第十六章　頸椎性精神科疾患

第一節(jié)　頸椎性嗅覺(jué)異常

頸椎性嗅覺(jué)障礙有嗅覺(jué)過(guò)敏、嗅覺(jué)倒錯(cuò)和幻嗅等。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

由于頭頸部外傷或久之出現(xiàn)頸椎退變?cè)斐深i椎的異常改變，小關(guān)節(jié)失穩(wěn)刺激、牽拉、壓迫交感神經(jīng)或椎動(dòng)脈，導(dǎo)致大腦后動(dòng)脈供應(yīng)海馬回等處血液循環(huán)障礙，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。

二、臨床表現(xiàn)

1．嗅覺(jué)過(guò)敏　對(duì)某些氣味過(guò)敏，患者嗅時(shí)感到極度不適。

2．嗅覺(jué)倒錯(cuò)　將某種氣味誤感覺(jué)為另一種常常是一些不愿嗅到的不愉快的氣味。

3．嗅幻覺(jué)　患者嗅到客觀并不存在的一種難聞的氣味，如燒焦肉、臭雞蛋等怪味。

4．其他　常伴有傳統(tǒng)頸椎病的其他癥狀。

三、診斷與鑒別診斷

由于頸椎病是很常見(jiàn)的疾病，對(duì)于有頸椎病的癥狀和體征者，又有嗅覺(jué)障礙，按一般規(guī)律易想到頸椎性嗅覺(jué)異常的可能，但必須強(qiáng)調(diào)在遇到嗅覺(jué)異常，尤其是幻嗅的患者，必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，必要時(shí)檢查EEG、CT或MRI，排除復(fù)雜部分發(fā)作的癲癇及鉤回處腦膜瘤等其他器質(zhì)性病變后，方可考慮頸椎性嗅覺(jué)異常的診斷。

四、治療

依據(jù)頸椎5位片顯示的異常改變，進(jìn)行相應(yīng)的治療措施，有棘突偏歪主要采用手法復(fù)位，生理曲度消失運(yùn)用頸枕，齒突與下頸椎順列不良或椎間隙變窄，需進(jìn)行牽引治療；藥物治療可選用血管擴(kuò)張劑、類肝素制劑（如PSS）及調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能的藥物。

以下舉張長(zhǎng)江、張衡治療成功的1例病例：32歲女性干部，半年前乘車因急剎車頸部閃傷，當(dāng)時(shí)覺(jué)左上肢麻木及疼痛，經(jīng)休息后逐漸好轉(zhuǎn)，以后經(jīng)常頸痛、視物模糊、心慌、煩躁，曾被診斷為神經(jīng)官能癥、神經(jīng)衰弱等，近3個(gè)月來(lái)經(jīng)常嗅到難聞的臭味，而在場(chǎng)的他人均嗅不到，神經(jīng)系統(tǒng)檢查及鼻科檢查均未見(jiàn)異常，腦CT檢查未見(jiàn)異常，而頸部肌肉僵硬，活動(dòng)不受限，C3棘突左偏，棘上韌帶剝離、壓痛，C4棘突壓痛，背部廣泛壓痛，臂叢牽拉試驗(yàn)左側(cè)（±），X射線片顯示頸曲變直，C3、C4頸曲中斷，C3椎體后移1mm，C3椎弓呈雙影，鉤椎關(guān)節(jié)不對(duì)稱，以手法糾正C3棘突偏歪及周圍軟組織放松治療，經(jīng)1次治療后，頸部疼痛及心慌明顯好轉(zhuǎn)，偶爾還可嗅到臭味，經(jīng)4次治療癥狀完全消失，隨訪4個(gè)月，療效鞏固。

第二節(jié)　頸椎性幻味

鉤回稍后（43區(qū)）為味覺(jué)中樞，當(dāng)受到刺激時(shí)會(huì)出現(xiàn)味幻覺(jué)，而該部血供障礙，未達(dá)嚴(yán)重到結(jié)構(gòu)改變時(shí)，缺血的細(xì)胞興奮性增高，亦可發(fā)生味幻覺(jué)，因頸椎病引起者雖為罕見(jiàn)，但臨床上還是偶可遇到。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

頸椎病直接影響椎動(dòng)脈血液循環(huán)或影響交感神經(jīng)使其功能失調(diào)，導(dǎo)致大腦后動(dòng)脈海馬回分支供血不足，味覺(jué)中樞異常興奮，出現(xiàn)味幻覺(jué)。

二、臨床表現(xiàn)

突出表現(xiàn)為味幻覺(jué)，例如，舌發(fā)咸，或好似放上辣椒面之辛辣感，或酸咸或苦咸感，曾有傳統(tǒng)頸椎病的癥狀或出現(xiàn)味幻覺(jué)后伴有頭痛、頸僵或上肢麻、痛等，頸椎5位片有異常改變。

三、診斷與鑒別診斷

依據(jù)頸椎病癥狀、體征及頸椎X射線改變?cè)\斷不難，關(guān)鍵是須排除易引起味幻覺(jué)的其他疾病。

首先是通過(guò)詳細(xì)的病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，必要時(shí)做頭顱CT或MRI檢查排除腫瘤或其他變性疾病等。

四、治療

依據(jù)頸椎異常改變采取相應(yīng)的治療措施，可配用治療缺血性腦血管病的藥物。

第三節(jié)　頸椎性精神分裂癥

精神分裂癥是一組精神疾病，至今病因未明，我國(guó)1993年調(diào)查資料顯示精神分裂癥的終生患病率為6．6%，女性高于男性，目前我國(guó)有近600萬(wàn)人患病，本節(jié)重點(diǎn)討論頸椎性精神分裂癥。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)對(duì)精神分裂癥的病因及發(fā)病機(jī)制的研究有：遺傳因素，神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)的異常，神經(jīng)生化方面的異常，多巴胺假說(shuō)、氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)、5－羥色胺假說(shuō)，宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷，神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說(shuō)，社會(huì)心理因素等，教科書(shū)尚未提及頸椎病亦是其發(fā)病的原因之一。遺傳因素在精神分裂癥的發(fā)病中占有重要地位，說(shuō)明具有先天的易患性，由于不是所有的有遺傳因素的人都發(fā)病，說(shuō)明必有后天的發(fā)病因素；目前還認(rèn)為生物學(xué)因素在其發(fā)病中亦占有重要地位。神經(jīng)生化方面的研究進(jìn)展很快，正像教科書(shū)中所述的，這些神經(jīng)遞質(zhì)的變化是因、是果，還是相關(guān)因素，仍無(wú)最后定論。頸椎病引起精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制同樣不清楚，不過(guò)依據(jù)對(duì)頸椎性頭痛等的研究，發(fā)現(xiàn)5－HT代謝障礙，推測(cè)頸椎病時(shí)可直接導(dǎo)致椎－基底動(dòng)脈系血循環(huán)障礙，還可導(dǎo)致交感神經(jīng)的神經(jīng)功能失調(diào)，后者又可引起頸動(dòng)脈和椎－基底動(dòng)脈舒縮障礙，兩者可直接或間接引起5－HT等神經(jīng)遞質(zhì)的代謝異常。

二、臨床表現(xiàn)

（一）感知覺(jué)障礙

精神分裂癥突出的感知覺(jué)障礙是幻覺(jué)，最常見(jiàn)者為幻聽(tīng)，較少見(jiàn)的有幻視、幻觸、幻嗅。

（二）思維與思維聯(lián)想障礙

1．妄想　妄想的荒謬性顯而易見(jiàn)，常見(jiàn)者有被害妄想與關(guān)系妄想。

2．思維聯(lián)合障礙　表現(xiàn)為思維散漫，嚴(yán)重的思維破裂，言語(yǔ)支離破碎，無(wú)法與其交談。

3．被動(dòng)體驗(yàn)　患者感到自己的軀體運(yùn)動(dòng)、思維活動(dòng)、情感活動(dòng)、沖動(dòng)行為等都是受人控制的，有一種被強(qiáng)加的被動(dòng)體驗(yàn)。

4．思維貧乏　語(yǔ)量貧乏，缺少主動(dòng)言語(yǔ)，回答提問(wèn)時(shí)異常簡(jiǎn)短，很少加以發(fā)揮，內(nèi)容含糊，過(guò)于概括，傳達(dá)的信息量十分有限。

（三）情感障礙

本病主要表現(xiàn)為情感遲鈍或淡漠，少數(shù)患者有情感倒錯(cuò)、抑郁與焦慮情緒亦可見(jiàn)到。

（四）意志與行為障礙

1．意志減退　對(duì)自己的前途毫不關(guān)心，沒(méi)有任何打算，或雖有計(jì)劃，都從不施行，活動(dòng)減少，可連坐數(shù)小時(shí)，而沒(méi)有任何自發(fā)活動(dòng)。

2．緊張綜合征　全身肌肉張力增高，可為緊張性木僵，亦可為緊張性興奮，兩者可交替出現(xiàn)，木僵患者可以突然出現(xiàn)沖動(dòng)行為。

（五）智能障礙

患者可表現(xiàn)出記憶、計(jì)算、理解與判斷能力的減退。

（六）頸椎病史

患者頸椎失穩(wěn)、寰樞椎半脫位及傳統(tǒng)頸椎病的其他癥狀與病史。

（七）X射線表現(xiàn)

X射線可見(jiàn)寰樞椎半脫位、頸椎順列不良、椎間隙變窄或棘突偏歪等異常改變。

三、診斷與鑒別診斷

依其頸椎異常改變和頸椎X射線異常表現(xiàn)，在排除其他器質(zhì)性精神病之后，即可診斷。

四、治療

依據(jù)頸椎異常改變情況，可采用旋轉(zhuǎn)復(fù)位或牽引治療，或兩者聯(lián)合治療。

金瑛治療16例，痊愈者占68．8%，顯效25．0%，有效率為93．8%；張長(zhǎng)江、劉秀芹亦有治愈的病例，分別觀察7～12個(gè)月，療效鞏固。

需要強(qiáng)調(diào)的是張教授所舉2個(gè)典型病例均曾在精神病院治療，效果不理想而改為手法治愈，應(yīng)引起注意！

第四節(jié)　頸椎性睡眠障礙

頸椎病引起的睡眠障礙，臨床上很常見(jiàn)，其中多見(jiàn)者為失眠、早醒或醒后不易再入睡，而睡眠過(guò)多者較少見(jiàn)。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

大腦皮質(zhì)的覺(jué)醒受3個(gè)系統(tǒng)的影響：

（一）向心性神經(jīng)沖動(dòng)

當(dāng)給予光、聲、疼痛等刺激時(shí)可使機(jī)體覺(jué)醒，因此，特別嘈雜的環(huán)境，機(jī)體就難以入睡。

（二）上升性網(wǎng)狀激活系

網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的內(nèi)上部視丘非特殊核、視丘后下部能提高大腦皮質(zhì)的興奮性，對(duì)于維持覺(jué)醒起重要作用。

（三）視丘下部調(diào)節(jié)系

視丘下部是上升性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的中繼站，Gellhorn提出覺(jué)醒－睡眠的中樞在視丘下部，視丘后下部有促進(jìn)系統(tǒng)的中樞，視丘前下部有抑制系統(tǒng)的中樞，由于兩者的影響，形成了覺(jué)醒和睡眠的節(jié)律，一切感覺(jué)通路的向心性沖動(dòng)到達(dá)視丘下部調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的活動(dòng)性，視丘下部對(duì)大腦的活動(dòng)具有大的影響。

另外，大腦皮質(zhì)借助于皮質(zhì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通路，反過(guò)來(lái)對(duì)于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的活動(dòng)性進(jìn)行調(diào)節(jié)，尤其來(lái)自運(yùn)動(dòng)區(qū)的沖動(dòng)可造成高度的覺(jué)醒，過(guò)度思考問(wèn)題的人可以通宵不眠，是個(gè)明顯的例證。

丘腦下部是由椎－基底動(dòng)脈的終末支發(fā)出的丘腦穿通動(dòng)脈供血，當(dāng)頸椎病刺激及壓迫椎動(dòng)脈或刺激、牽拉、壓迫交感神經(jīng)，引起血管痙攣、管腔變窄，導(dǎo)致丘腦下部供血不足時(shí)，均可出現(xiàn)睡眠障礙。丘腦前下部興奮增強(qiáng)時(shí)，睡眠過(guò)多，丘腦后下部興奮增強(qiáng)時(shí)則易失眠。

二、臨床表現(xiàn)

（一）失眠

多為入睡困難，亦可表現(xiàn)為時(shí)常覺(jué)醒，醒后難以再入睡，或晨醒過(guò)早，不能再入睡，亦有不易入睡，入睡后不能熟睡，夢(mèng)多，患者誤為通宵不眠，亦可難入睡，易驚醒，且早醒；少數(shù)患者夜晚睡眠很少，白天精力充沛，無(wú)任何不適，多數(shù)患者可伴有記憶力減退、乏力、易怒、煩躁、焦慮，甚至頭痛、頭暈、視物模糊、食欲減退、易出虛汗、心慌和氣短等。

（二）睡眠過(guò)多

一天睡十多個(gè)小時(shí)仍覺(jué)不夠，頭昏腦漲、疲乏，甚至呈嗜睡狀態(tài)。

（三）傳統(tǒng)頸椎病的癥狀

頸部僵硬、疼痛、肢體麻、木、疼痛及無(wú)力。

因查不出神經(jīng)系統(tǒng)的陽(yáng)性體征，常被誤診為神經(jīng)衰弱。

三、診斷與鑒別診斷

當(dāng)遇到此類患者，在排除其他器質(zhì)性疾患所致的神經(jīng)癥群后，不論年齡大小，應(yīng)首先想到此病，先檢查3部5處11點(diǎn)壓痛，有2點(diǎn)以上壓痛者拍攝頸椎5位片，有相應(yīng)異常改變，即可確診。

四、治療

依據(jù)頸椎異常改變的情況，酌情選用手法復(fù)位或頸枕或牽引，甚至綜合治療。

對(duì)于焦慮、煩躁患者可選用馬來(lái)酸氟伏沙明等能迅速緩解癥狀，對(duì)于一躺在床上就害怕再失眠、越恐懼越難入睡者，為切斷其惡性循環(huán)，入睡前可服阿普唑侖等安適劑，重者亦可服幾次水合氯醛液，對(duì)于睡眠特別多者可加服益脈康片或洛斯寶液，見(jiàn)效更快。