第十六章　新生兒貧血與出血性疾病

第一節(jié)　新生兒貧血

一、定義

新生兒期血紅蛋白及紅細(xì)胞值正常情況下有生理改變，且受一些圍生期因素影響，在考慮貧血前必須有所認(rèn)識(shí)。一般認(rèn)為，出生后2周，靜脈血血紅蛋白≤130 g/L、毛細(xì)血管血紅蛋白≤145 g/L時(shí)可診斷為貧血。

二、病因

（一）失血性貧血

1．產(chǎn)科意外、胎盤及臍帶畸形

（1）胎盤早剝。

（2）前置胎盤。

（3）剖宮產(chǎn)時(shí)損傷胎盤。

（4）異常血管破裂（如血管前置、臍帶帆狀嵌入）。

（5）血管擴(kuò)張或血管瘤致臍血腫。

（6）臍帶破裂（常見(jiàn)于臍帶發(fā)育異常，如短臍和不成熟臍帶）。

2．出生前或分娩時(shí)隱性失血

（1）胎母輸血

1）胎盤畸形：絨毛血管瘤或絨癌。

2）產(chǎn)科操作：創(chuàng)傷性羊膜穿刺、外倒轉(zhuǎn)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)、臀位產(chǎn)。

3）自發(fā)性胎母輸血。

（2）胎兒胎盤輸血　與鉗夾臍帶的時(shí)機(jī)和鉗夾時(shí)新生兒的位置相關(guān)。

1）絨毛血管瘤伴胎盤血腫。

2）剖宮產(chǎn)時(shí)胎兒在胎盤之上。

3）臍帶緊或臍帶隱性脫垂。

（3）雙胎輸血綜合征（TTT）可以并發(fā)于約15%單絨毛膜雙羊膜雙胎妊娠，表現(xiàn)為急性出血。

3．內(nèi)出血

（1）顱內(nèi)出血。

（2）頭顱血腫：帽狀腱膜下血腫或頭顱血腫等。

（3）腹膜后出血。

（4）肝脾破裂。

（5）腎上腺或腎室質(zhì)出血。

（6）胃腸道出血

1）應(yīng)激性潰瘍。

2）壞死性小腸結(jié)腸炎。

3）鼻胃管機(jī)械損傷。

（7）臍帶出血：臍帶結(jié)扎不緊或破裂等。

4．醫(yī)源性失血

（二）紅細(xì)胞破壞性貧血

1．免疫性溶血性貧血

（1）Rh、ABO或少見(jiàn)血型不合溶血。

（2）母親自身免疫性溶血性貧血，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

（3）藥物性溶血性貧血用青霉素新生兒。

2．遺傳性紅細(xì)胞病

（1）紅細(xì)胞膜缺陷：如遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、遺傳性口形細(xì)胞增多癥。

（2）紅細(xì)胞酶的缺陷：如丙酮酸激酶缺陷、己糖激酶缺陷。

（3）血紅蛋白?。撼酥匦挺梁Ｑ笮载氀?，通常不在新生兒期出現(xiàn)臨床癥狀。

3．獲得性溶血

（1）感染：細(xì)菌和病毒感染。

（2）彌散性血管內(nèi)凝血。

（3）維生素E缺乏及其他營(yíng)養(yǎng)性貧血。

（4）微血管溶血性貧血。血管瘤、腎動(dòng)脈狹窄及嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄。

（三）紅細(xì)胞生成減少性貧血

（1）先天性純紅細(xì)胞再生障礙。

（2）感染：獲得性、先天性（尤其是風(fēng)疹和微小病毒感染）。

（3）營(yíng)養(yǎng)性缺陷：鐵、葉酸缺乏。

（4）先天白血病或其他腫瘤。

（5）藥物致紅細(xì)胞生產(chǎn)抑制。

（6）早產(chǎn)兒貧血。

三、診斷步驟

1．家族史　家庭其他成員有無(wú)貧血、不能解釋的黃疸及肝脾腫大。

2．產(chǎn)科病史　母親有無(wú)陰道流血、前置胎盤、胎盤早剝、臍帶斷裂等，是否多胎妊娠。

3．體檢　可能發(fā)現(xiàn)相關(guān)異常，為貧血病因提供線索。

（1）急性失血：致休克，伴發(fā)紺、灌注不良和酸中毒。

（2）慢性失血：一般表現(xiàn)為蒼白，也可僅表現(xiàn)為輕度呼吸窘迫或易激惹癥狀。

（3）慢性溶血：伴蒼白、黃疸和肝脾腫大。

4．紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容及紅細(xì)胞指數(shù)測(cè)定　確定是否貧血、貧血的程度及性質(zhì)。

5．網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)　是重要的鑒別診斷線索，如貧血由于出血或溶血，網(wǎng)織紅細(xì)胞常增加；貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞減少者應(yīng)考慮先天性再生不良性貧血。

6．周圍血涂片　紅細(xì)胞形態(tài)異常（如球形、橢圓形細(xì)胞）可從血涂片看出。母血涂片做酸洗脫試驗(yàn)可幫助診斷胎－母輸血。

7．抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs’試驗(yàn)）大部分新生兒溶血性貧血是由同族免疫反應(yīng)引起，Coombs’試驗(yàn)可以測(cè)出紅細(xì)胞上的抗體或測(cè)出血漿中的抗體以助鑒別診斷。

8．血清膽紅素　膽紅素是血紅蛋白的分解產(chǎn)物，溶血性貧血及內(nèi)出血患兒總膽紅素及間接膽紅素明顯增高，而體外出血性貧血?jiǎng)t無(wú)高膽紅素血癥。

9．腹部、頭部超聲　排除腹膜后出血或顱內(nèi)出血等。

10．感染　微小病毒等。

11．骨髓細(xì)胞學(xué)檢查　很少應(yīng)用，除非由于發(fā)育不全或腫瘤致骨髓衰竭。

四、治療

貧血的治療首先應(yīng)確定病因，選擇治療措施；其次應(yīng)了解貧血程度及臨床表現(xiàn)，決定是否輸血或給予其他對(duì)癥治療。

1．溶血性貧血　最常見(jiàn)的是同族免疫性溶血性貧血，早期換血可移去抗體及膽紅素以糾正貧血。

2．紅細(xì)胞生成減少性貧血　如為先天性純紅細(xì)胞再生障礙，早期可用腎上腺皮質(zhì)激素治療，無(wú)效者應(yīng)考慮輸血。

3．失血性貧血　應(yīng)根據(jù)失血的嚴(yán)重程度及急性或慢性貧血來(lái)決定治療措施。輕度慢性貧血，患兒無(wú)窘迫現(xiàn)象，無(wú)須立即治療，但急性失血患兒，可能有低血壓或休克，應(yīng)立即采取緊急治療措施。

（1）輸血療法：輸血是治療新生兒貧血的傳統(tǒng)方法。輸血的危害除了過(guò)敏反應(yīng)以外，最大的問(wèn)題是導(dǎo)致經(jīng)血液傳染的傳染病增加，如艾滋病、傳染性肝炎等。

1）輸血指征：臨床存在爭(zhēng)議。大多數(shù)學(xué)者的意見(jiàn)：①出生24 h內(nèi)，靜脈血紅蛋白＜130 g/L；②急性失血≥10%總血容量；③患肺部疾病時(shí)，應(yīng)維持其血紅蛋白≥130 g/L，可增加氧輸送至全身，減少氧的利用；④先天性心臟病室間隔缺損有大量左向右分流者，維持其血紅蛋白≥130 g/L，可增加肺血管阻力，使左至右分流及肺血流減少。肺血管阻力增加尚可促使開(kāi)放的動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉，但應(yīng)注意輸血時(shí)可加重心力衰竭；⑤血紅蛋白降低本身并非輸血指征，早產(chǎn)兒即使血紅蛋白＜70 g/L也可能表現(xiàn)正常?；疾⌒律鷥海ㄈ鐢⊙Y、肺炎或支氣管肺發(fā)育不良）可以適當(dāng)放寬指征，可能需要為提高血液攜氧能力而輸血。如果早產(chǎn)兒出現(xiàn)與貧血有關(guān)的癥狀（如氣急、呼吸困難、呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、體重不增、淡漠）可能也需要輸血。盡管采用相同的輸血標(biāo)準(zhǔn)，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的具體輸血實(shí)踐存在較大差異。

2）輸血量的計(jì)算及血源的選擇：

輸血量=體重（kg）×血容量（mL/kg）×（預(yù)期Hct－實(shí)際Hct）/所用血制品Hct。

輸注3 mL濃縮紅細(xì)胞可增加血紅蛋白量10 g/L。

新生兒平均血容量為80 mL/kg；濃縮紅細(xì)胞的Hct為60%～80%，輸血前應(yīng)進(jìn)行檢查。一般輸15～20 mL/kg，更大量時(shí)需要分次輸入。

對(duì)體重小于1200 g的早產(chǎn)兒，尤其是母親血清抗體陰性缺乏免疫保護(hù)時(shí)，易患輸血后嚴(yán)重巨細(xì)胞病毒感染，應(yīng)使用去除白細(xì)胞的紅細(xì)胞制品，可以降低患兒的巨細(xì)胞病毒感染概率。

3）輸血的不良反應(yīng)：包括溶血反應(yīng)、傳遞感染，特別是乙型肝炎、丙型肝炎、HIV及巨細(xì)胞病毒感染，還有移植物抗宿主反應(yīng)等。

（2）鐵劑的治療：大量失血患兒，無(wú)論急性或慢性均要補(bǔ)充鐵劑，以使其儲(chǔ)存在體內(nèi)備用。硫酸亞鐵，含鐵量高，吸收較好，但硫酸亞鐵是一種游離的鐵離子，有明顯的副作用（如胃腸道刺激、口腔異味、鐵中毒等）。琥珀酸亞鐵含鐵率（35%）高于硫酸亞鐵（20%），其吸收率較好，對(duì)胃腸黏膜的刺激作用較小，副作用的出現(xiàn)率較低。劑量為20～25 mg/（kg·d），分2次口服或鼻飼。

（3）重組人紅細(xì)胞生成素（rh－EPO）療法：其可改善早產(chǎn)兒貧血。rh－EPO能刺激早產(chǎn)兒紅細(xì)胞生成并減少紅細(xì)胞輸入的次數(shù)和輸入量，但我們不推薦常規(guī)應(yīng)用。許多研究證明，一旦確定嚴(yán)格的輸血標(biāo)準(zhǔn)，紅細(xì)胞生成素治療對(duì)減少輸血次數(shù)作用有限，但這種治療在某些選擇性病例有作用。對(duì)某些需要維持相對(duì)較高的Hct新生兒，譬如伴有支氣管肺發(fā)育不良或發(fā)紺型心臟病患兒，應(yīng)用紅細(xì)胞生成素治療對(duì)降低后期輸血有效。

為了與快速生長(zhǎng)同步及補(bǔ)償醫(yī)源性失血，早產(chǎn)兒比兒童和成人需要更高劑量的紅細(xì)胞生成素，按200～250 U/kg，皮下注射，每周3次，療程4～6周，可以刺激紅細(xì)胞生成。因此，給予紅細(xì)胞生成素治療的早產(chǎn)兒需要至少補(bǔ)充6 mg/（kg·d）的元素鐵。

（4）維生素E：維生素E是一種脂溶性維生素，也是一種抗過(guò)氧化劑，對(duì)維持紅細(xì)胞膜的完整性很重要。新生兒（特別是早產(chǎn)兒）在出生后第2個(gè)月出現(xiàn)的貧血，可能部分與維生素E缺乏有關(guān)。其特點(diǎn)是：早產(chǎn)兒貧血較一般表現(xiàn)得嚴(yán)重，伴有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，紅細(xì)胞形態(tài)異常、水腫，維生素E治療有效，用量為25 U/d，共2周。

五、隨訪

對(duì)這些貧血嬰兒應(yīng)嚴(yán)格隨訪，可能要后期治療。

新生兒貧血的分類及診斷，如表16－1所示。

表1 6- 1　新生兒貧血的分類及診斷

第二節(jié)　新生兒出血

一、概述

新生兒出血機(jī)制與較大兒童及成人有很大區(qū)別。新生兒期某些凝血因子活性下降，血小板功能下降，使血液凝集功能出現(xiàn)障礙。

二、病因

（一）凝血因子缺乏

1．暫時(shí)性缺乏　新生兒期可出現(xiàn)維生素K依賴性凝血因子、蛋白質(zhì)C不足，以下因素可加重其缺乏。

（1）長(zhǎng)期全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)或使用廣譜抗生素。

（2）足月兒如果不胃腸道外補(bǔ)充維生素K，在出生后2～3 d可能發(fā)生維生素K缺乏，這是因?yàn)槠鋬?chǔ)備量較低，且母乳中含維生素K量較少，純母乳喂養(yǎng)時(shí)攝入不足。

（3）母體孕期部分用藥會(huì)使新生兒在出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)出血。

1）苯妥英鈉（大侖丁）、苯巴比妥及水楊酸可影響維生素K對(duì)合成凝血因子的作用。

2）母體使用華法林化合物，通過(guò)影響母嬰肝臟對(duì)維生素K依賴性凝血因子的合成，使用維生素K后起效較慢，且止血效果不理想。

2．凝血功能紊亂　相關(guān)疾病如彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），其原因可能是休克、感染、缺氧、壞死性小腸結(jié)腸炎、腎血管栓塞或血管插管的使用。肝病可干擾肝源性凝血因子的產(chǎn)生。

3．遺傳性凝血因子異常

（1）性連鎖隱性遺傳：主要在男性表達(dá)，受累女性可見(jiàn)于Turner綜合征，部分X缺失或無(wú)活性的X染色體不平衡。

1）血友病A患兒：第Ⅷ凝血因子水平下降（1/5 000男孩）。

2）血友病B患兒：第IX因子先天性缺乏（1/25 000男孩）。1/3嚴(yán)重血友病患兒表達(dá)“新突變”，因此，僅憑家族史不能排除血友病B診斷。

（2）常染色體顯性遺傳：親代一方受累，在男、女?huà)刖杀磉_(dá)。

1）von Willebrand病（vWD）：由于第Ⅷ因子載體和血小板聚集物抗原的VWF水平和功能活性降低所致。vWD為最常見(jiàn)的遺傳性凝血功能缺陷。因?yàn)槭苣阁w激素水平的影響，故正常新生兒可以出現(xiàn)VWF升高。

2）異常纖維蛋白原血癥：比較罕見(jiàn)，原因是纖維蛋白原的結(jié)構(gòu)突變。

（3）常染色體隱性遺傳　表達(dá)沒(méi)有性別差異，男女均可發(fā)病；親代雙方為攜帶者。染色體基因編碼的纖維蛋白原和Ⅻ因子缺乏，Ⅻ因子可導(dǎo)致PTT延長(zhǎng)，但不引起出血。

1）第Ⅻ、XIII因子缺乏導(dǎo)致新生兒顱內(nèi)出血。

2）第XI因子為不完全隱性遺傳，因雜合子在外科手術(shù)或外傷時(shí)有不可預(yù)測(cè)的出血問(wèn)題。

3）vWD III型少見(jiàn)，完全缺乏VWF。

（二）血小板問(wèn)題

1．質(zhì)量缺陷　包括遺傳性疾?。ㄈ缪“鍩o(wú)力癥、儲(chǔ)池缺陷、巨血小板綜合征、血小板型vWD）及母體使用阿司匹林所致暫時(shí)性疾病。

2．?dāng)?shù)量減少

（1）免疫性血小板減少癥，母體特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）或新生兒同種免疫性血小板減少癥（NAIT）。

（2）母體子癇前期或嚴(yán)重的子宮－胎盤不全。

（3）感染或窒息所致的彌散性血管內(nèi)凝血。

（4）遺傳學(xué)骨髓衰竭綜合征，包括Fanconi（貧血）和先天性巨核細(xì)胞血小板減少癥。

（5）先天性白血病。

（6）遺傳性血小板減少癥綜合征，包括灰色－血小板綜合征和巨血小板減少癥。

（7）因凝血或血管損傷所致的血小板消耗，不包括彌散性血管內(nèi)凝血，例如血管畸形，來(lái)自Kaposiform血管內(nèi)皮瘤的明顯的Kasabach－Merritt現(xiàn)象。

（8）HIT應(yīng)格外重視，原因包括：①這種疾病可以導(dǎo)致血小板活化和血栓形成，有繼發(fā)栓塞的危險(xiǎn)；②在新生兒期罕見(jiàn)，部分心臟手術(shù)后患兒行ELISA檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)抗體；③新生兒抗體也許是來(lái)自母體而經(jīng)胎盤輸入胎兒體內(nèi)。

（三）其他

1．創(chuàng)傷

（1）伴臀位產(chǎn)的肝脾破裂。

（2）腹膜后或內(nèi)出血，表現(xiàn)為陰囊瘀斑。

（3）硬膜下血腫、頭顱血腫或帽狀腱膜下血腫（后者常因產(chǎn)程不順利而伴有胎頭吸引史）。

2．其他原因出血

潛在的出血原因包括血管發(fā)育異常問(wèn)題等，如肺出血、動(dòng)靜脈畸形及血管瘤。

三、出血的診斷

（一）病史

病史包括：①凝血功能障礙家族史；②母體孕期用藥（例如苯妥英鈉）；③孕產(chǎn)期信息；④母體既往生育出血兒病史；⑤患兒任何疾病、藥物、畸形或操作。

（二）檢查

出血的診治關(guān)鍵是判斷患兒是病理狀態(tài)還是情況良好（表16－2）。

表1 6- 2　新生兒出血鑒別診斷

1．患病　彌散性血管內(nèi)凝血、感染或肝?。ㄈ毖?、血管損傷可致彌散性血管內(nèi)凝血）。

2．情況良好　維生素K缺乏，單一凝血因子缺乏，免疫性血小板減少癥。母血進(jìn)入新生兒消化道可以無(wú)其他癥狀。

3．瘀點(diǎn)、表面小瘀斑、肌肉出血　提示血小板問(wèn)題。

4．大血腫　提示凝血因子缺乏、彌散性血管內(nèi)凝血、肝病或維生素K缺乏。

5．脾大　提示先天性感染或紅白血病。

6．黃疸　提示感染或肝病，或大血腫的吸收。

7．異常視網(wǎng)膜　提示先天性病毒感染。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（見(jiàn)表16－3）

表1 6- 3　新生兒血液實(shí)驗(yàn)室正常值

1．Apt實(shí)驗(yàn)　如果嬰兒一般情況良好，僅有胃腸道出血，無(wú)其他伴隨癥狀，應(yīng)取胃內(nèi)容物行Apt檢查；可以排除產(chǎn)時(shí)或喂養(yǎng)時(shí)咽下母血?？捎媚溉楸檬占溉榇_定母乳中是否含有血液或在喂養(yǎng)前取胃內(nèi)容物檢查。

（1）操作：取一份血便或胃內(nèi)容物，加5份水，離心后取上清粉紅液（溶血產(chǎn)物）4mL，加1 mL 1% NaOH。

（2）結(jié)果：HbA由粉紅色變?yōu)辄S褐色（為母血），HbF不變色（胎兒血）。

2．血涂片　血涂片用于測(cè)定血小板計(jì)數(shù)、大小、種類。

3．明顯出血　血小板計(jì)數(shù)＜（20～30）×109/L時(shí)可以導(dǎo)致明顯出血；除了抗原抗體所致自身免疫性血小板減少癥，PLA1導(dǎo)致出血時(shí)血小板計(jì)數(shù)為50×109/L，因?yàn)榭贵w可干擾血小板表面纖維蛋白原受體。

4．PT外源性凝血系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)。因子VII和組織激活因子X(jué)；因子X(jué)α激活凝血酶原（II）形成凝血酶，伴因子Vα作為輔助因子。凝血酶將纖維蛋白原分解成纖維蛋白。

5．PTT內(nèi)源性凝血系統(tǒng)及XIII活化實(shí)驗(yàn)，也是最終凝血途徑的實(shí)驗(yàn)。

6．纖維蛋白原　可用PT血樣檢測(cè)。肝病時(shí)或消耗狀態(tài)可有下降。

7．D－二聚體試驗(yàn)　用于檢測(cè)彌散性血管內(nèi)凝血患者和肝病患者的纖維蛋白降解產(chǎn)物。D－二聚體為血漿對(duì)纖維蛋白凝塊作用產(chǎn)物，含D－二聚體的纖維蛋白產(chǎn)生衍生物。其升高可見(jiàn)于彌散性血管內(nèi)凝血、深靜脈血栓和肺栓塞。D－二聚體可常見(jiàn)假陽(yáng)性，因?yàn)閬?lái)自導(dǎo)管尖的凝血和其他原因可導(dǎo)致陽(yáng)性結(jié)果。

8．特定因子檢測(cè)和vWD因子　具有陽(yáng)性家族史患者可檢驗(yàn)?zāi)氀?，或通過(guò)出生后靜脈穿刺。不同年齡可有不同診斷標(biāo)準(zhǔn)。

9．出血時(shí)間　新生兒期不鼓勵(lì)使用該項(xiàng)檢查。

10．血小板功能分析　為了篩查試驗(yàn)，應(yīng)用PFA100對(duì)vWD或血小板功能不良進(jìn)行篩查。

四、對(duì)實(shí)驗(yàn)室出血參數(shù)異常、臨床無(wú)癥狀新生兒的治療

一項(xiàng)研究認(rèn)為早產(chǎn)兒、窒息足月兒有凝血參數(shù)檢查結(jié)果異常時(shí)應(yīng)進(jìn)行治療（無(wú)彌散性血管內(nèi)凝血），糾正血液學(xué)缺陷。雖然可成功糾正缺陷，但對(duì)照組未發(fā)現(xiàn)死亡率存在差異。

一般對(duì)臨床患病或體重＜1 500 g嬰兒給予新鮮冰凍血漿，如果血小板＜20×109/L，可以輸注新鮮血小板（1 U）。診療措施隨臨床病情變化、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的波動(dòng)、手術(shù)前后而發(fā)生變化。

五、出血治療

（一）維生素K1

對(duì)出生時(shí)未給維生素K的嬰兒，應(yīng)靜脈或肌肉注射1 mg維生素K1。對(duì)于全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的嬰兒及應(yīng)用抗生素超過(guò)2周的嬰兒，應(yīng)每周至少給予0．5 mg維生素K1（肌內(nèi)注射或靜脈注射）以預(yù)防維生素K缺乏。

（二）新鮮冷凍血漿

活動(dòng)性出血時(shí)，靜脈滴注新鮮冷凍血漿10 mL/kg，必要時(shí)隔8～12 h重復(fù)，滴速為1 mL/（kg·h）。因新鮮冷凍血漿可及時(shí)補(bǔ)充凝血因子。

（三）血小板

如果無(wú)血小板繼續(xù)破壞（由于免疫性血小板疾病或敗血癥），對(duì)某3 kg嬰兒用血小板1 U，可使血小板計(jì)數(shù)升高（50～100）×109/L。如果無(wú)新的血小板產(chǎn)生或輸入，則在3～5 d后血小板計(jì)數(shù)會(huì)緩慢下降。如果患兒有同種免疫性血小板疾病，有條件時(shí)應(yīng)輸入母血或已知血小板匹配供體的血小板。供體血應(yīng)行Rh血型配型并進(jìn)行洗脫，因?yàn)榧t細(xì)胞會(huì)混入血小板中。

（四）新鮮全血

如果需要，應(yīng)使用10 mL/kg或更多新鮮全血。

（五）濃縮凝血因子

如果明確Ⅷ或IX因子缺乏，則應(yīng)將血漿濃度提升至正常成人水平（混合正常對(duì)照血漿的50%～100%，或0．5～1 U/mL）來(lái)阻止嚴(yán)重出血。如果診斷明確，應(yīng)用DNA重組第Ⅷ或IX衍生因子。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的vWD，應(yīng)用含VWF和濃縮的血漿Ⅷ衍生因子。如果其他因子缺乏，10 mL/kg新鮮冷凍血漿可暫時(shí)提高因子大約達(dá)成人20%水平。冷沉淀物是纖維蛋白原和XIII衍生因子最好的濃縮資源。

（六）診治目標(biāo)

應(yīng)針對(duì)根本病因（如感染、肝破裂、導(dǎo)管或小腸結(jié)腸炎）進(jìn)行診斷和治療。

（七）特殊疾病的治療

1．彌散性血管內(nèi)凝血　一般病情較為嚴(yán)重，可有瘀點(diǎn)、瘀斑、消化道出血、血管穿刺部位出血、感染、窒息或缺氧。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降、血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞碎片。纖維蛋白原降低，D－二聚體升高。治療包括以下措施。

（1）原發(fā)病治療（如敗血癥、皰疹）：治療彌散性血管內(nèi)凝血的關(guān)鍵在于治療原發(fā)病，決定全部治療的成敗。

（2）維生素K1：確定診斷后給予維生素K1。

（3）血小板和新鮮冷凍血漿：如果需要，用血小板、新鮮冷凍血漿維持血小板大于50 ×109/L，可以起到止血的效果。新鮮冷凍血漿含抗凝蛋白，這可降低或停止凝血因子的繼續(xù)消耗。

（4）持續(xù)出血：如果持續(xù)出血，根據(jù)現(xiàn)存血、血小板或新鮮冷凍血漿采用以下任意一種措施。

1）換血用新鮮枸櫞酸化全血或重組全血。

2）輸入血小板。

3）使用冷沉淀物（10 mL/kg）應(yīng)用于低纖維蛋白原血癥。

（5）消耗性凝血病伴大血管栓塞，不并發(fā)出血，可考慮予肝素化［比如10～15 U/（kg·h）持續(xù)泵入］。肝素應(yīng)用之后，開(kāi)始給予血小板和血漿。血小板計(jì)數(shù)保持在50×109/L以上。須實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)功能性肝素水平，目標(biāo)為0．2～0．4 U/mL，并發(fā)輕度出血患者應(yīng)注意保持低濃度水平。血漿提供抗凝蛋白。如果合并顱內(nèi)出血，應(yīng)禁忌肝素化，如果出血伴彌散性血管內(nèi)凝血和栓塞，須仔細(xì)分析病情后決定。

2．新生兒出血病（HDN）在未使用維生素K者發(fā)生率為1/400～1/200。

（1）健康新生兒未使用維生素K可能發(fā)生新生兒出血病?？梢?jiàn)于繁忙的產(chǎn)房、家中或其他處轉(zhuǎn)入嬰兒。可在出生后48 h后出血及血腫，其血小板正常，PT和PTT輕度延長(zhǎng)。如果為活動(dòng)性出血，輸入新鮮冷凍血漿10 mL/kg，靜脈注射維生素K1 1 mg。

（2）如果母體曾使用苯妥英鈉、撲米酮、甲琥胺或苯巴比妥等可影響肝臟合成凝血因子的藥物，則嬰兒可有維生素K缺乏，在24 h內(nèi)出血。母體在分娩前24 h應(yīng)使用維生素K1 10 mg，肌肉注射。如果存在出血癥狀，應(yīng)監(jiān)測(cè)PT、PTT和血小板。一般在嬰兒出生后使用維生素K1 1 mg，在24 h后重復(fù)。如果有出血癥狀，應(yīng)重復(fù)輸入新鮮冷凍血漿。

（3）新生兒遲發(fā)性出血可見(jiàn)于出生后4～12周?？梢?jiàn)于母乳喂養(yǎng)兒、未補(bǔ)充維生素K者。使用廣譜抗生素或患吸收不良者（肝病、囊性纖維化），其出血危險(xiǎn)性更高。在歐洲，出生3個(gè)月的嬰兒已經(jīng)預(yù)防性使用口服維生素K1 1 mg/w，美國(guó)還未使用。雖然血液實(shí)驗(yàn)提示母乳喂養(yǎng)兒有潛在新生兒出血病危險(xiǎn)，但在出生時(shí)肌肉注射維生素K者未見(jiàn)新生兒出血病報(bào)道。

第三節(jié)　新生兒血小板減少癥

一、概述

新生兒血小板減少癥是指血小板低于15×109/L。在新生兒中常見(jiàn)，發(fā)病率在所有新生兒中為1%～5%；其病因包括血小板消耗增加或生成減少（少見(jiàn)）。血小板消耗增多可以是由于抗體、機(jī)械原因或血管內(nèi)凝血所引起。在一般新生兒群體中其發(fā)生率低（臍血約0．1%，血小板＜50×109/L），大多數(shù)血小板中度下降（5～10）×109/L，一般可自行緩解。但嚴(yán)重下降至＜20×109/L或＜50×109/L者并伴有出血時(shí)需要進(jìn)行治療。

相對(duì)而言，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房血小板減少癥十分常見(jiàn)。在一項(xiàng)前瞻性研究中，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房807例患兒此病的發(fā)病率為22%。其中血小板消耗增多，約占全部病因的80%?；純旱难“鍦p少可能僅是消耗性凝血疾病表現(xiàn)出來(lái)的一部分癥狀。血小板減少癥的最嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，與同種免疫或早產(chǎn)程度相關(guān)。

血小板減少癥可在出生前發(fā)生。最近的回顧性研究發(fā)現(xiàn)胎兒血小板減少癥約為5%。

先天性感染或染色體病約占其中的一半，抗體介導(dǎo)的原因包括母體自身免疫及同種免疫疾病。

二、診斷

（一）母體病史

可能相關(guān)的病史有：血小板減少，產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)出血，既往感染史。其中產(chǎn)前或產(chǎn)后出血更重要。

（二）嬰兒

可以表現(xiàn)為健康或病態(tài)。可能有瘀斑或大青腫，肝脾腫大，黃疸，肢體肥大，血管瘤或青腫。

（三）實(shí)驗(yàn)室

1．母體　須進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)及分類（如果計(jì)數(shù)正常）。

2．?huà)雰骸⌒醒“逵?jì)數(shù)、PT和PTT。

三、治療

（一）輸入血小板

1．指征

（1）出血或血小板＜20×109/L，對(duì)于新生兒輸血小板最佳指征的研究較少。一項(xiàng)研究試著隨機(jī)對(duì)病態(tài)早產(chǎn)兒進(jìn)行常規(guī)治療（通常維持血小板＞50×109/L），或在出生后一周后1～3次輸血小板以維持血小板在150×109/L。兩組早產(chǎn)兒的顱內(nèi)出血發(fā)病率沒(méi)有差異。

（2）這證實(shí)對(duì)嚴(yán)重早產(chǎn)兒常規(guī)輸血小板沒(méi)有明顯幫助，但沒(méi)有表明允許血小板下降的最低數(shù)量。

2．來(lái)源　采用隨機(jī)供體血小板。對(duì)同種免疫血小板減少癥患兒，應(yīng)該采用進(jìn)行了適當(dāng)試驗(yàn)后的母體血小板（洗脫同種免疫抗體）或血小板抗原相容供體的血小板。

3．質(zhì)量　每3 kg輸入10 mL血小板，可提高血小板（50～100）×109/L，有周圍血小板破壞時(shí)會(huì)低于預(yù)測(cè)值。

4．頻率　血小板正常半衰期為4～5 d，血小板消耗增加時(shí)其壽命更短。

5．途徑　采用周圍靜脈輸入，絕對(duì)不能使用動(dòng)脈或輸入肝臟（臍導(dǎo)管），因?yàn)榭赡馨l(fā)生血栓。

6．射線照射　對(duì)新生兒使用的血小板進(jìn)行射線照射，可以清除混入血小板中的紅細(xì)胞。

（二）激素治療

對(duì)出血患兒采用潑尼松2 mg/（kg·d）（潑尼松龍靜脈注射）可減少出血。

緊急情況下可使用全血換血。

四、血小板壽命縮短所致的血小板減少癥

（一）免疫

在免疫性血小板減少癥（ITP），母體抗體可以通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起新生兒血小板的破壞。相當(dāng)數(shù)量的抗體在體內(nèi)可持續(xù)數(shù)周，并使血小板持續(xù)減少。抗體針對(duì)母體本身血小板的抗原稱為自身抗體。嬰兒血小板經(jīng)常會(huì)有此抗原。抗體針對(duì)嬰兒血小板（必然來(lái)自父親血小板）為同種異體抗體，不破壞母體血小板。

1．自身免疫—母體血小板減少癥　包括各種自身免疫綜合征，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。

（1）臨床表現(xiàn)：輕中度血小板減少（20～50）×109/L，一般情況良好，但可有瘀點(diǎn)、青腫等癥狀。維生素K注射處可有青腫增加，包皮切割處或足跟取血處出血不易停止。母體一般有血小板減少或血小板減少癥史。

（2）病理生理：母體自身抗體通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)內(nèi)，并結(jié)合新生兒血小板。即使母體血小板計(jì)數(shù)正常也不能排除此病，因?yàn)槟阁w血小板計(jì)數(shù)正常有可能是破壞后的代償性反應(yīng)。應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)母體有無(wú)血小板減少癥或自身免疫性綜合征病史。產(chǎn)時(shí)母體血小板減少更常見(jiàn)（約7%患兒的血小板＜150×109/L），幾乎所有這些母體所生育的嬰兒不受影響或有能自行緩解的輕中度血小板下降。

（3）治療

1）產(chǎn)前處理：即使母體確有血小板減少癥，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)出血極罕見(jiàn)（相比較而言，較同種免疫性血小板減少癥的出血危險(xiǎn)性小，但容易診斷）。一項(xiàng)非對(duì)照研究顯示，血小板減少癥及抗血小板抗體陽(yáng)性母體激素治療后新生兒血小板計(jì)數(shù)增加3．6倍。產(chǎn)前應(yīng)用潑尼松10～20 mg/d，共10～14 d。

由于剖宮產(chǎn)降低對(duì)嬰兒的損傷，剖宮產(chǎn)可能降低偶發(fā)嚴(yán)重血小板減少癥嬰兒出血的危險(xiǎn)性。對(duì)已知有血小板減少癥的母體何時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)還存在爭(zhēng)議。在大多數(shù)醫(yī)院，母體死亡率在剖宮產(chǎn)與陰道分娩組沒(méi)有差異。

2）產(chǎn)后處理（NAIT）　對(duì)血小板減少癥母體的嬰兒的產(chǎn)后處理包括輸入血小板、IgG、激素及換血治療。

2．同種異體免疫性血小板減少癥　母體血清存在針對(duì)父親而非母體本身血小板的抗體時(shí)提示為同種異體免疫。同種異體免疫性血小板減少癥雖然不常見(jiàn)，但如出現(xiàn)，可有嚴(yán)重宮內(nèi)并發(fā)癥。

（1）臨床特征：新生兒一般情況良好，但會(huì)有瘀點(diǎn)、青腫、出血等臨床癥狀，血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L。母體血小板計(jì)數(shù)正常。這可以發(fā)生在首次懷孕，也可能既往有懷孕受影響史，也可能在母親姐妹的孩子中出現(xiàn)自身免疫性血小板減少癥。

（2）病理生理：大約97%的白種人為HPA－1a陽(yáng)性，因此，大約3% HPA－1a陰性母親孕HPA－1a陽(yáng)性胎兒。1000～5 000分娩者中約有1例受影響，因此，3%的懷孕者具有受影響的危險(xiǎn)。

（3）診斷性評(píng)價(jià)：可發(fā)現(xiàn)特異性血小板多形性的DNA技術(shù)作為診斷性醫(yī)療設(shè)備，但不能排除有用的血清學(xué)技術(shù)。血小板減少癥原因的及時(shí)發(fā)現(xiàn)可對(duì)將來(lái)懷孕做合理的處理，而不是緊急治療血小板減少癥嬰兒。羊膜穿刺根據(jù)母體雜合性可確定胎兒血小板抗原的基因型。

臍穿刺輸入母體相容性血小板可降低出血發(fā)生率。

取母體和胎兒1～5 mL血（或父親），進(jìn)行DNA檢驗(yàn)。典型血清學(xué)檢驗(yàn)，需要檢驗(yàn)?zāi)赣H血清和產(chǎn)前血小板，因血小板減少癥而僅檢驗(yàn)受影響的新生兒血小板是不夠的。并非HPA－1a陰性婦女生產(chǎn)的具有抗HPA－1a抗體的所有孩子都患血小板減少癥，這類高危險(xiǎn)婦女治療結(jié)果應(yīng)慎重。

（4）治療

1）產(chǎn)前治療　產(chǎn)科醫(yī)師、新生兒專家和血液專家間的合作，根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)考慮激素，產(chǎn)前輸血小板，生產(chǎn)時(shí)胎兒頭皮取樣行血小板計(jì)數(shù)，選擇剖宮產(chǎn)作為處理手段。

2）產(chǎn)后治療　輸血小板：如果診斷NAIT，應(yīng)在生產(chǎn)前24 h收集母親血小板。如果嬰兒血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L，或伴隨出血癥狀，應(yīng)將母親血小板（PLA1陰性）輸給嬰兒。如果母體血清存在PLA1陽(yáng)性抗體，這可與新生兒血小板發(fā)生反應(yīng)。洗脫的母體血小板懸浮于血漿中可避免這種并發(fā)癥。如果新生兒出現(xiàn)繼發(fā)出血的緊急情況，先前沒(méi)有收集母親血小板，應(yīng)用母親全血或來(lái)自（PLA1陰性）血小板供體的血小板。如果出血嚴(yán)重后PLA1沒(méi)有陰性血小板，應(yīng)隨機(jī)應(yīng)用血小板。為了避免新生兒發(fā)展成宿主排異病（GVHD），血制品應(yīng)進(jìn)行照射。

IgG：產(chǎn)后靜脈輸注IgG 0．4 g/（kg·d），2～5 d即可成功。目前其為某些醫(yī)院的常規(guī)治療手段。

潑尼松（潑尼松龍IV）：通常持續(xù)低血小板計(jì)數(shù)或持續(xù)出血新生兒給予2 g/（kg·d）。

3）其他孩子的治療　其他孩子的診斷和對(duì)高危家族的另外懷孕很重要。PLA1陰性母親的姐妹為預(yù)知問(wèn)題進(jìn)行血小板分型。如果她們是PLA1陰性，丈夫?yàn)镻LA1陽(yáng)性，應(yīng)提早計(jì)劃。

4）結(jié)果　具有NAIT嬰兒中20%可繼發(fā)顱內(nèi)出血，其中發(fā)生于產(chǎn)前者占50%。我們發(fā)現(xiàn)2例出血伴胎兒自身免疫性血小板減少癥死亡。出生后顱內(nèi)超聲記錄顱內(nèi)出血，因?yàn)轱B內(nèi)出血有時(shí)無(wú)癥狀。

3．藥物誘導(dǎo)　盡管許多藥物用于NAIT，但其真正作用并不清楚。如果母親具有抗體，由免疫機(jī)制導(dǎo)致血小板減少癥，給予同樣藥物，孩子也可患血小板減少癥。

（二）血小板的外周消耗

1．彌散性血管內(nèi)凝血

（1）臨床特征：新生兒一般情況差，具有血小板計(jì)數(shù)下降，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)PT和PTT都延長(zhǎng)，纖維蛋白原下降，D－二聚體升高。

（2）治療

1）治療基礎(chǔ)?。ㄈ鐢⊙Y、酸中毒、缺氧或低溫），給予維生素K、替代凝血因子和血小板。

2）對(duì)重復(fù)應(yīng)用血漿和血小板無(wú)反應(yīng)的有活動(dòng)性出血的患者，用新鮮全血進(jìn)行換血。

2．巨血管瘤（Kasabach－Merritt綜合征）

（1）臨床特征：有大血管瘤和血小板減少癥。

（2）治療：包括輸血小板、凝血因子和潑尼松。大部分血管瘤1～2歲退化，所以應(yīng)嘗試內(nèi)科保守治療。用α干擾素治療某些血管瘤，收到好的效果，但可增加腦麻痹的危險(xiǎn)，所以建議停止應(yīng)用這種治療。栓塞或外科手術(shù)都是有效的措施。

3．壞死性小腸結(jié)腸炎

（1）臨床特征：血小板減少癥伴壞死性小腸結(jié)腸炎。

（2）治療：治療基礎(chǔ)病，必要時(shí)輸血小板。

（三）血小板直接毒性損傷

1．?dāng)⊙Y　因細(xì)菌或病毒引起，應(yīng)治療基礎(chǔ)病。如果出血，應(yīng)輸血小板。

（1）血小板減少癥是新生兒敗血癥的早期非特異性癥狀，但高的平均血小板容量和高血小板分布寬度與敗血癥晚期有關(guān)。

（2）有證據(jù)表明，免疫機(jī)制可使新生兒敗血癥患者出現(xiàn)血小板減少癥。

2．藥物損傷　噻嗪類、甲苯磺丁脲、鹽酸肼屈嗪和阿司匹林均有影響。治療包括停藥，如果出血，應(yīng)輸入血小板。母親孕期應(yīng)避免攝入阿司匹林，如果產(chǎn)前1周內(nèi)服用，90%新生兒有出血傾向。服用阿司匹林的母親，其后代平均體重下降，孕期和產(chǎn)程延長(zhǎng)，生產(chǎn)時(shí)出血增加，圍生期死亡率增加。

3．新生兒寒冷損傷　常在復(fù)溫時(shí)繼發(fā)高血小板聚集而出現(xiàn)大量肺出血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致新生兒死亡。

（四）脾功能亢進(jìn)

1．臨床特征　新生兒出現(xiàn)脾大和血小板減少癥，伴或不伴溶血性貧血?？砂橛邢忍煨愿窝住⑾忍煨圆《靖腥竞烷T靜脈栓塞。

2．治療　治療基礎(chǔ)病，如果出血應(yīng)輸血小板。如出血不能控制，應(yīng)進(jìn)行脾切除。

（五）家族性血小板存活縮短

家族性血小板存活縮短由血小板內(nèi)源性問(wèn)題引起，血小板產(chǎn)生異常。

1．威斯科特－奧爾德里奇（Wiskott－Aldrich）綜合征　出現(xiàn)異常小的血小板。

2．May－Hegglin異?！槌Ｈ旧w顯性基因病，出現(xiàn)巨大奇特血小板伴Dohle體，異常血小板存活，妨礙血小板的產(chǎn)生。

3．巨血小板（Bernard－Soulier）綜合征　存在大血小板伴細(xì)胞核呈現(xiàn)顆粒樣叢集。

五、血小板減少癥伴正常血小板存活和血小板生成下降

1．巨核細(xì)胞毒性損害　巨核細(xì)胞毒性損害是由于細(xì)菌、病毒感染或藥物誘發(fā)損傷。

2．先天性血小板減少癥　先天性血小板減少癥是由于血小板減少綜合征家族性血小板減少癥或骨髓發(fā)育不良，可以是孤立的，也可以是全身的。

3．骨髓浸潤(rùn)　骨髓浸潤(rùn)是由于新生兒白血病、先天性神經(jīng)母細(xì)胞瘤或貯積病引起的。

六、血小板減少癥伴紅細(xì)胞增多病

其發(fā)病機(jī)制可能包括血小板在肝脾俘獲，缺氧伴繼發(fā)的血管內(nèi)凝血，或伴抗血小板抗體。

七、換血或其他輸血后血小板減少癥

超過(guò)24 h后的血液中存活的血小板減少。

八、對(duì)于高危兒的處理

對(duì)于高危兒的處理，產(chǎn)科醫(yī)師、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和血庫(kù)應(yīng)協(xié)調(diào)合作。

第四節(jié)　用于新生兒的血制品

一、全血和血液成分輸血

（一）基本原則

血液成分包括濃縮紅細(xì)胞（PRBC）、血小板、冷凍血漿、新鮮冷凍血漿（FFP）、冷沉淀物（CRYO）和粒細(xì)胞。另外，可從血中提取人免疫球蛋白。在某些特殊情況下，可以應(yīng)用重新構(gòu)成的全血。但是因?yàn)槊糠N成分有特定的合適的儲(chǔ)存條件，而且成分治療能充分利用血液供體，所以提倡成分輸血。

（二）副作用

許多感染性疾病可以通過(guò)輸血傳播。在采血時(shí)，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)醫(yī)療調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)篩查HIV、HBV、HCV、梅毒、人T淋巴細(xì)胞病毒（HTLV）I/Ⅱ，但新的病原體可進(jìn)入供應(yīng)血液。巨細(xì)胞病毒（CMV）可通過(guò)血液傳播，如果血液白細(xì)胞還原和（或）巨細(xì)胞病毒抗體陰性的血液，感染比較少見(jiàn)。其他已知的能通過(guò)血液傳播的感染性疾病包括瘧疾、巴貝蟲(chóng)病和恰加斯（Chagas）病等。

（三）特殊思考

全血、血小板和紅細(xì)胞，通過(guò)過(guò)濾或照射，進(jìn)行白細(xì)胞還原，以降低特殊并發(fā)癥的發(fā)生率。

1．白細(xì)胞還原　白細(xì)胞還原過(guò)濾能從紅細(xì)胞和血小板中除去大約99%的白細(xì)胞。另外，通過(guò)單采血液成分術(shù)收集大部分血小板進(jìn)行白細(xì)胞還原不需要另外過(guò)濾。白細(xì)胞還原的優(yōu)點(diǎn)如下。

（1）降低抗原對(duì)白細(xì)胞的免疫作用，譬如人白細(xì)胞抗原（HLA）。

（2）降低輸血反應(yīng)的發(fā)生率。

（3）減少輸血免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)的可能性（有爭(zhēng)議）。

（4）降低巨細(xì)胞病毒傳播率。

其中前三條對(duì)新生兒不重要，但新生兒用白細(xì)胞還原血液成分可降低巨細(xì)胞病毒傳播。

2．照射　照射輸白細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞血成分可阻止輸血相關(guān)的宿主排異性疾?。℅VHD），特別是早產(chǎn)兒和先天性免疫缺陷的高危兒。非緊急情況下，為避免輸血的嚴(yán)重后果，所有濃縮紅細(xì)胞、血小板和粒細(xì)胞均應(yīng)進(jìn)行照射。

某些人為特殊患者獻(xiàn)血，提供所謂的直接血或指定血。直接血可略微增加疾病傳播率，差異很小，父母常希望為孩子獻(xiàn)血。如果新生兒血漿含直接對(duì)抗抗原（表達(dá)在父母紅細(xì)胞或血小板）的抗體，應(yīng)禁忌輸入父母紅細(xì)胞或血小板。如果親戚確實(shí)要獻(xiàn)血，血液必須照射；如果獻(xiàn)血者為患者的直系親屬，則可能會(huì)增加輸血相關(guān)性宿主排異疾病（TAGVHD）的風(fēng)險(xiǎn)。

二、濃縮紅細(xì)胞

（一）基本原則

1．機(jī)制　紅細(xì)胞可以為血攜氧能力不足導(dǎo)致缺氧、出血或血紅蛋白病的患者提供攜氧能力。新生兒期因血紅蛋白病少見(jiàn)，因?yàn)榇蟛糠只颊哂凶銐驍?shù)量的胎兒血紅蛋白，故因?yàn)檠t蛋白病導(dǎo)致輸血的情況非常少。

幾種類型的濃縮紅細(xì)胞單位主要是在化學(xué)添加劑上有所不同，不同的化學(xué)添加劑均能延長(zhǎng)紅細(xì)胞的儲(chǔ)存來(lái)減少損傷，從而延長(zhǎng)儲(chǔ)存時(shí)間。

2．儲(chǔ)存中濃縮紅細(xì)胞發(fā)生的變化

（1）pH值逐漸下降：到保質(zhì)期前，可以從7．4～7．55降至6．5～6．6。

（2）紅細(xì)胞釋放鉀：CPDA－1單位大約1/3血漿容量為添加劑單位，所以細(xì)胞外鉀總量在同齡所有單位類似。

（3）儲(chǔ)存2周，2，3－DPG水平快速下降：增加了血紅蛋白與氧的結(jié)合力，釋放氧的能力下降，降低了向組織輸氧的能力。輸血后幾個(gè)小時(shí)后2，3－DPG水平達(dá)到飽和。

3．毒性　盡管理論上甘露醇可導(dǎo)致快速利尿，腺嘌呤在早產(chǎn)兒有腎毒性，但病例報(bào)道和病例系列發(fā)現(xiàn)相關(guān)添加溶液?jiǎn)挝粺o(wú)危險(xiǎn)。因此，某些醫(yī)院輸添加溶液?jiǎn)挝唤o新生兒。當(dāng)需要換血或新生兒早期的外科手術(shù)過(guò)程失血需要大量輸血時(shí)，我們通常應(yīng)用非添加劑溶液?jiǎn)挝换蛎撓刺砑尤芤簡(jiǎn)挝弧?/p>

（二）適應(yīng)證

輸血適應(yīng)證和輸血類型如本章前文所述。

（三）劑量和應(yīng)用

常規(guī)劑量為5～15 mL/kg，輸血速度大約為5 mL/（kg·h），依據(jù)貧血嚴(yán)重程度和（或）患者對(duì)血管內(nèi)容量增加的耐受性進(jìn)行調(diào)節(jié)。

（四）副作用

1．急性輸血反應(yīng)

（1）急性輸血溶血反應(yīng)：通常是由于獻(xiàn)血者紅細(xì)胞與輸血者血漿抗體不相容。急性輸血溶血反應(yīng)的抗體為同種血細(xì)胞凝集（抗A、抗B）。新生兒很少見(jiàn)這種不良反應(yīng)，因?yàn)橹钡?～6個(gè)月才會(huì)生成同種血細(xì)胞凝集素。但母體同種血細(xì)胞凝集素在新生兒循環(huán)中存在。

1）癥狀　包括低血壓、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速和血尿。

2）治療　給予液體和呋塞米以保護(hù)腎臟。如果有休克癥狀，需要用升壓藥治療低血壓和彌散性血管內(nèi)凝血，必要時(shí)輸入相容的濃縮紅細(xì)胞。

（2）過(guò)敏性輸血反應(yīng)：新生兒期也比較少見(jiàn)，這是由于患者血漿抗體與獻(xiàn)血者血漿抗原反應(yīng)所致。

1）癥狀　輕者表現(xiàn)為蕁麻疹和喘息，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致過(guò)敏性休克。

2）治療　以抗組胺藥、支氣管擴(kuò)張藥和皮質(zhì)類固醇治療這些反應(yīng)。這些反應(yīng)通常特定于某個(gè)人獻(xiàn)血者。如果嚴(yán)重或復(fù)發(fā)，紅細(xì)胞和血小板應(yīng)脫洗。

（3）容量負(fù)荷：血液成分的滲透壓比較高，快速輸入能引起的血管內(nèi)容量迅速增加，加重心肺負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致突然的生命體征衰竭。

（4）低血鈣：快速輸血，尤其是新鮮冷凍血漿，可引起暫時(shí)性低血鈣，也常表現(xiàn)為低血壓。

（5）低體溫：輸入過(guò)多的庫(kù)存冷血可引起體溫迅速下降，輸溫血可阻止這種情況。

（6）輸血相關(guān)的急性肺損傷：這是由獻(xiàn)血者血漿抗體與患者組織相容性（HLA）抗原反應(yīng)所致。這種反應(yīng)表現(xiàn)為呼吸抑制，常發(fā)生于含一定血漿的血成分，譬如血小板、新鮮冷凍血漿。

（7）高鉀血癥：庫(kù)存血中鉀離子濃度較高，當(dāng)輸血量較少（為5～20 mL/kg）時(shí)，鉀滲漏意義不大。但是在大量輸血（譬如換血或大外科手術(shù)輸血）時(shí)，高鉀血癥很重要。新鮮濃縮紅細(xì)胞中鉀離子濃度變化不大，能提供這種輸血。在Boston兒童醫(yī)院，當(dāng)進(jìn)行手術(shù)時(shí)，濃縮紅細(xì)胞＜14 d輸給不足1歲的兒童。如果得不到新鮮的濃縮紅細(xì)胞，洗脫血可去除血清鉀。

（8）非溶血性輸血反應(yīng)的發(fā)熱：常由輸入血液中的白細(xì)胞脫細(xì)胞素釋放所引起。如果用白細(xì)胞還原，則很少發(fā)生。

（9）細(xì)菌污染：輸紅細(xì)胞時(shí)可發(fā)生，發(fā)生率較低。

（10）TA－GVHD：獻(xiàn)血者的血液成分的淋巴細(xì)胞可引起對(duì)抗抗原的免疫反應(yīng)。如果不能增加對(duì)抗輸入淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)，則患者很危險(xiǎn)。這種患者包括早產(chǎn)兒、先天性免疫缺陷兒，以及共用HLA型的患者（此時(shí)供血者針對(duì)某個(gè)特殊個(gè)體）。這可通過(guò)照射進(jìn)行阻止。白細(xì)胞還原物質(zhì)過(guò)濾也不能去除足夠的淋巴細(xì)胞，以阻止TA－GVHD。

（五）特殊考慮

通過(guò)新生兒第一次輸血時(shí)對(duì)供血者濃縮紅細(xì)胞分多份單位儲(chǔ)存，在隨后的輸血中輸另外部分，以減少供血者暴露。這對(duì)早產(chǎn)兒很有用，因?yàn)樵绠a(chǎn)貧血須多次輸血。

三、新鮮冷凍血漿、解凍血漿

（一）基本原則

兩種冷凍血漿產(chǎn)物，即新鮮冷凍血漿和解凍血漿常應(yīng)用。兩種成分均可提供凝血因子，其成分如下。

1．每種成分大約有1 U/mL各種凝血因子，解凍血漿大約有2/3水平不穩(wěn)定因子（V和Ⅷ）。

2．鈉160～170 mmol/L和鉀3．5～5．5 mmol/L。

3．所有血漿蛋白質(zhì)包括白蛋白和抗體。

（二）適應(yīng)證

新鮮冷凍血漿和冷凍血漿可糾正凝血因子缺乏所致的凝血病。盡管血漿包括白蛋白和球蛋白，這些成分可能擴(kuò)容或取代抗體，而其他成分安全性更高。

（三）劑量和使用

常規(guī)劑量在10～20 mL/kg，依據(jù)臨床癥狀可以在8～10 h重復(fù)使用。

（四）副作用

紅細(xì)胞的副作用同樣也會(huì)發(fā)生在血漿輸注中，與輸入紅細(xì)胞相比，其區(qū)別如下。

1．不會(huì)發(fā)生高鉀血癥。

2．發(fā)生輸血相關(guān)急性肺操作（TRALI）可能性更大，因?yàn)檩斎氲拇蠖鄶?shù)血漿含抗體。

3．急性溶血反應(yīng)包括紅細(xì)胞輸血后溶血，不常見(jiàn)。如果血漿含不相容抗體（譬如O型血漿輸給A型血患者），可能會(huì)發(fā)生急性溶血反應(yīng)，因?yàn)檫@個(gè)原因，應(yīng)輸與患者血型相吻合的血漿。

4．檸檬酸誘導(dǎo)的低鈣血癥在輸血漿時(shí)可能有危險(xiǎn)。檸檬酸在大多數(shù)情況下不導(dǎo)致暫時(shí)性低鈣血，但在快速輸入大量新鮮冷凍血漿時(shí)可發(fā)生。

四、血小板

（一）基本原則

血小板可從全血或單采血液成分中收集，大部分應(yīng)用于新生兒輸血的血小板是通過(guò)單采血液成分采集獲得的，僅部分通過(guò)全血分離的血小板單位應(yīng)用于新生兒，但我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)全血分離血小板是值得的。

每單位全血分離血小板，在每50mL含蛋白質(zhì)和電解質(zhì)的抗凝血漿中含有5×1010/L血小板。因?yàn)檠“逶谑覝叵聝?chǔ)存超過(guò)5 d，不穩(wěn)定的凝血因子V和Ⅷ水平很低。

（二）適應(yīng)證

沒(méi)有充分的研究，但新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房患者如果血小板計(jì)數(shù)明顯下降，則會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)出血危險(xiǎn)增加，應(yīng)維持血小板（50～100）×109/L。

（三）劑量和使用

1/10全血分離血小板（單位/kg），可提高血小板計(jì)數(shù)30×109/L，這相當(dāng)于大約5 mL/kg。

（四）副作用

輸新鮮冷凍血漿副作用也可發(fā)生在血小板，另外還可發(fā)生下列問(wèn)題。

1．細(xì)菌污染　室溫下儲(chǔ)存血小板可引起敗血癥反應(yīng)。因?yàn)檫@個(gè)原因，許多血庫(kù)檢驗(yàn)血小板單位的細(xì)菌污染物。

2．ABO不相容血漿的血小板很少導(dǎo)致溶血性輸血反應(yīng)。因?yàn)檫@個(gè)原因，常將O型或B型血小板輸給A型患者。

（五）特殊考慮

通過(guò)離心使血小板濃縮，導(dǎo)致15～20 mL容量濃縮，但這對(duì)血小板有害。

五、粒細(xì)胞

（一）適應(yīng)證

輸粒細(xì)胞為一有爭(zhēng)議的治療，也許對(duì)有嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥或中性粒細(xì)胞功能不良或?qū)刮⑸锼師o(wú)反應(yīng)細(xì)胞及真菌感染患者有益。大多數(shù)粒細(xì)胞輸給因紅細(xì)胞生成的干細(xì)胞移植而繼發(fā)的中性粒細(xì)胞減少患者。敗血癥新生兒并發(fā)慢性肉芽腫病時(shí)，輸粒細(xì)胞有益。輸粒細(xì)胞多數(shù)是作為一個(gè)臨時(shí)治療，直到患者開(kāi)始產(chǎn)生中性粒細(xì)胞或直至另一種有效的治療可供替代。

（二）劑量和使用

10～15 mL/kg，每12～24 h重復(fù)應(yīng)用。

（三）副作用

除了所有潛在的伴隨紅細(xì)胞輸入的副作用外，輸粒細(xì)胞還可引起肺部癥狀，必須減慢輸入速率，以減少嚴(yán)重反應(yīng)的發(fā)生。另外，粒細(xì)胞可以傳播巨細(xì)胞病毒。如果患者有巨細(xì)胞病毒危險(xiǎn)，獻(xiàn)血者應(yīng)檢查為巨細(xì)胞病毒血清學(xué)陰性。

（四）特殊考慮

粒細(xì)胞收集需要一個(gè)特殊程序，并在收集后不超過(guò)24 h盡早輸入。

六、全血

1．基本原則　全血含紅細(xì)胞和血漿凝血因子。但是目前很少以全血形式儲(chǔ)存，全血可用紅細(xì)胞和新鮮冷凍血漿重組。

2．適應(yīng)證　換血作為ECMO最佳循環(huán)或心肺旁路血液成分替代品，但這可導(dǎo)致液體潴留，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。新生兒心臟手術(shù)從心肺旁路循環(huán)中分離時(shí)，全血有用。

3．副作用　任何血成分副作用在全血中可見(jiàn)。

4．特殊考慮　當(dāng)全血在1～6℃儲(chǔ)存時(shí)相對(duì)新鮮，在這個(gè)溫度下，凝血因子衰變，應(yīng)該輸全血。當(dāng)旁路開(kāi)通后，應(yīng)用不超過(guò)2～3 d的血。當(dāng)在其他情況應(yīng)用時(shí)，不超過(guò)5～7 d。

全血中的血小板可通過(guò)輸血被快速清除，而且重組全血缺乏高質(zhì)量的血小板。

七、靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）

1．基本原則　免疫球蛋白是免疫球蛋白同穩(wěn)定劑（蔗糖）的濃縮提純?nèi)芤?。大部分產(chǎn)品含超過(guò)90% IgG及少量的IgM和IgA。

2．適應(yīng)證　免疫球蛋白有免疫抑制作用，可用于自身免疫病，譬如自身免疫性血小板減少癥和自身免疫性溶血性貧血。這兩種病均為母體抗體與新生兒抗原反應(yīng)所致。

免疫球蛋白也可應(yīng)用免疫球蛋白缺乏伴某些先天性免疫缺陷綜合征患兒。

某些研究試圖證明免疫球蛋白對(duì)預(yù)防或治療新生兒敗血癥是否有用。研究結(jié)果很復(fù)雜，有足夠的證據(jù)證明全身性敗血癥應(yīng)常規(guī)應(yīng)用免疫球蛋白。

超免疫的免疫球蛋白高效價(jià)的特殊病的免疫球蛋白可應(yīng)用于多種感染性抗原，包括水痘帶狀皰疹病毒和呼吸道合胞病毒。這種免疫球蛋白對(duì)這些感染的高危兒有用。

3．劑量和使用　免疫球蛋白（非特殊病）常用劑量為500～900 mg/kg，特殊病免疫球蛋白劑量應(yīng)遵循推薦手冊(cè)。

4．副作用　并發(fā)癥很少見(jiàn)，包括暫時(shí)性心動(dòng)過(guò)速和高血壓。因?yàn)樘峒兂绦?，免疫球蛋白?yīng)用時(shí)很少傳播感染性疾病。