痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)（bout）是嘌呤代謝紊亂和（或）血尿酸升高引起的一組綜合征，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的急慢性炎癥、痛風(fēng)石、泌尿系結(jié)石及痛風(fēng)性腎病。

反復(fù)發(fā)作的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（acute gouty arthritis）為大多數(shù)痛風(fēng)病人的最初臨床表現(xiàn)。在發(fā)病病人中，95％為中老年男性病人。初次發(fā)作的平均年齡為40歲，本病是40歲以上男性中最常見的關(guān)節(jié)炎。急性期具有驟然發(fā)作和劇烈疼痛的特征，多數(shù)病人的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為發(fā)作與緩解交替，病程長(zhǎng)者發(fā)作期長(zhǎng)而緩解期短，甚至有的病人遷延不愈，表現(xiàn)為慢性痛風(fēng)結(jié)石性痛風(fēng)。女性病人占5％，多數(shù)出現(xiàn)在絕經(jīng)之后，且多為多關(guān)節(jié)炎。

【發(fā)病機(jī)制】尿酸鈉在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成微晶體沉淀，引起的非特異性關(guān)節(jié)炎癥是個(gè)復(fù)雜過程，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。

1.尿酸鈉微晶體的形成　血液或滑囊液中，尿酸鈉濃度達(dá)到飽和狀態(tài)，即出現(xiàn)結(jié)晶沉淀。故急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，與高尿酸血癥程度呈正相關(guān)。然而，許多高尿酸血癥病人，終生無急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。有些病人是在高尿酸血癥持續(xù)多年后，才有痛風(fēng)發(fā)生。相反，少數(shù)急性痛風(fēng)病人，血尿酸濃度卻顯著低于飽和狀態(tài)。還有一部分病人，在降尿酸治療后，誘發(fā)急性痛風(fēng)，即所謂尿酸鹽游走性發(fā)作。

2.白細(xì)胞在發(fā)作過程中的作用　在尿酸鈉微晶體導(dǎo)致急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作中，多形核白細(xì)胞起重要作用。

痛風(fēng)的誘發(fā)因素

【誘發(fā)因素】

痛風(fēng)的發(fā)作除與機(jī)體嘌呤代謝異常及高尿酸血癥有關(guān)外，另外一些因素也可誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。傳統(tǒng)上認(rèn)為高嘌呤類膳食與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有關(guān)，但近代研究表明素食病人痛風(fēng)發(fā)病率高，因此膳食因素并非痛風(fēng)的主要原因。目前認(rèn)為痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)作與下列因素有關(guān)。

1.乙醇　研究表明，乙醇代謝能使血乳酸濃度增高，像其他有機(jī)酸一樣，乳酸可抑制腎小管分泌尿酸，并降低尿酸的排泄。乙醇還能促進(jìn)腺嘌呤核苷轉(zhuǎn)化，使尿酸合成增加，常引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作。

2.藥物　某些藥物可導(dǎo)致急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。如維生素B₁和維生素B₁₂，胰島素及青霉素等。臨床上使用的促尿酸排泄和抑制尿酸生成的藥物，在某些易感個(gè)體，由于血中尿酸水平的突然降低，促使原有尿酸鹽結(jié)晶脫落，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎加重或轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)的發(fā)作。由于心肺疾病而長(zhǎng)期使用利尿劑，也可導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)作。

3.創(chuàng)傷　臨床上常可見到痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作往往與病人長(zhǎng)途步行、關(guān)節(jié)扭傷、穿鞋不適及過度活動(dòng)等因素有關(guān)，這可能是局部組織損傷后，尿酸鹽的脫落所致。需要指出的是，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的誘因不包括嚴(yán)重的外傷，這是與外傷性關(guān)節(jié)炎及骨折的重要區(qū)別之處。

【臨床表現(xiàn)】

1.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎　典型的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)是起病急驟，有時(shí)甚至呈爆發(fā)性，多在夜間發(fā)作，第1次發(fā)作通常在健康狀況良好的情況下突然出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和劇痛，在24～48小時(shí)達(dá)到高峰，受累關(guān)節(jié)及其周圍軟組織明顯發(fā)紅、發(fā)熱和腫脹，劇痛難忍，局部甚至不敢接觸被單，否則疼痛加重，以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。這一些特點(diǎn)可區(qū)別于其他種類的關(guān)節(jié)炎，具有很強(qiáng)的特征性。病程初期85％～95％的病人僅累及單關(guān)節(jié)，這是典型的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎又一特點(diǎn)。部分病人發(fā)病前可有疲乏、周身不適及關(guān)節(jié)局部刺痛先兆。未經(jīng)治療的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，病程通常持續(xù)1周左右而自行緩解。緩解期關(guān)節(jié)局部不遺留任何不適，這也是本病的另一特征。

2.慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎　隨著急性發(fā)作次數(shù)的增多和病程的演進(jìn)，尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)外和其他組織中的沉積逐步加重，受累關(guān)節(jié)逐漸增多，關(guān)節(jié)炎癥也逐漸演變?yōu)槁?，以致形成關(guān)節(jié)畸形。從最初發(fā)病至慢性關(guān)節(jié)炎形成平均為10年左右。也有少數(shù)病例，沒有急性發(fā)作，呈潛行慢性病變。由于尿酸鹽在關(guān)節(jié)及其周圍組織中沉積引起慢性炎癥反應(yīng)，受累關(guān)節(jié)呈非對(duì)稱性不規(guī)則腫脹和進(jìn)行性強(qiáng)直、僵硬，以致受累關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，廣泛破壞并有較大皮下結(jié)節(jié)形成，終致病變關(guān)節(jié)畸形而喪失功能。

3.痛風(fēng)結(jié)節(jié)　痛風(fēng)結(jié)節(jié)又稱痛風(fēng)石，是尿酸鹽沉積于組織所致。由于尿酸鹽不易透過血腦屏障，故除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，幾乎在所有組織中均可形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)，但以關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)周圍組織多見。

體表痛風(fēng)結(jié)節(jié)的好發(fā)部位是外耳，尤其以耳輪和對(duì)耳輪多見；其次為尺骨鷹嘴、膝關(guān)節(jié)囊和肌腱；少數(shù)見于指、掌、腳、眼瞼、鼻軟骨、角膜或鞏膜。

痛風(fēng)結(jié)節(jié)的特征：①突出皮表呈淡黃色或白色圓形或橢圓形結(jié)節(jié)。②數(shù)目1～10余個(gè)不等。③大者如雞蛋，小者只有米粒大小。④質(zhì)地堅(jiān)韌或較柔軟。⑤隨體積增大，表皮變薄或損傷而破潰，可流出白色尿酸鹽結(jié)晶。

【輔助檢查】

1.血、尿常規(guī)和血沉

（1）血常規(guī)和血沉檢查：急性發(fā)作期，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，通常為（10～20）×10⁹/升，很少超過20×10⁹/升。中性白細(xì)胞相應(yīng)升高。腎功能下降者，可有輕、中度貧血。血沉增快，通常小于60毫米/小時(shí)。

（2）尿常規(guī)檢查：病程早期一般無改變，累及腎臟者，可有蛋白尿、血尿、膿尿，偶見管型尿；并發(fā)腎結(jié)石者，可見明顯血尿，亦可見酸性尿石排出。

2.血尿酸測(cè)定　急性發(fā)作期絕大多數(shù)病人血清尿酸含量升高。一般認(rèn)為采用尿酸酶法測(cè)定，男性大于416μ mol/L，女性大于357416μ mol/L，具有診斷價(jià)值。若已用排尿酸藥或腎上腺皮質(zhì)激素，則血清尿酸含量可以不高。緩解期間可以正常。有2％～3％病人呈典型痛風(fēng)發(fā)作而血清尿酸含量小于上述水平。

3.尿尿酸測(cè)定　在無嘌呤飲食及未服影響尿酸排泄藥物的情況下，正常男性成人24小時(shí)尿尿酸總量不超過3.54毫摩爾（600毫克/24小時(shí)）。原發(fā)性痛風(fēng)病人90％尿尿酸排出小于3.54毫摩爾/24小時(shí)。故尿尿酸排泄正常，不能排除痛風(fēng)，而尿尿酸大于750毫克/24小時(shí)，提示尿酸產(chǎn)生過多，尤其是非腎源性繼發(fā)性痛風(fēng)，血尿酸升高，尿尿酸亦同時(shí)明顯升高。

4.關(guān)節(jié)腔穿刺檢查　急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)，腫脹關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有積液，以注射針抽取滑液檢查，具有極其重要診斷意義。即使在無癥狀期，亦可在許多關(guān)節(jié)找到尿酸鈉結(jié)晶。95％以上急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎滑液中可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶。

5.痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)容物檢查　對(duì)痛風(fēng)結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢或穿刺吸取其內(nèi)容物，或從皮膚潰瘍處采取白堊狀黏稠物質(zhì)涂片檢查，查到特異性尿酸鹽的陽性率極高。

6.X線檢查　痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病人多在發(fā)病數(shù)年或數(shù)次發(fā)作后才出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病變，故在早期常無明顯的X線片改變。早期急性關(guān)節(jié)炎時(shí)僅表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。反復(fù)發(fā)作時(shí)可在軟組織內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則團(tuán)塊狀致密影，稱為痛風(fēng)結(jié)節(jié)。在痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)可有鈣化影，稱為痛風(fēng)石。

【診斷】目前診斷急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多采用美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1977年制定的標(biāo)準(zhǔn)。

痛風(fēng)的發(fā)生機(jī)制

1.尿酸鹽結(jié)晶　滑囊液中查見特異性尿酸鹽結(jié)晶。

2.痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢查　證實(shí)含有尿酸鈉結(jié)晶。

3.具備以下臨床、實(shí)驗(yàn)室和X線征象　12項(xiàng)中的6項(xiàng)相符者。

（1）1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。

（2）炎癥表現(xiàn)在1天內(nèi)達(dá)到高峰。

（3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作。

（4）患病關(guān)節(jié)皮膚呈紅色。

（5）第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。

（6）單側(cè)發(fā)作累及第1跖趾關(guān)節(jié)。

（7）單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)。

（8）有可疑的痛風(fēng)石。

（9）高尿酸血癥。

（10）X線顯示關(guān)節(jié)非對(duì)稱性腫脹。

（11）X線攝片示骨皮質(zhì)下囊腫不伴骨質(zhì)侵蝕。

（12）關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。

總之，急性痛風(fēng)根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和治療反應(yīng)不難診斷。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷，需要認(rèn)真進(jìn)行鑒別，并應(yīng)盡可能取得尿酸鹽結(jié)晶作為依據(jù)。

【治療】痛風(fēng)的治療方法是綜合性的，主要包括一般治療，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期的治療、間歇期的治療，慢性關(guān)節(jié)炎期和痛風(fēng)結(jié)節(jié)的治療以及痛風(fēng)并發(fā)癥的治療等方面。

（一）一般治療

（1）低嘌呤飲食：雖然外源性嘌呤不是痛風(fēng)發(fā)病的主要原因，用低嘌呤飲食7天后也僅能使血尿酸值降低59.5～119微摩爾/升，但高嘌呤飲食?？墒寡蛩釙簳r(shí)增加，可誘發(fā)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。因此，控制含嘌呤高的食物，減少關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作次數(shù)仍然是必需的。

（2）嚴(yán)格忌酒：乙醇在體內(nèi)產(chǎn)生乳酸，可降低尿酸的排出。啤酒也含有大量的嘌呤，有人統(tǒng)計(jì)在啤酒廠工作的人員，可能因啤酒飲用量較大而痛風(fēng)的發(fā)病率也明顯上升。多飲水可增加尿量，促使尿酸排出。

（3）多食堿性食物：如油菜、白菜、胡蘿卜與瓜類等，此類黃綠色蔬菜呈堿性，可使尿pH升高，促進(jìn)尿液中尿酸溶解，增加尿酸排出量，防止形成尿酸性結(jié)石。

（4）休息：在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期應(yīng)注意休息，直至癥狀明顯緩解。一般來說，在間歇期應(yīng)多活動(dòng)及鍛煉。以有利于減輕體重。

（5）避免使用抑尿酸排泄的藥物如呋塞米、阿司匹林、維生素B₁及維生素B₁₂等。

（6）避免導(dǎo)致急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的因素，如過度勞累、緊張、寒冷、穿鞋過緊、走路過多及關(guān)節(jié)損傷等。

（7）積極治療與痛風(fēng)相關(guān)疾病如高血脂、高血壓、冠心病及糖尿病，防止體重超重。

（二）中藥治療

中醫(yī)認(rèn)為本病是由于血?dú)馓摬荒軤I(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)，腠理，淤血滯留，風(fēng)濕客于腎經(jīng)或風(fēng)濕痰飲流注，胖人多食肥甘，臟腑功能受損，三焦水道失于通調(diào)而發(fā)此病。治宜益氣祛風(fēng)，健脾制水。方用防己黃芪湯。藥味為防己、黃芪、甘草、白術(shù)。

（三）西藥治療

1.急性期的治療　關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作期應(yīng)盡早使用抗炎止痛藥，禁用降尿酸藥物及影響尿酸排泄的藥物，注意休息，多飲水，維持飲食治療。

（1）臥床休息、抬高患肢，疼痛緩解后方可活動(dòng)。

（2）抗炎止痛：由于秋水仙堿的毒性較大，而且非甾體類抗炎藥具有與其相同的療效，因而目前通常盡早給予非甾體類抗炎藥物，常用的藥物有舒林酸（如奇諾力）、萘丁美酮（如瑞力芬）、阿西美辛（如優(yōu)妥）及雙氯芬酸（如扶他林、戴芬或迪克樂克）等都有較迅速的抗炎止痛作用而且不良反應(yīng)較少。以上藥物只需選用一種，不應(yīng)同時(shí)服用兩種或多種，否則療效不增加而不良反應(yīng)增加。通?？寡字雇此?～2天可收效，癥狀消失停用，多數(shù)病人的療程不超過2周。

當(dāng)關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，癥狀較重，及對(duì)上述藥物無效或產(chǎn)生不良反應(yīng)時(shí)可考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素，如潑尼松，癥狀改善后及時(shí)減量或停用。一般認(rèn)為短期應(yīng)用皮質(zhì)激素是安全的。

（3）秋水仙堿：對(duì)于癥狀較重或難治性病例，秋水仙堿具有快速控制疼痛和消炎的作用。其作用機(jī)制可能為：①抑制多核白細(xì)胞的趨化、增殖和吞噬尿酸鹽晶體。②抑制溶酶體和乳酸的釋放。③提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)pH值，減少尿酸鹽結(jié)晶析出。但它不能降低血尿酸，亦不增加尿酸排泄。

（4）降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛治療急性關(guān)節(jié)炎的藥理作用，而且還會(huì)由于不正確的使用后使血尿酸下降，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)，因此在關(guān)節(jié)炎的急性期也禁用抑制尿酸排出的藥物。

2.間歇期及慢性期治療關(guān)節(jié)炎發(fā)作期過后，對(duì)于無痛風(fēng)石、無泌尿系結(jié)石和痛風(fēng)性腎病病人，不必做特別的藥物治療。但如有其中任何一種表現(xiàn)或有頻繁發(fā)作的關(guān)節(jié)炎則需要采用降尿酸治療。降低血尿酸水平的藥物有兩類：一類是促進(jìn)尿酸排泄的藥物，另一類是抑制尿酸生成的藥物。

（1）促尿酸排泄藥：此類藥物的共同作用機(jī)制是阻滯腎小管對(duì)尿酸的重吸收，增加尿酸的排泄，從而降低血尿酸水平。該類藥物主要有丙磺舒(probenecid，又稱羥苯磺胺benemid)、苯溴馬?。╞enezbromarone）和苯磺唑酮（sulfinpgrazone）。

（2）抑制尿酸生成藥：此類藥物目前僅有別嘌醇（allapurinol，ayloprin）。

（四）外科手術(shù)

對(duì)于痛風(fēng)石巨大，如有穿破危險(xiǎn)或壓迫鄰近組織(血管、神經(jīng)、肌腱)妨礙關(guān)節(jié)功能應(yīng)考慮手術(shù)摘除。對(duì)已穿破皮膚并已形成竇道的痛風(fēng)石可行刮除術(shù)。對(duì)于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞的關(guān)節(jié)，可行關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

痛風(fēng)病人的手術(shù)一般在區(qū)域或全身麻醉下進(jìn)行。術(shù)前3日及術(shù)后1周內(nèi)每日口服秋水仙堿，以防術(shù)后急性發(fā)作，同時(shí)應(yīng)長(zhǎng)時(shí)期應(yīng)用丙磺舒降低血尿酸。

（五）理療

（1）神燈：患處每日照射1次，每次20～30分鐘。具有減少滲出作用。

（2）中藥離子導(dǎo)入：有強(qiáng)筋壯骨、活血散淤的功效。

痛風(fēng)飲食禁忌

【預(yù)防】

（1）40歲以上的男性，宜多飲水、少飲酒、少食蛋白質(zhì)及動(dòng)物臟器、豆類等食品。

（2）防治高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、脈管炎、糖尿病、腎結(jié)石等各種器質(zhì)性疾病等，避免發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

（4）避免過勞、著涼、饑餓、精神刺激等。

（5）有痛風(fēng)家族史者，應(yīng)經(jīng)常檢查血尿酸濃度。

（6）凡有可疑者，應(yīng)用秋水仙堿進(jìn)行試驗(yàn)性治療，以利早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。