急性腎小球腎炎(acute glomerulonephritis,AGN)簡稱急性腎炎,是一組起病急,以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓腎炎綜合征為主要表現的腎病,可伴有一過性腎損害。本病好發(fā)于兒童,男性居多。多見于鏈球菌感染后,其他細菌、病毒和寄生蟲感染后也可引起。本部分主要介紹鏈球菌感染后急性腎炎。

【護理評估】

(一)健康史及相關因素

病因及發(fā)病機制:本病常發(fā)生于β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染引起的上呼吸道感染或皮膚感染后,以扁桃體炎和膿皰瘡多見。感染的嚴重程度與急性腎炎的發(fā)生和病變輕重并不完全一致。本病主要是由感染所誘發(fā)的免疫反應而引起,致病抗原可能是鏈球菌的胞質成分或分泌蛋白的某些成分,抗原刺激機體產生相應抗體,形成抗原抗體免疫復合物,循環(huán)免疫復合物沉積于腎小球或原位免疫復合物種植于腎小球而致病,自身免疫反應也可能參與了疾病的發(fā)生。同時,腎小球內的免疫復合物可激活補體,引起腎小球內皮細胞及系膜細胞增生,并吸引中性粒細胞及單核細胞浸潤,最終導致腎病變。

(二)身體狀況

1.臨床表現 發(fā)病前常有前驅感染,潛伏期1~3周,平均10d。呼吸道感染的潛伏期較皮膚感染短。本病起病較急,病情輕重不一,輕者僅尿常規(guī)及血清補體C3異常,重者可出現急性腎衰竭。大多數預后良好,常在數月內臨床自愈。典型者具有以下表現。

(1)尿異常:幾乎所有病人均有腎小球源性血尿,30%~40%出現肉眼血尿,且常為首發(fā)癥狀或病人就診的原因。肉眼血尿多于數日或1~2周或以后轉為鏡下血尿,鏡下血尿持續(xù)時間較長,一般3~6個月或更長。絕大多數病人有蛋白尿,多為輕、中度蛋白尿,少數病人可有大量蛋白尿。大部分病人,起病早期可因腎小球濾過率下降而尿量減少,少數患者甚至出現少尿,但無尿少見。

(2)水腫:常為首發(fā)癥狀,見于80%以上的病人。主要為腎小球率過濾下降導致水鈉潴留所引起,多表現為晨起眼瞼水腫,可伴有下肢輕度凹陷性水腫,少數嚴重者可出現全身性水腫、胸腔積液和腹水。

(3)高血壓:約80%的病出現一過性輕、中度高血壓,常與水鈉潴留有關,利尿后可逐漸恢復正常。少數患者可出現嚴重高血壓,甚至高血壓腦病。

(4)腎功能異常:患者可出現一過性腎功能損傷,表現為輕度氮質血癥。一般于1~2周或以后尿量增加,經利尿后腎功能逐漸恢復正常,僅極少數患者出現急性腎衰竭。

(5)并發(fā)癥:部分病人在急性期可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。①心力衰竭,以老年多見。多在起病后1~2周發(fā)生,也可為首發(fā)癥狀,其發(fā)生與水鈉潴留、循環(huán)血量增加有關。②高血壓腦病,以兒童多見,多發(fā)生于病程早期。③急性腎衰竭,極少見,為急性腎小球腎炎死亡的主要原因,但多數可逆。

鏈接　腎小球源性血尿系腎小球基底膜斷裂所致,可伴大量蛋白尿和多種管型尿,尤其紅細胞管型,且新鮮尿中可見80%以上的多形性紅細胞。

2.輔助檢查

(1)尿液檢查:幾乎所有病人均有鏡下血尿,呈多形性紅細胞。尿蛋白多為+~。尿沉渣中可有細胞管型、顆粒管型等。早期尿中白細胞、上皮細胞稍增多。

(2)血清補體測定:發(fā)病初期總補體及血清補體C3均明顯下降,于8周內逐漸恢復正常,對本病診斷意義很大。

(3)抗鏈球菌溶血素“O”抗體(ASO)測定:ASO常在鏈球菌感染后2~3周出現,3~5周達高峰爾后逐漸下降。其滴度高低與鏈球菌感染嚴重性相關,但早期應用青霉素后,滴度可不高。

(4)腎功能檢查:可有內生肌酐清除率輕度降低,血尿素氮和血肌酐升高。

(三)治療要點

本病治療以休息及對癥治療為主。本病為自限性疾病,不宜用糖皮質激素及細胞毒藥物。急性腎衰竭病人應予短期透析。

1.一般治療 急性期應臥床休息,待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復正常后逐步增加活動量。急性期應給予低鹽(每日3g以下)飲食。腎功能受損者應限制蛋白質的攝入量,并以優(yōu)質蛋白為主。尿量明顯減少者應限制液體入量。

2.對癥治療 包括消腫、降壓,預防并發(fā)癥的發(fā)生。利尿可消除水腫,降低血壓,休息、低鹽飲食和利尿后高血壓控制仍不滿意時,可加用其他降壓藥物。

3.控制感染灶 以往主張病初使用青霉素或其他抗生素10~14d,現其必要性存在爭議。對反復發(fā)作的慢性扁桃體炎,待腎炎病情穩(wěn)定后,可做扁桃體摘除術,手術前后2周應注射青霉素。

4.透析治療 對于少數發(fā)生急性腎衰竭者,應予血液透析或腹膜透析治療,幫助病人度過急性期,一般不需長期維持透析。

(四)心理和社會支持狀況

評估病人對急性腎小球腎炎的預防、治療和護理相關知識了解和掌握程度;了解病人的情緒和精神狀態(tài),有無緊張、焦慮、抑郁、絕望等負性情緒及其程度。了解患病對病人日常生活、學習或工作的影響,了解病人的家庭成員組成、家庭經濟狀況、家屬對病人所患疾病的認識和對病人的關心支持程度,了解病人的工作單位能提供的支持,有無醫(yī)療保險,了解病人出院后的就醫(yī)條件,能否得到及時有效的社區(qū)保健服務。

【常見護理診斷/醫(yī)護合作問題】

1.體液過多 與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關。

2.活動無耐力 與疾病處于急性發(fā)作期、水腫、高血壓等有關。

3.有皮膚完整性受損的危險 與皮膚水腫、機體抵抗力下降有關。

4.知識缺乏 缺乏疾病預防及自我照顧的相關知識。

【護理目標】

1.水腫減輕或消退。

2.患者自覺活動耐力增強。

3.患者皮膚完整。

4.患者能掌握疾病的相關知識,遵醫(yī)囑飲食、用藥、定期復診。

【護理措施】

(一)一般護理

1.休息與運動 急性期病人應絕對臥床休息,以增加腎血流量和減少腎負擔。待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復正常后,方可離床活動,癥狀明顯者需臥床休息4~6周。病情穩(wěn)定后逐漸增加運動量,避免勞累和劇烈活動,堅持1~2年,待完全康復后才能恢復正常的體力勞動。

2.飲食護理 當病人有水腫、高血壓或心力衰竭時,應嚴格限制鹽的攝入,一般每天進鹽低于3g,對于特別嚴重病例應完全禁鹽。在急性期,為減少蛋白質的分解代謝,還應限制蛋白質,蛋白質的攝取量為0.5~0.8g/(kg·d)。當血壓下降,水腫消退,尿蛋白減少后,即可逐漸增加食鹽和蛋白質的量。同時應限制進水量,進水量的控制本著寧少勿多的原則,每日進水量應為不顯性失水量(約500ml)加上24h尿量,此進水量包括飲食、飲水、服藥、輸液等所含水分的總量。另外,飲食應注意熱量充足、易于消化和吸收。

(二)病情觀察

注意觀察水腫的范圍、程度,有無胸腔積液、腹水,有無呼吸困難、肺部濕啰音等急性左心衰竭的征象;監(jiān)測血壓動態(tài)變化,監(jiān)測有無頭痛、嘔吐、頸項強直等高血壓腦病的表現;觀察尿的變化及腎功能的變化,及早發(fā)現有無腎衰竭的可能。

(三)用藥護理

使用降壓藥的過程中,注意一定要遵醫(yī)囑定時、定量服用,隨時監(jiān)測血壓變化,囑病人服藥后不要立即站起,防止眩暈及直立性低血壓;注意利尿藥的療效和不良反應。

(四)心理護理

病人尤其是兒童對長期的臥床會產生憂郁、煩躁等心理反應,加上擔心血尿、蛋白尿是否會惡化,會進一步加重精神負擔。故應盡量多關心、巡視病人,隨時注意病人的情緒變化和精神需要,盡量滿足病人的需求。關于臥床休息持續(xù)的時間和病情的變化等,應適當予以說明,并要組織一些有趣的活動活躍病人的精神生活,使病人能以愉快、樂觀的態(tài)度安心接受治療。

【護理評價】

1.水腫是否減輕或消退。

2.患者活動耐力是否增強。

3.患者皮膚是否完整。

4.患者是否掌握疾病的相關知識,是否遵醫(yī)囑飲食、用藥及定期復診。

【健康教育】

1.生活指導 急性期應嚴格臥床休息,按照病情進展調整作息制度。掌握飲食護理的意義及原則,切實遵循飲食計劃。指導病人及其家屬掌握本病的基本知識和觀察護理方法,消除各種不利因素,防止疾病進一步加重。

2.預防感染 向病人說明本病的發(fā)生常與呼吸道和皮膚感染有關,反復感染可增加其演變?yōu)槁阅I小球腎炎的發(fā)生。向病人介紹保暖、增強體質預防感染的措施。有上呼吸道或皮膚感染時,應及時就診治療。

3.自我監(jiān)測病情與隨訪的指導 急性腎炎的完全康復可能需要1~2年的時間。臨床癥狀消失之后,蛋白尿、血尿等可能仍然存在,應定期隨訪,監(jiān)測病情。

4.用藥指導 遵醫(yī)囑正確使用抗生素、利尿藥及降壓藥等,掌握不同藥物的名稱、劑量、給藥方法,觀察各種藥物的療效和不良反應。

5.心理指導 指導病人保持良好的心態(tài),積極配合診療計劃,增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

鏈接　腎小球疾病是一組以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等為主要表現,但病因、發(fā)病機制、病理改變、病程和預后不盡相同的腎病。分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性三大類。原發(fā)性腎小球疾病臨床分型包括:①急性腎小球腎炎;②急進性腎小球腎炎;③慢性腎小球腎炎;④隱匿性腎小球腎炎,包括無癥狀性血尿和(或)蛋白尿;⑤腎病綜合征。