第三節(jié)　尿生成的調(diào)節(jié)

機體對尿生成的調(diào)節(jié)是通過影響腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收與分泌三個基本過程而實現(xiàn)的。正如前文所述，腎小球濾過率的改變雖可影響超濾液的生成量，但在生理情況下，由于存在球－管平衡使尿量不致因濾過率的增減而發(fā)生大幅度的變動，所以尿量的改變主要取決于腎小管和集合管的重吸收和分泌。本節(jié)主要討論腎小管和集合管泌尿功能的調(diào)節(jié)。

一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)

(一)小管液中溶質(zhì)的濃度

小管液中溶質(zhì)的濃度是影響重吸收的重要因素。小管液中溶質(zhì)濃度升高是對抗腎小管重吸收水的力量。如小管液中溶質(zhì)濃度升高，滲透壓也隨之升高，阻礙水的重吸收，尿量增多，這種利尿方式稱為滲透性利尿。糖尿病患者由于血糖升高超過腎糖閾值，腎小管不能全部將其吸收，造成腎小管液中葡萄糖的濃度過高，小管液滲透壓升高引起滲透性利尿而導致尿量明顯增多。臨床給病人應用可以經(jīng)腎小球濾過但不被腎小管重吸收的藥物如甘露醇等，就是通過滲透性利尿來增加尿量。

(二)球管平衡

近端小管的重吸收量與腎小球濾過率之間存在著比較穩(wěn)定的關系，即重吸收量始終占濾過率的65%～70%，這種現(xiàn)象稱為球－管平衡。其生理意義在于使尿中排出的Na⁺和水不會隨腎小球濾過率的增減而發(fā)生大幅度變動，從而保持尿量和尿鈉的相對穩(wěn)定。球－管平衡在某些情況下可能被打亂，如在滲透性利尿時，近端小管重吸收率減少，而腎小球濾過率不受影響，重吸收率小于65%～70%，排出的尿量明顯增多。

二、神經(jīng)調(diào)節(jié)

實驗證明，腎交感神經(jīng)不僅支配腎臟血管，還支配腎小管上皮細胞和近球小體。腎交感神經(jīng)興奮可通過下列方式影響尿生成:①引起腎血管收縮而減少腎血流量，腎小球濾過率下降;②刺激近球小體的近球細胞釋放腎素，導致血液循環(huán)中血管緊張素和醛固酮濃度增加，從而增加腎小管對NaCl和水的重吸收;③直接刺激近端小管和髓袢對NaCl和水的重吸收。抑制腎交感神經(jīng)活動則有相反的作用。

三、體液調(diào)節(jié)

(一)血管升壓素

血管升壓素也稱抗利尿激素，是一種多肽類激素，由下丘腦的視上核和室旁核的神經(jīng)元合成，入神經(jīng)垂體貯存并釋放。它的作用主要是提高遠曲小管和集合管對水的通透性，促進水的重吸收，使尿液濃縮，尿量減少。

血管升壓素分泌的調(diào)節(jié)主要與血漿晶體滲透壓和循環(huán)血量改變有關。血漿晶體滲透壓和循環(huán)血量的改變，通過負反饋機制，調(diào)節(jié)血管升壓素的分泌和釋放，進而維持血漿晶體滲透壓和循環(huán)血量的相對穩(wěn)定。

1．血漿晶體滲透壓的改變

當人體缺水時(如大量出汗、嘔吐、腹瀉等)，血漿晶體滲透壓升高，對下丘腦滲透壓感受器刺激增強，則血管升壓素分泌增多，使腎對水的重吸收明顯增強，而尿液濃縮，尿量減少。相反，大量飲清水后，血液被稀釋，血漿晶體滲透壓降低，對下丘腦滲透壓感受器刺激減小，血管升壓素分泌減少，腎對水的重吸收減少，尿液稀釋，尿量增多，以排出體內(nèi)多余的水分。飲入大量清水后引起尿量增多的現(xiàn)象稱水利尿。如飲用生理鹽水，則排尿量不會出現(xiàn)飲清水后的那樣變化。

2．循環(huán)血量的改變

血量過多時，左心房被擴張刺激心血管內(nèi)容量感受器，經(jīng)迷走神經(jīng)傳入中樞，反射性抑制血管升壓素的釋放，從而使尿量增多，排出過剩水分。血量減少時，容量感受器所受牽張刺激減弱，抑制血管升壓素釋放的作用解除，血管升壓素的釋放增多，尿量減少，有利于血量恢復。

因此，血漿晶體滲透壓升高和循環(huán)血量減少是引起血管升壓素釋放的有效刺激。此外，惡心、疼痛、情緒緊張也可引起血管升壓素合成和釋放增多，使尿量減少;而弱的寒冷刺激和心房鈉尿肽、乙醇則抑制其釋放，故飲酒后尿量可增加。下丘腦或下丘腦垂體束病變時，引起血管升壓素合成或釋放障礙，尿量顯著增加，可出現(xiàn)尿崩癥。

3．醛固酮

醛固酮是由腎上腺皮質(zhì)球狀帶所分泌的一種類固醇激素，其主要作用是促進遠曲小管和集合管主動重吸收Na⁺，同時排出K+，所以有保Na⁺排K+作用。隨著Na⁺被重吸收，Cl^－和水也被重吸收，因而使血Na⁺增高，血K⁺降低，尿量減少，血容量增多。醛固酮的分泌受腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)及血K⁺、血Na⁺濃度的調(diào)節(jié)(圖8－7)。

圖8－7　腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)與調(diào)節(jié)示意圖

(1)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng):腎素是由腎臟球旁細胞分泌的一種蛋白水解酶，能使血漿中的血管緊張素原(主要在肝臟產(chǎn)生)水解，生成血管緊張素Ⅰ(十肽)，血管緊張素Ⅰ在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶作用下生成血管緊張素Ⅱ(八肽)，血管緊張素Ⅱ又通過血管緊張素酶A(氨基肽酶)進一步水解為血管緊張素Ⅲ(七肽)。血管緊張素Ⅱ、Ⅲ，都可刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，尤其是后者，但血管緊張素II的活性最強。除刺激醛固酮合成和分泌外，還可間接刺激近端小管重吸收NaCl和血管升壓素的釋放來影響尿的生成。因此，腎素、血管緊張素、醛固酮之間構成了相互關聯(lián)的功能系統(tǒng)，稱為腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)。該系統(tǒng)活動增強，醛固酮分泌增多，但其活動水平主要取決于腎素的分泌量。腎素的分泌與入球小動脈處的球旁細胞和遠曲小管的致密斑有關。當動脈血壓下降，循環(huán)血量減少時，腎內(nèi)入球小動脈壓力下降，血流量減少，球旁細胞興奮，腎素分泌增多。當流經(jīng)致密斑處的小管液Na⁺含量降低時，致密斑感受器興奮，也促進腎素的分泌。

(2)血K⁺、血Na⁺濃度:血K⁺濃度升高或血Na⁺濃度降低，可直接刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，以促進腎臟保Na⁺排K+，維持血K+、Na⁺濃度的穩(wěn)定。反之，血K⁺濃度降低，血Na⁺濃度升高，醛固酮分泌減少。實驗證明，血K⁺濃度改變對醛固酮分泌的調(diào)節(jié)更為敏感。

4．心房鈉尿肽

心房鈉尿肽是心房肌細胞所分泌的一種多肽類激素。循環(huán)血量增多或攝入鈉過多時，刺激其釋放。主要作用于腎，抑制Na⁺重吸收，具有較強的排Na⁺、排水利尿作用，使血容量減少，血壓降低。血容量增加或Na⁺攝入量增多時，均可刺激心房鈉尿肽的分泌，有助于維持水電解質(zhì)平衡。