參照Iaml T診斷標準：40歲以前出現(xiàn)至少4個月以上的閉經(jīng)，并有2次或2次以上血清FSH＞40U/L（兩次檢查間隔1個月以上），雌二醇水平＜73.2 pmol/L，伴或不伴有潮熱多汗、面部潮紅、性欲低下等不同程度的低雌激素癥狀者。

【治療】 治療目的以恢復(fù)卵巢功能、誘導(dǎo)排卵、輔助受孕。

1.激素替代治療（HRT） 天然雌激素如戊酸雌二醇（補佳樂）每次1～2mg，1/d，用21d，最后10d加用地屈孕酮片10mg，1/d或者用克齡蒙（戊酸雌二醇/戊酸雌二醇環(huán)丙孕酮）片從月經(jīng)第5天開始每日1次連用21d。3～6個周期為1個療程。用1個療程后停藥1個月復(fù)查血清性激素。在HRT針對性治療6個月到1年后，等待1～2治療周期，期待卵巢能夠自然排卵。對于FSH在較大劑量的雌激素“降調(diào)節(jié)”后，若能恢復(fù)至5～10m U/L時，仍可采用期待觀察法等待排卵。也可在建立規(guī)律月經(jīng)3個月后給予促排卵治療，根據(jù)具體情況給予氯米芬50～100mg和或肌內(nèi)注射醋酸曲普瑞林（達必佳）0.1mg或尿促性素（human menopausal gonadotropin，HMG）75U，或者促卵泡素（果那芬）75U促排卵治療，B超監(jiān)測，子宮內(nèi)膜薄的給予戊酸雌二醇（補佳樂）增長內(nèi)膜，當卵泡直徑≥18mm時停藥，停藥24～36h給予絨促性素（HCG）500～1000U肌內(nèi)注射，指導(dǎo)性交日期。排卵后常規(guī)用天然黃體酮給予黃體支持，如地屈孕酮每次10mg，1/d，用14d，或者黃體酮膠丸（琪寧）100mg，2/d，用14d。

2.誘導(dǎo)排卵治療 外源性GnRHa抑制內(nèi)源性FSH降至絕經(jīng)前水平，促使卵泡生長同步化，提高卵巢內(nèi)殘存卵泡對外源性Gn RHa的敏感性利于卵泡發(fā)育，因此，可以對POF患者用GnRHa與HMG聯(lián)合治療誘導(dǎo)排卵。復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院資料顯示，POF患者閉經(jīng)1年以內(nèi)的治療后排卵恢復(fù)率為42.9%，閉經(jīng)1年以上治療后排卵恢復(fù)率為9.1%。因此，對POF患者應(yīng)盡早采用促排卵治療。

3.輔助生殖技術(shù) 目前認為，POF患者獲得妊娠的最肯定方法是使用捐贈卵母細胞行體外受精胚胎移植。卵子主要來源于年齡＜35歲的自愿供卵的正常育齡期婦女和受者的親屬朋友。為了獲得胚胎移植成功，POF患者需進行類固醇激素替代治療。妊娠后必須使用類固醇激素維持至妊娠12周。但卵子贈送存在有關(guān)倫理和法律等方面的爭論，且卵子的來源問題仍是制約其發(fā)展的首要問題。胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育能否同步也影響著受孕成功率的提高，這是目前生殖醫(yī)學(xué)界共同面臨的難題。

4.保護卵巢手術(shù)及卵巢移植技術(shù) 對女性卵巢手術(shù)時要輕柔，盡量多的保留卵巢組織和卵巢血供，在腹腔鏡手術(shù)中要盡量避免止血和電凝，防止POF發(fā)生。卵巢冷凍移植，即用卵巢組織凍存法將成熟的卵母細胞或未成熟卵母細胞、始基細胞凍存后，再解凍、移植入受試者體內(nèi)，可以保存生育能力和內(nèi)分泌功能。卵巢冷凍移植可保護POF患者卵巢，尤其患惡性腫瘤需放療、化療治療者，甚至恢復(fù)其受孕功能，但卵巢冷凍移植還有技術(shù)上難點，如凍融對卵細胞的損傷如何減至最小，如何使體外培養(yǎng)系統(tǒng)達到令未成熟的卵細胞、始基細胞發(fā)育成熟，并最終能受精、妊娠。但目前認為該技術(shù)還是非常有前景的。

5.免疫治療 對于自身免疫性疾病引起POF，可考慮予雌孕激素周期治療同時加用糖皮質(zhì)激素，免疫抑制藥治療可能恢復(fù)卵巢功能，但免疫抑制藥的不良反應(yīng)較大，其安全性尚待進一步證實。

6.基因治療 隨著POF基因研究的深入，對各調(diào)節(jié)因子的基因水平及作用的研究，希望通過基因治療將正常基因?qū)肼殉驳陌屑毎?，改變調(diào)節(jié)因子的不協(xié)狀態(tài)，從根本上解決卵巢早衰問題，提高患者的生育能力和生活質(zhì)量，將成為生殖內(nèi)分泌治療的一發(fā)展方。

7.中醫(yī)治療

（1）中藥治療：中藥有多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)的整體調(diào)節(jié)作用，它本身不是激素，但能提高卵巢對促性腺激素的反應(yīng)性，進而恢復(fù)和改善卵巢功能。用補腎中藥可調(diào)整卵巢早衰，對高促性腺激素能起到抑制作用，對卵巢、腎上腺有減輕萎縮的作用。此外，肝郁、脾虛、氣血失調(diào)也是閉的重要病機，臨床上確診為卵巢早衰后，即可按照中醫(yī)辨證論治的方法進治療。

（2）針灸治療：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，針灸能激活腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)，調(diào)整下丘腦-垂體-性腺軸功能，使生殖內(nèi)分泌恢復(fù)正常的生理動態(tài)。

對于卵巢早衰的患者，應(yīng)盡早使用激素替代治療，緩解卵巢功能衰退的速度，減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，有利于有生育要求婦女能促排卵成功。

（孟躍進　顧曉荔）