1.異位非可控尿流改道

（1）輸尿管皮膚造口術(shù)：膀胱全切除手術(shù)后，將左側(cè)輸尿管與右側(cè)輸尿管端側(cè)吻合（形成“Y”形），再將右側(cè)輸尿管的末端在腹壁皮膚外翻、造口，然后覆蓋以收尿袋，完成尿液引流的目的（圖7-1）。該手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，不涉及腸道，術(shù)后集尿也容易處理，對(duì)年老體弱、全身情況不佳難以耐受較大手術(shù)者，或只有一側(cè)腎臟者更為安全，故至今對(duì)這一手術(shù)并未放棄不用。

（2）輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)：目前，輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)在一定手術(shù)指征的范圍內(nèi)，仍不失為可行性尿流改道方法（圖7-2）。該方法就是將輸尿管和乙狀結(jié)腸直接吻合，尿液和糞便混合在一起經(jīng)直腸排出體外。

圖7-1　皮膚造口術(shù)

①手術(shù)適應(yīng)證：a.晚期膀胱癌，全身情況差，不能耐受其他尿流改道手術(shù)者；b.結(jié)核性膀胱攣縮，同時(shí)伴有尿道狹窄或膀胱頸部及前列腺結(jié)核病變者；c.膀胱-陰道瘺，先天性膀胱外翻畸形無法修補(bǔ)者。

②并發(fā)癥：a.腎盂腎炎：輸尿管乙狀結(jié)腸吻合后，絕大多數(shù)病人并發(fā)不同程度的上行性腎盂腎炎。其原因是尿糞在結(jié)腸內(nèi)相混，不能得到分流，加以吻合口缺乏活瓣作用，無力阻止結(jié)腸內(nèi)糞尿混合液向輸尿管內(nèi)逆流，故上行性感染難以避免。b.高氯血性酸中毒：輸尿管乙狀結(jié)腸吻合后，發(fā)生血液電解質(zhì)紊亂，其中以高氯性酸中毒最為突出。c.缺鉀與缺鎂：這是因?yàn)榇嬖谟诩S便中的尿液刺激腸道導(dǎo)致腹瀉，消化液中鉀的含量一般比血漿中高得多，長(zhǎng)期腹瀉丟失大量消化液，因而發(fā)生缺鉀。d.腎功能減退：任何一種輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，都可能使腎功能受到損害。Hopewel發(fā)現(xiàn)輸尿管乙狀結(jié)腸吻合后，腎臟的負(fù)擔(dān)一般較術(shù)前增加兩倍，這一情況說明術(shù)后容易發(fā)生腎功能不全。而其主要原因是術(shù)后吻合口狹窄或失控，導(dǎo)致腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作，對(duì)腎功能的損害極其嚴(yán)重。輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后因肛門括約肌作用，尿液可潴留在直腸內(nèi)，增加了腸道對(duì)尿液電解質(zhì)的吸收，可造成高氯性酸中毒，因此要定期到醫(yī)院測(cè)定血液電解質(zhì)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。同時(shí)要注意泌尿系逆行感染的發(fā)生，如有突發(fā)性高熱，也需及時(shí)去醫(yī)院診治。

圖7-2　輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)

（3）回腸膀胱術(shù)：是最簡(jiǎn)單的一種膀胱重建方式，也是在美國(guó)應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，叫做回腸膀胱，這種重建手術(shù)始于20世紀(jì)50年代。取一段回腸（回腸，是小腸的一部分），將其游離，一端縫合后封閉起來，一端連與右側(cè)腹壁。這端連與腹壁的回腸腸管末端所形成的開口叫“造瘺口”（希臘文的意思是“嘴”）。一種叫做“造口引流袋”的塑料袋會(huì)套在造瘺口上面來收集回腸膀胱所導(dǎo)引出的尿液。至于輸尿管，會(huì)縫合在回腸膀胱被封閉一端的某個(gè)地方，見圖7-3。當(dāng)回腸膀胱制作完成后，將小腸的兩個(gè)末端縫合起來恢復(fù)腸道的連續(xù)性，以方便食物的通過。一旦腸道的連續(xù)性得以恢復(fù)，病人的腹壁就會(huì)縫合起來，手術(shù)結(jié)束。

這種重建的回腸通道十分流行，因?yàn)樗?jiǎn)單、可靠，很少有遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。盡管這種手術(shù)方式良好可靠，但是有關(guān)的并發(fā)癥還應(yīng)該在術(shù)前就考慮到?；啬c膀胱最明顯的不利因素就是病人需要終身佩戴造口袋。雖然對(duì)不習(xí)慣一輩子都要帶造口袋的人來說是個(gè)大麻煩，但這種造口對(duì)病人的日?；顒?dòng)沒有任何影響，包括性生活、強(qiáng)體力活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)和休閑。因?yàn)檫@種造口袋體積小、不顯眼，一旦將其安裝到腹壁造瘺口上，病人也就很快適應(yīng)了這種尿液造瘺的方式，但這需要不斷的練習(xí)。

這種尿路重建手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)同樣也存在于其他幾乎所有的尿流改道的術(shù)式。不管是選擇回腸膀胱還是其他更復(fù)雜的尿路重建方式，術(shù)后的短期并發(fā)癥和長(zhǎng)期并發(fā)癥是一樣的?；啬c膀胱病人術(shù)后短期并發(fā)癥是和其他一些大手術(shù)是一樣的，包括出血、感染、腸梗阻（一種術(shù)后并發(fā)癥，腸道失去了輸送腸內(nèi)容物的功能，導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐）及尿瘺（尿液流到腹腔，輸尿管連接腸管以外的地方）。

圖7-3　回腸膀胱術(shù)

遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括慢性尿路感染、由于腎結(jié)石的產(chǎn)生而發(fā)生的慢性持續(xù)性的腎功能損害、慢性感染或反流（尿液自腎臟產(chǎn)生后排出到回腸后又流回到腎臟，從而影響正常的腎功能），以及輸尿管回腸膀胱吻合口縮窄（尿液自腎臟到回腸膀胱受阻，腎功能受損）；造瘺口周圍疝氣；慢性的間斷性的腸梗阻。盡管有這么多的問題，大多數(shù)病人的回腸膀胱是沒有問題的。

①術(shù)前準(zhǔn)備：a.如有相對(duì)禁忌證，予以校正；b.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天，服低渣飲食，服腸消炎藥（如新霉素、鏈霉素）及維生素K，術(shù)前2天，改進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前1天靜脈輸液，補(bǔ)充因腸道準(zhǔn)備、控制飲食而導(dǎo)致的攝入不足和脫水，術(shù)前晚及術(shù)晨做腸道清潔灌腸；c.術(shù)前插胃管，放留置導(dǎo)尿管排空膀胱，直腸插肛管做防止直腸損傷的標(biāo)志；d.備腸道消炎藥，供術(shù)中沖洗回腸膀胱用；e.備血600ml。

②術(shù)后處理：a.禁食（必要時(shí)行胃腸減壓），待1～2天腸道排氣后開始進(jìn)流質(zhì)飲食，3天后改為半流質(zhì)飲食；b.輸尿管內(nèi)支架管及回腸膀胱引流管手術(shù)后2周拔除，給病人裝好集尿器；c.使用抗生素以防止感染；d.回腸膀胱因腸黏膜分泌黏液，易堵塞引流管，注意及時(shí)擠壓將黏液排出，有貯尿囊者可用生理鹽水每4小時(shí)沖洗1次；e.回腸膀胱術(shù)輸尿管引流管和回腸膀胱引流管拔除后，由護(hù)理人員協(xié)助患者訓(xùn)練自行排尿；f.對(duì)于永久性皮膚造瘺者，應(yīng)保持造瘺口周圍的皮膚清潔衛(wèi)生，每天清洗消毒，觀察膀胱造瘺口組織顏色，防止發(fā)生壞死。敷料如有滲血、浸濕，應(yīng)及時(shí)更換外層敷料或加蓋無菌紗墊。必要時(shí)造瘺口周圍皮膚可涂氧化鋅軟膏，防止發(fā)生濕疹、糜爛。出院前，醫(yī)護(hù)人員會(huì)教會(huì)病人如何更換集尿袋，如何更好地防止逆行感染。

2.異位可控性尿流改道　最經(jīng)典的手術(shù)是Kock回腸“新”膀胱。該“新”膀胱由60cm回腸剖開重新縫合（去管化）形成，所構(gòu)建的儲(chǔ)尿囊低壓，消除了腸蠕動(dòng)造成的尿液持續(xù)高壓的情況；輸尿管通常經(jīng)過一個(gè)可抗反流的黏膜下隧道引流至新膀胱內(nèi)，另一端在右側(cè)腹壁引出，作為“尿道”，或者選用右半盲腸縫制儲(chǔ)尿囊，以盲腸所帶闌尾形成“尿管”（在右側(cè)髂窩通向體外），見圖7-4。這兩種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)就是，體外不再需要收集器。病人可通過自家導(dǎo)尿（將尿管插入闌尾“尿管”的通道），將尿?qū)С觥?/p>

這種手術(shù)最常見的并發(fā)癥就是代謝異常、插管困難及尿囊輸尿管反流、上尿路感染；其次是尿漏和腹膜炎、盆腔膿腫、結(jié)石形成、造瘺口狹窄、輸尿管、尿囊吻合口狹窄、尿失禁、夜間遺尿、遲發(fā)性新膀胱破裂等。

代謝異常早期表現(xiàn)為水電解質(zhì)失衡，晚期因尿中電解質(zhì)重吸收導(dǎo)致高氯性酸中毒及小腸短縮后造成維生素B12缺乏。如果腎功能正常，則很少發(fā)生代謝性酸中毒，可用碳酸氫鈉以及枸櫞酸鉀治療。每日監(jiān)測(cè)維生素B12，并酌情給予補(bǔ)充。

圖7-4　異位可控性尿流改道