第十七章　頸椎性神經(jīng)科病癥

頸椎性神經(jīng)科病癥包括腦外傷后綜合征、面神經(jīng)癱瘓、面偏側(cè)萎縮、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、血管神經(jīng)性水腫、發(fā)汗障礙、震顫與癲癇發(fā)作等。

第一節(jié)　頸椎性腦外傷后綜合征

腦外傷后綜合征（PCS）是腦震蕩3個(gè)月以后癥狀不消失的病癥，以往稱為腦震蕩后遺癥，急性期屬于神經(jīng)外科，恢復(fù)期和后遺癥期常到神經(jīng)內(nèi)科就診，以往多認(rèn)為是“心因性”或“精神因素”有關(guān)，因此，治療僅限于調(diào)整大腦皮質(zhì)和交感神經(jīng)功能的藥物，效果往往不佳。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

當(dāng)頭部外傷時(shí)常伴有頸部外傷，由于受力點(diǎn)不同可引起寰樞椎側(cè)方半脫位、齒突后脫位、雙相半脫位或下頸椎沿矢狀軸錯(cuò)位及沿縱軸的旋轉(zhuǎn)性移位，頸椎的移位，尤其是齒突后移位，常引起上頸髓及延髓下部水腫，刺激了延髓網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)，進(jìn)而抑制了上升性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，大腦一時(shí)不被激活，出現(xiàn)短暫性的意識(shí)喪失，繼而感到頭痛、頭暈、惡心與嘔吐等腦震蕩的一系列癥狀。移位的齒突可立即復(fù)位，腦震蕩的癥狀持續(xù)數(shù)天或數(shù)十天，隨著腦水腫的消退而消失，若移位的齒突不能復(fù)位或伴有下頸椎的移位、椎間盤突出，長(zhǎng)期刺激、牽拉或壓迫交感神經(jīng)，導(dǎo)致其功能失常，致使頭痛、頭暈長(zhǎng)期不愈，同時(shí)還可出現(xiàn)健忘、睡眠障礙等，持續(xù)3個(gè)月以上即為PCS。若不能得到及時(shí)治療，數(shù)年或十?dāng)?shù)年后會(huì)發(fā)生骨質(zhì)增生、椎間盤變性、韌帶鈣化等退行性變，癥狀會(huì)加重或持續(xù)多達(dá)20年以上。

二、臨床表現(xiàn)

頭痛最常見，多為脹痛或跳痛，每個(gè)人輕重不一，用腦或勞動(dòng)時(shí)加重，常伴頭暈、惡心、耳鳴、失眠、乏力、情緒不穩(wěn)、胸悶、氣短、記憶力減退、注意力不集中、心悸和多汗等，若不繼發(fā)血管病變，神經(jīng)系統(tǒng)檢查常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

頸椎X射線檢查多有寰樞椎半脫位，還可顯示生理曲度變直或消失、鉤椎關(guān)節(jié)不對(duì)稱、棘突偏移或1個(gè)、2個(gè)或多個(gè)椎間隙變窄、椎間孔縮小、骨質(zhì)增生及項(xiàng)韌帶鈣化等。

三、診斷

從理論上講，遇到腦震蕩患者須排除腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫，但在門診接診的患者，多已檢查過頭部CT或MRI，甚至有不少患者已多次檢查過CT、MRI，很少有人想到檢查頸椎，在此前提下先檢查眼底，如無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，再作3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)，有2點(diǎn)以上壓痛者拍頸椎正、側(cè)、雙斜、張口5位片，依筆者經(jīng)驗(yàn)98．4%頸椎定有異常改變，凡頸椎有寰樞椎半脫位等異常改變，即可確定，PCS實(shí)為頸椎病所致，關(guān)鍵是受傳統(tǒng)頸椎病概念或某些雜志的片面研究報(bào)告的影響，對(duì)寰樞椎半脫位、下頸椎因旋轉(zhuǎn)性移位所致的棘突偏移或椎間孔縮小等異常改變很少注意，只重視頸椎骨質(zhì)增生等退行性改變，而這些改變，多在外傷1年或數(shù)年之后才可見到，而半年之內(nèi)很少發(fā)生。

四、治療

依頸椎異常改變的具體情況而采用相應(yīng)的治療措施：棘突偏移，以手法復(fù)位為主，寰樞椎半脫位，可視齒突偏移的方向不同，采用不同頭位的牽引，伴有樞椎棘突偏移可在牽引下手法復(fù)位效果更好，生理曲度消失應(yīng)用頸枕比較穩(wěn)妥。病程短者，經(jīng)上述治療即可治愈。

另外，視頭痛、頭暈或失眠等何為突出癥狀，配合適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，尤其?duì)病程較長(zhǎng)者更適合。頭痛為主者四君子湯+五苓散加減；頭暈為主者可配服洛斯寶2mL，2次/d或益脈康80mg，3次/d；失眠明顯者可配服安適藥；肢體麻、痛可配服釋麻湯，必要時(shí)配服肌肉松弛劑，如妙納或氯唑沙宗片等；焦慮癥狀突出者可服馬來酸氟伏沙明50～300mg，初為晚上服1次（50～100mg），漸增至每日3次，效果較好，與其他抗焦慮藥物相比，副作用較少。

第二節(jié)　頸椎性面神經(jīng)癱瘓（麻痹）

面神經(jīng)癱瘓臨床上很常見，以致癥狀明顯者一般群眾就會(huì)認(rèn)識(shí)，面神經(jīng)癱瘓（麻痹）傳統(tǒng)認(rèn)為系受風(fēng)寒所致，近年有人發(fā)現(xiàn)莖乳孔處還有病原體存在，且對(duì)青霉素較敏感，本節(jié)重點(diǎn)討論因頸椎病引起的面神經(jīng)癱瘓。

一、發(fā)病機(jī)制

頭、頸部外傷導(dǎo)致頸椎改變或久之出現(xiàn)骨質(zhì)增生等退行性變刺激或壓迫椎動(dòng)脈，特別是刺激、牽拉、壓迫交感神經(jīng)致交感神經(jīng)功能失調(diào)，兩者均可引起椎－基底動(dòng)脈供應(yīng)面神經(jīng)核、面神經(jīng)纖維的血液循環(huán)障礙，尤其是莖乳孔內(nèi)的血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)水腫，壓迫面神經(jīng)，發(fā)生面癱。

二、臨床表現(xiàn)

基本癥狀為周圍性面癱，即同側(cè)眼輪匝肌和口輪匝肌等面部表情肌出現(xiàn)等同的完全性或不完全性的癱瘓。由于受損部位不同，還出現(xiàn)其他癥狀：病損在鼓索神經(jīng)離開面神經(jīng)之前，可伴有同側(cè)舌前2/3味覺喪失；病損在發(fā)出鐙骨肌支以上時(shí)，還可伴有聽覺過敏；病損在膝狀神經(jīng)節(jié)時(shí)，除周圍性面癱、舌前2/3味覺喪失和聽覺過敏外，還有同側(cè)乳突部疼痛、耳郭及外耳道感覺減退；若合并有病毒感染會(huì)出現(xiàn)外耳道及鼓膜皰疹，稱為Hunt綜合征。

不完全性面癱1～3周開始恢復(fù)，不論治療與否，1～3個(gè)月92．0%以上可痊愈；完全性面癱如及時(shí)正確的治療有些也不能完全恢復(fù)或遺留連帶運(yùn)動(dòng)及面肌痙攣，即使能完全恢復(fù)者須長(zhǎng)達(dá)半年以上甚至1年以上。

三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

急性起病的周圍性面癱，3部5處11點(diǎn)有2處或2點(diǎn)以上壓痛，頸椎X射線5位片有異常改變即可診斷頸椎性面神經(jīng)癱瘓；對(duì)于面癱不完全，恢復(fù)較慢，兩側(cè)先后發(fā)生或反復(fù)發(fā)生者應(yīng)考慮本病的可能性較大，3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)有2點(diǎn)以上壓痛，須拍頸椎5位片證實(shí)，利于及時(shí)病因治療。

（二）鑒別診斷

1．中樞性面癱　典型的中樞性面癱，面下部癱，面上部不癱，不難鑒別；而部分不典型的中樞性面癱，尤其是輕的中風(fēng)引起者，容易見到面上部輕癱（面神經(jīng)核上部雖受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，而以對(duì)側(cè)為主），面下部癱重，不仔細(xì)檢查或缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)者易誤診為周圍性面癱。

2．Guillain－Barrè綜合征　可有周圍性面癱，多為雙側(cè)性，常有其他腦神經(jīng)受損，尤其舌咽、迷走神經(jīng)受損的概率比面神經(jīng)高（34．4%），而面神經(jīng)僅占腦神經(jīng)受損概率的22．2%，并且多伴有四肢對(duì)稱性的癱瘓和病后1～9周內(nèi)必有腦脊液的蛋白－細(xì)胞分離，不難鑒別。

3．中耳炎、迷路炎、乳突炎等并發(fā)耳源性面神經(jīng)癱瘓　特別是慢性中耳炎并發(fā)膽脂瘤，當(dāng)出現(xiàn)面癱時(shí)往往是耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥（腦膜炎、腦膿腫）的警鐘，應(yīng)提高警惕。對(duì)有慢性中耳炎病史的患者，遇此情況須拍乳突片或請(qǐng)耳科醫(yī)師檢查，排除或確定膽脂瘤。對(duì)膽脂瘤的及時(shí)治療，不但對(duì)面癱的恢復(fù)有利，更重要的是可及時(shí)防治能危及生命的耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。

4．小腦橋腦角腫瘤　除面癱之外常有其他腦神經(jīng)受損的癥狀，以聽神經(jīng)瘤為例，面癱發(fā)生之前先有耳鳴、耳聾等聽神經(jīng)受累的癥狀，詳細(xì)詢問病史和必要的檢查如內(nèi)聽道拍片或CT檢查有助于鑒別。

四、治療

（一）激素

面神經(jīng)癱瘓的藥物治療首選激素如強(qiáng)的松10～15mg，3次/d口服，及時(shí)治療，減輕局部水腫對(duì)面神經(jīng)的壓迫是很必要的，若機(jī)體不適用激素者，可口服APC發(fā)汗療法。

（二）青霉素

鑒于有人發(fā)現(xiàn)莖乳孔處存在病原體，對(duì)青霉素敏感，因此，初病時(shí)應(yīng)用青霉素治療3～5d可能有益。

（三）病因治療

對(duì)棘突偏歪行手法復(fù)位，若伴有齒突偏移等其他改變，可配合牽引治療，改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)局部水腫消退，有利于面神經(jīng)功能的恢復(fù)。

（四）按摩療法

患者可采用干洗臉等自我按摩，促進(jìn)面神經(jīng)功能恢復(fù)，減少連帶運(yùn)動(dòng)等后遺癥。

（五）完全性面癱的藥物治療

對(duì)于完全性面癱患者，可服用維生素B1、ATP、彌可保等促進(jìn)已損神經(jīng)髓鞘的修復(fù)。

第三節(jié)　頸椎性三叉神經(jīng)痛

有關(guān)三叉神經(jīng)痛的發(fā)病理論有病灶學(xué)說、缺血學(xué)說、遺傳學(xué)說、變態(tài)反應(yīng)學(xué)說、病毒感染學(xué)說、頸神經(jīng)學(xué)說、機(jī)械壓迫學(xué)說和中樞學(xué)說等，本節(jié)就頸椎病引起的三叉神經(jīng)痛加以討論。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

外傷所致頸椎解剖位置變化，頸椎單個(gè)或多個(gè)椎體移位，久之出現(xiàn)骨質(zhì)增生等退行性變均會(huì)刺激、牽拉及壓迫椎動(dòng)脈，椎－基底動(dòng)脈主要分支之一的小腦后下動(dòng)脈供應(yīng)三叉神經(jīng)脊束和脊束核等結(jié)構(gòu)的血液；頸后交感神經(jīng)是從星狀神經(jīng)節(jié)上緣發(fā)出，走向同側(cè)椎動(dòng)脈，隨椎動(dòng)脈在頸椎橫突孔內(nèi)上升，在椎動(dòng)脈管壁構(gòu)成致密的神經(jīng)叢，隨椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)，分成延髓各動(dòng)脈支、橋腦各動(dòng)脈支等椎－基底動(dòng)脈系諸分支的各血管壁神經(jīng)叢。頸椎的病理改變會(huì)刺激、壓迫頸后交感神經(jīng)，使其功能紊亂，引起有關(guān)血管痙攣，減少有關(guān)血管的供血，因此，當(dāng)頸椎病時(shí)無(wú)論是椎動(dòng)脈被牽拉或壓迫，或是交感神經(jīng)受刺激、壓迫，最后均可導(dǎo)致三叉神經(jīng)脊束和脊束核缺血，發(fā)生缺血性三叉神經(jīng)痛。

二、臨床表現(xiàn)

多為突然發(fā)生的閃電樣或燒灼樣短暫的劇痛，重時(shí)伴有面部肌肉抽搐，患者常以手掌按揉患部以減輕疼痛，有時(shí)可將患者眉毛或胡須揉搓掉，吃飯、洗臉、刷牙與說話均可誘發(fā)疼痛發(fā)作，嚴(yán)重者不敢吃飯、洗臉、刷牙、說話，甚至夜不能眠，稍久患者面黃、肌瘦、憔悴、口臭、滿臉污垢；每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至1～2min，最長(zhǎng)不超過3min。若發(fā)作頻繁，患者會(huì)說1次發(fā)作歷時(shí)30min或1h，實(shí)際是多次發(fā)作的累加，中間有多次間歇，僅僅是間歇期很短而已，若不細(xì)問常被誤混；間歇期無(wú)不適。

鼻翼、頰部或齒齦處常有觸發(fā)點(diǎn)或稱扳機(jī)點(diǎn)，稍加觸動(dòng)這些部位即可誘發(fā)疼痛發(fā)作。

疼痛部位　單支者以第2支受累最多，其次是第3支，單獨(dú)第1支受累極少，亦可2支同時(shí)受累，其中以2支、3支最多，1支較少，3支同時(shí)受累者時(shí)有發(fā)生。

均有頸椎病的癥狀。既往有頸椎病史或同時(shí)有傳統(tǒng)的頸椎病的其他癥狀，頸椎5位照片都能發(fā)現(xiàn)異常，至于教科書中提到病程可呈周期性，很少治愈，是否與忽略了頸椎性的病因，而又未作病因治療有關(guān)，作者們遇到數(shù)例，結(jié)合對(duì)頸椎病治療后5年以上未復(fù)發(fā)。

三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

凡遇三叉神經(jīng)痛患者有傳統(tǒng)頸椎病的癥狀或既往史，X射線照片有相應(yīng)異常改變，且能排除其他癥狀性三叉神經(jīng)痛后，即可診斷為頸椎性三叉神經(jīng)痛。

（二）鑒別診斷

須排除早期鼻咽癌和三叉神經(jīng)半月節(jié)腦膜瘤等癥狀性三叉神經(jīng)痛，對(duì)于鼻咽癌的排除，1～2次活檢陰性者，不能除外，對(duì)高度懷疑的病例需多次活檢。筆者曾遇到1例，第8次鼻咽部活檢才發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，結(jié)果為黏膜下浸潤(rùn)型鼻咽癌。

四、治療

（一）針對(duì)頸椎異常改變的情況，采取相應(yīng)措施

棘突偏移者采取手法復(fù)位；生理曲度消失者采用頸枕；齒突側(cè)方偏移、椎間孔縮小及椎間隙變窄者可行牽引治療，前者取前傾15°牽引、中者取水平位、后者取后仰15°牽引，前、后均有取水平位牽引。此為病因治療，其優(yōu)點(diǎn)是恢復(fù)快、治愈后不易復(fù)發(fā)。

（二）藥物治療

對(duì)于疼痛劇烈影響進(jìn)食、睡眠者可配合藥物治療。

1．卡馬西平　由小量逐漸加至有效量，長(zhǎng)期服一段時(shí)間。據(jù)筆者觀察，臨床治療失敗者，不是開始給量較大、患者不能耐受其副作用而自行停藥，就是沒給患者說清楚：不痛時(shí)亦要服一段時(shí)間，再慢慢停藥，有不少患者痛時(shí)就吃，不痛時(shí)就不吃，再痛時(shí)再吃，結(jié)果長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年不愈（指未采取頸椎治療者）。

2．中藥　川芎茶調(diào)散或筆者研究的鎮(zhèn)痛片均可采用，特別是后者，經(jīng)多年大批病例的觀察，療效高，無(wú)毒、副作用為其優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)亦未見毒、副作用。

第四節(jié)　頸椎性枕－三叉神經(jīng)綜合征

后枕部疼痛放射到額、面三叉神經(jīng)分布區(qū)，或三叉神經(jīng)痛放射到頭后部枕神經(jīng)分布區(qū)，有稱之為枕－三叉神經(jīng)綜合征。其發(fā)生機(jī)制有用“聚合－異化學(xué)說”或“聚合－投射學(xué)說”來解釋。兩者都離不開同節(jié)段性，三叉神經(jīng)尾端與枕神經(jīng)感覺細(xì)胞有同節(jié)段性。實(shí)質(zhì)上，用交感神經(jīng)傳出纖維控制全身疼痛的觀點(diǎn)很容易解釋：交感神經(jīng)傳出纖維在全身呈難以想象地非常復(fù)雜地網(wǎng)絡(luò)分布，上、下可以重疊6個(gè)節(jié)段。臨床實(shí)踐也可證實(shí)這一觀點(diǎn)。如當(dāng)檢查枕神經(jīng)壓痛試驗(yàn)時(shí)，枕神經(jīng)有壓痛的一些患者，壓痛可向額部或鼻梁處投射；當(dāng)臂叢壓痛試驗(yàn)時(shí)臂叢有壓的一些患者中壓痛可投射到同側(cè)下肢，甚至足部。這些現(xiàn)象用軀體神經(jīng)或同節(jié)段是無(wú)法解釋的，只能用交感神經(jīng)傳出纖維呈復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)性分布全身的觀點(diǎn)才能解釋。

枕－三叉綜合征的病因，不十分清楚。作者在臨床上遇到多例由于進(jìn)行3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)，有2點(diǎn)以上壓痛者拍頸椎正、側(cè)、雙斜、張口5位片，輕者多有寰樞椎半脫位及（或）下部頸椎螺旋式移位及（或）頸椎間盤突出；受傷時(shí)間已久（數(shù)年）的青年或中老年患者，除上述改變之外，可合并骨質(zhì)增生等傳統(tǒng)頸椎病所說的退行性變。由此，可以肯定頸椎異常改變是枕－三叉綜合征的病因之一或主要原因。

治療依據(jù)頸椎異常改變的具體情況采用相應(yīng)體位的牽引和（或）手法整復(fù)；或配合頸枕及理療；藥物可作為輔助治療，以較快緩解難以忍受的疼痛。徹底糾正頸椎異常改變實(shí)為這類患者根治的措施。

第五節(jié)　頸椎性血管神經(jīng)性水腫

血管神經(jīng)性水腫屬于變態(tài)反應(yīng)性疾病，患者往往有對(duì)藥物、食物或環(huán)境過敏的歷史，本節(jié)主要討論頸椎病引起的局部性水腫即頸椎性血管神經(jīng)性水腫。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

頸椎外傷后發(fā)生生理曲度變直、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)錯(cuò)亂或以后出現(xiàn)的鉤椎關(guān)節(jié)及椎體骨質(zhì)增生等頸椎退行性變都可造成對(duì)椎動(dòng)脈叢、硬膜、后縱韌帶及關(guān)節(jié)囊等部位交感神經(jīng)末梢的激壓，導(dǎo)致血管神經(jīng)功能異常，從而使血管擴(kuò)張，滲出增加，回流減少，形成局部水腫。

二、臨床表現(xiàn)

發(fā)病突然，無(wú)任何前驅(qū)癥狀，同一個(gè)患者或同一部位可有反復(fù)發(fā)作史。水腫多發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)肢體、頭部，局部皮膚蒼白、隆起、硬而有彈性，無(wú)壓痛。頸椎性水腫的發(fā)生與頸部癥狀有關(guān)，當(dāng)頸椎病癥狀加重時(shí)，水腫即可出現(xiàn)或加重，當(dāng)手法等糾正錯(cuò)位之關(guān)節(jié)，頸椎恢復(fù)了力學(xué)平衡關(guān)系后水腫即可減輕或消失，此可作為與其他病因所致水腫的鑒別要點(diǎn)。

既往或同時(shí)有傳統(tǒng)頸椎病的其他癥狀與體征。

三、診斷與鑒別診斷

依據(jù)病史和體征及頸椎X射線異常改變即可確診；對(duì)于發(fā)生在肢體的兩側(cè)對(duì)稱性水腫，應(yīng)排除內(nèi)科全身性疾病所致。

四、治療

基本治療是恢復(fù)頸椎的內(nèi)外平衡，或手法或頸枕或綜合措施，解除對(duì)血管、神經(jīng)的刺激、牽拉或壓迫，隨著頸椎病其他癥狀的緩解、消失，水腫亦隨之緩解、消退，而且可不再發(fā)生。

第六節(jié)　頸椎性震顫

震顫亦屬于不自主運(yùn)動(dòng)的范疇，典型者有靜止性震顫和意向性震顫。另外，還有無(wú)規(guī)律的震顫，像甲亢引起的細(xì)微性震顫、慢性乙醇中毒性震顫、老年性震顫等，本節(jié)主要討論頸椎性震顫，也稱頸性震顫。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

頸椎性震顫的發(fā)病機(jī)制目前不十分清楚，可能亦是由頸椎病刺激、壓迫了交感神經(jīng)和椎動(dòng)脈，引起腦部有關(guān)部位的缺血、缺氧而產(chǎn)生功能異常，但早期、中期不會(huì)引起黑質(zhì)、蒼白球及紋狀體的病理性改變；由于頸椎病治愈后，震顫可以消失，因此，可以說是一種可逆性的變化，但是單用藥物治療，雖然癥狀可以控制，但停藥后又會(huì)復(fù)發(fā)，只有待頸椎錯(cuò)位等治愈后才能獲得永久性的療效。亦有經(jīng)數(shù)月，甚至1、2年后復(fù)發(fā)者，復(fù)查頸椎又有錯(cuò)位，再治療仍有效，但是不如首次治療見效那么快。

二、臨床表現(xiàn)

震顫多為緩慢出現(xiàn)，振幅小，有節(jié)律，當(dāng)精神緊張時(shí)震顫更明顯。好發(fā)于上肢，遠(yuǎn)端明顯，可為一側(cè)或雙側(cè)，亦可為身體他處的某一部分或全身的不隨意的有節(jié)律的靜止性顫動(dòng)，緊張時(shí)加重，亦可表現(xiàn)為靜止與意向性同時(shí)存在的混合性震顫。常伴有眨眼、努嘴、一側(cè)擠眼等面部表情肌的不隨意運(yùn)動(dòng)，甚至還可出現(xiàn)搖頭動(dòng)作，酷似小舞蹈，但實(shí)驗(yàn)室檢查都不支持，同時(shí)伴有肩背痛，一側(cè)或兩側(cè)肢體的麻木、疼痛或可伴有頭痛、頭暈、惡心、心慌、失眠、多汗或心律失常等頸椎病的其他癥狀。

三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

診斷可著眼由以下5個(gè)特點(diǎn)。

1．多為緩慢出現(xiàn)的一側(cè)或雙側(cè)上肢遠(yuǎn)端有節(jié)律地靜止性震顫或意向性震顫，緊張時(shí)加重。

2．一般不伴有肌張力改變。

3．可在傳統(tǒng)頸椎病其他癥狀之前或之后出現(xiàn)，后出現(xiàn)者必伴有傳統(tǒng)頸椎病的其他癥狀。

4．頸椎X射線片顯示有頸椎異常改變。

5．按頸椎病治療后，震顫會(huì)隨之緩解或消失。

（二）鑒別診斷

1．帕金森病　常伴有肌張力增高和運(yùn)動(dòng)過少，協(xié)同運(yùn)動(dòng)減少或消失，面具臉，姿勢(shì)反射異常，慌張步態(tài)等，不難鑒別。但缺乏頸椎病知識(shí)的醫(yī)師，常誤將頸椎性震顫診斷為帕金森病，因此，對(duì)于肌張力不高的震顫應(yīng)先排除頸椎病；否則，會(huì)延誤治療，另外須注意有時(shí)會(huì)二病并存。當(dāng)治療頸椎病后癥狀明顯減輕或者原治療震顫等的藥物用量明顯減少亦可維持療效，由此令人想到這到底是二病并存，還是本來是一個(gè)病即頸椎性震顫?因?yàn)橛械牟±?，?shù)年前首次診斷帕金森綜合征的記載中“肌張力不高”及“一側(cè)手麻”，是否由于多年未治頸椎病導(dǎo)致有關(guān)腦部長(zhǎng)期缺血、缺氧，以致發(fā)生結(jié)構(gòu)上改變，而呈現(xiàn)帕金森綜合征呢?臨床上曾遇到數(shù)例帕金森綜合征患者，頸椎有異常改變，經(jīng)手法復(fù)位和牽引治療后，帕金森的三主征均有不同程度的好轉(zhuǎn)，在此，筆者大膽推測(cè)，頸椎病會(huì)不會(huì)亦是帕金森病的病因之一呢?有待今后進(jìn)一步探討。

2．肝豆核變性　早期僅憑臨床表現(xiàn)不易鑒別，須借助血清銅氧化酶和角膜K－F色素環(huán)的檢查加以區(qū)別，兩者均有異常則支持肝豆核變性的診斷。

3．小腦病變　小腦有炎癥、腫瘤、變性及血管病時(shí)，主要表現(xiàn)為意向性震顫，靜止時(shí)不出現(xiàn)，震顫速度不快，但振幅粗大、不規(guī)則，指鼻不準(zhǔn)，跟－膝－脛不穩(wěn)，醉漢步態(tài)等有助于鑒別，但是，當(dāng)能排除炎癥、腫瘤和小腦出血等，且又有明顯頸椎病的X射線表現(xiàn)時(shí)，不要忽視對(duì)頸椎病的治療，因?yàn)楹笳呖赡苁切∧X缺血性改變的主要病因。

4．舞蹈癥（chorea）是肢體及頭面部迅速、不規(guī)則、有節(jié)律、大幅度、無(wú)目的的亂動(dòng)，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)頸、聳肩、手指間斷性屈伸、擺手和伸臂等舞蹈樣動(dòng)作，上肢較重，步態(tài)不穩(wěn)且不規(guī)則，重時(shí)可出現(xiàn)從一側(cè)到另一側(cè)快速粗大的跳躍動(dòng)作，隨意運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)加重，安靜時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失，可伴鬼臉，肢體張力低，見于小舞蹈病、Huntington舞蹈病和藥物誘發(fā)的舞蹈癥，局限于身體一側(cè)的舞蹈癥稱偏側(cè)舞蹈癥（Hemichora），見于中風(fēng)、腦瘤等，尤其小舞蹈病多見于青、少年，亦稱風(fēng)濕性腦炎，為一自限性疾病，多數(shù)在3個(gè)月左右治愈或自愈，病程一般不超過半年，急性期ESR增快，WBC升高。若無(wú)此改變且病程半年或一年以上者，應(yīng)想到頸椎性舞蹈癥之可能，頸椎5位片有助于確診。

5．抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征　又稱Tourette綜合征（Tourette syndrome，T S），見于兒童，以多部位突發(fā)快速無(wú)目的重復(fù)性肌肉抽動(dòng)為特征，常累及面部肌肉，發(fā)音肌抽搐可伴有不自主發(fā)聲，可有穢語(yǔ)等，抽搐頻繁者一日可達(dá)十幾次至數(shù)百次，癥狀呈波動(dòng)性，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)癥狀的程度可有變化。作者曾遇多例被外院診為本病患者，久治無(wú)效，后經(jīng)拍片證實(shí)為頸椎性震顫而治愈。

四、治療

依頸椎病X射線異常改變的具體情況，采用手法復(fù)位或頸枕或牽引，甚至三者同用等綜合治療。

第七節(jié)　頸椎性癲癇

頸椎性癲癇國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，但是，尚未引起神經(jīng)、精神等?？漆t(yī)師的應(yīng)有的注意。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

頸椎性癲癇的病因是由頸椎病引起，嚴(yán)格說屬于癥狀性，但在未認(rèn)識(shí)到頸椎病亦會(huì)是其病因之前，多被列為原發(fā)性癲癇的范疇。

頸椎病是通過什么途徑引起腦部異常放電的機(jī)制目前不十分清楚，可能是外傷導(dǎo)致頸椎錯(cuò)位，刺激、牽拉及壓迫椎動(dòng)脈和頸交感神經(jīng)叢，反射性引起血管痙攣，造成腦部缺血而出現(xiàn)異常放電。其實(shí)前面提到的幻聽、幻視、幻嗅與幻味亦可屬于癲癇的范疇，只不過它們屬于簡(jiǎn)單部分發(fā)作中特殊感覺性發(fā)作而已，亦可作為其他類型發(fā)作的先兆。

二、臨床表現(xiàn)

（一）強(qiáng)直－陣攣發(fā)作

全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作（generalized tonic－clonic seizure，GTCS）過去稱為大發(fā)作（grand mal），是最常見的發(fā)作類型，以意識(shí)喪失和全身對(duì)稱性抽搐為特點(diǎn)。

1．強(qiáng)直期　四肢強(qiáng)直，持續(xù)10～20s。

2．陣攣期　全身間歇性痙攣，持續(xù)30～60s。

3．驚厥后期　以前多稱昏睡期，可有大小便失禁，呼吸首先恢復(fù)，經(jīng)3～10min昏睡后意識(shí)恢復(fù)，少數(shù)可睡3～4h，睡的時(shí)間越長(zhǎng)，醒后感不適越少且輕。

（二）失神發(fā)作

1．典型失神發(fā)作　過去稱為小發(fā)作（petitmal），表現(xiàn)意識(shí)暫時(shí)中斷，患者停止當(dāng)時(shí)的活動(dòng)，呼之不應(yīng)，兩眼瞪視不動(dòng)，狀如“愣神”，3～15s，無(wú)先兆和局部癥狀，可伴有擦鼻、咀嚼、吞咽等簡(jiǎn)單的自發(fā)動(dòng)作；一般不會(huì)跌倒，手中持物可能墜落，事后對(duì)發(fā)作全無(wú)記憶；每日可發(fā)作數(shù)次或數(shù)百次；發(fā)作時(shí)EEG呈雙側(cè)對(duì)稱3周/s的棘－慢波或多棘－慢波，發(fā)作間期也可伴有同樣的或較短的陣發(fā)活動(dòng)，背景波形正常。

2．不典型失神發(fā)作　意識(shí)障礙發(fā)生及休止較典型失神發(fā)作緩慢，常超過15s，肌張力改變則較明顯。EEG示較慢而不規(guī)則的棘－慢波或尖－慢波，背景電活動(dòng)異常（而不像典型者是正常的）。

（三）強(qiáng)直性發(fā)作

多見于兒童和少年，睡眠中發(fā)作較多，表現(xiàn)為全身肌肉強(qiáng)烈的強(qiáng)直性痙攣，使頭、眼和肢體固定在特殊位置，伴有呼吸暫停、顏面青紫和瞳孔散大，持續(xù)30s至1min，發(fā)作后立即清醒。

（四）陣攣性發(fā)作

僅見于嬰幼兒，表現(xiàn)為全身重復(fù)性陣攣性抽搐，EEG可見快活動(dòng)、慢波及不規(guī)則棘－慢波。

（五）無(wú)張力性發(fā)作

部分或全身肌肉張力突然降低，造成頭頸下垂、張口、肢體下垂或軀干失張力而跌倒，持續(xù)1～3s，發(fā)作后立即清醒和站立，EEG示多棘－慢波或低電位快活動(dòng)。

（六）各種簡(jiǎn)單部分發(fā)作

（七）多型兼有

三、診斷與鑒別診斷

凡遇“原發(fā)性癲癇”或癥狀性癲癇能排除腦部器質(zhì)性病變者，且有傳統(tǒng)頸椎病癥狀，頸椎等3部5處11點(diǎn)有2點(diǎn)以上壓痛或棘突偏歪、棘上韌帶剝離等，需拍頸椎5位片，有異常改變，應(yīng)考慮此診斷。

四、治療

1．對(duì)于尚未服抗癲癇藥物者，不必服藥，先行頸椎病的相應(yīng)治療，治好后不再發(fā)作，更有助于診斷的確立。

2．對(duì)于已服抗癲癇藥，仍有發(fā)作者，不要停藥，亦不必增量或換藥，依據(jù)頸椎異常改變情況而定，采用相應(yīng)治療措施，治療后不再犯病，可逐漸減少抗癲癇藥用量，直至停藥。

3．對(duì)于所謂“頑固性”難治性癲癇，除了查血藥濃度、調(diào)整用量外，頸椎有異常者，配合對(duì)頸椎的相應(yīng)治療，可能會(huì)收到前所未有的效果。

如一17歲女性患者，發(fā)病7年間曾到多家醫(yī)院就診，用苯妥英鈉、丙戊酸鈉、硝基安定和卡馬西平等4種藥同服，強(qiáng)直－陣攣發(fā)作仍有3～4次/d、失神發(fā)作10～11次/d。經(jīng)我們拍攝頸椎片發(fā)現(xiàn)寰樞椎半脫位及C4以上椎體螺旋式移位，只保留卡馬西平0．2g，一天3次，口服，并進(jìn)行前傾15°牽引和手法整復(fù)，1周后未再發(fā)作，又經(jīng)5d治療后返家過年。

第八節(jié)　頸椎性舞蹈癥

頸椎性舞蹈癥，國(guó)內(nèi)外雖有報(bào)道，但多數(shù)臨床工作者易于忽視。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

目前還不很清楚，可能為外傷導(dǎo)致頸椎異常改變，繼而引起交感神經(jīng)功能紊亂、自主神經(jīng)功能失常，進(jìn)而發(fā)生血管痙攣，主要致黑質(zhì)、紋狀體、丘腦底部、小腦齒狀核及大腦皮質(zhì)的供血障礙，有時(shí)腦組織呈現(xiàn)小的梗死灶。

二、臨床表現(xiàn)

（一）舞蹈樣動(dòng)作

急性或隱襲性起病，多為雙側(cè)，亦可為偏側(cè)或?yàn)榫窒扌詳D眉、弄眼、努嘴、吐舌、扮鬼臉等，變幻莫測(cè)；肢體表現(xiàn)為極快的不規(guī)則的無(wú)目的大幅度的亂動(dòng)，常起于一肢，逐漸波及一側(cè)或雙側(cè)，上肢往往比下肢明顯，下肢步態(tài)顛簸，行走搖晃，重時(shí)易跌到；軀干可表現(xiàn)為不停地彎、伸或扭轉(zhuǎn)；呼吸也可變得不規(guī)則，安靜時(shí)常減輕，入睡后消失；癥狀可持續(xù)半年至2年不緩解。

（二）情緒及行為改變

患者可伴有情緒不穩(wěn)定，易激惹，注意力不集中，學(xué)業(yè)退步，行為怪異，躁動(dòng)不安，手足活動(dòng)不協(xié)調(diào)，字跡潦草及歪斜，手中物易失落。

（三）肌張力及肌力改變

肌張力降低，肢體軟弱無(wú)力，用手指檢查其握力時(shí)會(huì)感到患者的手時(shí)緊時(shí)松，為擠奶手征或稱盈虧征，小腦受累明顯者會(huì)出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、舞蹈動(dòng)作及肌無(wú)力，構(gòu)成小舞蹈病三聯(lián)癥。

（四）頸椎異常改變

頸椎棘突可有偏歪，項(xiàng)韌帶及棘間韌帶剝離，棘上或椎旁可觸及條索狀物，3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)均有2處或2點(diǎn)以上壓痛，頸椎5位片定有異常改變，5張片可有1張、2張、3張、4張，甚至5張全有異常改變。

三、診斷與鑒別診斷

（一）典型病例

典型病例，尤其病史在3個(gè)月或半年以上仍無(wú)緩解者診斷不難，須與下列疾病鑒別。

（二）鑒別診斷

1．小舞蹈病　病前可能有發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛、扁桃腺腫大史，約占1/3，常在2～4周內(nèi)加重；約有1/3血沉加快、白細(xì)胞增高、ASO陽(yáng)性或心臟病征、關(guān)節(jié)炎、皮下結(jié)節(jié)等；3～6個(gè)月內(nèi)可自動(dòng)緩解或經(jīng)治療而痊愈。

2．抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征　見于兒童，表現(xiàn)為快速刻板式的肌肉抽動(dòng)，常累及頭面部、頸肌群及咽喉肌，還有發(fā)怪聲或吐臟話。

3．亨廷頓舞蹈病　多見于中年以上，常有遺傳史和癡呆，少數(shù)兒童期發(fā)病者則多伴有肌強(qiáng)直。

4．先天性舞蹈病　舞蹈樣動(dòng)作可作為腦癱的一種表現(xiàn)形式，發(fā)病年齡早，多在2歲前發(fā)病，常伴有智能障礙、震顫和痙攣性癱瘓。

四、治療

首先依據(jù)頸椎X射線片顯示的異常情況進(jìn)行病因治療，對(duì)于癥狀重者可配合藥物治療：如氟哌啶醇，初始劑量要?。?．5mg睡前），逐漸加至2mg，3次/d，既可防止錐體外系副作用，又能使癥狀得以較好的控制。

第九節(jié)　頸椎性偏側(cè)面肌萎縮

面偏側(cè)萎縮癥是慢性進(jìn)行性一側(cè)額或面部皮膚變薄和皮下組織減少，重則累及骨質(zhì)，變現(xiàn)為面部帶狀或片狀的凹陷。有人將進(jìn)行性偏側(cè)肢體和（或）軀干組織萎縮與面偏側(cè)萎縮合稱為偏側(cè)萎縮癥。

一、病因及病理

（一）病因

該病的病因目前尚不清楚。有人懷疑患者可能存在某種特定的交感神經(jīng)控制基因缺陷，到一定年齡時(shí)缺陷基因表達(dá)，致交感神經(jīng)受損，引起該區(qū)組織神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而萎縮。作者曾遇到數(shù)例皆為青少年女性，曾有頭、頸部外傷史，進(jìn)行3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)有2處或2點(diǎn)以上壓痛，拍頸椎5位片，發(fā)現(xiàn)寰樞椎半脫位及（或）C4以上椎體螺旋式移位。

（二）病理

病變首先侵及皮下脂肪及結(jié)締組織，進(jìn)而累及皮膚、皮脂腺及毛發(fā)，嚴(yán)重時(shí)累及骨質(zhì)?；顧z可見皮膚萎縮，尤以乳頭層為明顯，皮下結(jié)締組織減少，肌纖維變細(xì)而數(shù)量不減。有提到嚴(yán)重時(shí)會(huì)損及腎和大腦半球。

二、臨床表現(xiàn)

面偏側(cè)萎縮多發(fā)于中年、青年和少年女性，起病隱襲，常在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)或被他人發(fā)現(xiàn)，局限性皮膚萎縮、凹陷。病變皮膚干燥、色素沉著、汗腺分泌減少，毛發(fā)脫落，與正常皮膚界線分明。當(dāng)累及肢體時(shí)，可有肱三頭肌及三角肌呈帶狀萎縮，患肩上舉受限；亦有局限于手部小肌群，相應(yīng)手指活動(dòng)受限。

三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

1．依據(jù)一側(cè)面部皮膚、皮下組織萎縮，嚴(yán)重時(shí)凹陷深入顱骨，診斷不難。關(guān)鍵是須拍頸椎5位片，若有異常改變，則應(yīng)診為頸椎性面偏側(cè)萎縮，變不治之癥為可治之病。

2．若累及同側(cè)肢體與軀干，或單累及一側(cè)肢體或軀干，則稱偏側(cè)萎縮癥。

3．須拍頸椎5位片，尋找可治的病因。

（二）鑒別診斷

1．硬皮病是一種以皮膚各系統(tǒng)膠原纖維進(jìn)行性硬化為特征的結(jié)締組織疾病，其中以線狀硬皮病需與其鑒別。線狀硬皮病多見于兒童和青少年，發(fā)展迅速，嚴(yán)重時(shí)可伴同側(cè)舌肌萎縮。

2．偏側(cè)肥大癥　正常側(cè)肢體相對(duì)較細(xì)，往往被誤認(rèn)為萎縮，而肌力正常為其特點(diǎn)。

3．正常性兩側(cè)不對(duì)稱　過多用利手側(cè)的上、下肢的肢體顯得其肌肉發(fā)達(dá)，非利手側(cè)上、下肢相對(duì)較細(xì)，會(huì)被誤認(rèn)為偏側(cè)萎縮。仔細(xì)觀察可以區(qū)分。

四、治療

1．多數(shù)文獻(xiàn)都認(rèn)為未有效方法，有用液體石蠟局部注射起到整容效果。

2．作者遇到的數(shù)例面偏側(cè)萎縮，由進(jìn)行3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)和頸椎5位片發(fā)現(xiàn)寰樞椎半脫位或（及）下部頸椎螺旋式移位，經(jīng)前傾15°牽引或配合手法整復(fù)，治療效果均明顯。特別是一例上臂帶狀萎縮的女孩，經(jīng)牽引1個(gè)多月后帶狀凹陷逐漸平復(fù)，上肢逐漸會(huì)抬舉，自己會(huì)梳頭，最后痊愈出院。另1例10歲男孩，大魚際萎縮，指活動(dòng)受限，經(jīng)治療后亦有明顯好轉(zhuǎn)，因怕耽誤上學(xué)而中斷治療。

3．建議今后凡遇到面偏側(cè)萎縮或偏側(cè)萎縮癥，都要進(jìn)行3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)，有2處或2點(diǎn)以上壓痛者，進(jìn)一步拍頸椎5位片，有異常發(fā)現(xiàn)時(shí)即按有關(guān)頸椎病的治療方法進(jìn)行治療。這里特別提醒大家，齒突向一側(cè)偏移0．5～1mm即為寰樞椎側(cè)方半脫位。那種認(rèn)為“齒突偏移”無(wú)意義的看法是絕對(duì)錯(cuò)誤的。

第十節(jié)　頸椎性四肢感覺障礙

一、概述

頸椎異常改變會(huì)激壓交感神經(jīng)，產(chǎn)生四肢感覺障礙。此感覺障礙有5種形式：

1．主觀感覺障礙。患者感到雙上肢或雙下肢或四肢或某一肢體遠(yuǎn)端麻木，而客觀檢查并無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

2．某一腕、踝或雙腕部或踝部呈套式的麻木，客觀檢查可發(fā)現(xiàn)像護(hù)腕、護(hù)踝或痛覺或痛、觸覺減退。

3．四肢遠(yuǎn)端麻、痛，檢查時(shí)呈手套、襪套式感覺過敏。

4．四肢遠(yuǎn)端發(fā)木，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)手套式痛覺或痛、觸覺減退。

5．肢體某處符合節(jié)段性或某周圍神經(jīng)分布的感覺障礙區(qū)。

二、臨床表現(xiàn)

（一）主觀感覺異常

患者經(jīng)?；蜷g斷性感到某個(gè)肢體或雙上肢或雙下肢遠(yuǎn)端麻木或半身麻木，而客觀檢查并無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

（二）主、客觀感覺異常

某一腕、踝或雙腕或雙踝部呈套式的麻木感，檢查可發(fā)現(xiàn)如護(hù)腕或護(hù)踝式痛覺或痛、觸覺減退。

（三）四肢遠(yuǎn)端感覺過敏

患者感覺四肢遠(yuǎn)端麻、痛，檢查時(shí)手套、襪套式痛、觸覺過敏，深感覺正常，橈骨膜與跟腱反射活躍。

（四）四肢遠(yuǎn)端感覺遲鈍

患者常覺四肢遠(yuǎn)端發(fā)木。檢查時(shí)四肢遠(yuǎn)端呈手套、襪套式痛、觸覺減退，深感覺正常，腱反射正常。

（五）非節(jié)段性或單神經(jīng)性感覺障礙

患者常感肢體某處麻、木或麻木，檢查可發(fā)現(xiàn)不符合節(jié)段性或某單神經(jīng)分布區(qū)的感覺障礙，久時(shí)可伴肌肉萎縮。

三、診斷與鑒別診斷

有上述5種情況之一的癥狀，先進(jìn)行3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)，有2處或2點(diǎn)以上壓痛者，拍頸椎5位片有異常，并能排除其他原因所致，即可考慮頸椎性感覺障礙；當(dāng)作相應(yīng)治療后癥狀緩解，即可確診。

四、治療

（一）主觀感覺異常

依頸椎異常改變情況采用相應(yīng)的手法整復(fù)、牽引或頸枕等治療，皆可恢復(fù)正常。

（二）主、客觀感覺異常

某一腕、踝或雙腕、踝部呈套式麻、木感，客觀能查出護(hù)腕或護(hù)踝痛覺或痛、觸覺減退者，用軀體神經(jīng)不能解釋，頸椎片有異常者，依據(jù)頸椎異常情況治療頸椎病，見效后感覺異常逐漸消失。

（三）四肢遠(yuǎn)端感覺過敏

當(dāng)排除GBS和藥物等原因后，糾正頸椎異常，可收到立竿見影的效果。例如，42歲女性患者，四肢麻、痛2周，進(jìn)行性加重，無(wú)受涼、上感及服藥史。四肢肘、膝以下痛、觸覺過敏，深感覺靈敏，諸腱反射活躍，病理征陰性，凱爾尼格征陰性；頸椎5位片顯示齒突左偏、C4以上棘突左偏。經(jīng)前傾15°牽引、手法整復(fù)與磁療16次后四肢麻、痛消失。

（四）四肢遠(yuǎn)端感覺遲鈍

頸椎5位片有異常改變應(yīng)糾正異常。如74歲男性患者，頭暈1年余，四肢遠(yuǎn)端發(fā)木2個(gè)月。檢查時(shí)肘、膝6cm以下痛、觸覺呈手套、襪套式減退，運(yùn)動(dòng)覺正常，諸腱反射遲鈍，病理征陰性。頸椎5位片顯示齒突向右偏，C7以上棘突右偏，生理曲度變直，C4～5、C5～6椎間隙變窄，C4～6椎體前、后緣骨質(zhì)增生，相應(yīng)椎間孔縮小。經(jīng)后仰8°牽引、手法整復(fù)、頸枕和磁療1個(gè)月，頭暈消失后復(fù)查感覺已恢復(fù)正常。

（五）非節(jié)段性或非單神經(jīng)性感覺障礙

除了交感神經(jīng)因素外，是否還有軀體神經(jīng)因素?治療時(shí)除了糾正頸椎異常外，可配合維生素B12、維生素B1及ATP等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。