第二十八章　危重新生兒的急癥監(jiān)護

第一節(jié)　什么是危重新生兒的急癥監(jiān)護

危重新生兒的急癥監(jiān)護（ACoRN）是將高危新生兒的評估、監(jiān)護、診斷、干預(yù)和治療等各方面整合在一起的實用臨床教程，同時也適用于出生時經(jīng)過復(fù)蘇的新生兒的進一步穩(wěn)定。

ACoRN旨在為臨床工作者提供一種系統(tǒng)的方法來判斷、評估、處理那些不健康的或高危的以及復(fù)蘇后需要進一步支持的或需要轉(zhuǎn)運到上一級醫(yī)院的新生兒。ACoRN是教授關(guān)于“新生兒穩(wěn)定”的基本概念和基本技能的教程。

ACoRN教程由加拿大多位兒科學(xué)專家編寫，由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院馬曉路、李如意、杜立中等翻譯并引進國內(nèi)，目前該培訓(xùn)項目已經(jīng)得到國家自然科學(xué)基金的資助。通過該教程的推廣，廣大的基層醫(yī)務(wù)工作者在高危新生兒的急診處理上將更加自信，眾多新生兒和他們的家庭都將從中受益。

一、危重新生兒的急癥監(jiān)護特點

（1）語言通俗易懂。

（2）流程圖系統(tǒng)地說明在處理高?；蚧疾⌒律鷥簳r需要檢測的指標。①基于問題的重要性。②以臨床為導(dǎo)向。③集歸納評估、監(jiān)護、診斷性評價及干預(yù)為一體。

（3）不管病情如何復(fù)雜，ACoRN都是行之有效的診治策略

（4）旨在闡明“新生兒穩(wěn)定”的基本概念和技能，必要的情況下，為下一步轉(zhuǎn)運做好準備。

（5）適用于以下情況：①從宮內(nèi)向?qū)m外的環(huán)境轉(zhuǎn)變過程中需要幫助的新生兒。②患病新生兒或在出生最初數(shù)小時（天）內(nèi)具有疾病高危因素的新生兒。

二、危重新生兒的急癥監(jiān)護結(jié)構(gòu)的8個基本步驟

（1）判斷是否為高危新生兒。

（2）對需要復(fù)蘇的新生兒立即進行復(fù)蘇。

（3）利用ACoRN初步評估法對以下6個方面可能存在的問題進行評估：呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、外科情況、液體平衡和血糖、體溫調(diào)節(jié)。

（4）考慮感染的可能性。

（5）生成問題列表。

（6）完成各個流程，根據(jù)主次逐項解決問題列表上的各個問題。

（7）考慮會診或轉(zhuǎn)運的必要性。

（8）從患兒延伸到對其家庭或醫(yī)護人員的幫助和支持。

ACoRN初步評估流程圖（圖28－1）的步驟通過觀察每一個新生兒的癥狀體征，以發(fā)現(xiàn)一些“警告信號”，這些“警告信號”有助于判斷該新生兒：①是否高危。②是否需要立即復(fù)蘇。③是否在某些系統(tǒng)有潛在的問題。④是否存在感染的可能性。

步驟1：判斷是否為高危新生兒

步驟2：對需要復(fù)蘇的新生兒立即進行復(fù)蘇

任何新生兒出現(xiàn)“無效呼吸、心率＜100次/min、中央性發(fā)紺”中的任何1項或1項以上癥狀時都須進入復(fù)蘇流程。

任何時候，如果新生兒情況惡化，出現(xiàn)上述癥狀都需要重新回到復(fù)蘇流程。

步驟3：ACoRN初步評估法

檢查每一項“警告信號”，并做標記：

1）方框內(nèi)打“√”，說明存在該項“警告信號”。

2）方框內(nèi)空白，說明沒有發(fā)現(xiàn)該項“警告信號”。

3）方框內(nèi)打“?”，說明該項評估尚未完成（例如，正在等待血壓或血糖的結(jié)果）。

步驟4：考慮感染的可能性

初步評估已完成，就要判斷該新生兒是否存在感染的“警告信號”。當一個新生兒具有感染的高危因素、存在一項帶有“*”的“警告信號”或臨床上情況惡化時都應(yīng)懷疑感染。

步驟5：生成問題列表

此問題列表是在完成了以上初步觀察和判斷后產(chǎn)生的。把問題列表放在框架最中間位置以確保所有問題都按主次順序逐項得到解決。

如果一個新生兒在某一方面存在一項或多項“警告信號”，如心血管，則在存在潛在問題的這一項方框內(nèi)打上“√”。

如果“警告信號”的評估還未完成（如未達到血糖結(jié)果），則在問題列表相應(yīng)的方框內(nèi)（液體平衡和血糖）打上“?”，以免遺漏。

步驟6：完成流程，解決問題列表上的問題

評估—決定—行動的循環(huán)始終重復(fù)貫穿在各個流程中。

步驟7：考慮會診或轉(zhuǎn)運的必要性

步驟8：對新生兒、家庭和醫(yī)護人員的支持

圖2 8- 1　ACo RN初步評估流程圖

第二節(jié)　復(fù)蘇流程

新生兒具有以下1項或1項以上復(fù)蘇指征時需要進入復(fù)蘇流程：

（1）無效呼吸：見于以下兩項。

1）呼吸運動減弱：呼吸暫?；虼雍粑?。

2）氣道阻塞：由于位置不正確，氣道分泌物吸入或解剖結(jié)構(gòu)畸形等。

（2）心率＜100次/min（心動過緩）。

（3）中央性發(fā)紺：中央性發(fā)紺提示存在低氧血癥，最常見原因是無效通氣和伴有呼吸窘迫的肺部疾病，也可出現(xiàn)在動靜脈血混合，如新生兒持續(xù)肺動脈高壓、先天性心臟病等。

新生兒復(fù)蘇過程參見美國新生兒復(fù)蘇教程（NRP），一旦建立有效的通氣且心率≥100次/min后就開始ACoRN的初步評估。初步評估產(chǎn)生問題列表，并通過相應(yīng)的流程來解決問題。

第三節(jié)　呼吸系統(tǒng)流程

呼吸系統(tǒng)流程是ACoRN初步評估中的第一項內(nèi)容，說明建立和維持充分的通氣及氧合對于處理一個不健康的或高危的新生兒是極其重要的。

新生兒從宮內(nèi)到宮外的轉(zhuǎn)變不能完成或延遲完成，則可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的問題，如以下幾項。①肺液吸收延遲：新生兒暫時性呼吸增快。②肺液吸收后由于缺乏表面活性物質(zhì)：呼吸窘迫綜合征。③小氣道或肺泡阻塞：吸入綜合征。④肺部感染：肺炎。⑤肺動脈壓力不能降低：新生兒持續(xù)性肺動脈高壓。⑥肺受到外來的壓迫：氣胸。⑦肺發(fā)育不良：先天性膈疝或孕中期就開始出現(xiàn)持續(xù)的嚴重的羊水過少。

1．警告信號

（1）呼吸費力：說明存在呼吸窘迫、呼吸困難或呼吸功增加。呼吸費力表現(xiàn)為以下幾點。

1）鼻翼扇動：目的是吸進更多空氣到肺內(nèi)。

2）呻吟：呼氣時為保持呼氣末正壓，會厭只部分關(guān)閉，氣流通過時就產(chǎn)生呻吟。

3）肋間隙凹陷：由于胸腔內(nèi)負壓增加所致。

4）胸骨凹陷：由于胸腔內(nèi)負壓增加所致。

5）喘息：中樞缺氧的征兆，表現(xiàn)為深的、單次或一連串慢的、不規(guī)則的終末期呼吸。

（2）呼吸頻率＞60次/min：正常新生兒呼吸頻率40～60次/min。呼吸頻率＞60次/min，說明存在呼吸困難或呼吸窘迫。

（3）需要呼吸支持：如持續(xù)氣道正壓或機械通氣。

2．核心步驟　核心步驟就是對進入呼吸流程的新生兒提供干預(yù)和監(jiān)護，包括以下幾點。

（1）重新檢查患兒的氣道/呼吸。

（2）供氧，維持氧飽和度在88%～95%。

（3）建立持續(xù)的監(jiān)護：脈搏氧飽和度、心肺功能、血壓、氧濃度監(jiān)測。

（4）對自主呼吸的患兒計算呼吸評分。

3．組織醫(yī)療活動　具有呼吸問題新生兒的治療目標是確保充足的通氣和氧合，并提供早期的干預(yù)和支持。

通過呼吸評分（表28－1）和其他臨床信息確定呼吸窘迫的嚴重程度是組織醫(yī)療活動的基礎(chǔ)。

表2 8- 1　新生兒呼吸評分表

注：#檢測吸入氧濃度前就已經(jīng)開始吸氧的定為“1”分

（1）輕度呼吸窘迫：評分＜5分，從出生就開始，且持續(xù)時間＜4 h。

（2）中度呼吸窘迫：①評分5～8分。②輕度呼吸窘迫（評分＜5分），但持續(xù)4 h以上。③新出現(xiàn)的呼吸窘迫癥狀。這樣的新生兒具有發(fā)展為呼吸衰竭的危險。持續(xù)的或新出現(xiàn)的呼吸窘迫都可能為感染所致。

（3）重度呼吸窘迫：①呼吸評分＞8分。②嚴重呼吸暫?；虼雍粑?。③在復(fù)蘇流程或前一輪的呼吸流程已診斷為呼吸衰竭而進行機械通氣。

可引起新生兒呼吸窘迫的其他因素包括以下兩點。

1）早產(chǎn)程度：①胎齡＜27周的早產(chǎn)兒。②胎齡＜30周或體重＜1 500克的早產(chǎn)兒。

2）如果吸入氧濃度在50%以上，說明該新生兒儲備能力較差。

4．反應(yīng)

（1）輕度呼吸窘迫且持續(xù)時間＜4 h的新生兒需要：①進一步觀察。②供氧，以維持氧飽和度在正常水平（88%～95%）。③如果達到進入感染流程的標準，則須相應(yīng)的實驗室檢查。

（2）中度呼吸窘迫可能需要一定的呼吸支持，如CPAP，或有時需要機械通氣以防止進一步發(fā)展為嚴重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。

（3）重度呼吸窘迫，包括嚴重呼吸暫停或喘息，為呼吸衰竭的前兆，需要立即氣管插管、機械通氣。機械通氣的目的：①減少呼吸功。②維持氧飽和度在正常水平（88%～95%）。③恢復(fù)酸堿平衡（pH值7．25～7．40）。④二氧化碳分壓維持在6．0～7．3 kPa （45～55 mmHg）。

接受呼吸支持的新生兒還需要：①建立靜脈通路，開始10%葡萄糖液輸注。②胸片檢查。③血氣分析。④考慮是否需要會診。

5．下一步　包括有針對性地詢問病史、體格檢查、實驗室檢查和確立初步診斷。

（1）呼吸系統(tǒng)的病史：產(chǎn)前、產(chǎn)時、新生兒。

（2）體格檢查：觀察生命體征、胸廓運動及呼吸音是否對稱、是否有呼吸困難、皮膚黏膜顏色、呼吸支持的情況，注意是否存在腭裂、小下頜等畸形。

（3）診斷性檢查：胸片、血氣分析。

6．建立初步診斷　新生兒呼吸窘迫最常見的疾病包括以下幾項。

（1）新生兒暫時性呼吸增快（TTN）：新生兒出生前肺液的產(chǎn)生沒有停止，出生后肺內(nèi)殘留的液體清除延遲。是足月兒或近足月兒呼吸窘迫的原因，在剖宮產(chǎn)尤其是擇期剖宮產(chǎn)的新生兒更為常見。表現(xiàn)輕到中度呼吸窘迫，需氧量常＜40%。癥狀常在生后幾分或數(shù)小時內(nèi)殘留的肺液吸收后好轉(zhuǎn)。

（2）呼吸窘迫綜合征（RDS）：由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS）導(dǎo)致肺泡和終末細支氣管的進行性萎陷。是早產(chǎn)兒的常見疾病，發(fā)生率隨胎齡降低而增加。表現(xiàn)為不同程度的呼吸窘迫和氧需求。如果缺乏適當?shù)暮粑С謥矸乐狗闻莸倪M一步萎陷，呼吸窘迫會惡化。如果沒有外源性PS治療，病情通常在72 h以后，即在內(nèi)源性PS產(chǎn)生和釋放功能建立后好轉(zhuǎn)。

（3）胎糞吸入綜合征（MAS）：機械性阻塞和化學(xué)性炎癥，導(dǎo)致PS失活和通氣/血流比例失調(diào)。通常發(fā)生于過期產(chǎn)兒、足月兒，有時也發(fā)生于近足月兒，胎兒出生時有窘迫或胎糞比較黏稠或顆粒狀時更容易發(fā)生。表現(xiàn)為不同程度的呼吸窘迫和需氧，可以伴有新生兒持續(xù)肺動脈高壓。嚴重的MAS可以危及生命，需要及時處理。

（4）氣胸：氣體進入胸膜腔，常發(fā)生于存在肺部病變并接受呼吸支持的新生兒。表現(xiàn)為急性的呼吸窘迫和需氧。張力性氣胸可表現(xiàn)為心血管功能的突然惡化。少量的氣胸癥狀可不明顯，少量氣胸表現(xiàn)為輕度呼吸窘迫（僅呼吸增快），不影響心血管功能，可密切觀察，待其吸收。中到大量的氣胸需要放置胸腔引流管引流。

（5）肺炎：肺部炎性滲出，間質(zhì)性和彌漫性病變較葉性病變常見。當新生兒存在敗血癥高危因素時，肺部炎癥的可能性較大。疾病初期不一定有全身癥狀，但病程可以呈暴發(fā)性進展。因為從臨床表現(xiàn)和胸片難以排除肺炎，推薦所有的新生兒呼吸疾病都靜脈應(yīng)用抗生素治療。

（6）其他導(dǎo)致新生兒呼吸功能不全的原因。

1）新生兒持續(xù)肺動脈高壓（PPHN）：出生后肺血管阻力不能下降，導(dǎo)致肺血流減少，卵圓孔和動脈導(dǎo)管水平存在雙向或右向左分流，以及三尖瓣反流。通常伴有肺血管床發(fā)育異常，血管肌化，肺血管減少和（或）血管分布異常等。通常繼發(fā)于呼吸系統(tǒng)疾病，如MAS、RDS、肺炎、先天性膈疝等，也可在沒有肺部疾病的情況下發(fā)生，即不能順利完成從宮內(nèi)到宮外的轉(zhuǎn)變。表現(xiàn)為低氧性呼吸衰竭（對氧的需求高），氧合不穩(wěn)定。血氣分析和氧飽和度監(jiān)測可表現(xiàn)出導(dǎo)管前后氧合水平的差異，需要做心臟彩超以排除心臟解剖結(jié)構(gòu)的異常。持續(xù)性肺動脈高壓可以危及生命，需要立即處理。

2）肺發(fā)育不良：①氣道和氣體交換的面積（肺泡囊、肺泡）減少。②由于宮內(nèi)胎兒肺擴張不良所致，包括孕中期胎膜早破、腎臟不發(fā)育、尿道阻塞所致的嚴重羊水過少，先天性橫膈疝，神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致胎兒呼吸運動減弱。③出生當時即表現(xiàn)嚴重的呼吸窘迫。④氣胸和持續(xù)性肺動脈高壓的機會增加。⑤肺發(fā)育不良可危及生命，需要及時處理。⑥胸片的表現(xiàn)為肺野小，通常肺野看起來較干凈，肺紋理較少，先天性膈疝的占位性病變通常出現(xiàn)在左側(cè)。

7．特殊處理?、俟┭酰罕菍?dǎo)管、面罩、頭罩、復(fù)蘇氣囊、暖箱供氧。②輔助通氣：經(jīng)鼻持續(xù)氣道分壓給氧、呼吸機。③外源性肺表面活性物質(zhì)。④支持治療。⑤胸穿、隨訪胸片。

（1）CPAP的目的：①改善動脈血氧分壓，使呼吸窘迫的新生兒降低吸入氧濃度。②有助于撤離呼吸機。③治療早產(chǎn)兒呼吸暫停。

（2）CPAP的禁忌證：①呼吸衰竭的新生兒。②自主呼吸受抑制（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?。③非常激惹或不能耐受CPAP。④消化道梗阻、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、先天性膈疝需要避免吞入過多氣體。

（3）機械通氣的指征：①呼吸運動減弱，無效呼吸（呼吸不規(guī)則或呼吸暫停）。②重度呼吸窘迫（呼吸評分＞8分）。③中度呼吸窘迫（呼吸評分5～8分），但血氣分析結(jié)果pH ≤7．25，且二氧化碳分壓≥7．3 kPa（55 mmHg），或者CPAP應(yīng)用下氧合仍不佳。④應(yīng)用CPAP的新生兒需要轉(zhuǎn)運。

（4）什么情況導(dǎo)致機械通氣的新生兒突然情況惡化。根據(jù)下列順序逐項檢查病情變化的原因：①氣管插管的位置是否正確，是否突然脫管或插入過深。②氣道或氣管插管是否堵塞。③氣胸、肺間質(zhì)氣腫或肺不張等。④機器工作不正常。

第四節(jié)　心血管系統(tǒng)流程

不能維持正常的通氣和（或）氧合是引起新生兒心血管不穩(wěn)定的重要原因。呼吸和復(fù)蘇流程已經(jīng)解決了這些問題。

建立有效的通氣和氧合后，新生兒心血管不穩(wěn)定的最常見原因見于：①循環(huán)血容量不足。②心肌功能衰竭。③心臟和大血管解剖結(jié)構(gòu)異常。④異常心臟節(jié)律（心動過速或過緩）在新生兒非常少見，故ACoRN中不做討論。

1．警告信號

（1）皮膚蒼白、花斑或灰暗：①皮膚蒼白、花斑或灰暗是皮膚灌注差的表現(xiàn)，提示血液重新分布到重要生命器官。②如果新生兒存在心搏出量減少，如低血容量或心功能不全時，該警告信號非常重要。③如果出現(xiàn)上述表現(xiàn)的原因是寒冷、酸中毒、疼痛等，則不那么重要。正在用多巴胺、腎上腺素等血管收縮藥時，也可表現(xiàn)為該警告信號。④監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2）可以區(qū)分皮膚灌注不良（正常SpO2）和中央型發(fā)紺（低SpO2）。但心搏出量很低或明顯水腫時，可能得不到準確的脈搏血氧飽和度值。

（2）脈搏細弱或血壓低：①心血管不穩(wěn)定的新生兒，部分或全部周圍性脈搏（特別是遠端的橈動脈和足背動脈）減弱甚至消失，難以觸及。②新生兒血壓的正常范圍隨胎齡、體重、年齡而不同。沒有哪個血壓曲線適用于所有新生兒的所有情況。③低血壓可能反映低循環(huán)血容量、低心搏出量或外周血管擴張。

（3）吸氧不能緩解的發(fā)紺：通常發(fā)生在下列情況。①流經(jīng)肺部的血液未得到氧合。②部分血液從右心直接泵入體循環(huán)，未進入肺部氧合。③在肺部經(jīng)過氧合的血液與未經(jīng)氧合的血液相混合（通常毛細血管中非氧合血紅蛋白超過50 g/L就表現(xiàn)為肉眼可見的發(fā)紺）。④如果該新生兒存在顯著的貧血，則低氧血癥將不表現(xiàn)發(fā)紺。⑤如果光線較暗或患兒膚色較黑，則較難發(fā)現(xiàn)發(fā)紺。由于毛細血管內(nèi)血流緩慢所致的周圍性發(fā)紺常容易和中央型發(fā)紺相混淆。

（4）心率超過220次/min：①新生兒基礎(chǔ)心率差異很大，一般正常心率范圍是100～160次/min，如果超過220次/min，提示異常的快速心率或快速性心律失常。室上性心動過速（SVT）是新生兒最常見的快速性心律失常。②快速性心律失常的新生兒臨床上可能仍然穩(wěn)定或者出現(xiàn)意識水平降低、活動減少、肌張力減低和其他心血管、呼吸系統(tǒng)不穩(wěn)定的表現(xiàn)。③大部分室上性心動過速的新生兒能夠耐受250次/min的心率幾個小時，因此可以等心血管醫(yī)師會診后再開始藥物治療。長時間的快速性心律失常最終會導(dǎo)致心力衰竭。

2．核心步驟　核心步驟就是對進入心血管流程的新生兒提供干預(yù)和監(jiān)護，包括：①必要的氧療。②建立持續(xù)的氧飽和度、心肺功能、血壓的監(jiān)測。

3．組織醫(yī)療活動　對于心血管系統(tǒng)存在問題的新生兒，其干預(yù)措施取決于是否存在灌注不良、發(fā)紺或心動過速。當上述情況重疊存在時，根據(jù)以下幾點來考慮處理的先后順序。

（1）心動過速的新生兒同時表現(xiàn)為蒼白、皮膚花斑或發(fā)灰。如果心率＞220次/min，很可能是SVT，應(yīng)將評估和治療快速性心律失常放在首位。如果心率160～220次/min，很可能是低灌注或先天性心臟病引起的心動過速。

（2）新生兒發(fā)紺伴有灌注不良可能是發(fā)紺型先天性心臟病伴低心搏出量，如果新生兒SpO2曾＞20．0 kPa（150 mmHg），就不可能是發(fā)紺型先天性心臟病。前者情況很危險，需要緊急會診和治療。

1）灌注情況的臨床評估：①意識水平，活躍度和肌張力。②皮膚顏色可以通過“紅潤、蒼白、灰暗花斑、多血貌的、中央型發(fā)紺、周圍型發(fā)紺”等來描述。③毛細血管再充盈時間。④肢端溫度。⑤脈搏。⑥血壓。

2）發(fā)紺的臨床評估：①肺源性發(fā)紺與呼吸窘迫有關(guān)，大多氧療后可緩解。②心源性發(fā)紺，沒有呼吸窘迫或輕度呼吸窘迫，吸入100%的氧氣不能緩解。

4．反應(yīng)

（1）休克：任何原因的休克都表現(xiàn)為生命器官的低灌注。

（2）發(fā)紺：高氧試驗有助于區(qū)分肺源性發(fā)紺或心源性發(fā)紺。

（3）快速性心律失常：如果心率＞220次/min，需要及時查心電圖，并且咨詢?？漆t(yī)師，討論處理意見。

5．下一步　包括有針對性地詢問病史、體格檢查、實驗室檢查和確立初步診斷。

（1）心血管系統(tǒng)的病史：產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后。

（2）體格檢查：膚色、生命體征、意識狀態(tài)、活動度和肌張力、周圍性水腫、肺充血所致的氣促、呼吸困難、毛細血管再充盈時間、手足溫度（注意與軀干比較）、上下肢脈搏的觸診和比較、異常的心音和雜音。

（3）診斷性檢查：胸片、血紅蛋白和紅細胞比容、血氣分析、心電圖、心臟彩超。

6．建立初步診斷

（1）休克：①低血容量性（根據(jù)低循環(huán)血容量，典型的急性失血表現(xiàn)）。②分布性（血管擴張所致，較常見于細菌性敗血癥）。③心源性（心功能不全所致，可見于左室流出道梗阻或心肌病）。

（2）發(fā)紺型先天性心臟病。

（3）快速性心律失常

7．特殊處理　主要干預(yù)措施包括：①擴容。②正性肌力藥物，如多巴胺或其他縮血管藥物。③前列腺素E1。④抗心律失常治療。

第五節(jié)　神經(jīng)系統(tǒng)流程

異常的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可由神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉或全身性疾病所致。某些疾病是可逆的和（或）可以治療的。及時處理可以預(yù)防和減少遠期發(fā)病率。新生兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常表現(xiàn)為肌張力或活動的異常，吸吮、吞咽反射減弱等。

1．警告信號

（1）肌張力異常：包括肌張力增高和減低。①增高，四肢強直、痙攣、頸項強直、強直體位。②減低，四肢松軟無力，可以伴或不伴活動減少。

（2）四肢抖動：其特征為手足對稱性的快速運動，也被描述為顫抖，握住肢體后，抖動即停止。四肢抖動的常見原因有低血糖、低血鈣、藥物撤退、新生兒腦病。四肢抖動但不伴有以上因素的為良性表現(xiàn)。

（3）驚厥：常表現(xiàn)為輕微的行為改變、陣攣樣動作或緊張性姿勢，握住肢體后不會停止。

2．核心步驟

（1）重新檢查患兒的氣道/呼吸。

（2）提供必要的氧療。

（3）監(jiān)測血糖。

（4）建立持續(xù)的氧飽和度、心肺監(jiān)護。

3．組織醫(yī)療活動

（1）對存在神經(jīng)系統(tǒng)問題的新生兒是否需要干預(yù)，取決于：①是否表現(xiàn)為異常的肌張力、四肢抖動或驚厥。②血糖的水平。

（2）低血糖患兒可以沒有癥狀，或僅有非特異性癥狀，如：①四肢抖動、顫抖、驚厥或昏迷。②易激惹、嗜睡或木僵。③肌張力減低、四肢松軟。④呼吸暫停、發(fā)紺發(fā)作。⑤新出現(xiàn)的喂養(yǎng)問題。⑥低體溫。任何新生兒具有以上表現(xiàn)且血糖＜2．6 mmol/L，都應(yīng)考慮癥狀性低血糖，必須緊急處理。

4．反應(yīng)

（1）肌張力異常：新生兒如果僅有肌張力異常，無須緊急處理，可直接進入下一步。

（2）四肢抖動：癥狀性低血糖須立即處理。若血糖≥2．6 mmol/L，可進入下一步。

（3）驚厥：不伴低血糖的驚厥的一線治療是苯巴比妥。

（4）癥狀性低血糖：10%葡萄糖液2 mL/kg靜脈推注，然后以每小時4 mL/kg的速度維持，每30min監(jiān)測一次血糖，直到≥2．6mmol/L，根據(jù)需要調(diào)整輸注速度和（或）葡萄糖液的濃度。

5．下一步　包括有針對性地詢問病史、體格檢查、實驗室檢查和確立初步診斷。

（1）神經(jīng)系統(tǒng)病史：產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后。

（2）體格檢查：意識水平和活動情況、姿勢、自主運動、生命體征、頭圍、外傷、異常的運動、姿勢和肌張力、前囟緊張度和骨縫分離情況、原始反射、腦干反射、腱反射、外眼肌的自主運動、眼底檢查。

（3）診斷性檢查：全血細胞計數(shù)和分類、血糖和電解質(zhì)、血氣分析、血培養(yǎng)。

6．建立初步診斷　新生兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病可能需要特殊輔助檢查才能確診，需要花費時間。根據(jù)系列臨床癥狀得出初步診斷有助于決定下一步輔助檢查和治療的方向。

7．特殊處理

（1）初步診斷考慮持續(xù)性低血糖需要緊急處理。

（2）若是圍生期腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，則根據(jù)各自診斷給予針對性處理。圍生期腦損傷可導(dǎo)致缺氧缺血性腦病、腦梗死、顱內(nèi)出血。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)疾病常常比較復(fù)雜，需要進一步?？茣\。

第六節(jié)　外科情況流程

本章討論的外科情況包括腹壁缺損和消化道梗阻。很多具有明顯外科情況的新生兒產(chǎn)前即得到診斷，在這種情況下，可考慮產(chǎn)前轉(zhuǎn)運。對所有具明顯外科情況的新生兒，術(shù)前的穩(wěn)定比手術(shù)更重要。

1．警告信號

（1）腹壁缺損。

（2）嘔吐或不能咽下。

（3）腹脹。

（4）胎糞延遲排出或肛門閉鎖。

2．核心步驟　對進入外科流程的新生兒提供的干預(yù)和監(jiān)護包括以下幾項。

（1）建立心血管、呼吸系統(tǒng)、氧飽和度的監(jiān)護。

（2）繼續(xù)其他相關(guān)流程的核心步驟。

3．組織醫(yī)療活動　對于具外科情況的新生兒的干預(yù)取決于以下幾項。

（1）是否有腹壁缺損。

（2）是否可以插入胃管。

4．反應(yīng)　反應(yīng)的目的就是調(diào)整并優(yōu)化新生兒的狀態(tài)，盡量減少術(shù)前并發(fā)癥。

（1）盡快覆蓋暴露的臟器。

（2）插入胃管對消化道進行減壓。

5．下一步　包括有針對性地詢問病史、體格檢查、實驗室檢查和確立初步診斷。

（1）病史：產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后。

（2）體格檢查：生命體征、出生體重、皮膚顏色、胃管引流物的顏色、有無脫水征象、測量腹圍、是否存在其他畸形。

（3）診斷性檢查：胸片、腹片。

6．建立初步診斷　所有評估的目的就是明確病變的類型和部位、是否合并其他畸形，以及患兒全身情況。應(yīng)盡快聯(lián)系外科醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)運。

7．特殊處理

（1）消化道造影。

（2）直腸針吸活檢：懷疑先天性巨結(jié)腸時。

（3）心臟超聲。

（4）請?？漆t(yī)師進行評估/遺傳學(xué)檢查/染色體檢查。

第七節(jié)　液體平衡和血糖流程

液體平衡和血糖流程主要針對情況不好或具有高危因素的新生兒。

所需液體由下列部分組成：①維持液體。②擴容的液體（必要時）。③繼續(xù)丟失的液體（必要時）。

一、液體需要量

1．維持液體　是新生兒每天所需的最少液體，用來：①補充從大、小便丟失的液體和從皮膚、呼吸蒸發(fā)的液體。②提供正常生長所需（每天所增體重的80%是水分）。

2．擴容　情況不佳的新生兒經(jīng)常需要等張液擴容，最常用的是生理鹽水每小時10 mL/kg。下列情況需要擴容。

（1）低血容量（如急性失血導(dǎo)致的低血容量性休克）。

（2）異常的血管張力（分布性休克）。

（3）液體向第三間隙或體腔丟失。

（4）手術(shù)中丟失液體。

可以通過觀察灌注、心率、血壓來判斷擴容的有效性，必要時可重復(fù)給予擴容。

3．補充繼續(xù)丟失量　下列情況會產(chǎn)生繼續(xù)丟失量：液體從開放性創(chuàng)口蒸發(fā)丟失、手術(shù)引流、過度利尿。用與所丟失液體的電解質(zhì)含量相近的液體進行補充，通常是生理鹽水。

二、糖的需要量

1．能量來源　糖是腦細胞的主要能量來源。健康足月兒生后1～2 h出現(xiàn)血糖最低值，然后在24～72 h逐漸達成人水平。

2．血糖監(jiān)測　如果健康足月兒沒有任何低血糖的高危因素，不必進行常規(guī)的血糖監(jiān)測。低血糖的新生兒可以沒有癥狀，或出現(xiàn)以下癥狀。

（1）四肢抖動，驚厥或昏迷。

（2）呼吸暫停或發(fā)紺發(fā)作。

（3）激惹，嗜睡或木僵。

（4）肌張力降低或軟弱。

（5）原來吃奶很好的新生兒出現(xiàn)少吃。

（6）低體溫。

3．個體化評估　以上癥狀都非特異性，在其他疾病時也可能出現(xiàn)，如敗血癥。因此，個體化評估很重要。

下列情況的低血糖很可能造成遠期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：①癥狀性或持續(xù)性低血糖。②具有其他不良預(yù)后高危因素的新生兒發(fā)生低血糖，如早產(chǎn)兒或低出生體重兒無癥狀性低血糖也可能造成不良遠期預(yù)后，因此對高危兒進行篩查是很重要的。

（1）警告信號：①血糖＜2．6 mmol/L。血糖水平在2．6～3．3 mmol/L的新生兒需要嚴密監(jiān)測，直到連續(xù)兩次餐前血糖＞3．3 mmol/L。②低血糖高危因素。早產(chǎn)兒、低出生體重、小于胎齡兒、大于胎齡兒、糖尿病母親的孩子、母親服用降糖藥、情況不好的新生兒。③未經(jīng)喂養(yǎng)或不能喂養(yǎng)。

（2）核心步驟：①測量血糖水平。所有情況不好或有癥狀的新生兒在入院時都應(yīng)篩查血糖。②測量體重。出生體重以及出生后體重的變化是判斷脫水程度和低血糖高危因素的有用工具。

4．組織醫(yī)療活動

（1）最初的干預(yù)措施取決于該新生兒是否為癥狀性低血糖。

（2）如為癥狀性低血糖則進入神經(jīng)系統(tǒng)流程。

若不考慮癥狀性低血糖，可根據(jù)血糖水平和對胃腸道喂養(yǎng)的耐受性來組織醫(yī)療活動。①未經(jīng)喂養(yǎng)或不能喂養(yǎng)：應(yīng)完全靜脈補液。②能夠喂養(yǎng)但嚴重低血糖：血糖＜1．8 mmol/L，完全靜脈補液。③能夠喂養(yǎng)但有低血糖：血糖1．8～2．6 mmol/L，定量喂養(yǎng)。④能夠喂養(yǎng)且沒有低血糖：血糖≥2．6 mmol/L，如果足夠成熟就按需喂養(yǎng)。

5．反應(yīng)

（1）需要靜脈補液的新生兒：①初步診斷為癥狀性低血糖。②不能喂養(yǎng)。③嚴重低血糖（血糖＜1．8 mmol/L）。

所有輸注葡萄糖液的新生兒在開始輸液30 min時都必須測量一次血糖。

（2）能夠喂養(yǎng)但有非癥狀性低血糖（血糖≥1．8 mmol/L）：①胎齡≥34周者，應(yīng)盡早開始定量喂養(yǎng)，如果早期喂養(yǎng)不能使血糖上升至≥2．6 mmol/L，則需要靜脈輸注葡萄糖液。②胎齡＜34周的早產(chǎn)兒常不能很快耐受喂養(yǎng)，一般須靜脈補液。喂養(yǎng)后1 h必須檢測一次血糖。

（3）能夠喂養(yǎng)且沒有低血糖：應(yīng)按需喂養(yǎng)（通常每3～4 h喂一次），但每次喂奶前應(yīng)檢測血糖水平，直到血糖穩(wěn)定在＞3．3 mmol/L。

6．下一步

（1）針對性的詢問病史。

（2）體格檢查：體重變化、生命體征、脫水的征象、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、循環(huán)不穩(wěn)定的征象、腹部體征。

（3）計算液體需要量。

（4）診斷性檢查：血生化、血氣分析、電解質(zhì)等。

7．建立初步診斷

（1）如果常規(guī)補糖后低血糖能夠糾正，就不太可能是內(nèi)分泌或代謝性疾病所致。

（2）如果常規(guī)補糖后低血糖難以糾正，需要進一步的?？圃u估和處理。

8．特殊處理　目的是維持血糖水平≥2．6 mmol/L。

第八節(jié)　體溫調(diào)節(jié)流程

通過保暖和減少熱量丟失來維持正常體溫是新生兒護理的重要組成部分，特別是早產(chǎn)兒。如果不及時處理，新生兒體溫下降很快（每分下降0．2～1℃），能量和氧的消耗增加，幾小時內(nèi)就導(dǎo)致體內(nèi)能量儲備（棕色脂肪和糖原）耗竭。預(yù)防低體溫可以避免體內(nèi)能量儲備耗竭、低血糖、代謝性酸中毒和肺動脈高壓。對于窒息新生兒，避免高體溫的發(fā)生可以減輕對臟器的進一步損害。不論產(chǎn)前、產(chǎn)后的高體溫對所有新生兒都有害，可增加驚厥發(fā)生率。

第九節(jié)　感染流程

新生兒敗血癥的早期癥狀和體征是非特異的。當存在感染危險因素、初步評估發(fā)現(xiàn)特定警告信號及臨床情況惡化時須考慮感染。一旦懷疑敗血癥，須立即行血培養(yǎng)和抗生素治療，不能延誤。

第十節(jié)　支持

對患兒、家屬和治療小組的支持，是ACoRN不可缺少的部分，與患兒及家屬初次接觸時就應(yīng)該啟動。

1．對患兒的支持

（1）降低噪聲。

（2）減少光線的暴露。

（3）模擬宮內(nèi)的體位。

（4）通過“鳥巢”限制活動。

（5）針對睡眠/覺醒周期的基礎(chǔ)護理。

（6）每次操作前，將手按在患兒身上，讓患兒感到醫(yī)務(wù)人員的存在。

（7）根據(jù)患兒的反應(yīng)調(diào)整護理的節(jié)奏。

2．對家屬的支持

（1）情況允許時，要盡可能早、盡可能多地允許父母探望、撫摸患兒，對患兒說話。

（2）鼓勵父母在心肺復(fù)蘇和穩(wěn)定時旁觀；詢問父母需要什么或想做什么。

（3）確保他們了解目前患兒的情況、使用的設(shè)備、進行的操作和診療計劃。

（4）轉(zhuǎn)運過程中，應(yīng)讓家屬及時了解患兒的病情及轉(zhuǎn)運安排的情況。

3．對治療小組的支持　小組成員在給患兒進行復(fù)蘇和穩(wěn)定時也承受很大壓力。以下情況常給醫(yī)務(wù)人員帶來心理負擔(dān)。

（1）患兒的情況急劇惡化。

（2）治療過程中感到心有余而力不足。

（3）缺乏處理類似情況的經(jīng)歷。

（4）人員和資源非常有限。

（5）無法及時得到新生兒?？漆t(yī)師的會診。

回顧性的病例分析可以幫助小組成員認識哪些做法是好的，哪些地方需要改進，同時也幫助治療小組增加自信心。