心肌梗死(myocardial infarction,MI)是指冠狀動脈閉塞血流突然急劇減少或中斷,使相應部位心肌發(fā)生嚴重持久的缺血性損傷和壞死。表現(xiàn)為劇烈持久的胸骨后疼痛、特征性心電圖改變和血清酶增高,并可有嚴重心律失常、休克、心力衰竭等,是冠心病的嚴重類型。

【護理評估】

(一)健康史及相關因素

1.病因及發(fā)病機制 冠狀動脈粥樣硬化是基本病因。當病變使冠狀動脈嚴重狹窄或閉塞而其側支循環(huán)又未及時充分建立時,心肌的血液供給明顯不足,在此基礎上,一旦冠狀動脈因某些因素(如體力與精神負荷過重、管腔內血栓形成、低血壓與休克、嚴重心律失常等)致血流急劇減少甚至中斷時,心肌出現(xiàn)嚴重而持久的急性缺血而發(fā)生梗死。

2.冠狀動脈閉塞與相應部位心肌梗死的關系 ①左冠狀動脈前降支閉塞,引起左心室前壁、心尖部、下側壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死;②右冠狀動脈閉塞,引起左心室膈面、后間隔和右心室梗死,可累及竇房結和房室結;③左冠狀動脈左旋支閉塞,引起左心室高側壁、膈面和左心房梗死,可累及房室結;④左冠狀動脈主干閉塞,引起左心室廣泛梗死。右心室和左、右心房梗死較少見。

(二)身體狀況

1.臨床表現(xiàn)

(1)先兆:多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸悶、心悸、氣急、煩躁等前驅癥狀。其中以新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。疼痛發(fā)作比以往發(fā)作更頻、更劇,持續(xù)時間更長,硝酸甘油療效差。

(2)癥狀:①疼痛是最早和最突出的癥狀,表現(xiàn)特點有清晨或安靜時發(fā)生,無明顯誘因;疼痛劇烈,常伴大汗,難以忍受,需用麻醉性強鎮(zhèn)痛藥才能緩解;持續(xù)時間更長,可達30min或數(shù)日;病人常煩躁不安;疼痛范圍廣,包括整個心前區(qū),可放射至頸、上腹、背部等處;休息和含用硝酸甘油多數(shù)無效。②全身癥狀有發(fā)熱、白細胞增高、紅細胞沉降率增快、面色蒼白、心動過速、恐懼或瀕死感;疼痛發(fā)生后24~48h開始發(fā)熱,體溫38℃左右,很少高于39℃,持續(xù)1周左右。③胃腸道癥狀:常見惡心、嘔吐、呃逆、上腹脹氣或脹痛,與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注不足等有關。④心律失常見于75%~95%的病人,是急性期引起死亡的主要原因之一。多于發(fā)病后l~2周出現(xiàn)各種心律失常,以24h內常見。室性期前收縮最多見,特別是頻發(fā)性、聯(lián)律性或呈短陣室性心動過速、多源性或呈R on T現(xiàn)象,是發(fā)生室顫的先兆。房室傳導阻滯(AVB)和束支傳導阻滯較則易發(fā)生;前壁梗死如發(fā)生AVB者表明心肌梗死范圍廣,病情重。⑤低血壓和休克,主要為心肌廣泛壞死,心排血量驟然下降所致。疼痛時常見血壓降低,如收縮壓<80mm Hg且伴組織器官血流灌注不足表現(xiàn)(面色蒼白、皮膚濕冷、脈細速、大汗淋漓、尿<20ml/h、神志和意識改變等),應考慮心源性休克。⑥心力衰竭:絕大多數(shù)于起病最初幾天或在疼痛、休克好轉階段出現(xiàn)急性左心衰竭,重者可發(fā)生肺水腫,繼之出現(xiàn)右心衰竭。右心室梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭。

鏈接　臨床約有1/3心肌梗死病人疼痛位于上腹部,易被誤為胃穿孔、急性胰腺炎等。發(fā)生于糖尿病或老年人的心肌梗死可無疼痛或僅有胸悶,稱無痛性心肌梗死?？梢婚_始即出現(xiàn)休克和心力衰竭。

(3)體征:①心界輕度或中度增大;②心動過速或心動過緩;③心尖區(qū)第一心音減弱;④第3心音或第4心音奔馬律;⑤胸骨左緣第3~4肋間收縮期雜音伴震顫(室間隔破裂);⑥心包摩擦音(發(fā)病最初2~3d);⑦心律失常,以室性期前收縮常見,突然出現(xiàn)心臟壓塞征和電-機械分離現(xiàn)象時,提示心臟破裂;⑧出現(xiàn)休克或心力衰竭的相關體征。

(4)并發(fā)癥:①乳頭肌功能失調或斷裂,發(fā)生率達50%。心尖區(qū)聽到收縮中晚期喀喇音和響亮的吹風樣收縮期雜音,嚴重失調者導致左心衰竭,預后不佳。②心臟破裂少見,絕大多數(shù)為心室游離壁破裂,造成急性心包積血,出現(xiàn)急性心臟壓塞而猝死,常在起病后1周左右發(fā)生。③栓塞發(fā)生于起病1~2周后,以腦栓塞最為常見。尚有腎、脾、四肢等動脈栓塞;下肢靜脈血栓脫落產生肺栓塞。④心室壁瘤主要見于左心室,發(fā)生率5%~20%。心電圖有病理性Q波,ST段抬高持續(xù)1個月以上,X線、超聲心動圖及放射性核素檢查顯示心室壁瘤表現(xiàn)。⑤梗死后綜合征:發(fā)生率約10%,于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內出現(xiàn),可反復發(fā)生。表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎,可有發(fā)熱、胸痛、心包摩擦音等。吲哚美辛(消炎痛)或糖皮質激素療效明顯。

2.輔助檢查

(1)心電圖:常有進行性的改變,對MI的診斷、范圍和位置的了解及病情估計都有幫助。特征性改變:ST段抬高性MI者其心電圖表現(xiàn)特點為寬而深Q波;ST段呈弓背向上型抬高;T波倒置。非ST段抬高性MI者心電圖有兩種類型:無病理性Q波,有普遍性ST段壓低,對稱性T波倒置為心內膜下MI所致;無病理性Q波,也無ST段變化,僅有T波倒置改變。

動態(tài)演變:ST段抬高性MI,超急性損傷期,最初數(shù)小時,可出現(xiàn)異常高大的T波;急性期,數(shù)小時后ST段呈弓背向上抬高,與直立的T波形成單向曲線,1~2d出現(xiàn)病理性Q波,大多永久出現(xiàn);亞急性期,抬高的ST段持續(xù)數(shù)天或2周左右逐漸回到等電位線,T波由深而倒置逐漸恢復平坦或倒置;慢性穩(wěn)定期(陳舊梗死期),數(shù)周至數(shù)月后ST段、T波逐漸恢復正常,僅有病理性Q波。少數(shù)T波可永久性倒置。

非ST段抬高性MI,先是ST段普遍壓低,繼之T波倒置加深呈對稱型;ST段和T波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復。T波改變在1~6個月內恢復。心電圖定位診斷,通常根據(jù)病理性Q波出現(xiàn)的導聯(lián)而定,前間壁:V 1~V 3;前壁:V 3~V 5;前側壁:V 5~V 7;廣泛前壁:V 1~V5;下壁:Ⅱ、Ⅲ、a VF;高側壁:Ⅰ、aVL;后壁:V 7~V 8。

(2)放射性核素檢查:可判斷梗死的范圍、部位和程度,判斷心室功能、梗死后的室壁運動失調和室壁瘤。

(3)超聲心動圖:MI后,二維超聲心動圖可檢查室壁運動和左室功能,診斷梗死部位、室壁瘤和乳頭肌功能失調。

(4)實驗室檢查:發(fā)病后1~2d白細胞可增高,(10~20)×109/L,中性粒細胞增多,嗜酸性粒細胞減少或消失;紅細胞沉降率增快;C反應蛋白(CRP)增高可持續(xù)1~3周。

血心肌壞死標記物測定:心肌損傷標記物增高水平與心肌梗死范圍及預后明顯相關。①肌酸激酶同工酶CK-MB:在發(fā)病后4h開始升高,16~24h達高峰,72h恢復正常,其增高的程度可反映梗死的范圍,其高峰出現(xiàn)的時間是否提前有助于判斷溶栓治療的成敗。②肌紅蛋白:發(fā)病后2h開始升高,12h達高峰,24~48h降至正常。③肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I:發(fā)病后3~4h開始升高,24h達高峰,1~2周恢復正常。這些心肌結構蛋白含量的出現(xiàn)與增高是早期診斷急性心肌梗死較為敏感的指標。

(三)治療要點

治療原則是盡可能恢復心肌血供(到達醫(yī)院后30min內開始溶栓,或90min內開始介入治療),挽救因缺血而瀕死的心肌,防止梗死面積擴大,縮小心肌缺血范圍;減少心肌耗氧,保護心臟功能;防治嚴重心律失常、心力衰竭和各種并發(fā)癥,防止猝死。

1.一般處理 包括休息、監(jiān)護、吸氧、建立靜脈通道等,無禁忌證者即口服水溶性阿司匹林150~300mg,每日1次,連用3d。3d后改為75~150mg/d,長期服用。

2.解除疼痛 ①首選哌替啶(度冷丁)50~100mg肌內注射,或嗎啡5~10mg皮下注射,必要時1~2h后再注射1次,以后每4~6h可重復應用。②疼痛較輕者可用可待因或罌粟堿0.03~0.06g肌內注射或口服。③試用硝酸甘油0.3mg、硝酸異山梨醇5~10mg舌下含服或靜脈滴注。

3.再灌注心肌 積極的治療措施是起病3~6h(最多12h)內使閉塞的冠狀動脈再通,使心肌得到再灌注,瀕死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小,改善預后。

(1)介入治療:經(jīng)皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)及冠狀動脈內支架置入術。

(2)溶栓治療:在起病12h內使用,常用藥物有以下幾種。①尿激酶(UK)150萬~200萬U,在30min內靜脈滴注。②鏈激酶(SK)150萬U,在1h內靜脈滴注;尿激酶和鏈激酶都是需要配合肝素皮下注射7 500~10 000U,每12h 1次,共用3~5d。③重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)先靜脈注射15mg,繼之30min內靜脈滴注0.75mg/kg(<50mg),再后60min內滴注0.5mg/kg(<35mg)。用rt-PA時必須在用藥前、后聯(lián)合應用肝素抗凝治療,否則血管早期再閉塞率較高。

4.消除心律失常 一旦出現(xiàn)室性期前收縮或心動過速,立即靜脈注射利多卡因50~100mg;緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5~1mg肌內注射或靜脈注射(詳見心律失常處理相關內容)。

5.控制休克 補充血容量,應用升壓藥及血管擴張藥,糾正酸中毒和電解質紊亂,避免腦出血,保護腎功能等抗休克治療。

6.治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰竭,以嗎啡(或哌替啶)和利尿藥(呋塞米)為主,亦可選用血管擴張藥,24h內盡量避免使用洋地黃類藥物,以防發(fā)生心律失常。有右心室梗死的病人應慎用利尿藥。

7.其他治療

(1)β受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥:心肌梗死早期使用,可防止梗死范圍擴大,改善預后,但應注意此類藥物對心臟收縮功能的抑制。常用美托洛爾和阿替洛爾。

(2)血管緊張素轉化酶抑制藥(ACEI)和血管緊張素受體阻滯藥(ARB):發(fā)病早期,從小劑量開始使用,可改善恢復期心肌的重構,降低心力衰竭的發(fā)生率。前壁心肌梗死伴心功能不全的病人效果最好。

(3)極化液療法:氯化鉀1.5g、普通胰島素8~12U加入10%葡萄糖液500ml靜脈滴注,7~14d為1個療程。促進心肌攝取葡萄糖,使鉀離子進入細胞內,從而恢復細胞膜的極化狀態(tài),利于心臟收縮,減少心律失常。

(四)心理和社會支持狀況

心肌梗死的急性期病人胸痛異常劇烈,可有瀕死感,行緊急溶栓或介入治療,由此病人會產生恐懼心理。由于心肌梗死會使病人的活動耐力與自理能力下降,生活上需要照顧;入院后病人需要住監(jiān)護病房,需要面對一系列的檢查和治療,再加上病人擔心預后,對工作和生活的顧慮等,易使病人產生焦慮。家庭也可能面對疾病知識的缺乏、經(jīng)濟壓力等應對無效。

【常見護理診斷/醫(yī)護合作問題】

1.疼痛:胸痛 與心肌缺血缺氧壞死有關。

2.潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭、心源性休克、栓塞。

3.活動無耐力 與心肌氧的供需失調有關。

4.焦慮/恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心預后有關。

5.有便秘的危險 與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。

【護理目標】

1.疼痛減輕或消失。

2.在監(jiān)護期間護士能及時發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生處理并發(fā)癥。

3.病人能主動參與制定活動計劃并按照要求進行活動。主訴活動耐力增強,活動后無不適反應。

4.病人焦慮與恐懼感減輕,能表達出內心感受。

5.病人能描述預防便秘的措施,并積極預防,不發(fā)生便秘。

【護理措施】

(一)一般護理

1.休息與活動 急性期1~3d內絕對臥床休息,保持環(huán)境安靜,減少探視,協(xié)助病人進食、洗漱及大小便。第4~7天臥床休息,可以在床上做肢體活動,如無并發(fā)癥,可逐漸增加活動量,以不感到疲勞為限。有并發(fā)癥者可適當延長臥床時間。向病人及家屬解釋清楚休息的重要性。

2.飲食 第1天可給予流質飲食,減輕胃擴張。隨后半流質,2~3d后改為軟食,宜進低鹽、低脂、低膽固醇、易消化的清淡飲食,少量多餐,不宜過飽。禁煙酒,避免濃茶、咖啡及過冷、過熱、辛辣刺激性食物。

3.保持大便通暢 急性心肌梗死病人由于臥床休息、進食少、使用嗎啡等藥物易引起便秘,用力排便易誘發(fā)心力衰竭甚至心搏驟停。因此,必須加強排便護理,保持大便通暢,指導病人養(yǎng)成每日定時排便的習慣,多吃蔬菜、水果等高纖維食物,或清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開水飲服。每日腹部按摩(順時針)數(shù)次促進排便。必要時遵醫(yī)囑用緩瀉藥或給予甘油灌腸。

(二)病情觀察

住進冠心病監(jiān)護病房(CCU),嚴密監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏、呼吸、神志、出入水量、皮膚黏膜等變化,有條件者可進行血流動力學監(jiān)測。以及時發(fā)現(xiàn)心律失常、休克、心力衰竭等并發(fā)癥。備好除顫儀、起搏器和各種急救藥品。

(三)氧療護理

吸氧可改善心肌缺氧、緩解胸痛。氧流量2~4L/min,病情穩(wěn)定后可間斷吸氧。

(四)用藥護理

1.迅速建立靜脈通路,保證輸液通暢。

2.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛:遵醫(yī)囑應用嗎啡或哌替啶鎮(zhèn)痛,應用嗎啡時注意有無呼吸抑制。

3.靜脈滴注或用微量泵注射硝酸甘油時,嚴格控制速度,并注意觀察血壓、心率變化。

(五)溶栓治療的護理

溶栓前詢問病人有無活動性出血、消化性潰瘍、近期手術史、外傷史、肝腎功能不全等溶栓禁忌證;檢查血小板、凝血試驗、血型等;準確配制并輸注溶栓藥物;用藥后詢問胸痛有無緩解,監(jiān)測心肌酶、心電圖及凝血試驗,以判斷溶栓效果;觀察有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等過敏現(xiàn)象,密切測量血壓,皮膚、黏膜及內臟有無出血,出血嚴重時,停止治療并立即處理。

(六)并發(fā)癥的觀察與護理

急性心肌梗死是心內科的急危重癥,容易發(fā)生心律失常、心力衰竭、心源性休克、栓塞等并發(fā)癥,尤其是溶栓后24h內容易發(fā)生心律失常。急性心肌梗死最初數(shù)天或者在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭,嚴密觀察病人呼吸、咳嗽、少尿、頸靜脈怒張、心率等,并讓病人避免加重心臟負擔的因素(飽餐、用力排便、情緒激動等)。盡一切可能識別并處理心肌梗死的并發(fā)癥。

(七)心理護理

心肌梗死易使病人產生焦慮、抑郁、恐懼等負性心理反應,應加強心理護理,增加病人的安全感。

1.護理人員應盡量陪伴在病人身邊,與病人保持良好的溝通,了解病人感受、減輕恐懼。指導病人保持樂觀的平和心情,正確對待自己的病情。

2.向病人講明住進CCU后,在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下,能得到及時治療,增加病人的安全感。

3.醫(yī)護人員工作應緊張有序、忙而不亂,增加病人的信任感和安全感。

【護理評價】

1.病人的疼痛是否減輕或消失。

2.病人有無并發(fā)癥發(fā)生,出現(xiàn)相應并發(fā)癥是否得到有效的預防和及時發(fā)現(xiàn)處理。

3.病人的活動耐力是否增加。

4.病人焦慮、恐懼感有無減輕,情緒是否穩(wěn)定。

5.病人能否描述預防便秘的措施,有無便秘發(fā)生。

【健康教育】

1.生活指導 合理膳食,低飽和脂肪酸、低膽固醇飲食,均衡營養(yǎng),防止過飽。戒煙酒,保持理想體重。根據(jù)天氣變化適當增減衣服,防止感冒受涼。

2.用藥指導 告知病人遵醫(yī)囑服藥及藥物的作用和不良反應,教會病人測量脈搏,定期門診隨診。若出現(xiàn)胸痛頻繁發(fā)作、程度加重、持續(xù)時間長、服硝酸酯制劑療效差,提示病情嚴重,應及時就醫(yī)。

3.心理指導 心肌梗死病人多因擔心今后的工作能力和生活質量而產生焦慮情緒,應指導患者正確對待疾病,保持樂觀、平和的心情。指導家屬對病人要積極配合與支持,創(chuàng)造一個良好的身心休養(yǎng)環(huán)境,必要時爭取工作單位同事的支持,避免生活和工作壓力。

4.康復指導 建議病人出院后進行適當?shù)倪\動,適當?shù)倪\動可以提高病人的心理健康水平和生活質量。運動內容應根據(jù)病人的病情、年齡、身體狀況等選擇。運動方式包括步行、慢跑、太極拳、騎自行車、健美操等,在正式的有氧運動前應進行5~10min的熱身運動。心肌梗死后6~8周可恢復性生活。

5.照顧者指導 心肌梗死是心臟性猝死的高危因素,應教會病人家屬心肺復蘇的基本技術,以備急用。