病例1

患者孫某，男，65歲。2013年6月7日初診。近4年來腎功能減退伴高尿酸血癥，曾用過別嘌醇、復(fù)方α-丙酮酸、氯沙坦以及中成藥保腎片、甲花片等。腎功能：尿素氮8.1mmol/L，肌酐136μmol/L，尿酸803μmol/L，二氧化碳結(jié)合力18.6mmol/L，鉀離子4.7mmol/L，鈉離子140mmol/L，氯離子99mmol/L。血常規(guī)：紅細(xì)胞5.3×1012/L，血紅蛋白158g/L，白細(xì)胞7.64×109/L，中性粒細(xì)胞70%，血小板197×109/L。B超雙腎長徑分別為9.9cm與10.2cm。

證候：腰痛，下肢乏力，不耐勞累，睡眠淺、易醒，夜尿多，納可，大便成條狀，舌胖嫩有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。

病機(jī)：腎氣虧虛，濕濁內(nèi)生。

治法：補(bǔ)益腎氣，兼化濕濁。

處方：熟地黃12g，山茱萸12g，山藥15g，枸杞子12g，五味子12g，菟絲子12g，益智仁12g，杜仲12g，續(xù)斷12g，狗脊12g，補(bǔ)骨脂12g ，制大黃8g，六月雪15g，茯苓15g。14劑，每日1劑，水煎服。

2013年7月19日二診。腰痛乏力減輕，精力增進(jìn)，睡眠好轉(zhuǎn)。腎功能：尿素氮6.4mmol/L，肌酐102.5μmol/L，尿酸484μmol/L，二氧化碳結(jié)合力22mmol/L，鉀離子4.3mmol/L，鈉離子138mmol/L，氯離子104mmol/L。

病例2

患者陳某，男，77歲。2013年11月30日初診。體檢發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥2年。以往嗜酒，并喜食動物內(nèi)臟。近年遵醫(yī)囑已戒酒，且實行清淡飲食。腎功能：尿素氮8.1mmol/L，肌酐136μmol/L，尿酸803μmol/L，二氧化碳結(jié)合力29mmol/L，鉀離子23.8mmol/L，鈉離子139mmol/L，氯離子105mmol/L。尿常規(guī)（－）。血常規(guī)：紅細(xì)胞4.6×1012/L，血紅蛋白151g/L，白細(xì)胞7.91×109/L，中性粒細(xì)胞59%，血小板246×109/L。

證候：無明顯不適，納食一般，大便偏干，1～2天一行，舌紅苔黃膩，脈弦滑。

病機(jī)：濕熱夾濕濁。

治法：清利濕熱，兼化濕濁。

處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，車前草15g，石韋15g，豬茯苓（各）15g，澤瀉15g，薏苡仁15g，知母5g，制大黃10g，六月雪15g，絲瓜絡(luò)15g，路路通15g，炙甘草3g。14劑，每日1劑，水煎服。服藥后癥情無變化。腎功能：尿素氮6.68mmol/L，肌酐106.4μmol/L，尿酸381.3μmol/L，二氧化碳結(jié)合力19.5mmol/L，鉀離子5.2mmol/L，鈉離子144mmol/L，氯離子104mmol/L。

病例3

患者王某，女，79歲。2013年7月13日初診?；几吣蛩嵫Y6年。原因不明。另有高血壓病史20多年，服用貝那普利，血壓控制良好。腎功能：尿素氮7.7mmol/L，肌酐131.3μmol/L，尿酸726μmol/L，二氧化碳結(jié)合力20.6mmol/L，鉀離子5.76mmol/L，鈉離子138mmol/L，氯離子95mmol/L。血常規(guī)：紅細(xì)胞4.1×1012/L，血紅蛋白133g/L，白細(xì)胞5.91×109/L，血小板292×109/L。

證候：納少，進(jìn)食后脘痞，大便溏稀，日行1～3次，不耐勞累，舌淡紅邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。

病機(jī)：脾氣虛弱，濕濁內(nèi)生。

治法：益氣健脾，兼化濕濁。

處方：黨參20g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，陳皮5g，枳殼12g，澤瀉15g，熟薏苡仁15g，制大黃3g，絲瓜絡(luò)15g，路路通15g。21劑。每日1劑，水煎服。另外停服貝那普利，改服硝苯地平控釋片，每天1次，每次30mg。

2013年8月7日二診。胃納增進(jìn)，大便干溏不一，舌脈同前。腎功能：尿素氮8.41mmol/L，肌酐133.9μmol/L，尿酸422.9μmol/L，二氧化碳結(jié)合力23.6mmol/L，鉀離子5.13mmol/L，鈉離子135mmol/L，氯離子98mmol/L。原方28劑。隔日1劑，水煎服。

2013年10月23日三診。食欲良好，大便基本成形，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。腎功能：尿素氮133mmol/L，肌酐133μmol/L，尿酸468μmol/L，二氧化碳結(jié)合力17.6mmol/L，鉀離子4.3mmol/L，鈉離子140mmol/L，氯離子98mmol/L。證治相符，守方再進(jìn)21劑。隔日1劑，水煎服。囑加服碳酸氫鈉，每天3次，每次10mg。

2013年12月4日四診。癥情平善。腎功能：尿素氮9.5mmol/L，肌酐108μmol/L，尿酸426μmol/L，二氧化碳結(jié)合力19.0mmol/L，鉀離子4.1mmol/L，鈉離子142mmol/L，氯離子99mmol/L。繼續(xù)用中藥調(diào)理鞏固療效。

臨證心悟：尿酸性腎病是指血尿酸產(chǎn)生增多或排泄減少形成高尿酸血癥、尿酸鹽沉積于腎臟而引起的腎病。部分尿酸性腎病無明顯臨床表現(xiàn)，在中醫(yī)學(xué)中無對應(yīng)病名；部分尿酸性腎病可歸入腎勞范疇。

急性尿酸性腎病多見于淋巴瘤、白血病、腫瘤患者進(jìn)行化療及放療后。慢性尿酸性腎病常見于40歲以上中老年男性或絕經(jīng)期婦女，起病隱襲，早期可有輕中度蛋白尿及尿濃縮功能減退，腎小球濾過率正常；晚期可見氮質(zhì)血癥。尿酸性腎病不僅會引起腎損害，而且是心腦血管疾病的加劇因素。降低血尿酸水平是治療尿酸性腎病的關(guān)鍵。臨床上常用別嘌醇以控制尿酸的生成。然而別嘌醇偶爾可引起全身剝脫性皮炎及重癥肝壞死等，一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。因此用中醫(yī)藥降低血尿酸水平具有十分重大的意義。

近年來我用中藥治療尿酸性腎病取得很好的效果。辨證施治是基本原則。病例1為腎虛濕濁證，用補(bǔ)腎化濕泄?jié)岱ㄖ委?。病?雖然年齡已達(dá)77歲，但臨床表現(xiàn)為濕熱夾濕濁的邪實證，用清利濕熱兼化濕濁法治療。病例3為脾虛濕濁證，用益氣健脾化濕濁法治療。針對尿酸性腎病加用制大黃、六月雪、絲瓜絡(luò)、路路通等可降低血尿酸，也是我的一點臨床經(jīng)驗。