一、皮瓣移植的概述

皮瓣是指具有血液供應的皮膚及其附著的皮下組織。皮瓣與本體相連的部分稱為蒂部。皮瓣的血液供應與營養(yǎng)在早期完全依賴蒂部，皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)，與受區(qū)創(chuàng)面重新建立血液循環(huán)后，才完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過程。

（一）皮瓣移植的適應證

1.有骨、關節(jié)、肌腱、大血管等組織裸露的創(chuàng)面，無法利用周圍皮膚直接縫合覆蓋時。

2.雖無深部組織缺損外露，但為保證術后皮膚色澤、質(zhì)地柔軟或滿意的功能效果時。

3.器官再造，包括鼻、唇、眼瞼、耳、陰莖、陰道、手指、足趾再造等，均需以皮瓣為基礎，再配合支撐組織的移植。

4.洞穿性組織缺損，除制作襯里外，也常需要有血供豐富的皮瓣覆蓋。

5.慢性潰瘍或其他局部營養(yǎng)貧乏很難愈合的傷口，可以通過皮瓣輸送血液，改善局部營養(yǎng)狀況。

（二）皮瓣的分類

按皮瓣的形式可分為：扁平皮瓣和管形皮瓣（皮管）。按皮瓣轉(zhuǎn)移方式可分為：局部皮瓣與遠位皮瓣。按皮瓣血液循環(huán)可分為：隨意型皮瓣和軸型皮瓣。

以上這些分類方法均不完全，未能說明包含更多組織成分的復合瓣，如筋膜皮瓣、肌皮瓣、骨皮瓣、骨肌皮瓣和感覺皮瓣等?？茖W的分類方法應該是以血液供應類型為主導，結(jié)合轉(zhuǎn)移方式及皮瓣組成成分的綜合分類方法。

1.隨意型皮瓣

（1）局部皮瓣：又稱鄰近皮瓣。可細分為滑行推進皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、交錯或易位皮瓣。

（2）鄰位皮瓣。

（3）遠位皮瓣：可包含直接皮瓣、直接攜帶皮瓣、管型皮瓣或游離皮瓣等。其中管型皮瓣與筋膜皮瓣，若按血液供應情況看，含知名血管的屬軸型皮瓣，不含知名血管的屬隨意型皮瓣。

2.軸型皮瓣

（1）一般軸型皮瓣。

（2）島狀皮瓣。

（3）肌皮瓣。

（4）游離皮瓣。

（5）帶血管蒂的復合組織游離移植，包括骨肌皮瓣、組合皮瓣及其他預制的軸型皮瓣等。

（三）皮瓣的設計原則

1.缺損的判斷　皮瓣的設計首先是弄清楚缺損的傷情，包括缺損部位、形狀、大小、有無嚴重攣縮情況、創(chuàng)基條件以及周圍的皮膚條件和血液供應情況。

2.供皮瓣區(qū)與皮瓣類型的選擇

（1）以鄰近皮瓣就近取材、簡便安全的方案為首選。

（2）選擇皮膚質(zhì)地、顏色相近的部位為供皮瓣區(qū)。如顏面部的修復選用胸三角皮瓣。

（3）盡可能避免不必要的延遲或間接轉(zhuǎn)移。

（4）皮瓣的大小，在設計時宜比創(chuàng)面大20%左右。

（5）盡量選用血供豐富的軸型皮瓣或島狀皮瓣轉(zhuǎn)移，并盡可能與血供分布方向一致。

（6）盡量選用軀干部等較隱蔽的供區(qū)，盡量減少供皮瓣區(qū)的畸形與功能障礙。

3.逆行設計　逆行設計也稱為“試樣”，是皮瓣設計的基本步驟。先在供瓣區(qū)畫出所需要皮瓣的大小、形狀以及蒂的長度；用紙按上述圖形剪成模擬的皮瓣；將蒂部固定于供皮瓣區(qū)，將紙型掀起，試行轉(zhuǎn)移一次，看是否能比較松弛的將缺損區(qū)覆蓋。這種根據(jù)患者的實際情況和可耐受的體位模擬比試的設計方法稱為逆行設計，在術前討論中是不可忽視和省略的。

二、隨意型皮瓣

隨意型皮瓣也稱任意皮瓣，皮瓣中不含軸型血管，僅有真皮層血管網(wǎng)、真皮下血管網(wǎng)供血，有時也帶有皮下層血管網(wǎng)，但沒有攜帶動脈軸心血管。因此，在皮瓣移植時應注意長寬比例的限制，并應注意剝離平面的層次，力爭皮瓣平整、厚薄均勻一致，以保持血管網(wǎng)的延續(xù)性不受損傷。根據(jù)供瓣區(qū)部位的遠近，又可分為局部皮瓣、鄰位皮瓣及遠位皮瓣。

（一）局部皮瓣

又稱鄰接皮瓣，是利用缺損區(qū)周圍皮膚的彈性和可移動性，在一定的范圍內(nèi)重新安排局部皮膚的位置，以達到修復組織缺損的目的。局部皮瓣因其色澤、厚度、柔軟度與需要修復的受區(qū)近似，手術操作比較簡單，手術多可一次完成、不需斷蒂，修復效果比較理想。

局部皮瓣的血供主要依賴于蒂部。在設計皮瓣時.必須充分考慮到皮瓣蒂部是否有足夠的動脈供血及充分的靜脈回流；根據(jù)皮膚組織層次與血管網(wǎng)形成的特點，掌握好剝離的層次和平面，尤其是近蒂部不能太薄，以防損傷血管網(wǎng)導致皮瓣血液循環(huán)障礙；除厚度外，還要考慮蒂部的寬度，一般為1:1，血液循環(huán)豐富的部位多可達到1.5:1。

1.推進皮瓣　又稱滑行皮瓣，是利用缺損創(chuàng)面周圍皮膚彈性和可移動性，在缺損區(qū)的一側(cè)或兩側(cè)設計皮瓣，經(jīng)切開及剝離掀起后，向缺損區(qū)滑行延伸以封閉創(chuàng)面。

（1）矩形推進皮瓣：即在缺損的一側(cè)沿缺損緣上下做平行輔助切口，從淺筋膜層剝離掀起，形成矩形的單蒂皮瓣，將皮瓣向缺損區(qū)滑行推進，覆蓋創(chuàng)面。皮瓣轉(zhuǎn)移后，在蒂部兩側(cè)常出現(xiàn)皮膚皺褶，可分別切除一塊三角形皮膚.即可消除此皺褶，又能使皮瓣遠端的張力減小或消失，該方法可用于全身各部位皮膚缺損的修復。

（2）三角形推進皮瓣：即臨床常用的V-Y成形術或Y-V成形術，V-Y成形術是指在錯位組織的下方做V形切開，稍加剝離松解，使錯位組織充分復位，再行Y形縫合。V-Y、Y-V成形術在臨床上是非常有用的手術方法。

（3）雙蒂推進皮瓣：是指在創(chuàng)緣一側(cè)或兩側(cè)的正常皮膚組織做切口，使皮瓣長度盡量超過缺損的上下緣，然后將皮瓣從深筋膜與肌膜之間分離，形成雙蒂皮瓣后，將靠近缺損的一側(cè)邊緣向缺損區(qū)滑行推進覆蓋創(chuàng)面。繼發(fā)創(chuàng)面可行植皮并打包包扎，這樣既可避免張力，又有利皮瓣的貼附與成活。

（4）皮下組織蒂皮瓣：皮瓣切口呈三角形或短斧頭形，在缺損區(qū)的一側(cè)或兩側(cè)。設計關鍵是依據(jù)皮瓣轉(zhuǎn)移的方向，確定皮下組織蒂的位置及方向。

2.旋轉(zhuǎn)皮瓣　是指在缺損邊緣的一側(cè)形成局部皮瓣，旋轉(zhuǎn)一定角度后，轉(zhuǎn)移覆蓋缺損區(qū)。皮瓣近端的基點即為旋轉(zhuǎn)的軸點，其旋轉(zhuǎn)的半徑長度應超出缺損的外緣，其旋轉(zhuǎn)弧切口長度一般為缺損區(qū)寬度的4倍，皮瓣的長度應較創(chuàng)緣略長。

3.交錯皮瓣　又稱易位皮瓣或以偶三角皮瓣，簡稱Z成形。該皮瓣適用于蹼狀瘢痕攣縮畸形的松解，條狀、索狀瘢痕及組織錯位的修復，鼻腔、外耳道的環(huán)狀狹窄，小口畸形的開大，以及肛門、陰道膜狀閉鎖畸形的整復等。由于交錯皮瓣經(jīng)過易位后，延長了軸線的長度，即可達到松解攣縮的目的。此外，它可改變瘢痕的方向，使之與皮紋相吻合，還能使移位的組織、器官復位，從而達到改善功能與外形的良好效果，是整形外科最常用也是最實用的方法。

（1）設計原理：在條狀或索狀瘢痕的兩側(cè)設計一定角度的兩個三角皮瓣，角度的大小與軸線延長的長度有一定關系。30°角的皮瓣通?？裳娱L25%左右，45°角的皮瓣可延長50%，而60°角的皮瓣可延長75%左右。角度大于60°，雖然延長的百分率較大，但因蒂部相對太寬而轉(zhuǎn)移困難。當然，上述數(shù)字只是數(shù)學理論上的計算，在活體上還不能達到理論上的數(shù)值。

（2）操作要求與步驟：首先檢查條索狀或蹼狀瘢痕攣縮的特點，周圍有無可利用的正常皮膚，是否已受牽拉，松動性如何，設計兩側(cè)皮瓣的蒂部有無瘢痕以及是否會影響血供等。

以條索狀攣縮的瘢痕為軸線切開或切除瘢痕，直至正常組織的層次和邊緣，通常應到深筋膜淺層；按切口線切開兩個三角皮瓣，并在深筋膜淺面剝離并將皮瓣掀起，注意剝離層次的平整一致，切勿深一刀淺一刀，以免傷及血管網(wǎng)。在易位轉(zhuǎn)移前必須檢查深部的瘢痕攣縮是否已徹底松解，檢查創(chuàng)基及皮瓣上的止血是否徹底，然后再縫合切口。

采用Z成形術松解與修復瘢痕攣縮，應注意防止皮瓣尖端缺血壞死。設計時應注意基部要寬、尖端要呈鈍圓形，皮瓣蒂部不宜有瘢痕，尤其不應有深在的瘢痕，手術中止血要完善，術后宜適當加壓包扎，以免皮瓣下形成血腫影響皮瓣的血液循環(huán)，并且縫合時張力不可過大。

（3）交錯皮瓣多種靈活形式：除了對等的兩個三角皮瓣易位的形式外，交錯皮瓣還有多種靈活的應用方法，如不對等的三角皮瓣及單個三角皮瓣插入、多個三角皮瓣交錯，四瓣及五瓣成形術，以及三角形皮瓣與矩形皮瓣的聯(lián)合應用等。

不對等三角皮瓣及單個三角皮瓣插入。不對等三角皮瓣即在形成兩個三角皮瓣時角度可以不同，一般在30°～90°之間變化，具體角度視周圍皮膚條件而定。有時在攣縮畸形的一側(cè)完全是增生性瘢痕，而在另一側(cè)有較松動的正常皮膚，此時可采用一種較獨特的方法，即單個三角皮瓣插入法。具體做法是將瘢痕處做直角切開并松解，形成創(chuàng)面，將另一側(cè)正常皮膚處形成30°～60°的三角皮瓣插入其中，?？蛇_到較好的治療效果。

多個三角皮瓣交錯。即連續(xù)多個Z成形術。當攣縮的條索狀瘢痕較長，且四周軟組織面積不夠?qū)挻蟆⑺蓜訔l件有限時，可考慮采用多個三角皮瓣交錯的方法。從理論上講，同一長度的攣縮采用多個三角形皮瓣交錯，較一對三角皮瓣交錯延長的長度要更長些。皮瓣交錯易位后，攣縮得以松解改善，且縫合后的切口呈鋸齒狀，不會再次形成攣縮，只要堅持功能鍛煉，功能恢復的效果會較好。

四瓣及五瓣成形術。四瓣成形術是在攣縮部位的兩側(cè)先設計兩個90°角的皮瓣，然后再將此直角皮瓣沿角平分線平分為兩等分，即成為四個三角皮瓣，經(jīng)瘢痕松解轉(zhuǎn)移后即可達到較好的松解攣縮的效果。五瓣成形術多用于一邊為瘢痕組織，一邊有可松動正常皮膚蹼狀瘢痕攣縮，其實質(zhì)是兩對三角皮瓣交錯及一個三角皮瓣推進。

（二）鄰位皮瓣

鄰位皮瓣與局部皮瓣的不同之處，在于它與缺損區(qū)不相連，供皮瓣區(qū)與缺損區(qū)之間有正常的皮膚或組織器官。如額部皮瓣帶蒂旋轉(zhuǎn)移位修復鼻翼缺損、皮下蒂皮瓣通過隧道至鄰近的缺損區(qū)等。

（三）遠位皮瓣

當缺損區(qū)與鄰近部位均無合適的正常皮膚組織可利用，或局部組織利用后破壞較明顯、而修復后功能與外形改善并不明顯時，可考慮用身體較遠處、較為隱蔽的部位作為供瓣區(qū)，即遠位皮瓣。根據(jù)皮瓣是直接轉(zhuǎn)移還是通過中間站攜帶轉(zhuǎn)移，又可分為直接皮瓣和直接攜帶皮瓣兩種。

1.適應證

（1）四肢，尤其是手部較大的缺損，局部與鄰近部位無修復條件時，可用軀干或?qū)?cè)肢體遠位皮瓣修復。

（2）頭面部較廣泛的缺損或畸形，可用軀干部的皮膚組織，通過手或前臂攜帶皮瓣修復。

2.遠位皮瓣的優(yōu)缺點及供區(qū)選擇

（1）優(yōu)點：①供瓣區(qū)遠離缺損區(qū)，缺損可獲得較好的恢復；②可在急診時及時修復缺損，既快又好；③操作較簡便，成功把握性較大。

（2）缺點：①修復后常顯臃腫，影響美觀及表情；②色澤有時仍不夠一致；③術后常需做肢體石膏外固定，青年患者?？赡褪埽瑢夏昊颊呖赡茉斐申P節(jié)粘連等。

（3）供皮瓣區(qū)的選擇：①直接皮瓣，即皮瓣自供區(qū)直接轉(zhuǎn)移至較遠處的缺損部位。常用于四肢缺損的修復，其供區(qū)的選擇：手部缺損可選胸前鎖骨下區(qū)、下胸部、上腹部、對側(cè)上臂或前臂等，前臂廣泛缺損可選上腹部或下腹部，足部缺損可選對側(cè)大腿或小腿前內(nèi)側(cè)等。②直接攜帶皮瓣，即可用手或前臂攜帶，將胸部或腹部大片皮瓣先轉(zhuǎn)移至手或前臂，待建立血液循環(huán)后，再將皮瓣從胸、腹部分離并轉(zhuǎn)移至面頸部或下肢；其供區(qū)的選擇主要在胸、腹部，胸、腹部無正常皮膚時可選擇大腿及側(cè)腰部；此外，胸、腹部攜帶皮瓣與預擴張同時施行也是一種改進的辦法，可以進一步增加所供皮瓣的面積。

3.手術方法及注意事項

皮瓣設計：依據(jù)缺損的大小及形狀，用紗布或紙張剪樣，并將此樣移至胸、腹部等適當?shù)奈恢?。若為直接皮瓣，即轉(zhuǎn)至手部缺損區(qū)看是否合適，并考慮蒂部的位置與方向，供瓣區(qū)繼發(fā)創(chuàng)面能否直接拉攏縫合，蒂部創(chuàng)面是利用缺損區(qū)邊緣反折的皮瓣還是另取皮片移植覆蓋。若為攜帶皮瓣，還應考慮二期手術是如何處理蒂部的鉸鏈和繼發(fā)創(chuàng)面。

一期手術：用亞甲藍繪出皮瓣的大小與形狀，切開皮膚全層直達深筋膜淺層，將皮瓣掀起，再將手部移至皮瓣處，以檢查皮瓣能否覆蓋缺損創(chuàng)面，患者能否耐受體位以及皮瓣蒂部有無折疊、扭轉(zhuǎn)等；徹底止血，縫合皮瓣，最后進行包扎固定。皮瓣下繼發(fā)創(chuàng)面游離植皮時，植皮區(qū)需打包包扎，若繼發(fā)創(chuàng)面經(jīng)剝離后可直接拉攏縫合，也需減張固定縫合并用寬膠布固定，以防皮瓣移位、蒂部扭曲及撕脫，必要時采用石膏固定。

二期手術：通常在一期術后3周施行。為了提前斷蒂，可采用蒂部血液循環(huán)訓練的方法或延遲術。一般蒂部阻斷血液循環(huán)時間達1h以上，皮瓣血運不受影響者，多能安全斷蒂。直接攜帶皮瓣的二期手術，是將皮瓣通過中間站轉(zhuǎn)移至需要修復的部位。皮瓣經(jīng)手臂攜帶至修復區(qū)后，也要經(jīng)過3周以上的時間才能再次斷蒂，使前臂與缺損區(qū)分開才是三期手術。

三、管形皮瓣

管形皮瓣是因皮瓣在形成與轉(zhuǎn)移過程中將皮瓣卷成管狀而得名，又稱皮管。管形皮瓣是與扁平皮瓣相對而言的。皮管的優(yōu)點有：①在形成與轉(zhuǎn)移過程中卷成管狀，無創(chuàng)面暴露，不易發(fā)生感染；②皮管在使用時已屬延遲轉(zhuǎn)移，其血流方向均與延遲后的皮瓣相同，血液供應比較充分，甚至在修薄后仍不致影響血供；③修復后攣縮機會較少；④與扁平皮瓣相比，皮管蒂較長，轉(zhuǎn)移方便靈活；⑤特別適合于耳輪、鼻小柱、陰莖、手指的再造。當然，皮管也有一些缺點：①不能及時轉(zhuǎn)移；②手術次數(shù)多，療程長；③在轉(zhuǎn)移過程中有時需行肢體固定制動，對老年人或體質(zhì)較差者不太適合。

（一）適應證及供皮區(qū)選擇

1.耳、鼻等器官的修復或再造，可選用頸斜皮管、頸橫皮管、上臂內(nèi)側(cè)皮管等。

2.拇指或手指再造，多選用胸肩峰皮管。

3.外生殖器如陰莖、會陰再造，多選用腹部皮管。

4.頭面頸或下肢較大面積缺損的修復，可選用胸腹聯(lián)合皮管或背胸腹聯(lián)合皮管。

（二）手術方法

可分為皮管設計、皮管形成、皮管訓練、皮管轉(zhuǎn)移、皮管斷蒂等步驟。

1.皮管設計　以擬修復創(chuàng)面的大小為依據(jù)，在供區(qū)皮膚上用亞甲藍繪出兩條平行切口，其長寬比例一般不超過2.5:1，但頸部或其他血液循環(huán)較好的部位可增至3:1。

2.皮管形成　首先沿設計好的兩條平行切口線切開，在深筋膜淺面剝離，剝離宜先從一側(cè)開始，直到對側(cè)切口線位置后，再切開對側(cè)皮膚及脂肪組織，使兩側(cè)相通。不要從兩側(cè)切口向中央剝離，否則可造成剝離層次深淺不均，造成過多組織損傷。

皮瓣剝離完成后，適當修剪皮瓣邊緣突出的脂肪顆粒，將皮瓣卷成管形。一般先在皮管兩端各縫合一針后提起作牽引用，然后在兩針之間用可吸收縫線縫合皮下，再用3-0或5-0絲線縫合皮膚?？p合時注意張力不可過大，以防術后皮管內(nèi)出血腫脹，必要時可放置引流。

供區(qū)創(chuàng)面多可通過游離切口線兩側(cè)皮下組織而直接拉攏縫合，還可在其邊緣做輔助切口，一方面是為了減少張力，更重要的是解決了皮管兩端三角區(qū)的閉合。若供區(qū)創(chuàng)面過寬無法直接縫合時，可移植中厚或全厚皮片以修復供區(qū)創(chuàng)面。

術中注意事項。①充分止血：這是皮管形成時能否安全而不發(fā)生出血、血腫，甚至皮管發(fā)生壞死的關鍵措施之一。在皮管形成過程中，任何細小的出血也不能放過，可使用結(jié)扎止血或電凝止血，其中以雙極電凝較為安全，術后放置引流。術后若發(fā)現(xiàn)皮管內(nèi)有出血、血腫，則應果斷拆除部分縫線進行引流，并放置引流條，仍無效時則應再次進行手術，將皮管拆除并清除血腫，徹底止血后縫合。②妥善處理皮下組織：在形成皮管的過程中，有時會出現(xiàn)難以縫合的情況，主要是對一些較肥胖的患者?？梢孕藜舨糠种?，或剝離皮瓣時在淺筋膜層分離，或者增加皮管的寬度而不任意剪除脂肪層。③注意血運：術中術后如發(fā)現(xiàn)皮管有血運障礙，應立即尋找原因。若系小動脈痙攣所致，可先用溫鹽水紗布敷5～10min，如血運恢復，可繼續(xù)手術；否則必須將皮管拆開縫回原處，相當于延遲手術，3周后方可再形成皮管。如發(fā)現(xiàn)皮管顏色青紫，多為靜脈回流障礙，若因皮管蒂部扭曲或張力過大，可設法從鄰近部位轉(zhuǎn)移皮瓣，以緩解蒂部張力。術后發(fā)現(xiàn)皮管供血不足時，可試用血管擴張藥物及疏通微循環(huán)的藥物，如低分子右旋糖酐，并行局部燈烤。此外，對于靜脈回流障礙也可采用放血療法。④正確包扎：皮管與供區(qū)縫合后，應分別用凡士林紗布覆蓋切口縫合區(qū)，皮管下放置干紗布，兩側(cè)再以疏松敷料襯墊。皮管兩側(cè)放置的紗布卷高度應超過皮管，其上蓋2～3層紗布后，再貼膠布，膠布應順皮管長軸固定為好。若供區(qū)創(chuàng)面較大經(jīng)游離植皮覆蓋的，打包包扎固定時應該薄一些，以不增加皮管張力為度。

3.皮管的血液循環(huán)訓練　為了確保在轉(zhuǎn)移過程中皮管血供安全，必須對皮管的血液循環(huán)有所了解，并且在斷蒂前必須經(jīng)過充分的皮管血液循環(huán)訓練，主要有如下幾種方法。

（1）橡皮筋阻斷法：是指用一條橡皮筋，將其環(huán)繞擬切斷的皮管一端，再將橡皮筋的兩端同時穿過長約1cm的硬質(zhì)橡皮管，適度拉緊橡皮筋后用止血鉗將橡皮筋夾住，皮管的血液供應即被阻斷。如皮管顏色無改變，則可逐漸延長阻斷時間，第1天可夾5min，以后逐漸延長時間，每天訓練1～3次，直至夾住1min以上無膚色變化及水腫，表明皮管能從另一端獲得足夠的血液供應，皮管可安全地斷蒂轉(zhuǎn)移。

（2）腸鉗阻斷法：在較寬的皮管轉(zhuǎn)移時，可用腸鉗套上兩根軟橡皮管作為皮管血液循環(huán)訓練的工具，鉗夾的力量適可而止，腸鉗不宜全扣死，以防皮管損傷。

（3）皮管（瓣）血運阻斷夾：由兩塊夾片及兩根螺絲組成，通過擰緊螺帽，即將兩塊夾片夾緊。使用時皮管皮膚表面應用紗布保護，兩塊夾片內(nèi)方也應有海綿襯墊。

（4）血壓計或充氣止血帶法：用一氣囊式血壓計袖帶束縛于攜帶皮管肢體的近心端，充氣的壓力略超過肢體的動脈收縮壓，觀察皮管顏色與溫度的改變。若皮管發(fā)涼，顏色灰暗或呈紫灰色，表示皮管遠離肢體一端的血供尚未建立；如皮管遠離肢體一端顏色、溫度正常，則表示皮管血供已來自受區(qū)。

4.皮管轉(zhuǎn)移　皮管形成后3周，經(jīng)過血液循環(huán)阻斷證實皮管的一端切斷后不會發(fā)生血循環(huán)障礙，便可以行斷蒂術。在所需要的長度處剖開，切除皮管中心的纖維束，舒平皮管后即可轉(zhuǎn)移至擬修復處，分層縫合。因此，皮管的形成與轉(zhuǎn)移一般要經(jīng)過2～3次以上的手術，除非皮管在形成時，另一端可以直接修復缺損區(qū)。皮管形成后如果不能一次轉(zhuǎn)移到缺損處，則需先用肢體攜帶、轉(zhuǎn)移，也可以在身體的固定部位進行跳轉(zhuǎn)。皮管轉(zhuǎn)移后仍需要盡可能將攜帶區(qū)修復回原來的狀態(tài)，皮管轉(zhuǎn)移受區(qū)需具備以下條件：皮管轉(zhuǎn)移到此處后能建立充分的血液循環(huán)；切口瘢痕不致妨礙局部的外觀或影響功能；皮管可順利轉(zhuǎn)移至擬修復的區(qū)域；切口的方向及修復形狀必須合適，便于轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移受區(qū)常用的切口為半月形切口或為鉸鏈式皮瓣。

四、軸型皮瓣

軸型皮瓣又稱動脈性皮瓣，皮瓣內(nèi)含有知名動脈及伴行的靜脈系統(tǒng)，并以此血管作為皮瓣的軸心，使之與皮瓣的長軸平行。由于含有知名血管，血循環(huán)豐富，其成活長度顯著優(yōu)于隨意型皮瓣；其應用方式靈活、簡便，易于掌握及推廣，多數(shù)情況下不經(jīng)延遲即可直接轉(zhuǎn)移，甚至可以在急診條件下使用；由于血供豐富，抗感染能力強，可用于有污染、有感染的創(chuàng)面修復；此外，還可用于覆蓋較深創(chuàng)面、修復凹陷性缺損以及器官再造等。

（一）血供類型

隨著對皮瓣血供研究的不斷深入，軸型皮瓣的臨床應用范圍不斷拓寬，皮瓣的種類亦在不斷增加，歸納起來其血供類型如下。

1.直接皮動脈　直接皮動脈起自深部動脈干，穿出深筋膜后在皮下組織內(nèi)走行一段距離，行程與皮膚表面基本平行、沿途發(fā)出一些皮支，但不發(fā)出肌支，而是淺出供應皮下組織及皮膚，可分別有1～2條伴行靜脈。臨床常用的直接皮動脈皮瓣有：以顳淺動脈為軸的額部皮瓣、胸外側(cè)動脈為軸的胸外側(cè)皮瓣、以腹壁淺動脈、旋髂淺動脈為軸的腹股溝皮瓣等。

2.知名動脈血管干分支皮動脈　知名動脈血管干分支皮動脈由知名動脈血管干發(fā)出小皮支穿深筋膜后，再分出一些細小的分支供養(yǎng)皮下及皮膚，并相互或與鄰近皮動脈間形成廣泛的血管網(wǎng)，只要將知名動脈干分離出來，并與皮瓣長軸相平行所形成的皮瓣，也屬軸型皮瓣的一個類型。目前臨床上已應用的有：以橈動脈干分支皮動脈或尺動脈分支皮動脈為血供的前臂皮瓣；以足動脈干分支皮動脈為軸的足背皮瓣；以脛前動脈干分支皮動脈為血供的小腿前部皮瓣等。

3.肌間隙或肌間隔皮動脈　以肌間隙或肌間隔皮動脈為軸心動脈的皮瓣，其知名動脈發(fā)出較大分支在深部走行一段距離后才發(fā)出皮動脈，經(jīng)肌間隙或肌間隔，再穿入深筋膜至皮下組織及皮膚。以旋肩胛動脈皮支或以旋肩胛動脈為血供來源的肩胛區(qū)皮瓣、以胸肩峰動脈皮支為軸的鎖骨下皮瓣等即屬這一類型。

4.肌皮動脈　皮膚供血來自其下方肌肉的多數(shù)穿支，而肌肉的血供又來自深部單一或節(jié)段性的血管束。這些動脈主干均較大，貫穿肌肉時除發(fā)出眾多的肌支外，還發(fā)出很多穿支，垂直貫穿過深筋膜至皮下，形成血管網(wǎng)，供養(yǎng)皮下組織及皮膚。如股外側(cè)皮瓣。

5.終末支皮瓣　與直接皮動脈的不同，終未支皮動脈兼有供養(yǎng)骨、關節(jié)等深部組織的分支，如手指、足趾的指（趾）動脈即屬此種類型，而直接皮動脈無肌支、關節(jié)支，單純供養(yǎng)皮膚。

（二）皮瓣選擇的原則及注意事項

1.皮瓣選擇的原則

（1）根據(jù)受區(qū)部位以及缺損組織的類別、深度和范圍來選擇相應的皮瓣。首選距受區(qū)較近的，膚色、質(zhì)地、厚度相匹配且轉(zhuǎn)移方便的皮瓣。

（2）根據(jù)組織缺損與修復的需要，決定選擇一般皮瓣還是復合組織瓣。

（3）皮瓣切取后對供區(qū)的功能與外形無明顯影響，應盡可能選擇比較隱蔽的部位。

（4）選擇血管恒定、變異較小、易于切取的皮瓣，盡量選擇不損傷主干血管的分支皮動脈皮瓣。

（5）盡可能選擇帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣或島狀皮瓣，盡量少選擇需吻合血管的游離移植，以提高成活率。

2.注意事項　手術操作中，了解血管走行、掌握好剝離層次是關鍵。軸型皮瓣的皮動脈均有穿出深筋膜這一共同特點，因此，一般均應在深筋膜下與肌膜之間仔細剝離，一定要保護好皮動脈，切勿損傷。若發(fā)現(xiàn)蒂不夠長或需要尋找口徑更粗一些的血管，則必須了解皮動脈的來源、走行，以便“順藤摸瓜”，沿著聯(lián)結(jié)組織向近端、向深部追尋，有時需將肌肉切開，或沿肌間隙或肌間隔尋找，這樣較易找到源頭。

手術操作中的第二個問題是，若皮瓣的范圍需要超越此條皮動脈的供血范圍，則在操作時須仔細保留另一皮動脈穿支的完整性，不要破壞血管網(wǎng)，血流可通過吻合支，確保皮瓣的成活。

（三）逆行皮瓣、逆行島狀皮瓣與逆行筋膜瓣

在逆行皮瓣中可有兩種情況：一種是蒂在遠端，血流也是逆流；另一種是蒂在遠端，血管為返支，故血流并非逆流而是順流。不管何種情況，在皮瓣形成后，憑借動脈壓的推動，血流均得以運行，組織細胞得到灌注，靜脈血通過“迷宮”式回流。

逆行皮瓣或逆行島狀皮瓣均屬于軸型皮瓣的一種，而逆行筋膜蒂皮瓣或逆行筋膜瓣則屬于血管網(wǎng)供血，分別是隨意型皮瓣和筋膜瓣。

逆行皮瓣或逆行島狀皮瓣，較易出現(xiàn)靜脈回流障礙，同時皮瓣轉(zhuǎn)移后感覺功能恢復較差，這是該皮瓣的不足之處。

五、游離皮瓣

游離皮瓣移植是一種先進的技術，大大提高了組織修復的質(zhì)量和效果，縮短了療程，但同時也存在一定的風險和失敗率，在吻合血管游離皮瓣適應證的掌握、皮瓣供區(qū)的合理選擇等方面需謹慎。凡符合游離皮瓣適應證，且不能采用帶蒂轉(zhuǎn)移者，如患者全身情況允許，受區(qū)血管條件好，有可供吻合的動、靜脈，醫(yī)院設備條件和醫(yī)師技術條件具備，采用游離皮瓣修復是較理想的選擇。

游離皮瓣可分為：一般游離皮瓣、肌皮瓣、復合組織瓣如骨肌皮瓣等、預制皮瓣如用組織擴張法預制的皮瓣、串聯(lián)皮瓣與并聯(lián)皮瓣以及靜脈皮瓣等。

串聯(lián)皮瓣是指在一塊軸型皮瓣的遠端，通過顯微血管吻合的方法接上另一塊游離皮瓣。近端的軸型皮瓣也叫橋梁瓣，其兩端的血管必須符合血管吻合的要求，一般選用知名動脈主干分支血管網(wǎng)皮瓣，如前臂橈動脈或尺動脈皮瓣、足背皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)脛后動脈皮瓣等。串聯(lián)皮瓣可用于修復廣泛復雜的大面積軟組織缺損。

并聯(lián)皮瓣是指在皮瓣轉(zhuǎn)移過程中，從主干血管上留下一條分支血管，此分支血管再吻接另一塊游離皮瓣。與串聯(lián)皮瓣在遠端吻接不同，該皮瓣吻接的是與主干血管相并的一條血管，故稱之為并聯(lián)皮瓣。

靜脈皮瓣是指利用靜脈作為血供來源的皮瓣，依據(jù)血供類型的不同又可分為：靜脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣和靜脈動脈化皮瓣。后者是用靜脈代替動脈，通過非生理性的循環(huán)暫時維持較低水平的血供，待與受區(qū)建立新的血液循環(huán)后，再逐漸取代這種非生理性的血液循環(huán)。

六、筋膜瓣移植

筋膜瓣移植是在筋膜皮瓣移植的基礎上發(fā)展起來的一種新型組織瓣移植。筋膜瓣移植與皮片移植聯(lián)合應用，可修復重要器官皮膚、皮下組織的缺損。筋膜瓣可行帶蒂移植，修復鄰近部位的組織缺損，還可以攜帶皮瓣、骨瓣、骨膜瓣等，用于相應組織缺損的修復和器官再造。

筋膜瓣移植的主要特點有：①筋膜瓣比較薄，移植后外形不臃腫，彈性好且柔軟，有一定的韌性，能耐受一定的摩擦力；②筋膜瓣兩面均可覆蓋創(chuàng)面，可作為空腔及凹陷部位的填充物；③筋膜瓣血液循環(huán)好，抗感染能力強，長寬比例可達到3:1～5:1；④供區(qū)范圍廣，即使供區(qū)有瘢痕，只要筋膜正常，仍可進行移植手術，特別適用于燒傷后殘耳的修復；⑤臨床應用廣，適用于全身各部位外傷或瘢痕潰瘍，以及腫瘤切除后深部結(jié)構(gòu)裸露的組織缺損創(chuàng)面的修復；⑥可攜帶皮膚、肌肉、肌腱及骨塊等組織，以修復相應組織的缺損或行器官再造；⑦轉(zhuǎn)移方式靈活，可作帶蒂移植和游離移植。

七、肌皮瓣移植

肌皮瓣是一種復合組織瓣，是指利用身體某塊肌肉連同其淺層的皮下組織及皮膚一并切取，用于較大創(chuàng)面缺損的修復及肌肉功能的重建。

臨床應用的主要有以下三種類型：①帶蒂肌皮瓣：肌皮瓣的周緣三面均切開游離，保留蒂部的皮膚、皮下組織、肌肉及主要營養(yǎng)血管。帶蒂肌皮瓣要用于鄰近轉(zhuǎn)移或交腿轉(zhuǎn)移。②島狀肌皮瓣：在上述帶蒂肌皮瓣基礎上，將蒂部皮膚切開使之成為島狀。這種方法主要是為了增加肌皮瓣的延伸長度及轉(zhuǎn)移的靈活性。③吻合血管游離移植的肌皮瓣：是指肌皮瓣組織完全游離后轉(zhuǎn)移至遠位，通過與受區(qū)血管、神經(jīng)的吻合，建立新的血供。

肌皮瓣移植，手術操作容易，血液供應良好，抗感染能力強，可用于修復局部血液循環(huán)差而較難愈合的創(chuàng)面，如慢性潰瘍、放射性潰瘍、伴有慢性骨髓炎等感染的創(chuàng)面；部分肌皮瓣面積大、體積厚，用于充填缺陷作用明顯，亦可用于器官再造，如乳房再造等；同時，帶血管神經(jīng)移植可以用于肌肉功能的重建。其不足之處是：因犧牲肌肉而致供區(qū)肌力減弱；供區(qū)常有凹陷畸形，影響美觀。