腦出血(intracerebral hemorrhage,ICH)是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。在我國年發(fā)病率為60~80/10萬,占全部腦卒中的20%~30%,急性期病死率為30%~40%,好發(fā)于50~70歲的中老年人,男性略多于女性。腦出血的致殘率和病死率高,其主要死亡原因?yàn)槟X水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成。

【護(hù)理評估】

(一)健康史及相關(guān)因素

1.病因 高血壓合并小動(dòng)脈硬化是腦出血的最常見的病因,約占60%,其次是先天性腦動(dòng)脈瘤和腦血管畸形,其他病因有血液病(如再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友病等)、梗死后出血、腦淀粉樣血管病變、動(dòng)脈炎、藥物(如抗凝及溶栓藥等)、外傷及腦腫瘤血管破裂等。

2.發(fā)病機(jī)制 由于顱內(nèi)動(dòng)脈管壁薄弱,中層肌細(xì)胞及外膜結(jié)締組織少,外彈力層缺失,容易破裂;長期高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈或深穿支動(dòng)脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明變性,小動(dòng)脈瘤或微夾層動(dòng)脈瘤形成,在情緒激動(dòng)、體力過度等誘因下,血壓驟然升高,血液自血管壁滲出或動(dòng)脈瘤壁直接破裂,血液進(jìn)入腦組織形成血腫;大腦中動(dòng)脈分支豆紋動(dòng)脈和旁正中動(dòng)脈等深穿支,從腦底部動(dòng)脈直角發(fā)出,承受血流沖擊的壓力較高,易發(fā)生血管破裂出血。

3.病理 高血壓性腦出血發(fā)生于大腦半球者占80%,主要集中在基底節(jié)區(qū),其次為腦葉,還可見于腦干或小腦;腦出血受累血管依次為大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈、基底動(dòng)脈腦橋支、大腦后動(dòng)脈腦橋支、小腦上動(dòng)脈分支等。

大多數(shù)腦出血為單發(fā),也可多發(fā)或復(fù)發(fā),出血病灶大小不一。新鮮出血灶中,中心是血液或血凝塊(壞死層),周圍是壞死腦組織,并含有點(diǎn)、片狀出血(出血層),外周為明顯水腫、淤血的腦組織(海綿層),形成占位效應(yīng),引起顱內(nèi)壓增高,重者形成腦疝。腦疝是各種腦出血最常見的直接致死原因。

4.健康史 了解病人發(fā)病年齡,既往高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈炎、腦血管畸形等病史;發(fā)病前有無精神緊張、情緒激動(dòng)、酗酒、勞累或用力排便等誘發(fā)因素;了解生活習(xí)慣及家族史。

(二)身體狀況

1.臨床表現(xiàn) 本病多見于50~70歲或以上的中老年人,冬春季節(jié)多發(fā)。多無前驅(qū)癥狀,少數(shù)可有頭痛、頭暈、肢體麻木感或口齒不清等癥狀,多在白天體力活動(dòng)、酒后或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病,少數(shù)可在休息或睡眠中發(fā)生。起病較急,進(jìn)展快,常數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)病情發(fā)展至高峰,出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高癥狀,如進(jìn)行性加重的頭痛、頭暈、嘔吐和不同程度意識(shí)障礙,生命體征明顯改變,脈搏緩慢、血壓升高,病重者呼吸可呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸,全身大汗、大小便失禁。常見以下臨床類型。

(1)殼核出血:最常見,約占腦出血的60%,系豆紋動(dòng)脈特別是外側(cè)支破裂所致,常出現(xiàn)典型的“三偏”癥狀,即出血灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲,雙眼凝視病灶側(cè),優(yōu)勢半球受累可伴有失語。

(2)丘腦出血:占腦出血的10%~15%,為丘腦膝狀動(dòng)脈體及丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致,常出現(xiàn)對側(cè)偏身深淺感覺減退、過敏或自發(fā)性疼痛(丘腦性感覺障礙);言語緩慢不清、重復(fù)語言、發(fā)音障礙(丘腦性失語);丘腦性癡呆和眼球運(yùn)動(dòng)障礙;出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓,下肢重于上肢。

(3)腦橋出血:約占腦出血的10%,由于基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致,出血部位多在腦橋基底部和被蓋部之間,小量出血可無意識(shí)障礙,表現(xiàn)為交叉性癱瘓,頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè),呈“凝視癱肢”狀;大量出血(>5ml)常破入第四腦室,病人迅即進(jìn)入昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小呈針尖樣、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙,病情常迅速惡化,多數(shù)在24~48h死亡。

(4)腦葉出血:占腦出血的5%~10%,常因腦動(dòng)靜脈畸形所致,以頂葉出血最常見,也可發(fā)生在顳葉、枕葉、額葉等。出現(xiàn)頭痛、嘔吐、失語癥、視野異常及腦膜刺激征,癇性發(fā)作較常見,昏迷少見。

(5)小腦出血:約占腦出血的10%,是由于小腦上動(dòng)脈分支破裂所致,常起病突然,有枕部劇痛、眩暈、頻繁嘔吐和明顯平衡障礙;小量出血者主要出現(xiàn)小腦受損癥狀,多無肢體癱瘓;出血量較多者,特別是小腦蚓部出血,病情進(jìn)展快,迅速出現(xiàn)昏迷和腦干受壓征象,雙側(cè)瞳孔縮小、呼吸節(jié)律改變;暴發(fā)型者常突然昏迷,數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。

(6)腦室出血:占腦出血的3%~5%。多為小量出血,表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性,一般無神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和意識(shí)障礙,預(yù)后良好。大量腦室出血時(shí),預(yù)后不良,病人迅速出現(xiàn)昏迷,雙側(cè)瞳孔縮小呈針尖樣,四肢痙攣性癱瘓及去大腦強(qiáng)直,常迅速死亡。

2.并發(fā)癥和后遺癥 重者常并發(fā)腦疝、消化道出血等;長期臥床常發(fā)生壓瘡、便秘,墜積性肺炎、泌尿系感染;還可遺留排便功能障礙、癡呆、殘疾等。

3.輔助檢查

(1)CT:腦CT掃描,為診斷腦出血的首選檢查,可準(zhǔn)確顯示出腦出血灶的部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室等。早期呈圓形或卵圓形高密度影,邊界清楚,血腫吸收以后呈現(xiàn)低密度影或囊性變(1周后)。

(2)MRI:該檢查對發(fā)現(xiàn)腦血管結(jié)構(gòu)異常,明確腦出血病因有重要價(jià)值,還有于助區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死。

(3)腦脊液:腦出血病人一般不主張進(jìn)行腦脊液檢查,以防誘發(fā)腦疝。如有需要,可謹(jǐn)慎進(jìn)行腰穿,腦脊液呈均勻血性,壓力升高。

(4)其他檢查:如血常規(guī)、血生化、心電圖、胸部X線等。

(三)治療要點(diǎn)

1.急性期 治療的基本原則為防止再出血,降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫,維持生命功能,防治并發(fā)癥,降低死亡率和致殘率。

(1)一般治療:絕對臥床休息,頭部抬高15°~30°。保持安靜,避免病人情緒激動(dòng)及血壓增高。清除呼吸道分泌物或吸入物,以保持呼吸道通暢,必要時(shí)及時(shí)行氣管切開或氣管插管。有消化道出血及意識(shí)障礙者應(yīng)禁食24~48h。調(diào)整血糖,維持血糖在6~9mmol/L。煩躁者酌情使用鎮(zhèn)靜藥。

(2)降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫:是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié),腦水腫在出血后約48h達(dá)高峰,3~5d或以后逐漸消退,維持較長時(shí)間,腦水腫使顱內(nèi)壓增高,導(dǎo)致腦疝形成,是影響腦出血死亡率和功能恢復(fù)的主要因素。

脫水藥:20%甘露醇125~250ml于30min內(nèi)靜脈滴注完畢,依照病情每6~8h 1次或每日1次不等,療程7~10d,心力衰竭、腎功能不全、心肌梗死者慎用。

利尿藥:呋塞米每次20~40mg,靜脈注射,每日2~4次,用藥期間注意監(jiān)測腎功能及水、電解質(zhì)平衡。

甘油果糖:500ml靜脈滴注,3~6h滴完,每日1~2次,其降顱內(nèi)壓、脫水作用較甘露醇緩和。

(3)控制高血壓:降壓不宜過快、過低,因在顱內(nèi)壓增高時(shí),若把血壓降得太低,將減少腦血流量和加重腦組織缺氧、水腫,促使腦疝的形成,危及生命,可降至較腦出血前稍高水平或維持在(150~160)/(90~100mm Hg),常用硝普鈉等,密切觀察血壓。

(4)并發(fā)癥防治:積極防治腦疝、感染、應(yīng)激性潰瘍、肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成等,避免病情加重,降低死亡率和致殘率。①腦疝,常用20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖等以快速控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓。②感染,主要是呼吸道感染、泌尿系感染,應(yīng)積極避免,已發(fā)生者,可根據(jù)進(jìn)行痰液、尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇有效抗生素治療。③中樞性高熱,多采用物理降溫。④應(yīng)激性潰瘍,可預(yù)防性使用H 2受體阻滯藥防消化道出血,一旦發(fā)生出血,按消化道出血治療,如局部止血、冰鹽水洗胃等。⑤下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞,對已發(fā)生者,可選肝素或低分子肝素治療。

(5)止血藥物:如6-氨基己酸、巴曲酶等止血藥對高血壓性腦出血病人作用不大,有凝血功能障礙者可針對性選用止血藥,如維生素K等,若出現(xiàn)消化道出血,可選用H 2受體拮抗藥或質(zhì)子泵阻滯藥,如雷尼替丁、法莫替丁或奧美拉唑等。

(6)手術(shù)治療:有手術(shù)適應(yīng)證者應(yīng)盡早手術(shù),以盡快清除血腫,解除腦組織受壓,降低顱內(nèi)壓,改善腦血液循環(huán)以挽救病人生命,且有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。

2.恢復(fù)期 治療目的為促進(jìn)癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復(fù),改善腦功能,減少后遺癥以及預(yù)防復(fù)發(fā)。

(1)去除病因和誘因:控制血壓,防止血壓過高,防止情緒激動(dòng),避免再次出血。生活要規(guī)律,飲食要合理,保持大便通暢。

(2)功能鍛煉:及時(shí)進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)活動(dòng)和按摩,活動(dòng)量應(yīng)由小到大,由臥床活動(dòng),逐步坐起、站立及扶持行走。對語言障礙,要練習(xí)發(fā)音及講話。當(dāng)肌力恢復(fù)到一定程度時(shí),可進(jìn)行恢復(fù)日常生活能力訓(xùn)練,逐步恢復(fù)生活自理能力及勞動(dòng)能力。

(3)藥物治療:可選用促進(jìn)神經(jīng)功能代謝的藥物,如胞磷膽堿、吡拉西坦、輔酶Q10;擴(kuò)血管藥物;維生素B類、維生素E等或活血化瘀、益氣通絡(luò)的中藥等。

(4)理療、針灸。

(四)心理和社會(huì)支持狀況

腦出血因發(fā)生突然、病情危重、死亡率高,一旦發(fā)生后,常給病人及家庭帶來巨大影響。急性期神志清醒病人,面對感覺異常、肢體癱瘓、語言溝通障礙的殘酷現(xiàn)實(shí)以及擔(dān)心預(yù)后,常表現(xiàn)焦慮、沮喪、抑郁、絕望等;病人家屬多因病情危重而處于緊張、恐懼的狀態(tài)?；謴?fù)期病人常肢體及語言功能恢復(fù)時(shí)間長,日常生活需依賴家人等,表現(xiàn)為急躁、自卑等,如果缺乏家人和社會(huì)支持,更易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒反應(yīng),喪失生活信心。

【常見護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作問題】

1.疼痛:頭痛 與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。

2.急性意識(shí)障礙 與腦出血有關(guān)。

3.軀體移動(dòng)障礙 與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)。

4.自理能力缺陷 與出血性腦血管病致肢體癱瘓、意識(shí)障礙有關(guān)。

5.語言溝通障礙 與出血性腦血管病病變累及舌咽、迷走神經(jīng)及大腦優(yōu)勢半球的語言中樞有關(guān)。

6.有受傷的危險(xiǎn) 與出血性腦血管病致意識(shí)障礙及感覺障礙有關(guān)。

7.有失用綜合征的危險(xiǎn) 與癱瘓肢體不能活動(dòng)有關(guān)。

8.潛在并發(fā)癥 腦疝、上消化道出血、下肢深靜脈血栓形成等。

【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人頭痛減輕或消失。

2.病人意識(shí)障礙程度減輕或恢復(fù)意識(shí)清晰。

3.病人能在協(xié)助下變換體位,軀體活動(dòng)能力逐漸增加。

4.病人能生活自理或在協(xié)助下生活自理,如梳頭、洗臉、如廁、沐浴等。

5.病人能用文字或其他方式有效地表達(dá)基本需要,保持溝通能力;病人語言表達(dá)能力逐漸改善。

6.病人不發(fā)生受傷。

7.病人能積極配合和堅(jiān)持肢體功能康復(fù)訓(xùn)練,不發(fā)生關(guān)節(jié)變形和肌肉萎縮,日常生活能力逐步增強(qiáng)或恢復(fù)日常生活自理。

8.不發(fā)生并發(fā)癥或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

【護(hù)理措施】

(一)一般護(hù)理

1.休息與體位 急性期應(yīng)絕對臥床,發(fā)病后24~48h禁止搬動(dòng),頭部放置冰袋,取側(cè)臥位,頭部抬高15°~30°,有利于顱內(nèi)血液回流,減輕腦水腫,還有利于唾液和呼吸道分泌物的自然流出,有面癱者,取面癱側(cè)朝上側(cè)臥位。

2.環(huán)境與鎮(zhèn)靜 病室應(yīng)安靜,避免聲、光刺激,限制親友探視,避免情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽、打噴嚏等。對煩躁不安者或癲者,可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙藥,以防止顱內(nèi)壓和血壓增高而導(dǎo)致進(jìn)一步出血。進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需輕柔,如翻身、吸痰、鼻飼等。

3.飲食 發(fā)病2~3d禁食。當(dāng)生命體征平穩(wěn)、無顱內(nèi)壓增高及嚴(yán)重上消化道出血,可進(jìn)流質(zhì)飲食,選用低鹽、低膽固醇食物,清淡易消化食物,避免刺激性食物、飽餐,多吃蔬菜和水果,戒除煙、酒。昏迷者可鼻飼。調(diào)整飲食中的水和電解質(zhì)的量,適當(dāng)控制輸液量,一般每日不超過2 000ml,禁食病人以尿量加500ml液體為宜。清醒病人攝食時(shí)一般以坐位或頭高側(cè)臥位為宜,進(jìn)食要慢,面頰肌麻痹時(shí)食物可由一側(cè)口角流出,應(yīng)將食物送至口腔健側(cè)近舌根處,使病人容易控制和吞咽食物。

4.大小便護(hù)理 保持大便通暢,防止用力排便而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,遵醫(yī)囑給予緩瀉藥。對尿失禁或尿潴留病人應(yīng)及時(shí)留置導(dǎo)尿,做好護(hù)理,防止尿路感染。

5.保持呼吸道通暢 及時(shí)吸痰、翻身拍背,清除呼吸道分泌物;做好口腔護(hù)理,以防誤吸。對深昏迷病人,要防舌后墜造成窒息。準(zhǔn)備好氣管切開或氣管插管包,必要時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行氣管切開或氣管插管。

(二)病情觀察

1.密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化等情況,及時(shí)判斷病人有無病情加重及并發(fā)癥的發(fā)生,隨時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系并配合做好相應(yīng)處理。

(1)出現(xiàn)持續(xù)高熱,常由于腦出血累及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞所致,應(yīng)給予物理降溫,頭部置冰袋或冰帽。

(2)意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重,常提示顱內(nèi)有進(jìn)行性出血。

(3)當(dāng)出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、血壓進(jìn)行性升高、脈搏加快、呼吸不規(guī)則、意識(shí)障礙加重、一側(cè)瞳孔散大,常提示腦疝可能。

(4)呼吸由深慢轉(zhuǎn)為快而不規(guī)則或呈潮式呼吸,提示呼吸中樞嚴(yán)重受損;痰液黏稠,咳出不暢,則可導(dǎo)致呼吸突然停止。

2.密切觀察病人有無嘔血、便血、尿量減少;鼻飼病人應(yīng)回抽胃液,注意顏色的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無上消化道出血。

(三)治療與護(hù)理(用藥護(hù)理)

1.降壓藥:遵醫(yī)囑用藥,密切觀察血壓變化,防止血壓下降過快、過低,并根據(jù)血壓變化配合進(jìn)行調(diào)整。

2.利尿藥:記錄24h出入量,觀察電解質(zhì)變化,注意有無低血鉀發(fā)生。

3.甘露醇:遵醫(yī)囑快速靜脈滴注20%甘露醇250ml,30min內(nèi)滴注完成。

4.胃黏膜保護(hù)藥及止血藥,如雷尼替丁、奧美拉唑等,觀察用藥后反應(yīng)。

5.康復(fù)護(hù)理:急性期病人絕對臥床休息,定時(shí)翻身(每2小時(shí)1次),翻身后注意保持癱瘓肢體功能位置,病情穩(wěn)定后,早期進(jìn)行癱瘓肢體關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng),防止肢體肌肉失用性萎縮。

(四)腦疝的觀察及護(hù)理

腦疝是腦出血病人主要死亡原因,需密切觀察,及時(shí)搶救。

1.避免誘因 如用力排便、煩躁、劇烈咳嗽、快速輸液、脫水藥輸注過慢或腰穿等。

2.觀察腦疝的征象 一旦發(fā)生腦疝(劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、血壓進(jìn)行性升高、脈搏加快、呼吸不規(guī)則、意識(shí)障礙加重、一側(cè)瞳孔散大等),應(yīng)立即配合搶救。

(1)保持呼吸道通暢,及時(shí)清理呼吸道分泌物,防止舌根后墜阻塞氣道,吸氧。密切觀察,一旦呼吸、心搏停止,應(yīng)立即配合醫(yī)師進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

(2)頭部放置冰袋或冰帽,降低腦組織耗氧量,增加腦組織對缺氧的耐受性,防止加重腦水腫。

(3)迅速建立靜脈通道,遵醫(yī)囑快速靜脈滴注20%甘露醇,以快速控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓。

(4)搶救物品準(zhǔn)備,如腦室穿刺引流包、氣管切開包、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)和搶救藥物等。

(五)心理護(hù)理

給病人及家屬講解有關(guān)疾病、治療及預(yù)后知識(shí);鼓勵(lì)病人正確對待疾病,消除憂郁、恐懼心理或悲觀情緒,擺脫對他人的依賴心理。關(guān)心、尊重病人,多與病人交談,鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受。避免任何刺激和傷害病人自尊的言行。在康復(fù)訓(xùn)練過程中鼓勵(lì)病人克服困難,增強(qiáng)自我照顧能力與自信心。

【護(hù)理評價(jià)】

1.病人頭痛是否減輕或消失。

2.病人意識(shí)障礙程度是否減輕或恢復(fù)意識(shí)清晰。

3.病人是否能在協(xié)助下變換體位,軀體活動(dòng)能力逐漸增加。

4.病人是否能生活自理或在協(xié)助下生活自理,如梳頭、洗臉、如廁、沐浴等。

5.病人是否能用文字或其他方式有效地表達(dá)基本需要,保持溝通能力;病人語言表達(dá)能力逐漸改善。

6.病人是否發(fā)生受傷。

7.病人是否能積極配合和堅(jiān)持肢體功能康復(fù)訓(xùn)練,是否發(fā)生關(guān)節(jié)變形和肌肉萎縮,日常生活能力是否逐步增強(qiáng)或恢復(fù)日常生活自理。

8.病人是否發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后是否得到及時(shí)處理。

【健康教育】

1.疾病知識(shí)指導(dǎo) 向病人和家屬介紹有關(guān)疾病的基本知識(shí),積極治療原發(fā)病對防止再次腦出血的重要性。避免精神緊張、情緒激動(dòng)、用力排便及過度勞累等誘發(fā)因素。定時(shí)測血壓,觀察血壓變化,保持血壓穩(wěn)定,發(fā)現(xiàn)血壓異常波動(dòng)及時(shí)就診。介紹腦出血的先兆癥狀(如嚴(yán)重頭痛、眩暈、肢體麻木、活動(dòng)不靈、口齒不清時(shí)),應(yīng)及時(shí)就診。教會(huì)家屬再次發(fā)生腦出血時(shí)現(xiàn)場自救措施。

2.心理指導(dǎo) 告知家人支持對病人疾病恢復(fù)的重要性。指導(dǎo)病人自我控制情緒、保持樂觀心態(tài)。鼓勵(lì)病人增強(qiáng)自我照顧的信心,通過康復(fù)鍛煉,盡可能恢復(fù)生活自理能力。

3.飲食指導(dǎo) 提倡低鹽、低膽固醇、清淡易消化食物,避免刺激性食物及飽餐,多食蔬菜和水果,戒除煙、酒。

4.出院指導(dǎo) 應(yīng)繼續(xù)遵醫(yī)囑用藥,加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練,告知功能鍛煉的重要性、具體操作方法。只要堅(jiān)持功能鍛煉,可在1~3年恢復(fù)生活自理能力或部分恢復(fù)生活自理能力。