小兒燒傷是指12歲以下的兒童燒傷。從出生到長大成人，小兒階段一直是處在不斷生長發(fā)育的過程中，年齡愈小與成年人的差別愈大，絕非成人的縮影。機體對病原體的反應也因年齡的不同而有差異。因此要處理好小兒燒傷就必須熟悉并掌握小兒的正常發(fā)育規(guī)律，了解小兒的生理特點，并在治療中予以周密考慮。

一、小兒皮膚特點

新生兒的皮膚非常嬌嫩，極易損傷。嬰兒皮膚已趨向成熟，但總的來說，較成年人仍明顯為薄，皮膚附件少，汗腺發(fā)育不全，外觀平坦、細嫩，紋理細膩，抵抗力差，容易損傷。對成年人不一定造成損傷的一杯70℃的熱水，對小兒則可能造成深度燙傷。小兒體表面積比例較成年人大，因而散熱面大。小兒皮膚的體溫調(diào)節(jié)功能較差，環(huán)境溫度的變化與皮膚體溫調(diào)節(jié)功能不相適應時，容易受涼或發(fā)熱。小兒由于真皮層較薄且血管網(wǎng)豐富，皮膚吸收能力較強，吸收面也大，特別是創(chuàng)面感染后，毒素吸收的可能性和吸收速度增加，因此小兒燙傷后外用藥物時應注意避免藥物吸收過量而引起藥物中毒或產(chǎn)生不良反應。小兒皮膚表皮與真皮之間基底膜連接不夠緊密，燒傷后表皮易脫落，在同樣熱源條件下小兒燒傷的深度較成人深。另一方面小兒皮膚生長的能力相對強于成年人，創(chuàng)面愈合迅速，但同時創(chuàng)面愈合后瘢痕的增生率也大。另外，小兒皮膚結締組織中富含基質，皮膚組織含水量也高于成年人，燙傷后容易發(fā)生急性炎性水腫，小兒Ⅱ度燒傷極易因感染而變?yōu)棰蠖葻齻?。小兒皮膚即便受到輕微刺激也易損傷，因此如切取皮片過厚則容易造成供皮區(qū)不愈合或瘢痕愈合。

二、小兒細胞外液量

小兒細胞外液量大，占體重的25%～47%。嬰兒細胞外液量最高達體重的50%，隨年齡增大，細胞外液量逐漸減少。小兒皮膚不顯性失水量大，嬰兒每日失水約30ml/kg。當出汗時，皮膚水分蒸發(fā)可增加4～5倍，大汗時可喪失120ml/kg，因此小兒需補充的水分較多。正常嬰兒血清電解質和晶體滲透壓值大致與成人相同，但血清氯離子濃度較高，可達110mmol/L，容易發(fā)生高氯性酸中毒和血液pH值降低，同時也容易發(fā)生代償性呼吸性堿中毒，對酸或堿的調(diào)節(jié)能力較差。小兒發(fā)生低蛋白血癥時，更容易發(fā)生水、電解質紊亂。

三、神經(jīng)系統(tǒng)

小兒大腦皮質功能發(fā)育較慢，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，興奮性低，神經(jīng)活動很不穩(wěn)定，興奮和抑制在大腦皮質很容易擴散，對刺激耐受能力較低，易于疲勞，睡眠多；大腦皮質下中樞的興奮性較高，遇到強烈刺激時，容易引起高熱、驚厥和嘔吐。因此，不宜對燒傷患兒特別是重度燒傷患兒做過多復雜的檢查，操作和手術時間均不宜過長。小兒時期體溫調(diào)節(jié)能力差，年齡越小，這種調(diào)節(jié)能力就越差。這是因為小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未成熟，中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能比較差；同時，小兒體表面積相對大，皮下脂肪較少，皮膚汗腺發(fā)育不全，散熱快，其體溫調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定，產(chǎn)熱和散熱容易發(fā)生不平衡，體溫的變化易受周圍環(huán)境溫度的影響，體溫容易波動。因此，在手術、換藥及暴露時間過長時容易發(fā)生低體溫，過熱又容易使體溫過高，特別是夏季高溫或實施暴露療法時，環(huán)境過熱可能引發(fā)高熱、驚厥；相反，寒冷時又會增加代謝率，此時很易耗盡體內(nèi)儲存的有限能源，而導致低體溫。因此，小兒燒傷病室和手術室的溫度應維持在25℃左右為宜。一般來說，小兒體溫升高較成年人明顯，體溫波動范圍亦較成年人為大。小兒燒傷后發(fā)熱的高低并不能完全表明燒傷的嚴重程度，有時病情雖然很嚴重，但是并不一定發(fā)熱。相反，有時高熱不退，而病情并不一定很重。

四、呼吸系統(tǒng)

呼吸運動由大腦皮質呼吸中樞所調(diào)節(jié)，小兒大腦皮質發(fā)育未成熟，呼吸調(diào)節(jié)功能不完善。不同年齡小兒的正常呼吸頻率和呼吸方式有較大的差異。隨年齡的增長，呼吸頻率逐漸減低（表23-1），呼吸方式逐漸由腹式呼吸轉為胸式呼吸。1歲以內(nèi)為腹式呼吸，此時嚴重腹脹可造成呼吸困難，1歲以后逐漸呈胸式呼吸，4歲以后以胸式呼吸為主，7歲以后才和成年人一樣。因此，小兒燒傷后腹部創(chuàng)面或手術后腹部包扎不易過緊，如腹部較大面積成環(huán)狀深度燒傷，應及時切開焦痂減張，以免影響呼吸。另外，新生兒鼻腔、咽喉、氣管、支氣管狹小，黏膜薄弱，喉部淋巴組織和毛細血管豐富，肺順應性差，管壁纖維組織及軟骨均較弱，因而當呼吸道充血、水腫或分泌物過多易引起咽喉水腫、肺不張、肺氣腫和呼吸道感染等。

小兒肺組織發(fā)育尚未完善，氣管、支氣管腔狹窄，軟骨柔軟，彈力組織發(fā)育較差，肺泡數(shù)量少，氣體交換面積不足，潮氣量?。ū?3-2），黏膜血管豐富，纖毛運動差，清除力薄弱，易引起感染。呼吸功能較成人差，呼吸功能受影響時，易造成缺氧和CO2潴留。小兒肺泡發(fā)育至2歲才健全。小兒的肺容量為成人的1/6，一般至5歲才能與成年人相同，氣道通氣量比成年人低，因此遇有特殊情況，?？吭黾雍粑l率來滿足較高的氧的需要量，呼吸頻率過快很容易引起呼吸肌的疲勞而導致呼吸衰竭。小兒氣管位置較成年人高，氣管的長度比成人短，1歲以內(nèi)的小兒氣管長度只有5～9cm，其長度隨年齡而增長，而且氣管與支氣管間棱角也比成年人大。了解這些特點對吸入性損傷的治療十分重要，如氣管套管口徑的選擇、氣管切開位置和供氧方法等。

五、循環(huán)系統(tǒng)

小兒總血容量低，所以少量出血便可引起休克。足月產(chǎn)的新生兒全身血容量約300ml，為體重的10%（成人為6%），新生兒失血60ml，就相當于成年人失血900ml，2～3歲時全身血容量為體重的8%。燒傷后創(chuàng)面較大量的血漿樣滲出液可導致循環(huán)血容量的急劇下降而出現(xiàn)低血容量性休克，并且小兒維持體液平衡的能力較成年人差，所以耐受脫水的能力也較差。新生兒血液分布是內(nèi)臟多，軀干四肢少，所以肝脾較大，而四肢遇冷容易發(fā)涼，手足呈青紫色。小兒心率快，安靜時新生兒的心率為110～140/min，哭鬧時達180～200/min，燒傷后由于應激反應、疼痛刺激、驚恐等可使心率更快。心率增快是休克的癥狀之一，應給予足夠重視，但并不一定有特殊問題，幾小時內(nèi)如能減到150～160/min，仍是正常的。應在小兒安靜時測定心率才為準確。一般體溫每增高1℃，心率每分鐘增加約15次。睡眠時心率每分鐘可減少20次左右。

動脈血壓高低主要取決于心排血量和外周血管阻力。小兒年齡愈小，動脈壓力愈低。為便于推算，小兒上肢血壓正常值可按下列公式計算：1歲以上，收縮壓=80+（2×年齡）mmHg，相當于10.4+（0.26×年齡）kPa，舒張壓為收縮壓的2/3。正常下肢比上肢血壓約高20～40mmHg（2.6～5.2kPa）。脈壓差正常為30～40mmHg（4.0～5.2kPa）。小兒血壓受諸多外界因素的影響，如哭叫、體位變動、情緒緊張等皆可使血壓暫時升高，故應在絕對安靜時測量血壓。靜脈壓高低與心排血量、血管功能及循環(huán)血容量有關。上、下腔靜脈血返回右心室受阻也影響靜脈壓。靜脈壓一般3～5歲時為40～50mmH2O（0.39～0.49kPa），5～10歲約為50～60mmH2O（0.49～0.58kPa）。

六、消化系統(tǒng)

小兒腸道相對成年人較長，腸壁薄，黏膜血管豐富，分泌面及吸收面較大，吸收力強，滲透性高。小兒燒傷后胃的排空常因燒傷應激和感染等因素而明顯遲延，并可能出現(xiàn)胃擴張、應激性潰瘍、嘔吐及腹脹。小兒燒傷后因消化道充血、腸道細菌易位、黏膜屏障功能損害等因素，胃腸道一旦感染，易發(fā)生中毒性腹瀉和腸功能紊亂，同時腸源性細菌或內(nèi)毒素容易進入血液循環(huán)引起膿毒癥。小兒燒傷以后需要大量的營養(yǎng)物質攝入，但若口服進食過多，不能消化吸收，常導致腹瀉。小兒對糖和蛋白質的消化吸收較好，但對脂肪則較差，食用含脂較高的食物不易消化，常會導致腹瀉，故不易給過多的脂肪。

七、泌尿系統(tǒng)

新生兒在出生后腎代替胎盤而成為維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的主要器官，但其生理功能還不夠成熟，儲備功能差，一般1～1歲半時達到成年人水平。新生兒膀胱容量為50ml，以后逐漸增大，膀胱容量約為[年齡（歲）+2]×30（ml）。男孩尿道在1歲時為5～6cm，性成熟期長約12cm。女孩出生后數(shù)月時，尿道僅長1cm，以后增至3～4cm。同年齡段的小兒每小時尿量差異較大，因液體入量、出汗、氣溫、體溫等因素的改變，1歲以內(nèi)正常尿量14±6ml/h，1～4歲22±2ml/h，4～7歲26±2ml/h，7～12歲30±2ml/h，每小時尿量低于1ml/kg為少尿。

嬰幼兒腎與體重比值高于成年人，腎位置較高，腎小球和腎小管功能尚未發(fā)育完善，尿稀釋和濃縮功能亦低。新生兒腎小球濾過率為成年人的1/4，6個月后腎濃縮功能可達到成年人水平，但濾過功能仍較弱，故過量的水分和溶質不能迅速有效地排出，嬰兒尿溶質少，尿比重低。到1歲時腎功能基本完善，達到濾過和回收之間的平衡。當血液晶體滲透壓增高時，小兒尿滲透壓不能相應增高，一般低于800mmol/L（成年人尿滲透壓可達1600mmol/L）。因此，小兒輸入過多鈉，容易發(fā)生高鈉血癥、肺水腫、腦水腫和水中毒，特別是新生兒，腎小管功能更差，對鈉和氯的排泄僅為成年人的1/5，補液時應予注意。還有，抗利尿激素分泌少，遠曲小管濃縮功能也差，排出的溶質少。這就是嬰兒發(fā)熱、嘔吐、腹瀉容易造成脫水的主要原因。另外，小兒腎血流量和腎小球濾過率較低，燒傷后因大量體液丟失，致血容量下降，腎血液灌注減少，或燒傷休克的復蘇過程中腎的缺血再灌注，均可造成腎的繼發(fā)性損害，使腎臟對水、電解質平衡的維持和酸堿代謝的調(diào)節(jié)功能下降。1歲以內(nèi)的嬰兒，腎回吸收葡萄糖的功能低，如輸入葡萄糖過多過快可出現(xiàn)尿糖，而且易發(fā)生血液低滲，1歲以后腎功能才逐漸完善。新生兒及嬰幼兒的腎對藥物的排泄功能差，故用藥時對劑量的把握應小心、慎重。

由于嬰兒的腎稀釋、濃縮功能及腎小球濾過功能均比成年人差，嬰幼兒每日液體交換量顯著比成年人大，所以小兒維持液體平衡的能力比成年人差。例如一個7kg嬰兒，細胞外液量1400ml，血容量80ml/kg，當失血60ml，即為全身血量的10%，此時即可發(fā)生休克而危及生命。平時嬰兒每日飲水量和尿量大約均為700ml，即每日交換的水量可達細胞外液量的一半。成年人細胞外液量約14000ml，每日的飲水量和尿量大約2000ml，每日交換的液量僅為細胞外液量的1/7。若不供應水，嬰兒體內(nèi)水分在5d內(nèi)將耗盡，而成年人斷水則需14d方可耗盡細胞外液量。因此，嬰幼兒缺水后生存的時間不足成年人缺水后生存時間的一半。嬰幼兒失水量超過5%、10%或15%時，就可相應地引起輕、中或重度脫水。一個2.5kg嬰兒若失水250ml就超過了安全閾。不同年齡的小兒需要水量也不同（表23-3）。

八、小兒的免疫特點

小兒處于生長發(fā)育時期，免疫生理狀況與成年人明顯不同。出生時免疫器官和免疫細胞均已相當成熟，但因以往未曾接觸抗原，故未能建立免疫記憶反應，出現(xiàn)一過性免疫功能低下，包括調(diào)理素不足、補體不足、中性粒細胞對趨化反應微弱、細胞免疫發(fā)育不良等，所以新生兒極易發(fā)生感染，對細菌的易感染性較成人高，對感染的抵抗力較成年人弱，發(fā)生創(chuàng)面感染或侵襲性感染時炎癥不易局限。新生兒只有IgG抗體，沒有IgM抗體，因此對革蘭陰性桿菌感染等無保護作用。

九、小兒體表面積和體重

小兒體表面積和體重隨年齡增長而增長，而且小兒體表面積與體重的比例較成年人為大，如新生兒體重是成年人的1/20，身高是成年人的1/3.3，體表面積是成人的1/7。如按千克體重計算，1歲小兒體表面積為0.046m2/kg，13歲以后為0.032m2/kg。許多生理過程，如心排血量、基礎代謝、潮氣量、腎小球濾過率、血容量等都與體表面積關系密切。小兒體表面積可按下面公式概略計算：（年齡+5）×0.07m2。

十、代謝率

小兒代謝率高，營養(yǎng)需要量比成年人高。小兒由于生長發(fā)育的需要，新陳代謝比成年人旺盛，表現(xiàn)在心率、呼吸都比成年人快，所以基礎代謝率也高。按體重計，需要的熱量和蛋白質量均比成年人高。但小兒腸壁薄、黏膜血管豐富、滲透壓高、吸收率也高，一旦胃腸道感染，腸毒素容易進入血液循環(huán)，因此中毒性腹瀉和腸功能紊亂多見。1歲以內(nèi)正常的小兒每日需要230kJ（55kcal)/kg的熱量和2.37～3.59g/kg的蛋白質。

十一、對藥物的耐受性差

小兒神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，因而對藥物的耐受性不如成年人。如氨茶堿很容易引起新生兒中樞興奮，嗎啡對新生兒呼吸中樞有明顯抑制作用，但嬰兒對巴比妥耐受性則比成年人大。小兒各種酶較缺乏，容易發(fā)生藥物中毒，如新生兒葡萄糖醛酸轉移酶不足，不能和氯霉素結合，容易發(fā)生氯霉素中毒。

新生兒腎功能不健全，腎對藥物的排泄功能差，特別對腎有損害的藥物，如多黏菌素B、卡那霉素、慶大霉素等，應用時必須慎重，每日必須監(jiān)測腎功能。此外，由于嬰幼兒水的代謝旺盛，尿多，從腎排泄的藥物也多，因此給藥的間隔時間需要相應縮短。

小兒每千克體重平均的體表面積大于成年人，因此小兒應用千克體重計算藥物用量不如用體表面積計算準確。而且小兒的許多生理功能與體表面積有關，如心排血量、基礎代謝率、呼吸率、腎小球濾過率、血容量等均與體表面積有關。根據(jù)小兒體表面積和成年人體表面積比值，再乘以成年人用藥劑量，即得小兒用藥劑量的百分比（表23-4）。

小兒用藥劑量=[小兒體表面積（m2）/1.73（成人體表面積）（m2）]×成年人用藥量