第四節(jié)　截肢術(shù)后的康復(fù)護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1．掌握截肢術(shù)后的主要康復(fù)護(hù)理措施。

2．熟悉截肢術(shù)后的主要功能障礙表現(xiàn)。

3．了解截肢的概念及分類(lèi)。

一、概　述

截肢的定義

是指將沒(méi)有生命和功能或因局部疾病嚴(yán)重威脅生命的肢體全部或部分切除，其中包括截骨（將肢體截除）和關(guān)節(jié)離斷（從關(guān)節(jié)分離）兩種。

截肢（amputation）是指將沒(méi)有生命和功能或因局部疾病嚴(yán)重威脅生命的肢體全部或部分切除，其中包括截骨（將肢體截除）和關(guān)節(jié)離斷（從關(guān)節(jié)分離）兩種。截肢是一種破壞性的手術(shù)，患者將終身失去部分肢體，造成殘疾。由于失去部分肢體，往往給患者的生理、心理和社會(huì)適應(yīng)能力等各個(gè)方面都帶來(lái)?yè)p害，因此需要康復(fù)的及時(shí)介入才能把對(duì)病人的各種不良影響減到最小。截肢的康復(fù)是指截肢手術(shù)后殘端的處理、臨時(shí)和永久假肢的安裝和使用，以及患者重返社會(huì)的整個(gè)過(guò)程。截肢后康復(fù)的主要目的是：盡可能地重建喪失的肢體功能，防止或減輕截肢對(duì)患者身體健康和心理活動(dòng)造成的不良影響。截肢后的康復(fù)是由外科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、假肢師、康復(fù)治療師、患者及患者家屬共同合作完成，截肢康復(fù)護(hù)理是指從截肢手術(shù)到術(shù)后處理、假肢的安裝和使用，直至重返社會(huì)的全過(guò)程康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理。它不但可以影響手術(shù)及假肢的效果，也對(duì)患者的功能恢復(fù)起著重要作用。

截肢常見(jiàn)的原因?yàn)閲?yán)重?fù)p傷（包括物理和化學(xué)損傷）、腫瘤、肢體血液循環(huán)障礙性疾病、嚴(yán)重感染（如氣性壞疽）、先天性肢體畸形和發(fā)育異常等，截肢的原因?qū)祻?fù)時(shí)間的長(zhǎng)短有直接影響。

截肢常見(jiàn)類(lèi)型（按截肢部位分類(lèi)）：

1．上肢截肢　肩胛帶截肢、肩關(guān)節(jié)離斷、上臂截肢、肘關(guān)節(jié)離斷、前臂截肢、腕關(guān)節(jié)離斷、掌骨截肢、指骨截肢。

2．下肢截肢　半骨盆截肢、髖關(guān)節(jié)離斷、大腿截肢、膝關(guān)節(jié)離斷、小腿截肢、足部截肢。

二、主要功能障礙評(píng)估

截肢的康復(fù)評(píng)定工作貫穿整個(gè)截肢康復(fù)的全過(guò)程，評(píng)定的內(nèi)容和范圍也比較廣泛，并在不同的階段有其重點(diǎn)評(píng)定內(nèi)容；參加評(píng)定的人員包括骨科醫(yī)生或康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、假肢技師、心理醫(yī)生等，他們根據(jù)評(píng)定結(jié)果制訂合理的康復(fù)計(jì)劃和目標(biāo)。評(píng)定的主要內(nèi)容有：

（一）健康史及相關(guān)因素

①患者的年齡、性別、身高、體重、職業(yè)、截肢日期及原因、截肢部位、截肢水平、術(shù)后傷口處理。②患者神志、生命體征、并發(fā)癥、局部是否感染和血液循環(huán)情況。③患者的心理狀況及精神狀態(tài)、家庭和經(jīng)濟(jì)狀況、住院及假肢費(fèi)用的來(lái)源等。

（二）輔助檢查

血常規(guī)、生化、凝血功能檢查及殘肢X線的檢查等陽(yáng)性結(jié)果。

（三）康復(fù)評(píng)估：

1．殘肢的評(píng)定

（1）殘肢狀態(tài)：①形狀（圓錐形、圓柱形、其他）；②有無(wú)瘢痕、粘連及其位置、程度；③有無(wú)浮腫；局部軟組織厚度、硬度、有無(wú)萎縮；④皮膚顏色和溫度；⑤感覺(jué)：正常、減弱、過(guò)敏；⑥疼痛：壓痛、幻肢痛、神經(jīng)痛；⑦殘端負(fù)重能力。

（2）殘端的長(zhǎng)度：殘端的長(zhǎng)度對(duì)假肢的選擇和安裝非常重要，對(duì)假肢的懸吊能力、穩(wěn)定性、步態(tài)和代償功能有直接的影響。常用的測(cè)量殘端長(zhǎng)度的方法如下：

①大腿膝上截肢：測(cè)量從坐骨結(jié)節(jié)至殘端的長(zhǎng)度。在大腿截肢中，殘端的長(zhǎng)度是按照將股骨分為上、中、下各1／3來(lái)區(qū)分的，在各范圍內(nèi)截肢分別為短、中、長(zhǎng)殘端。

②小腿膝下截肢：測(cè)量從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙至殘端的長(zhǎng)度或從脛骨結(jié)節(jié)至殘端的長(zhǎng)度，在小腿1／4以上截肢的稱(chēng)為短殘肢，在小腿1／2以下截肢的稱(chēng)為長(zhǎng)殘肢，介于兩者之間的稱(chēng)為中殘肢。

③上臂截肢：測(cè)量從肩峰至殘端的長(zhǎng)度。上臂短殘肢是殘肢長(zhǎng)度小于上臂長(zhǎng)度的50%，上臂中殘肢是殘肢長(zhǎng)度為上臂長(zhǎng)度的50%～90%。上臂長(zhǎng)殘肢是殘肢長(zhǎng)度大于上臂長(zhǎng)度的90%。

④前臂截肢：測(cè)量從尺骨鷹嘴至殘肢末端的長(zhǎng)度。前臂極短殘肢是殘肢長(zhǎng)度小于前臂長(zhǎng)度的35%，前臂短殘肢是殘肢長(zhǎng)度為前臂長(zhǎng)度的35%～55%，前臂中殘肢是殘肢長(zhǎng)度為前臂長(zhǎng)度的55%～80%，前臂長(zhǎng)殘肢是殘肢長(zhǎng)度大于前臂長(zhǎng)度的80%。

（3）殘肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度：對(duì)上肢截肢者主要評(píng)定上肢殘端關(guān)節(jié)有無(wú)充分的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，如肩關(guān)節(jié)有無(wú)充分的屈曲、伸展、內(nèi)旋、外旋。對(duì)下肢截肢者主要評(píng)定髖關(guān)節(jié)有無(wú)充分的屈伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋。小腿殘端者應(yīng)評(píng)定膝關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)范圍。對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限患者在治療后要定期測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

（4）肌力檢查：按徒手肌力檢查六級(jí)法評(píng)定殘肢的主要肌群的肌力，只有肌力達(dá)到三級(jí)以上才能配戴假肢。肌力不良配戴假肢后會(huì)出現(xiàn)異常步態(tài)，而且代償功能不良。殘肢良好的肌力將使假肢發(fā)揮良好的代償功能，前臂截肢殘肢良好的肌力是裝配肌電假手的有利條件。

2．假肢的評(píng)定

假肢制作人員在為假肢穿戴者裝配假肢時(shí)，要進(jìn)行對(duì)線檢查，包括工作臺(tái)對(duì)線、靜態(tài)對(duì)線、動(dòng)態(tài)對(duì)線。對(duì)臨時(shí)假肢要評(píng)定假肢接受腔情況、假肢懸吊能力、穿戴假肢后的殘端情況和步態(tài)。對(duì)永久假肢要從穿著感覺(jué)、功能、步態(tài)、外觀和耐用性能等方面進(jìn)行評(píng)定。從中發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，以利于指導(dǎo)病人訓(xùn)練和對(duì)假肢的改進(jìn)，根據(jù)其不同的假肢，評(píng)定范圍不同。

（1）上臂假肢。上臂假肢應(yīng)評(píng)定接受腔是否合適。殘肢肩的活動(dòng)范圍應(yīng)達(dá)到屈曲90°、伸展40°、旋轉(zhuǎn)45°、屈肘135°，當(dāng)肘關(guān)節(jié)完全屈曲伴肩屈曲45°，對(duì)殘肢施加226N左右的力時(shí)，接受腔離殘肢下移應(yīng)小于2.5cm，在接受腔表面施壓時(shí)，無(wú)不適感或痛感等。

（2）前臂假肢。前臂假肢要求穿上和脫下時(shí)肘的屈曲度數(shù)相等，穿上時(shí)的旋轉(zhuǎn)角度達(dá)到不穿時(shí)的1／2，加226N力時(shí)，接受腔下移離殘肢應(yīng)小于2.5cm，肩背帶完好，在接受腔表面施壓時(shí)，前臂無(wú)不適感或痛感等。

另外，對(duì)上肢假肢和肌電假手配戴后的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定，觀察其輔助正常手動(dòng)作時(shí)的功能。

（3）大腿假肢。大腿假肢應(yīng)評(píng)定穿戴后有無(wú)不適；站立時(shí)坐骨結(jié)節(jié)是否處在接受腔的坐骨支持面上；當(dāng)雙腿平均負(fù)重時(shí)，假肢的長(zhǎng)度是否合適，足底內(nèi)外側(cè)是否完全與地面接觸，穿脫是否方便，懸吊裝置是否可靠，觀察殘肢殘端負(fù)重與不負(fù)重時(shí)活塞運(yùn)動(dòng)距離是否小于2cm，超過(guò)者為懸吊不良；坐位接受腔是否有脫出現(xiàn)象，屈膝90°時(shí)小腿是否垂直；走路時(shí)步態(tài)是否異常。

（4）小腿假肢。小腿假肢要求穿脫方便；懸吊可靠；活塞運(yùn)動(dòng)小于1cm，假肢與健肢等長(zhǎng)；假足外展在6°左右無(wú)不適感；承重點(diǎn)正確。

三、康復(fù)治療護(hù)理措施

（一）截肢術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理

1．心理護(hù)理

截肢是對(duì)患者的巨大打擊，其心理狀態(tài)的變化一般經(jīng)過(guò)震驚、回避、承認(rèn)和適應(yīng)等四個(gè)階段。心理康復(fù)的目的在于幫助和鼓勵(lì)患者迅速度過(guò)震驚、回避兩個(gè)階段，消除悲觀、沮喪、自我孤立于社會(huì)的態(tài)度，正確認(rèn)識(shí)自我的價(jià)值，重新確定自尊，采取面對(duì)現(xiàn)實(shí)的態(tài)度。積極主動(dòng)地配合康復(fù)工作者進(jìn)行康復(fù)治療和訓(xùn)練。

另外還要做好患者及其家屬成員的咨詢工作，讓其了解截肢后傷殘程度和假肢的選擇，截肢后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簡(jiǎn)要介紹康復(fù)的計(jì)劃、方法、所需時(shí)間和費(fèi)用等。

2．保持功能位

截肢后由于殘肢主動(dòng)肌與拮抗肌的肌力不平衡，如不注意正確地?cái)[放殘肢，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮畸形。一旦發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮畸形則很難矯正，同時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響假肢的安裝和使用。膝上截肢，髖關(guān)節(jié)應(yīng)保持伸直，勿外展。膝下截肢，膝關(guān)節(jié)伸直位，尤其在坐位時(shí)更要注意。肘下截肢，肘關(guān)節(jié)保持在45°屈曲位。

3．保持殘端良好的形態(tài)

為保持殘端良好的形態(tài)，改善靜脈回流，減輕腫脹，使殘肢皺縮及定型，拆線后常采用彈力繃帶包扎法包扎殘肢。包扎時(shí)需進(jìn)行對(duì)角線纏繞，不能水平纏繞，應(yīng)呈“8”字形纏繞，開(kāi)始緊，越向近端越放松，殘端末端的壓力應(yīng)最大。小腿繃帶纏繞要求達(dá)12～15cm，大腿要達(dá)到15～20cm。注意不應(yīng)像止血帶那樣包扎過(guò)緊，以免出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，每4小時(shí)解纏繞一次，夜間持續(xù)包扎。也可以教會(huì)家屬進(jìn)行繃帶包扎法。

4．飲食管理

給予高熱量、高營(yíng)養(yǎng)、粗纖維的飲食，多飲水，保持大便通暢，防止便秘。

5．殘端傷口護(hù)理

截肢術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理措施

心理調(diào)節(jié)；

保持功能位；

保持殘端良好的形態(tài)；

高能、高熱量飲食；

殘端處理。

傷口愈合前醫(yī)生及護(hù)理人員對(duì)殘肢和傷口應(yīng)進(jìn)行檢查和護(hù)理，觀察傷口有無(wú)滲血、血腫、檢查傷口包扎松緊度、血運(yùn)情況。指導(dǎo)截肢者在日常身體的護(hù)理中如何對(duì)殘肢進(jìn)行護(hù)理，殘端皮膚應(yīng)保持清潔、干燥。殘肢每晚應(yīng)用水和肥皂清洗干凈后擦干，注意防止擦傷、水皰、汗疹、感染等。此外，還應(yīng)對(duì)套筒、襯墊及彈力繃帶等進(jìn)行清潔處理。

（二）截肢術(shù)后中期康復(fù)護(hù)理

1．假肢配戴前的訓(xùn)練

截肢患者在假肢安裝前除了必需的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力增強(qiáng)訓(xùn)練外，對(duì)上肢截肢者還涉及很多與日常生活活動(dòng)相關(guān)的訓(xùn)練，對(duì)下肢截肢者還應(yīng)進(jìn)行站立平衡訓(xùn)練、拐杖的使用訓(xùn)練等。

（1）恢復(fù)體力訓(xùn)練。截肢后由于患者的活動(dòng)量減少，體力下降明顯，應(yīng)要求患者盡早地活動(dòng)，有助于提高患者的心、肺功能，維持肌肉和關(guān)節(jié)的功能及患者體力的恢復(fù)。上肢截肢者可進(jìn)行雙上肢肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋的練習(xí)，下肢截肢者可進(jìn)行腹肌和股四頭肌的等長(zhǎng)收縮，仰臥起坐，殘肢髖屈曲、伸展、外展、內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)等。

（2）殘端的治療與鍛煉。應(yīng)按照截肢水平和皮膚情況，不同部位殘肢皮膚的敏感性和承受性是不同的，應(yīng)對(duì)殘肢進(jìn)行訓(xùn)練使切斷的肌肉和骨骼逐漸適應(yīng)配戴假肢和行走時(shí)所承受的重量的要求，措施包括：

①促進(jìn)殘端角質(zhì)化訓(xùn)練根據(jù)皮膚情況用不同的材料搓、擦和按壓皮膚。如采用治療泥、泥土或細(xì)沙土等。每天5次，每次2分鐘。動(dòng)脈血供完好的地方可用冰擦殘肢的皮膚。瘢痕按摩必須及時(shí)進(jìn)行，在拆線后即可開(kāi)始。

②殘端負(fù)重訓(xùn)練截肢后的患者要盡早進(jìn)行殘肢負(fù)重訓(xùn)練，可以用保護(hù)墊將殘端包扎后練習(xí)，如雙側(cè)下肢截肢的患者，可以借助自制支撐架練習(xí)殘端負(fù)重的步行。單腿截肢的患者在平行杠內(nèi)將木凳調(diào)到相應(yīng)的高度，凳上墊一軟墊，身體重心向殘肢轉(zhuǎn)移，使殘端適應(yīng)負(fù)重。

（3）維持和改善關(guān)節(jié)度訓(xùn)練。無(wú)論是上肢還是下肢截肢的患者，都應(yīng)盡早地進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練，主要方式有主動(dòng)訓(xùn)練、主動(dòng)助力訓(xùn)練、被動(dòng)訓(xùn)練。訓(xùn)練以主動(dòng)訓(xùn)練為主，對(duì)不能主動(dòng)活動(dòng)或已經(jīng)發(fā)生攣縮的關(guān)節(jié)，應(yīng)以被動(dòng)訓(xùn)練為主。運(yùn)動(dòng)量應(yīng)從小到大，每日1～2次，做全范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)，對(duì)已出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮的部位，可采取手法進(jìn)行牽伸，進(jìn)行手法進(jìn)行牽拉時(shí)，勿用暴力，尤其是在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的終末端，應(yīng)在患者能耐受的范圍之內(nèi)進(jìn)行，牽伸時(shí)間應(yīng)維持10～20s，每日1～2次。這些訓(xùn)練的主要目的是保持正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，防止關(guān)節(jié)攣縮，同時(shí)預(yù)防肌肉萎縮及肌力下降，恢復(fù)體力。

（4）增強(qiáng)肌力訓(xùn)練。增強(qiáng)肌力訓(xùn)練對(duì)截肢患者十分重要。充足的肌力是患者使用假肢完成功能活動(dòng)的基礎(chǔ)，只有肌力良好的殘肢才能很好地帶動(dòng)和控制假肢。上肢假肢、假手的抓握及日常生活活動(dòng)能力均與肩關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α坑嘘P(guān)，下肢截肢者殘肢懸吊能力、控制能力、步態(tài)和行走能力都與殘肢的肌力密切相關(guān)。所以小腿截肢者應(yīng)進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，大腿截肢者應(yīng)進(jìn)行臀大肌和內(nèi)收肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，前臂截肢者進(jìn)行屈伸肘肌和肩關(guān)節(jié)周?chē)∪庥?xùn)練。

（5）站立與步行訓(xùn)練。下肢截肢者在假肢安裝前，主要活動(dòng)是靠雙拐或輪椅，所以教會(huì)患者站立和如何使用輪椅十分必要。

①應(yīng)用拐杖行走前，應(yīng)增強(qiáng)上肢的肌力，以支撐起身體的重量，可用沙袋或啞鈴等負(fù)荷以增加上肢肌力尤其是增加三角肌、肘伸肌的肌力。也可以坐在床沿，將腿放在椅上，手掌放在床面上用力支撐將臀部抬高或俯臥撐等練習(xí)。

②拐杖的長(zhǎng)度要適宜，拐杖的長(zhǎng)度＝著常穿鞋站立時(shí)身長(zhǎng)－41cm；站立位時(shí)，大轉(zhuǎn)子的高度即為拐杖把手的高度。

③使用拐杖前，應(yīng)協(xié)助患者靠床或墻進(jìn)行站立平衡訓(xùn)練，練習(xí)正確的站立姿勢(shì)。

使用拐杖行走的常用方法為：三點(diǎn)支撐步法；擺動(dòng)步法。

④利用拐杖行走訓(xùn)練時(shí)，治療師及家屬可陪在患者身旁，以防摔倒，當(dāng)患者行走穩(wěn)定后，再讓其獨(dú)立行走。

2．不同水平殘肢的訓(xùn)練

足部截肢后的訓(xùn)練包括

下肢肌力訓(xùn)練；

足部殘存關(guān)節(jié)的活動(dòng)訓(xùn)練；

改善本體感覺(jué)訓(xùn)練。

（1）足部截肢后的訓(xùn)練。足部截肢時(shí)應(yīng)考慮足底和距骨關(guān)節(jié)，因?yàn)闅埓娴淖愕灼つw和距骨關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)以及盡可能大的支撐面對(duì)今后患者的運(yùn)動(dòng)、站立、行走都十分重要。

①下肢肌力訓(xùn)練：制動(dòng)和不負(fù)重會(huì)使整個(gè)下肢肌肌力減弱，尤其是股四頭肌、臀中肌萎縮較快，應(yīng)著重訓(xùn)練股四頭肌、臀大肌的肌力。

②活動(dòng)足部殘存的關(guān)節(jié)：通過(guò)輕柔的肌肉牽拉技術(shù)，主動(dòng)活動(dòng)及手法治療等措施，可增大其活動(dòng)范圍。

③改善本體感覺(jué)訓(xùn)練：通過(guò)按摩和不同材料的接觸進(jìn)行感覺(jué)刺激，借助觸覺(jué)刺激進(jìn)行本體感覺(jué)訓(xùn)練。

（2）小腿截肢后的訓(xùn)練。小腿截肢后保留的膝關(guān)節(jié)對(duì)截肢者的行走功能具有重大意義，可采取以下方法訓(xùn)練：

①活動(dòng)髕骨：術(shù)后制動(dòng)有時(shí)會(huì)引起髕骨與深部組織粘連，早期進(jìn)行髕骨的被動(dòng)活動(dòng)，可防止由此造成的運(yùn)動(dòng)受限。

②活動(dòng)膝關(guān)節(jié)：傷口愈合后，可采用PNF方法或牽拉技術(shù)及主動(dòng)活動(dòng)來(lái)保持和增大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

③牽拉短縮的肌肉：在床上或輪椅上的長(zhǎng)期制動(dòng)以及疼痛保護(hù)體位會(huì)造成有關(guān)肌肉的短縮，相應(yīng)的牽拉技術(shù)、輔助理療技術(shù)可糾正對(duì)步態(tài)產(chǎn)生不利影響的不良姿勢(shì)。

④大腿和髖部肌肉的力量訓(xùn)練：加強(qiáng)大腿肌和髖部肌肉的肌力訓(xùn)練可減輕跛行。

⑤改善協(xié)調(diào)能力、耐力和運(yùn)動(dòng)感覺(jué)：為達(dá)到協(xié)調(diào)的步態(tài)，不僅要求力量，還要有良好的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，在不平或較軟的平面上行走，尤其需要良好的協(xié)調(diào)能力。為了進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的控制訓(xùn)練，可采用PNF技術(shù)。

小腿截肢后的訓(xùn)練包括

活動(dòng)髕骨；

活動(dòng)膝關(guān)節(jié)；

牽拉短縮的肌肉；

大腿和髖部肌肉的力量訓(xùn)練；

改善協(xié)調(diào)能力、耐力和運(yùn)動(dòng)感覺(jué)。

（3）膝部截肢后的訓(xùn)練。膝部截肢后最大的功能優(yōu)勢(shì)在于殘端完全的終末負(fù)重，這將有利于步態(tài)的本體反饋，還能減少骨質(zhì)疏松和加強(qiáng)殘端供血，增強(qiáng)假肢的穩(wěn)定性。

①大腿和髖部肌力訓(xùn)練。髖部肌肉在維持行走站立相時(shí)骨盆穩(wěn)定性方面起重要作用，臀大肌參與維持站立相時(shí)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，髖屈肌的肌力影響假肢的行走，還可以影響步態(tài)的擺動(dòng)相，應(yīng)著重對(duì)相關(guān)肌肉進(jìn)行肌力訓(xùn)練，通過(guò)治療體位與治療技術(shù)的轉(zhuǎn)換來(lái)改善耐力和運(yùn)動(dòng)感覺(jué)。

②骨盆運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。按照治療計(jì)劃在允許進(jìn)行主動(dòng)殘端訓(xùn)練前就可以進(jìn)行骨盆的運(yùn)動(dòng)，重點(diǎn)是放松和運(yùn)動(dòng)感覺(jué)的訓(xùn)練，坐位和站位都是較好的訓(xùn)練體位。

③步態(tài)訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者盡可能早的行走，即使是暫時(shí)性的，對(duì)患者來(lái)說(shuō)都是極大的鼓勵(lì)，就康復(fù)而言則是一個(gè)大的進(jìn)展。

（4）大腿截肢后的訓(xùn)練。大腿截肢后肌肉的平衡受到明顯的破壞，殘端越短越明顯，與膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)相比，它殘留的僅僅是髖部和大腿部分肌肉，用來(lái)進(jìn)行機(jī)械性膝關(guān)節(jié)控制和穩(wěn)定骨盆，因而相關(guān)肌群力量必須加強(qiáng)。另外，殘端越短，越需要更多的軀干肌的代償，必須維持腹肌和腰背肌的力量。

（5）骨盆區(qū)截肢后的訓(xùn)練。髖離斷或半骨盆切除術(shù)后不再殘留殘端可固定和使用假肢，通過(guò)骨盆座上的軀干可控制三個(gè)人工關(guān)節(jié)，應(yīng)進(jìn)行的訓(xùn)練：①增強(qiáng)軀干肌的訓(xùn)練。②骨盆傾斜和直立訓(xùn)練。③改善坐位穩(wěn)定性。④運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。

（三）截肢術(shù)后后期康復(fù)護(hù)理1．下肢假肢配戴后的訓(xùn)練

術(shù)后1～2周后，可用臨時(shí)假肢進(jìn)行以下訓(xùn)練：

（1）穿戴假肢：現(xiàn)代假肢要求患者穿戴及脫卸應(yīng)盡可能簡(jiǎn)單，首先殘端要套上一層或多層襪套，襪套可以縱向伸展，以使殘端末端軟體部分在穿戴時(shí)不會(huì)向下滑脫；然后穿軟壁體，它要與殘端也包括其末端全面接觸；接著在軟體壁上再穿一層襪套，在這層襪套及外體之間的滑動(dòng)面可通過(guò)使用粉劑來(lái)改善；套上假肢的過(guò)程與穿馬靴相同，在此過(guò)程中所有襪套都必須用手拉住。

（2）站立平衡：一般開(kāi)始在平行杠內(nèi)練習(xí)站立平衡，先訓(xùn)練雙下肢站立平衡，從雙手扶杠到不用手扶杠站立，在平行杠內(nèi)訓(xùn)練3級(jí)站立平衡，然后練習(xí)單腿站立平衡。

（3）邁步訓(xùn)練：可在平行杠內(nèi)練習(xí)邁步，先健足向前邁步，將健肢后退半步，使健肢完全負(fù)重，再將體重轉(zhuǎn)移到假肢側(cè)，伸腰邁出健肢，盡量步幅大一些，再提起假肢跟部使足尖負(fù)重，屈曲假肢膝關(guān)節(jié)，借助身體沖力使假肢向前，練習(xí)橫向跨步，以利于接近或離開(kāi)輪椅；練習(xí)后退。

（4）步行訓(xùn)練：可在平行杠外用拐杖練習(xí)行走，注意健肢步幅不應(yīng)縮小，腰部應(yīng)伸直，殘肢應(yīng)向正前方邁出，在假肢站立期，應(yīng)讓骨盆在假肢上方水平移動(dòng)，注意保持骨盆水平；上、下斜坡。

（5）上、下斜坡：越過(guò)障礙物；倒地后再站立等；一般膝下截肢需訓(xùn)練12～15次；膝上截肢需訓(xùn)練18～22次，每日一次，年齡大者可每周3次；雙膝上截肢者常需訓(xùn)練6～8周。

2．上肢假肢配戴后的訓(xùn)練

對(duì)于上肢假肢或假手也應(yīng)先進(jìn)行穿戴訓(xùn)練，然后對(duì)上臂截肢者進(jìn)行屈肘、開(kāi)手和開(kāi)啟肘鎖的練習(xí)；對(duì)前臂截肢者應(yīng)進(jìn)行機(jī)械手的控制訓(xùn)練，其訓(xùn)練遠(yuǎn)比下肢復(fù)雜困難得多，肌電控制的假手是通過(guò)殘肢肌肉收縮時(shí)的肌電信號(hào)來(lái)控制假手的抓握。為了使假手在患者日常生活中發(fā)揮作用，正確指導(dǎo)訓(xùn)練是非常必要的。為訓(xùn)練假手的操作，先讓患者熟悉假手的控制系統(tǒng)原理，后訓(xùn)練粗大的抓握和放松，常用海綿塊、紙杯作為最初的訓(xùn)練對(duì)象，稍后改為橡皮塊、木塊，然后再將塊形換為圓形。抓握和放松熟練后，可進(jìn)行穿脫衣服、修飾和日常生活活動(dòng)的訓(xùn)練。

（四）截肢術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

1．幻肢痛

（1）心理治療：利用催眠、放松技術(shù)、合理情緒療法。

（2）物理治療：超聲治療、低頻脈沖電療。

（3）遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥等。

2．皮膚并發(fā)癥

（1）皮膚濕疹：應(yīng)該暫停穿戴假肢并積極治療。

（2）皮膚擦傷氣泡：消毒并涂抹含有抗生素的藥膏，改進(jìn)接受腔。

（3）過(guò)敏史皮炎：抗過(guò)敏治療，若無(wú)效需更換材料。

（五）健康宣教

1．控制體重　一般體重增減不超過(guò)3kg，否則引起接受腔的過(guò)松或過(guò)緊。

2．防止殘肢肌肉萎縮　堅(jiān)持鍛煉，注意肌肉的訓(xùn)練。

3．避免殘肢腫脹或脂肪沉積　脫掉假肢應(yīng)該用彈力繃帶包扎，指導(dǎo)患者及家屬正確使用彈性繃帶。

4．保持清潔　保持殘肢皮膚及假肢接受腔的清潔．

5．對(duì)家屬展開(kāi)康復(fù)健康教育　使家屬了解截肢手術(shù)后的康復(fù)程序，督促、幫助患者完成康復(fù)訓(xùn)練，并在心理、生活、經(jīng)濟(jì)上給予最大的支持。

（顧旭東）