針對肝硬化腹水，因病因和證型不同，可分為氣、血、水、食、蟲臌等，臨證氣、血、水三者每每相互牽連，實難單獨為病，往往僅分主次而已。一般說來，病至臌脹，病程長，病情重，療效慢，預后差，臨床施治，頗感棘手，倘若能及時診治，洞察細微，辨證立法，恰當投藥，正確把握攻補時機，結(jié)合“虛、準、狠”三原則，巧用扶正、攻補、祛邪諸法，亦多能獲效或帶病延年。

（一）以“虛”為特點，扶正貫穿治療始終

臌脹多以正虛為特點，雖腹圍特大，乍看屬實，亦多因虛而致，特別是臌脹晚期，則更以正虛為著；即使是西醫(yī)學診斷的暴發(fā)性肝炎引起的急性腹水，亦必然損氣耗血，中醫(yī)病機亦有不同程度的虛。所以，各種證型的臌脹，在治療的全過程中，應(yīng)時時以“虛”為念，遣方用藥始終當顧及正氣，這樣療效才能滿意，特別是遠期療效才能鞏固?！疤搫t補之”，運用補法，切記適中，可以小補，可以大補，可以連補，可以間（斷）補，可單獨補氣、補血、健脾、補腎，亦可諸法配合使用。臨床見證錯綜復雜，當因人因證制宜，可一補到底，亦可寓攻于補之中；可先補后攻，亦可多補一攻；終須權(quán)衡病機，靈活操作，這是治療臌脹的關(guān)鍵。劉老曾治臌脹患者周某，男，33歲，農(nóng)民。癥見大腹臌脹，青筋暴露，鼓之如鼓，形似青蛙（腹圍110cm），步履艱難，短氣喘息，動則更甚，納少便溏，每日2～3次，溺短而黃，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦而緩。B超提示：肝硬化腹水，脾腫大。此乃正氣虛衰，陰霾四布，清濁混淆，臌脹匝月遂成。治當開太陰以走水邪。擬方如下：野黨參20g，茅蒼術(shù)、焦白術(shù)各30g，淡豬苓、云茯苓各30g，大腹皮30g，葶藶子20g，懷牛膝30g，漢防己30g，上肉桂2g，次沉香7g。濃煎，分2次溫服?；颊哌B進9劑，臌脹漸消（腹圍92cm），納食增加。雖獲初捷，未足全恃，原方加黃芪25g，以助黨參、茯苓。患者續(xù)服5劑，臌脹已消，精神大振，步履輕快，仍守上方續(xù)服5劑，復查B超示：腹水（－），腹圍82cm，移動性濁音消失。經(jīng)曰：“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”，疏鑿開閉，以祛水邪，此其治也。本案水邪泛濫，浩浩莫御，乍看非攻不足以折其勢，然其正氣難支，堤防非固，終屬不濟。故選參、芪、術(shù)、苓斡旋中樞，鼓舞清陽為御水之本；更投肉桂、次沉香助腎化氣，俾離火高照則陰翳自散；葶藶子瀉肺行水，以期水行則氣行，氣化則水化。綜觀全方，寓攻于補之中，寄導于制之內(nèi)，藥中肯綮，應(yīng)手而效。

（二）把握“四準”，適宜無過是取效的關(guān)鍵

臨床辨治必須遵循辨證準、攻補對象準、用藥時機準、攻補火候準的“四準”原則，做到攻者耐之不傷正，補者受之無壅滯，既防因補留邪，又應(yīng)避免因攻更虛，這是治療臌脹的重要一環(huán)?！安觳”囟醇毼?，辨證務(wù)識真?zhèn)?，適時遣方，恰當用藥，何愁證之不明，病之不愈?！背浞终f明“準”的重要性。如20年前劉老曾治療臌脹患者張某，男，50歲，工人，癥見腹大如鼓，青筋暴露，堅硬喘息，難以平臥，飲食不下，行走不便，面色萎黃而暗滯，面部及頸項蟹爪紋絡(luò)，小便短少，下肢浮腫，腹圍102cm，舌淡白，舌體胖大，邊有齒痕，苔薄滑，脈弦細無力。B超提示：密集微波低小波，肝上界6肋間，下界未探及，肝厚5cm，脾大肋下2cm，腹水（++）。此乃正氣虛衰，水運失司，濕濁內(nèi)生，氣化受累，水濕停聚，腹水漸起。治當以補為主，攻補兼施。補方：野黨參30g，茅蒼術(shù)、焦白術(shù)各24g，生麥芽30g，川牛膝、懷牛膝各45g，大腹皮24g，淡豬苓、云茯苓各30g，廣郁金12g，炒枳殼12g，制香附12g，生黃芪20g，菟絲子15g。攻方：廣陳皮7g，云茯苓24g，葶藶子12g，桑白皮12g，生大黃15g（后下），川椒目3g，焦檳榔7g。以上兩方均水煎服，補方連服2劑，第三天早上5點空腹服攻方，瀉下五六次，即進稀粥，以養(yǎng)胃氣。上兩方共服6劑，患者腹脹減輕，浮腫、腹水稍減，效不更方，照原法再服18劑，腹軟食增，但仍有移動性濁音，腹圍91cm。藥證雖應(yīng)，并非坦途，以其正虛較甚，故以補為主，又連服補方40劑，攻方加紅花9g，制大戟4.5g，生大黃改30g（后下）。服2劑，癥狀全部消退，食量增加，移動性濁音消失，腹圍78cm，臌脹臨床治愈。為防腹水再起，又以補氣健脾、助腎利水之劑，更進20劑，以資鞏固。B超提示，肝脾大小正常，腹水陰性。此例屬臌脹重癥，單用中藥治愈，關(guān)鍵在于辨證準確，又始終以虛為念。以參、芪、術(shù)、苓為主，以補氣祛水；更以大量川牛膝、懷牛膝、茅蒼術(shù)、焦白術(shù)健脾化瘀，既取蒼術(shù)、白術(shù)增加白蛋白、糾正白蛋白/球蛋白比值以及明顯的排鈉潴留，又取川牛膝、懷牛膝以補充因利水而丟失的大量鉀鹽；輔以菟絲子助腎化氣；葶藶子、川椒目瀉肺行水，通調(diào)水道。諸藥合用，肺、脾、腎三臟同治，攻補兼施，祛水治瘀，藥證合拍，故獲良效。

（三）攻邪務(wù)“狠”，中病即止，寓攻于補

攻逐水邪，當在“準”的前提下，經(jīng)過充分準備，選準對象，抓住時機，不攻則已，攻則猛攻，中病即止。必要時可逐水、利尿、宣肺三法同用，然后扶正健脾，為下次攻逐做好充分準備，亦可根據(jù)病情連攻數(shù)次，再做調(diào)補。此所謂“攻到火候，補到好處”的關(guān)鍵所在，一般說來，經(jīng)過這樣幾個補瀉回合，臌脹多能緩解或腹水消退，療效也多鞏固。至于理氣、祛瘀等法，亦可在攻下期間斟酌選用。但在攻逐腹水時，應(yīng)特別注意防止因腹水猛降，腹圍驟減而誘發(fā)昏迷及出血等變證，必須動態(tài)觀察，有所把握。如20世紀70年代劉老治療患者韓某，男，34歲，農(nóng)民，患“臌脹、懸飲”半年余。癥見腹部脹大，腹圍89cm，下肢腫脹，伴喘咳，溺少熱痛，腰酸困痛，脈弦細，舌質(zhì)嫩紅。體溫37.4℃。肝功：麝香草酚濁度試驗（TTT）20U。B超提示：密集微波，肝厚9cm，肝上界6肋間，肝大鎖骨中線肋下6cm，劍下突8cm，脾厚2.5cm，脾大肋下1cm，腹水（+++）。尿常規(guī)：尿蛋白（++），紅細胞（+）、白細胞少許，顆粒管型0～1個。胸透：右側(cè)胸腔大量積液。中醫(yī)診斷：臌脹、懸飲。此乃肝、肺、腎俱病，胸腹積水，虛實夾雜，正邪交錯之癥。但患者正值而立之年，體質(zhì)尚可，當以祛邪為主，欲肺、脾、腎三臟同治，擬猛攻方案如下：淡豬苓、云茯苓各30g，牽牛子25g，葶藶子30g，冬瓜子、冬瓜皮各30g，薏苡仁30g，建澤瀉20g，生麻黃9g，煨甘遂6g，制大戟6g，生百部15g，生大黃30g（后下），全瓜蔞30g，川椒目6g。水煎溫服。3劑后患者尿多癥輕，又服20劑，諸癥消失，腹水消凈，腹圍75cm，后改用補益肝腎、健脾和胃之品以善其后，又調(diào)治4個月，病獲痊愈。B超提示：肝、脾大小均在正常范圍，腹水（－），尿常規(guī)，肝功均正常。

上述虛、準、狠的獨特治療經(jīng)驗和用藥特點，其分之為三，合則為一。臨證上劉老善于把握攻補時機，巧用虛、準、狠三原則。運用三原則時，應(yīng)注意三者有機結(jié)合，不可偏廢，以免浪投峻藥，急求速效，或輕描淡寫，延誤病機，只有以虛為念，時時顧護正氣，把握 “辨證準、攻補對象準、用藥時機準、攻補火候準”這“四準”，規(guī)范、適度用藥，合理處理扶正與祛邪的關(guān)系，正確掌握虛、準、狠這三字原則的辯證關(guān)系，把握其分寸，才能得心應(yīng)手，取得滿意療效。