滋養(yǎng)層細胞腫瘤主要包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌。

(一)葡萄胎

葡萄胎亦稱水泡狀胎塊(hydatidiform mole),其病因及本質(zhì)尚未完全闡明。目前多數(shù)學(xué)者認為葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)層細胞腫瘤,但仍有少數(shù)學(xué)者認為葡萄胎是一種病理性妊娠,可能是胚胎缺陷或胚胎早期死亡后絨毛產(chǎn)生繼發(fā)性退變的結(jié)果。受精卵染色體異常與葡萄胎的發(fā)生有關(guān)。

1.病理變化　肉眼觀,由于大部或全部胎盤絨毛間質(zhì)水腫而顯著腫脹,形成薄壁透明囊性水泡狀物,大小不一,直徑0.5～2cm,水泡之間有細蒂相連,形如葡萄串(圖9-3)。多數(shù)病例(約70%)全部絨毛都發(fā)生水腫,沒有胎兒或其附屬物,稱為完全性葡萄胎;少數(shù)病例(約30%)部分絨毛形成水泡狀,仍有部分正常絨毛,且常伴有或不伴有胎兒或其附屬物,稱為部分性葡萄胎。

子宮體積增大,子宮腔中充滿灰白半透明水泡狀物。鏡下見,葡萄胎有三個特點:絨毛因間質(zhì)水腫而增大;間質(zhì)血管消失或稀少;滋養(yǎng)層細胞有不同程度的增生。其中以滋養(yǎng)層細胞增生最重要,增生的滋養(yǎng)層細胞可為合體細胞或細胞滋養(yǎng)層細胞,大多情況下兩者混合并存,并具有一定的異型性。完全性葡萄胎往往增生明顯。部分性葡萄胎常為局限性、輕度增生。

2.臨床病理聯(lián)系　由于胎盤絨毛腫脹,子宮體積明顯增大,超出正常妊娠月份的子宮大小。胚胎常早期死亡,故子宮雖可大如5個月妊娠,但聽不到胎心音。由于滋養(yǎng)層細胞顯著增生,胎盤激素分泌顯著增多,其中以絨毛膜促性腺激素(HCG)增多意義最大,能反映腫瘤的生長狀態(tài)。葡萄胎一經(jīng)確診后應(yīng)立即予以清除,大多數(shù)患者經(jīng)徹底清宮后即可痊愈。約15%可轉(zhuǎn)變?yōu)榍治g性葡萄胎,3%惡變?yōu)榻q毛膜癌。

(二)侵蝕性葡萄胎

侵蝕性葡萄胎也稱惡性葡萄胎,多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎之后。侵蝕性葡萄胎與葡萄胎不同之處是前者水泡狀絨毛侵入子宮肌層,且往往侵入肌層深部,引起組織破壞,甚至穿破肌壁引起大出血,并可轉(zhuǎn)移至鄰近或遠處器官。此外,滋養(yǎng)層細胞增生及異型程度亦往往較葡萄胎顯著。

臨床表現(xiàn)主要為在水泡狀胎塊排出后,血或尿妊娠試驗持續(xù)不正常;陰道持續(xù)或間斷不規(guī)則流血;X線胸片往往提示肺內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶;有時陰道可出現(xiàn)紫藍色結(jié)節(jié),破潰時可發(fā)生大出血。近年來由于化學(xué)療法的進展,治療侵蝕性葡萄胎有很好的療效。

(三)絨毛膜癌

絨毛膜癌(choriocarcinoma)簡稱絨癌,是滋養(yǎng)層細胞的高度惡性腫瘤。約50%繼發(fā)于葡萄胎,25%繼發(fā)于自然流產(chǎn),20%以上發(fā)生于正常妊娠,5%以下發(fā)生于早產(chǎn)或異位妊娠等。主要臨床表現(xiàn)是在葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后陰道持續(xù)不規(guī)則流血,血及尿中HCG水平顯著升高。

病理變化:肉眼觀,子宮不規(guī)則增大、柔軟,表面可見一個或多個紫藍色結(jié)節(jié)。切面可見腫瘤呈暗紅色、出血壞死的腫塊充塞宮腔,或為多數(shù)結(jié)節(jié)浸潤子宮肌層,常達漿膜,使子宮體積顯著增大,或呈彌漫息肉狀布滿子宮腔,或在內(nèi)膜和肌層內(nèi)有小出血灶。腫瘤呈暗紅色、質(zhì)脆、軟,出血、壞死明顯。鏡下觀,癌細胞由兩種高度異型的滋養(yǎng)層細胞組成,即細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞。癌細胞成片增生,排列紊亂,核分裂象常見。絨癌組織無間質(zhì),常伴廣泛出血壞死,不形成絨毛結(jié)構(gòu)(圖9-4)。如發(fā)現(xiàn)有絨毛,即使是退化的絨毛,也應(yīng)診斷為侵蝕性葡萄胎。絨癌易侵蝕血管,故主要為血道轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移至肺最多見,其次為陰道、腦、肝、脾、腎、腸等。自應(yīng)用化療后,絨癌的病死率已顯著下降。

圖9-3　葡萄胎

圖9-4　絨毛膜癌

(癌組織沒有間質(zhì),癌巢由兩種細胞組成)