慢性支氣管炎(chronic bronchitis)簡(jiǎn)稱慢支,是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。以慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為臨床特征。晚期易并發(fā)慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病,因而嚴(yán)重危害人們的健康。

【護(hù)理評(píng)估】

(一)健康史及相關(guān)因素

病因及發(fā)病機(jī)制:慢性支氣管炎是由多種不良外因與內(nèi)因長(zhǎng)期相互作用引起。

1.外因 主要有吸煙、病毒和細(xì)菌感染、理化因素刺激、過敏因素等。國(guó)內(nèi)外的研究均證明吸煙與慢性支氣管炎的發(fā)生有密切關(guān)系;病毒和細(xì)菌感染是造成慢性支氣管炎的起病、加重和復(fù)發(fā)的基本原因。

2.內(nèi)因 全身或呼吸道局部的防御及免疫功能減弱時(shí),呼吸道凈化作用、吞噬功能、咳嗽反射等功能下降以及呼吸道分泌型免疫球蛋白減少,均為慢性支氣管炎發(fā)病提供內(nèi)在條件;當(dāng)自主神經(jīng)功能失調(diào),呼吸道的副交感神經(jīng)反應(yīng)性增高時(shí),微弱的刺激即可引起支氣管平滑肌痙攣,分泌物增多,而產(chǎn)生咳嗽、咳痰、繼發(fā)感染等。

(二)身體狀況

1.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀與體征:慢性咳嗽、咳痰、喘息是慢性支氣管炎突出的表現(xiàn)。

本病起病緩慢,病程較長(zhǎng)。初期癥狀輕微,僅在寒冷季節(jié)、吸煙、勞累、感冒后引起急性發(fā)作或癥狀加重,尤其在冬、春季加劇,白天較輕,早、晚加重,睡眠時(shí)有陣咳。痰為白色黏液或漿液泡沫性,偶可帶血;合并細(xì)菌感染時(shí),則為膿痰,咳嗽和痰量亦增加。體位變動(dòng)可刺激排痰。支氣管痙攣、支氣管黏膜水腫、痰液阻塞可引起喘息。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聞及干、濕啰音,咳嗽后可減少或消失。喘息性慢性支氣管炎可聞及哮鳴音,并伴呼氣音延長(zhǎng)。并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)可表現(xiàn)為勞動(dòng)或活動(dòng)后氣急。

(2)并發(fā)癥:慢性支氣管炎易并發(fā)肺部感染、慢性阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。由于疾病反復(fù)發(fā)作逐漸惡化最終出現(xiàn)肺、心功能不全的表現(xiàn)。

(3)臨床分型和分期:①分型。單純型以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn);喘息型有咳嗽、咳痰和喘息癥狀,常伴有哮鳴音。②分期,按病情進(jìn)展可分3期。急性發(fā)作期,指病人1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰,痰量明顯增多或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn),或指1周內(nèi)“咳”“痰”“喘”癥狀重,任何一項(xiàng)明顯加重者;慢性遷延期,病人有不同程度的“咳”“痰”“喘”癥狀,遷延達(dá)1個(gè)月以上;臨床緩解期,病人自然癥狀緩解,或經(jīng)治療癥狀基本消失,或偶有輕微咳嗽,少量痰液,維持2個(gè)月以上。

2.輔助檢查

(1)血液檢查:細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞增多。喘息型者嗜酸性粒細(xì)胞增多。

(2)痰液檢查:痰涂片或培養(yǎng)可見致病菌等。涂片中可見大量中性粒細(xì)胞,喘息型者嗜酸性粒細(xì)胞增多。

(3)呼吸功能檢查:早期無(wú)明顯變化,隨病情發(fā)展逐漸出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙,表現(xiàn)為第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV 1/FVC)降低,<70%,最大通氣量減少。

(4)影像學(xué)檢查:胸部X線,早期無(wú)異常,隨著病程進(jìn)展兩肺紋理粗亂,呈網(wǎng)狀或條索狀;斑點(diǎn)狀陰影,以下肺野較為明顯。

(三)治療要點(diǎn)

治療原則:慢性支氣管炎急性發(fā)作期和慢性遷延期應(yīng)以控制感染及對(duì)癥治療為主;臨床緩解期加強(qiáng)鍛煉,提高機(jī)體抵抗力,預(yù)防上呼吸道感染,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.控制感染 急性發(fā)作期和慢性遷延期應(yīng)有效地控制感染。輕者可口服給藥,選用胃腸吸收好、耐藥率低的藥物,如阿奇霉素、羅紅霉素、阿莫西林(羥氨芐青霉素)等;重者可根據(jù)細(xì)菌敏感情況選用青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、頭孢菌素類抗生素,肌內(nèi)注射或靜脈滴注。

2.祛痰鎮(zhèn)咳 用于急性發(fā)作期和慢性遷延期的病人,以改善或消除癥狀。常用藥物有氯化銨合劑、溴己新、噴托維林等。

3.解痙平喘 常選用氨茶堿、沙丁胺醇,若氣道擴(kuò)張藥使用后氣道仍有持續(xù)阻塞,可使用腎上腺糖皮質(zhì)激素,如潑尼松每天20~40mg。

(四)心理和社會(huì)支持狀況

由于病程長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,每況愈下,生活不能自理,易產(chǎn)生焦慮、憂郁,病情較重的病人由于生活自理能力減退,容易產(chǎn)生自卑心理。

【常見護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作問題】

1.清理呼吸道無(wú)效 與分泌物多而黏稠有關(guān)。

2.體溫過高 與慢性支氣管炎并發(fā)感染有關(guān)。

3.焦慮 與劇烈咳嗽、咳痰不暢影響睡眠有關(guān)。

【護(hù)理目標(biāo)】

1.能有效咳嗽、咳痰,呼吸道通暢。

2.體溫恢復(fù)正常范圍。

3.焦慮程度減輕,睡眠良好。

【護(hù)理措施】

1.一般護(hù)理 室內(nèi)空氣保持新鮮,以減少刺激;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),多食蔬菜、水果,保持大便通暢。在病情允許下鼓勵(lì)病人多飲水,使痰液稀釋,易于咳出。戒煙、酒。

2.保持呼吸道通暢 協(xié)助臥位病人翻身、拍背,指導(dǎo)病人深吸氣后有意識(shí)地咳嗽,以利排痰,酌情采用胸部物理治療,如胸部叩擊(圖2-3)和胸壁震蕩(圖2-4)、體位引流、機(jī)械吸引等,以保持氣道通暢。

圖2-3　胸部叩擊法

圖2-4　胸壁震蕩法

3.病情觀察 注意觀察有無(wú)呼吸困難、劇烈咳嗽、咳痰,有無(wú)畏寒、發(fā)熱、心悸等。警惕肺部急性感染和肺源性心臟病的發(fā)生。

4.對(duì)癥護(hù)理 發(fā)熱病人,每4h測(cè)體溫1次,注意呼吸、脈搏、血壓、神志改變,酌情物理降溫,必要時(shí)用解熱藥物;劇烈咳嗽、咳痰者在控制感染的同時(shí),遵醫(yī)囑使用祛痰鎮(zhèn)咳藥物治療,注意應(yīng)以祛痰為主,不宜選用強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳藥,如可待因,以免抑制咳嗽中樞,加重呼吸道阻塞,導(dǎo)致病情惡化。除應(yīng)用祛痰鎮(zhèn)咳藥外,可采用超聲霧化療法。

5.心理護(hù)理 慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作,病人常感力不從心,精神苦悶。應(yīng)多與病人溝通,給予心理安慰,生活上多關(guān)心照顧,細(xì)心護(hù)理,緩解軀體不適,增強(qiáng)病人治療疾病的信心。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1.能否有效咳嗽、咳痰,呼吸道是否通暢。

2.體溫是否恢復(fù)正常。

3.焦慮程度是否減輕,是否有良好的睡眠。

【健康教育】

1.向病人宣傳慢性支氣管炎的治療是一個(gè)長(zhǎng)期過程,要樹立治療信心,主動(dòng)配合,堅(jiān)持治療,督促病人按醫(yī)囑服藥,爭(zhēng)取病情的緩解。

2.指導(dǎo)病人適當(dāng)休息,避免過度疲勞,注意營(yíng)養(yǎng)的攝取,與病人及家屬共同制定休息和營(yíng)養(yǎng)攝入計(jì)劃。

3.鼓勵(lì)緩解期病人堅(jiān)持鍛煉以加強(qiáng)耐寒能力與機(jī)體抵抗力。注意保暖,避免受涼,預(yù)防感冒。勸告吸煙病人戒煙。

4.注意改善環(huán)境衛(wèi)生,做好個(gè)人勞動(dòng)保護(hù),消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體等誘發(fā)因素對(duì)呼吸道的影響。去除慢性鼻竇炎、扁桃體炎等原發(fā)病灶,重視急性支氣管炎的及時(shí)、有效、徹底治療,對(duì)預(yù)防慢性支氣管炎具有積極意義。