糖尿病胃腸病變發(fā)生率占糖尿病患者的50%左右，有報道其中胃部病變占10%左右，腹瀉和便秘各約占20%，因部分患者無臨床表現(xiàn)，故臨床就診發(fā)病率比實際發(fā)病率低。

（一）發(fā)病機制

1.自主神經(jīng)病變 糖尿病患者自主神經(jīng)病變發(fā)生率為20%～40%，常表現(xiàn)為：①迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)節(jié)發(fā)生退行性改變，引起胃腸蠕動功能和分泌功能下降，導(dǎo)致胃輕癱、胃潴留、便秘等。②由于內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)的病變，導(dǎo)致迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)電偶聯(lián)異常，電偶聯(lián)增強時腸蠕動增加，產(chǎn)生腹瀉；減弱時，則表現(xiàn)為便秘。③胃腸暴發(fā)峰電位減弱，影響胃腸的協(xié)調(diào)性運動，導(dǎo)致便秘等發(fā)生。

關(guān)于自主神經(jīng)病變的發(fā)病機制有以下學(xué)說：①多元醇通路學(xué)說。糖尿病時，多元醇通路活性增加，在醛糖還原酶作用下，產(chǎn)生一系列酶聯(lián)反應(yīng)，使神經(jīng)細胞內(nèi)山梨醇通路代謝上升，果糖生成增加，導(dǎo)致神經(jīng)細胞水腫。②山梨醇-肌醇失常學(xué)說。糖尿病患者常有肌醇水平降低，代謝產(chǎn)物磷酸肌醇生成減少，致使神經(jīng)元細胞膜上K＋-Na＋-ATP酶活性下降，Na＋在細胞內(nèi)增加，導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)去極化減弱，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降。③氧自由基學(xué)說：糖尿病患者糖代謝過程中可產(chǎn)生大量的超氧化物和過氧化氫，這些高度活性物質(zhì)在神經(jīng)組織中的增加使神經(jīng)細胞膜磷酸脂內(nèi)不飽和磷酸酯發(fā)生過氧化反應(yīng)，導(dǎo)致一系列生化反應(yīng)和結(jié)構(gòu)改變，引起胃腸神經(jīng)功能異常。④蛋白質(zhì)非酶糖化學(xué)說。糖化終末產(chǎn)物（AGEs）生產(chǎn)增加，并參與修飾神經(jīng)細胞內(nèi)蛋白質(zhì)表達，引起神經(jīng)元細胞功能障礙。

2.胃腸內(nèi)分泌功能失調(diào)

（1）促胃液素：促胃液素是一種胃-腸-胰（GEP）激素，為血清中主要的循環(huán)激素之一，其生理作用是促進胃酸分泌、營養(yǎng)胃黏膜、刺激胃黏膜生長和修復(fù)。當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)自主神經(jīng)病變時，迷走神經(jīng)對促胃液素分泌調(diào)控作用減弱，致使出現(xiàn)高促胃液素血癥，誘發(fā)胃炎和潰瘍等。

（2）胃動素：胃動素是由22個氨基酸組成的多肽，主要由十二指腸及空腸黏膜分泌，結(jié)腸和遠端小腸也有少量分泌，在消化食物期間血中含量最高，以促進胃腸內(nèi)未消化食物殘渣排空。當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)病變時，胃動素分泌下降，導(dǎo)致胃腸動力障礙。

（3）胰升糖素：胰升糖素是胰島A細胞分泌的一種29氨基酸組成的多肽，參與抑制胃、小腸、結(jié)腸張力及蠕動，抑制膽囊收縮和胰外分泌，抑制腸道對水、鹽的吸收。自主神經(jīng)病變引起其分泌量的改變，容易導(dǎo)致腹瀉和便秘等腸道癥狀。

（4）膽囊收縮素（CCK）：由十二指腸和空腸黏膜中I細胞和CCK細胞分泌，作用：刺激胰島素的分泌，刺激胰消化酶的合成和分泌，促進膽囊收縮、Oddi括約肌舒張，參與胃腸道功能調(diào)節(jié)等。當(dāng)糖尿病自主神經(jīng)病變時，膽囊收縮素分泌障礙，引起和加重相關(guān)消化系統(tǒng)癥狀。

（5）胰多肽：為36個氨基酸組成的多肽，由胰島PP細胞分泌，是胰腺外分泌的強抑制藥，對胰液外分泌起重要的負調(diào)控作用。糖尿病患者常有胃多肽分泌障礙。

（6）生長抑素：其活性成分為小環(huán)狀14肽，主要由神經(jīng)核分泌合成，少量由胰島D細胞分泌，參與抑制胃液、胃酸、胰液、膽汁、消化酶等分泌，抑制消化道多肽類激素的分泌，抑制胃腸蠕動和對葡萄糖、果糖的吸收。糖尿病患者大多有生長抑素分泌下降。

3.胃腸微血管病變和血流變異常 糖尿病胃腸微血管病變主要表現(xiàn)為血管基底膜糖蛋白沉積引起血管壁增厚，伴有內(nèi)皮細胞增生，使血管管腔狹窄，形態(tài)扭曲，加上高血糖引起的血液黏度升高和血小板、紅細胞聚集增加，容易引起血流速度減慢，甚至血栓形成或血管閉塞，導(dǎo)致胃腸黏膜水腫、糜爛和潰瘍。

蛋白激酶C（PKC）活化是糖尿病血管并發(fā)癥的重要機制：

①細胞內(nèi)PKC通路參與血管功能調(diào)節(jié)，包括血管舒縮、通透性、基底膜再生、內(nèi)皮細胞生長、血管再生、血流動力學(xué)和血凝機制等調(diào)節(jié)。②參與NO生成調(diào)節(jié)：一方面抑制NO合酶的活性，使NO生成減少；另一方面又可抑制NO介導(dǎo)的cGMP生成，導(dǎo)致微血管動力學(xué)改變。③通過調(diào)節(jié)V-W因子的分泌，增加PAI-1含量和活性，增強血小板功能，使糖尿病患者產(chǎn)生血液高凝和高黏滯度。

AGEs在血管中長期蓄積，以共價鍵的形式與蛋白質(zhì)相結(jié)合，在微血管和血流異常時，使膠原蛋白質(zhì)和血漿蛋白質(zhì)之間發(fā)生不可逆性交聯(lián)，導(dǎo)致微血管基底膜增厚，血流更加異常，甚至于血管腔阻塞。

由于高血脂、高血糖、低氧血癥、血小板黏附增加等因素造成血液的高凝狀態(tài)，進一步加重了器官和組織缺氧。

4.幽門螺旋桿菌感染 有研究表明，糖尿病胃輕癱患者幽門螺旋桿菌感染率為75.56%，遠高于糖尿病無胃輕癱患者的幽門螺旋桿菌感染率的43.85%，后者感染率與普通正常人群接近，提示幽門螺旋桿菌感染與糖尿病胃輕癱相關(guān)。

5.膽汁酸吸收障礙 因糖尿病患者膽汁酸吸收不良，排泄增加，加之其有刺激腸道蠕動作用，故常易導(dǎo)致腹瀉。

6.胰腺外分泌功能障礙 胰腺內(nèi)分泌激素有促進胰腺腺泡生長的作用，特別是胰島素。當(dāng)胰島素分泌不足時，糖尿病患者常有不同程度的外分泌功能障礙，表現(xiàn)為脂肪吸收不良性腹瀉。

7.酮癥酸中毒 酮癥酸中毒時，患者常伴有中毒產(chǎn)物增加、低氧血癥、水電解質(zhì)平衡紊亂等，使胃黏膜發(fā)生微循環(huán)障礙，組織缺血缺氧，引起胃黏膜廣泛充血、水腫、糜爛、出血，甚至出現(xiàn)潰瘍。

（二）臨床表現(xiàn)

1.食管 患者無食管癥狀，為亞臨床表現(xiàn)。有癥狀者，與食管動力障礙有關(guān)，通常表現(xiàn)為胸骨后不適、反酸、噯氣，更有甚者發(fā)生吞咽困難，與周圍和自主神經(jīng)病變相關(guān)。

2.胃 糖尿病胃輕癱：1/3左右的糖尿病患者出現(xiàn)胃輕癱，老年糖尿病患者發(fā)病率更高，可達70%。主要表現(xiàn)為胃動力障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)惡心、嘔吐，常伴隨體重下降或早飽，變成為胃潴留、胃擴張等。Jones等研究發(fā)現(xiàn)上腹飽脹感與胃輕癱明顯相關(guān)，且胃排空延遲，女性患者明顯高于男性。

3.腸道

（1）糖尿病性腹瀉：糖尿病性腹瀉主要與糖尿病所致內(nèi)臟自主神經(jīng)變性有關(guān)，也可因小腸內(nèi)細菌異常繁殖所致。多表現(xiàn)為間歇性水樣瀉或脂肪瀉，有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，可以是發(fā)作性的，也可表現(xiàn)為頑固性水樣瀉，往往無明顯誘因，以夜間多發(fā)，也可發(fā)生于任何時間，大多數(shù)患者伴有周圍神經(jīng)性病變（肌張力下降、腱反射減弱、多汗、尿潴留、大便失禁等），多發(fā)生于長期胰島素依賴性糖尿病患者，且血糖控制不良者。

（2）糖尿病性便秘：糖尿病性便秘是糖尿病患者中常見的消化道癥狀之一，約2/3的糖尿病患者有便秘史，糖尿病并發(fā)廣泛神經(jīng)病變者便秘發(fā)生率約90%，通常是間歇性的，可與腹瀉交替出現(xiàn)。

（三）診斷與鑒別診斷

1.診斷原則 有明確的糖尿病病史，需除外胃腸道自身的器質(zhì)性病變、其他系統(tǒng)疾病和藥物反應(yīng)、精神因素等影響。

2.食管運動障礙 通過食管測壓確診，需除外食管本身及其周圍占位性病變或者器質(zhì)性病變，如食管炎、食管癌、縱隔腫瘤等。

3.胃輕癱 雙核素固體和液體食物排空時間檢查是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)，有報道B超和胃腸電圖也可做出診斷，但首先需經(jīng)上消化道鋇劑或胃鏡檢查排除消化道器質(zhì)性病變和其他全身性疾病。

4.糖尿病性腹瀉 因糖尿病性腹瀉無特異性，故診斷需除外其他原因所致，如腸源性、胰源性、肝膽源性和其他全身性疾病，必要時行小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查除外小腸病變。

5.糖尿病性便秘 診斷為排除性，鋇劑灌腸、大腸鏡檢查除外結(jié)腸器質(zhì)性病變?nèi)缈肆_恩病、結(jié)腸炎、結(jié)腸癌等后方可確診。

（四）治療

1.治療原則 積極控制血糖，改善微循環(huán)，控制和改善內(nèi)臟神經(jīng)病變。

2.食管運動障礙 ①積極控制血糖。②飲食治療：采用低脂低糖高纖維素飲食。③藥物治療：上腹灼熱感者，可加用抗酸劑（H2受體抑制藥或質(zhì)子泵抑制藥）；上腹飽脹感者，可加用胃動力藥（如多潘立酮、莫沙必利等），若并發(fā)真菌感染需加用抗真菌藥等。

3.胃輕癱 ①控制血糖。②飲食治療：采用低脂低糖高纖維素飲食。③營養(yǎng)神經(jīng)：可用B族維生素、肌醇片等。④對癥治療：中樞和外周多巴胺受體拮抗藥，如甲氧氯普胺，一般采用10～20mg，每日3次；多潘立酮，常用劑量10～20mg，每日3次；胃動素受體激動劑。⑤嘔吐劇烈伴有脫水患者，應(yīng)積極糾正水、電解質(zhì)平衡。⑥手術(shù)：Watkins等發(fā)現(xiàn)胃切除術(shù)能明顯緩解糖尿病胃輕癱所致的難治性嘔吐且無反彈。

4.糖尿病性腹瀉 ①積極控制血糖。②營養(yǎng)神經(jīng)。③飲食治療。④病因治療：小腸細菌過度繁殖，口服廣譜抗生素，一般選用抗革蘭陰性菌和厭氧菌類藥物，如青霉素、甲硝唑等。膽酸吸收不良：消膽胺脂或洛派丁胺。胰酶缺乏：長期補充胰酶。⑤大便失禁：生物反饋技術(shù)重新訓(xùn)練直腸的感覺。⑥其他藥物治療：思密達、達吉膠囊、考來烯胺、生長抑素等。

5.糖尿病性便秘 高纖維素飲食配合促動力藥（莫沙必利等）以及改善大便性狀類藥物（福松等）進行治療，效果欠佳和頑固性便秘者可結(jié)合直腸電生理反饋治療。

（五）預(yù)防

糖尿病胃腸病變患者應(yīng)積極進行二級和三級預(yù)防，在積極控制血糖的情況下，盡量避免誘發(fā)因素，如感染、外傷等，同時患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理飲食、用藥、控制體重等，以有效控制疾病進展。