第三十章　院內(nèi)感染預防

第一節(jié)　概述

重癥監(jiān)護病房在成功救治許多危重患者生命的同時，也因收治患者病情危重、免疫功能低下及侵入性操作等原因，使醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率明顯增高。WHO的研究表明：醫(yī)院感染發(fā)病率最高的是重癥監(jiān)護病房。因此加強重癥監(jiān)護病房感染監(jiān)測、預防、控制與管理是保障患者安全、提高醫(yī)療護理質(zhì)量的一項重要措施。

一、重癥監(jiān)護病房院內(nèi)感染的發(fā)病率與危險因素

重癥監(jiān)護病房的院內(nèi)感染率是普通病房院內(nèi)感染率的5～10倍。在美國，院內(nèi)感染每年可影響超過200萬的患者，并且對5%～35%的重癥監(jiān)護病房患者造成影響。新生兒感染是新生兒期發(fā)病率最高、威脅最大的一組疾病。新生兒感染來源廣，易感因素多，病情變化快，易暴發(fā)流行，病死率高，社會影響大。新生兒按感染發(fā)生的階段和感染途徑不同分為宮內(nèi)感染（約占2%），分娩過程感染（約占10%），出生后感染（占80%以上）。按醫(yī)院感染診斷標準，宮內(nèi)感染不屬于醫(yī)院感染，但常因診斷困難、消毒隔離不及時而成為醫(yī)院感染流行的重要因素。

新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院內(nèi)感染的危險因素分為易感的內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素與新生兒免疫功能低下、對病原體普遍易感有關(guān)，與胎齡和出生體重、病情嚴重程度有關(guān)。外在因素與靜脈內(nèi)置管，全胃腸外營養(yǎng)，抗菌藥物的應用等有關(guān)。日常環(huán)境中存在致病菌和條件致病菌，有些會長期生存。例如：不動桿菌屬，常溫下生存5個月，大腸埃希桿菌可生存16個月，腸球菌4個月，金黃色葡萄球菌7個月。當機體免疫功能降低時，即可導致感染的發(fā)生。

其次，醫(yī)院環(huán)境上的問題，如工作人員不足、環(huán)境擁擠也會增加院內(nèi)感染的潛在性危險。有研究顯示：當護患的比例是1∶1時，院內(nèi)感染的相關(guān)風險是3．95，當護患比例下降到1∶1．2或1∶2時，院內(nèi)感染的相關(guān)風險分別升高為16．6到61．5。由此可見人力配置不足可導致院內(nèi)感染的發(fā)生。洗手不完全所導致的葡萄球菌的交叉感染在文獻上已有記錄，研究也發(fā)現(xiàn)75%新生兒監(jiān)護病房醫(yī)護人員的手上發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性桿菌，所以強調(diào)洗手的重要性及提供適當?shù)南词衷O備是重癥監(jiān)護病房預防院內(nèi)感染發(fā)生的重要措施。美國的疾病衛(wèi)生總署（CDC）認為1/3的院內(nèi)感染可以通過感染控制項目來預防。

二、預防重癥監(jiān)護病房醫(yī)院內(nèi)感染的方法

（1）實施標準預防，“標準預防”的概念是指將所有血液、體液、排泄物、分泌物等均視為具有傳染性，進行隔離預防。它包含兩層意思：一是面向所有的患者，不關(guān)心其診斷是否有傳染性，均實施“標準預防”；二是針對有傳染性或疑似有傳染性的患者或有重要流行病學意義的病原菌，按其傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播）采取相應的預防隔離。

（2）在標準預防的基礎上，實施針對不同傳播途徑的額外預防。

（3）規(guī)范各種與感染相關(guān)的診療操作。

（4）合理使用抗生素和免疫抑制類藥物：限制抗生素的使用是控制與預防耐藥菌發(fā)生的首要條件，由于院內(nèi)感染容易導致高死亡率及患病率，因此大多數(shù)的重癥監(jiān)護醫(yī)師習慣于對有疑似院內(nèi)感染的患兒早期使用廣譜的抗生素治療。美國醫(yī)院感染控制顧問委員會（HICPAC）對目前越來越引起臨床重視的耐藥菌，在2001年美國的多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的抗藥率在重癥監(jiān)護室已達35．2%，而耐萬古霉素腸球菌在監(jiān)護室的發(fā)生率為13%，頭孢類腸菌屬的抗藥性高達25%。

當患兒耐藥菌屬被發(fā)現(xiàn)后，臨床必須做出相應的隔離措施，具體包括：①使用單人病房，條件許可盡可能使用隔離病房。②限制工作人員；進出病房的所有人員必須戴口罩、手套、帽子，穿隔離衣，進出病房要注意衛(wèi)生洗手。③對患者的排泄物、體液、鼻咽分泌物進行焚燒。④正確運送和管理患者的檢驗標本。⑤盡可能使用一次性醫(yī)療器械和器材，須重復使用的必須進行消毒；污染的針頭、注射器應進行焚燒。⑥病房每天進行消毒，出院時終末消毒。

（5）落實手衛(wèi)生制度：研究顯示重癥監(jiān)護病房醫(yī)護人員手上發(fā)現(xiàn)念珠菌的比例高達30%～60%，而且在75%的新生兒監(jiān)護病房的工作人員手上也發(fā)現(xiàn)有革蘭氏陰性菌；嚴格實施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20%～30%。洗手是控制醫(yī)院感染最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟方法。

（6）建立醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)。

（7）加強各級各類人員培訓。

第二節(jié)　新生兒重癥監(jiān)護病房感染控制管理規(guī)范

一、環(huán)境管理

嚴格區(qū)分感染與非感染，清潔與污染區(qū)域。

1．空氣

（1）普通新生兒重癥監(jiān)護病房：建議開窗通風每日2～3次，每次20～30 min。室外塵埃密度較高的新生兒重癥監(jiān)護病房，自然通風對精密儀器防護存在隱患，動態(tài)空氣消毒器可以作為替代方法，但一定要正確估算儀器的數(shù)量和安放位置，并進行效果評價。不建議紫外線等照射或消毒劑噴灑消毒空氣。

（2）層流潔凈新生兒重癥監(jiān)護病房：氣體交換每小時至少12次。負壓隔離病房氣體交換每小時至少6次?？諝鈨艋O備進行定期清潔和維護處理并記錄。多風沙地區(qū)周期縮短。

2．物體表面　工作臺面、門把手、窗臺、地面等應保持無塵和清潔，不允許出現(xiàn)霉變。無污染用清水擦拭即可。有血跡或體液污染情況下，立即用含氯消毒劑擦拭消毒，再用清潔水擦洗。

3．消毒　特殊感染患兒用物及室內(nèi)地面等用含氯消毒液進行消毒處理。

4．其他　拖把、抹布嚴格按區(qū)域分開使用，用后清潔、消毒，懸掛晾干，禁止混用。

二、醫(yī)務人員管理

1．入室管理

（1）醫(yī)護人員進入病區(qū)必須嚴格執(zhí)行更衣、換鞋、洗手制度，穿專用工作服，戴圓帽。

（2）非本病區(qū)醫(yī)護人員不得進入，特殊情況經(jīng)科主任、護士長同意須穿隔離衣、換鞋、戴口罩從工作人員通道進入。

（3）醫(yī)護人員患感冒暫時調(diào)離，并每年進行健康體檢。

（4）為減少交接班和外出機會，工作人員實施8～4連續(xù)工作制。

（5）進、出病房必須用流動水洗手，診療患兒前后、接觸同一患兒不同部位必須用快速手消液洗手。

2．手衛(wèi)生管理

（1）手衛(wèi)生：為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手是指醫(yī)務人員用皂（液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分治病菌的過程。衛(wèi)生手消毒是指醫(yī)務人員使用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒是指醫(yī)務人員在外科手術(shù)前用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌、常居菌的過程。洗手可以有效減少手部暫居菌：肥皂洗手30 s，手部金黃色葡萄球菌的對數(shù)減少值為2．54，銅綠假單胞菌的對數(shù)減少值為2．8。常駐菌不易用肥皂徹底洗掉，需要消毒劑才能取得滿意效果。大量資料顯示，保持手衛(wèi)生是有效預防控制病原體傳播，降低醫(yī)院感染發(fā)生率的最基本、最簡單且行之有效的手段。

（2）洗手5大指征：

1）兩前：接觸患兒前，無菌操作前。

2）三后：接觸患兒后，體液暴露后，接觸周圍環(huán)境后。

因此，新生兒重癥監(jiān)護病房各室均需安裝感應式水龍頭，配抗菌皂液和干手設施。

三、物品管理

（1）醫(yī)務人員工作衣每周一、四更換，清洗后用被服消毒機消毒后備用。

（2）拖鞋每次進出須更換，穿后的拖鞋放污物桶內(nèi)，統(tǒng)一送洗清潔、消毒。

（3）電腦、電話機、治療車、病歷夾等，每天用含氯消毒液擦拭1遍。

（4）聽診器每床固定使用，每天用含氯消毒液擦拭。

（5）患兒衣服、包被、床單、被罩每天更換，有污染隨時更換。

（6）患兒出院后床、床墊、小被子、褥子及暖箱內(nèi)海綿墊終末消毒，用被服機消毒30 min備用。

四、儀器設備管理

（1）暖箱、輻射臺、藍光箱、心電監(jiān)護儀、輸液泵、嬰兒床每天用消毒液擦拭1遍，再用清水擦拭。

（2）每周更換暖箱1次，換下的暖箱進行徹底終末消毒，用含氯消毒液擦拭。

（3）呼吸機濕化罐和冷凝水每天更換。冷凝水不得隨意傾倒，必須倒入冷凝水收集盒內(nèi)，冷凝水收集盒每天更換，冷凝水消毒后倒入指定水池內(nèi)。

（4）呼吸機管道每周更換，根據(jù)患兒病情盡量縮短呼吸機使用時間。

（5）簡易呼吸器每床一套固定使用，用后送供應室消毒處理。

（6）氧氣濕化瓶使用一次性，非一次性須每天更換，送供應室消毒處理。

（7）吸氧管1人1用1更換。

（8）應用一次性負壓吸引裝置，建議每周至少更換1次。非一次性負壓吸引裝置，吸引瓶每天更換，換下的吸引瓶用含氯消毒液浸泡消毒后備用。

五、配奶間及奶具管理

（1）配奶間每天用循環(huán)風空氣消毒2次，60 min/次。

（2）每次配奶結(jié)束后，配奶臺用含氯消毒液擦拭，30 min后再用清水擦干。

（3）室內(nèi)家具、冰箱、水池、地面每天用含氯消毒液擦拭2次，每周徹底整理清洗1次。

（4）奶液現(xiàn)配現(xiàn)喂，多余奶液存放冰箱，超過4 h丟棄。

（5）奶瓶和奶嘴1人1用1消毒。

（6）外送母乳暫不喂時存放冰箱，喂前微波消毒5 min，超過4 h丟棄。

（7）每月初對配奶間空氣、奶瓶、奶頭等進行細菌學監(jiān)測。

六、患兒管理

（1）感染與非感染患兒分房間安置。

（2）早產(chǎn)與足月患兒分開收治。

（3）有特殊感染或疑似感染放在隔離室進行隔離治療。

（4）治療、護理時從清潔部位到污染部位。同一患兒不同部位要用快速手消液消手。

（5）洗澡用物1人1用1消毒。用后送洗衣公司清洗后消毒備用。早產(chǎn)兒所用物品要高壓蒸汽滅菌。