第五節(jié)　關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1．掌握全髖關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)

2．熟悉全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)評(píng)定方法

3．了解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法

一、概　述

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是指用人工關(guān)節(jié)替代置換病損或損傷的關(guān)節(jié)。較常見的是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。自1891年德國(guó)的Gluck首次嘗試使用象牙材料進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)至今已有百余年。中國(guó)自1958年起開始研究并臨床應(yīng)用，以人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上開展較多。近年來，人工置換術(shù)已成為治療嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損傷、重建關(guān)節(jié)功能的重要手段。關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的康復(fù)訓(xùn)練是保證和鞏固手術(shù)效果、促進(jìn)患者功能恢復(fù)的重要部分。先進(jìn)的材料、精湛的技術(shù)只有與術(shù)前、術(shù)后康復(fù)結(jié)合起來才能獲得理想的效果。

二、主要功能障礙評(píng)定

髖關(guān)節(jié)置換的目的是為了解除髖關(guān)節(jié)疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能。一般應(yīng)用于60歲以上的髖關(guān)節(jié)病變引起髖關(guān)節(jié)疼痛，不能應(yīng)用其他手術(shù)而只能使用股骨頭、頸切除術(shù)的患者；對(duì)于嚴(yán)重影響日常生活功能，要求改進(jìn)髖關(guān)節(jié)負(fù)重及活動(dòng)能力的較年輕的患者也是可以考慮髖關(guān)節(jié)置換的（圖4-3）。

人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)一般應(yīng)用于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形，日常生活活動(dòng)嚴(yán)重受限，經(jīng)保守治療無效或效果不顯著者，已成為臨床上解決嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變的常用手術(shù)。膝關(guān)節(jié)主要功能障礙包括膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎、Charcot關(guān)節(jié)炎等；少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎；少數(shù)老年人的髕骨關(guān)節(jié)炎；靜息的感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核）；少數(shù)原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病等；下列情況下禁忌行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：①膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓；②關(guān)節(jié)已長(zhǎng)時(shí)間融合于功能位，沒有疼痛和畸形等癥狀；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及嚴(yán)重肌力減退。

髖、膝關(guān)節(jié)置換的康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容包括疼痛程度、關(guān)節(jié)畸形和活動(dòng)范圍的改變、步態(tài)及步行能力、日常生活能力、肌力及肌耐力、放射學(xué)檢查、健康狀態(tài)的評(píng)價(jià)等。此外，針對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)置換后的功能狀況還有一些特定的評(píng)價(jià)：

（一）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)評(píng)定

1．Harris評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)　Harris評(píng)分中，日?；顒?dòng)能力和步態(tài)占47分，疼痛占44分，關(guān)節(jié)活動(dòng)占5分，關(guān)節(jié)無畸形占4分，共100分，90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為中，低于70分為差。參見表4-12。

圖4-3　髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

表4-12　Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

續(xù)表

2．Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)　與Harris標(biāo)準(zhǔn)不同，Mayo標(biāo)準(zhǔn)重視評(píng)價(jià)患者完成日常生活的能力，而非簡(jiǎn)單測(cè)量髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍，并在評(píng)定全髖關(guān)節(jié)置換遠(yuǎn)期療效方面較Harris標(biāo)準(zhǔn)更加準(zhǔn)確。但其術(shù)語(yǔ)條目繁多，使用時(shí)不夠簡(jiǎn)潔。

（二）全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的評(píng)定

1．美國(guó)膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)　它分為膝關(guān)節(jié)和功能評(píng)分兩大部分。膝關(guān)節(jié)內(nèi)容包括疼痛、活動(dòng)范圍和穩(wěn)定性三項(xiàng)，如有屈曲角度和對(duì)線良，根據(jù)嚴(yán)重程度扣除相應(yīng)分值。對(duì)膝關(guān)節(jié)對(duì)線正確，活動(dòng)范圍125°，沒有疼痛，沒有側(cè)方和前后不穩(wěn)者，滿分（100分）。功能評(píng)定同樣為100分，它分為行走能力、上下樓能力及行走時(shí)輔助三大項(xiàng)，前后項(xiàng)各50分，根據(jù)活動(dòng)受限程度扣除相應(yīng)分值。如果患者行走不穩(wěn)和距離限制，能正常上下樓，則得滿分。行走時(shí)輔助項(xiàng)為減分。

2．膝關(guān)節(jié)置換后總體效果評(píng)定　術(shù)后6個(gè)月～1年為評(píng)定時(shí)間。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)、良、中、差。優(yōu)：肌力恢復(fù)正常，病人能獨(dú)立行走無需拐杖輔助，無跛行，無疼痛，能行走較長(zhǎng)距離，關(guān)節(jié)活動(dòng)能滿足日常生活需要；良：長(zhǎng)途行走后稍有疼痛；中：行走稍有疼痛，且輕度跛行；差：不活動(dòng)時(shí)也疼痛，需雙拐和手杖，生活不能完全自理。

三、康復(fù)治療護(hù)理措施

（一）急性期的康復(fù)治療護(hù)理措施

1．手術(shù)前護(hù)理

（1）術(shù)前12小時(shí)禁食、6小時(shí)禁飲（通常是：術(shù)前一天晚20：00后不吃食物，22：00后不喝水）。第二天手術(shù)后，從回病房開始計(jì)算6小時(shí)后才能進(jìn)食。

（2）練習(xí)床上大小便。目的是防止術(shù)后因體位不習(xí)慣而致尿潴留及便秘。注意放置便盆時(shí)，臀部抬起足夠高度并避免患肢的外旋及內(nèi)收動(dòng)作。給女患者使用特制的女式尿壺以避免過多使用便盆，增加髖部運(yùn)動(dòng)。

（3）做好個(gè)人清潔衛(wèi)生工作：術(shù)前洗澡，術(shù)晨更換衣褲，取下金銀飾品及手表、眼鏡、發(fā)夾、義齒等物。

（4）學(xué)會(huì)做深呼吸，利用床上拉手做引體向上或抬臀練習(xí)。平臥或半臥，患肢外展中立，健側(cè)下肢屈膝支撐于床面，雙手吊住拉環(huán)，使身體整個(gè)抬高，不離床，停頓5～10s后放下。

（5）學(xué)會(huì)做肌肉收縮運(yùn)動(dòng)和抬腿運(yùn)動(dòng)。①等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：踝關(guān)節(jié)背屈，繃緊腿部肌肉10 s后放松，再繃緊→放松，以此循環(huán)。②等張收縮訓(xùn)練：一是做直腿抬高、小范圍的屈膝屈髖活動(dòng)、直腿抬高時(shí)要求足跟離床20 cm、空中停頓5～10 s后放松。二是做小腿下垂床邊的踢腿練習(xí)。

（6）術(shù)后體位：向患者說明術(shù)后為防假體脫位應(yīng)采取正確的體位。兩腿間放梯形墊枕，保持患肢外展及旋轉(zhuǎn)中立位，不坐、不側(cè)臥、正確翻身。

（7）心理康復(fù)指導(dǎo)：把心理康復(fù)作為機(jī)能康復(fù)的樞紐，以心理康復(fù)促進(jìn)和推動(dòng)機(jī)能康復(fù)，調(diào)動(dòng)積極的心理因素，使其主觀能動(dòng)地參與機(jī)能康復(fù)的訓(xùn)練。

術(shù)前后較多出現(xiàn)兩種情況：一是急于求成，鍛煉進(jìn)度盲目超前并隨意活動(dòng)；二是過于謹(jǐn)慎，擔(dān)心活動(dòng)后致手術(shù)失敗。故手術(shù)前后應(yīng)注意詳細(xì)了解患者的心態(tài)反應(yīng)，一方面鼓勵(lì)患者增強(qiáng)康復(fù)的信心，另一方面介紹康復(fù)訓(xùn)練的目的、方法及注意事項(xiàng)。對(duì)急于求成者指導(dǎo)其掌握合適的鍛煉方法，循序漸進(jìn)，量力而行；對(duì)過于謹(jǐn)慎者則設(shè)法消除其疑慮，鼓勵(lì)并幫助其進(jìn)行鍛煉，最終使所有患者均以良好的心理狀態(tài)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

（8）指導(dǎo)正確使用拐杖：準(zhǔn)備合適的雙杖，使拐杖的高度及中部把手與患者的身高臂長(zhǎng)相適宜，拐杖底端配橡膠裝置（防滑），對(duì)術(shù)前能行走者訓(xùn)練其掌握使用方法，練習(xí)利用雙拐和健腿的支撐站立，在患肢不負(fù)重狀態(tài)下行走。

2．手術(shù)后護(hù)理

術(shù)后注意事項(xiàng)

1．正確體位；

2．防止靜脈血栓；

3．正確翻身及移動(dòng)；

4．合理飲食。

（1）手術(shù)結(jié)束回病房后，去枕平臥6小時(shí)，期間請(qǐng)不要抬頭及墊枕，同時(shí)保持患肢于外展及旋轉(zhuǎn)中立位（兩腿之間放置梯形墊枕）。

（2）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，按摩、擠壓術(shù)側(cè)小腿肌肉，幫助患肢靜脈血液回流，防止下肢深靜脈血栓形成。

（3）術(shù)后搬動(dòng)病人及使用便盆時(shí)要特別注意，應(yīng)將骨盆整個(gè)托起，切忌屈髖動(dòng)作，以防止脫位。如果病人發(fā)生劇烈的髖部疼痛，患肢呈現(xiàn)內(nèi)旋或外旋位時(shí)，應(yīng)立刻報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)一步明確有無脫位的可能。

（4）多食高蛋白（瘦肉、蛋、魚等）食物和新鮮蔬菜、水果及富含纖維素的食物，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

3．并發(fā)癥的護(hù)理

（1）神經(jīng)或大血管的損傷：神經(jīng)或大血管的損傷部位和手術(shù)入路有直接的關(guān)系。神經(jīng)損傷后會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)損傷神經(jīng)所支配的肢體功能障礙，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢遠(yuǎn)端的血運(yùn)、感覺、活動(dòng)情況。血管損傷一般容易發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)主要神經(jīng)或大血管的損傷，應(yīng)及時(shí)處理。

（2）髖關(guān)節(jié)僵硬：手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)手術(shù)效果有直接的影響。其原因與術(shù)中廣泛剝離及術(shù)后早期功能鍛煉不足有關(guān)。

（3）疼痛發(fā)生：一般認(rèn)為輕度疼痛可自行緩解，中重度疼痛較少見，需服鎮(zhèn)痛藥。護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)術(shù)后疼痛的觀察及護(hù)理，術(shù)后3天疼痛仍較劇者須注意體位的變換和牽引的調(diào)整，保持正確、舒適的體位，抬高患肢，利于靜脈血回流，避免患肢腫脹而致的脹痛。另外，注意觀察體溫的變化，注意觀察傷口有無感染。

在行早期功能鍛煉前，應(yīng)用止痛藥也可減輕活動(dòng)引起的疼痛。

（4）感染：髖關(guān)節(jié)置換后，一旦發(fā)生感染往往處理困難，致殘率高，并有較高的死亡率。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)是感染發(fā)生的高峰期。術(shù)后感染的成因眾多，歸結(jié)起來有以下方面：術(shù)野的污染或術(shù)后病房的交叉感染；原有的疾病導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降而致抗感染力下降，如糖尿病、長(zhǎng)期服用激素等；手術(shù)過程存在有利感染發(fā)生的因素，如積血引流不暢，組織縫合過緊致壞死；未預(yù)防性應(yīng)用抗生素等。預(yù)防感染需要多方面進(jìn)行，如掌握好手術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)技巧，改善手術(shù)環(huán)境，常規(guī)預(yù)防用抗生素等。護(hù)理中要落實(shí)以下預(yù)防感染措施：①保持切口敷料干燥、清潔，尤其注意避免受排泄物污染。如果傷口滲血較多，要及時(shí)更換敷料，給予傷肢按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于防止切口感染，加快傷口愈合。②術(shù)后4 h測(cè)體溫，連續(xù)觀察2周。術(shù)后3～5天低熱為吸收熱，若體溫降至正常后再度升高或者傷肢疼痛緩解一段時(shí)間后又出現(xiàn)劇痛，應(yīng)高度懷疑存在感染的情況，給予積極抗感染治療。③對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖水平，控制血糖波動(dòng)于正常范圍，并盡可能保持平穩(wěn)。

（5）脫位：髖關(guān)節(jié)置換后脫位的原因很多，術(shù)后搬運(yùn)不當(dāng)或術(shù)后患肢體位放置錯(cuò)誤都有可能導(dǎo)致其發(fā)生。預(yù)防術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位主要從以下方面入手：①術(shù)前改善患者一般狀況，術(shù)前及術(shù)后早期就進(jìn)行功能鍛煉。②改進(jìn)手術(shù)方法及加強(qiáng)手術(shù)宣教工作，提高患者對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的認(rèn)識(shí)，并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，對(duì)預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位有很好的促進(jìn)作用。③術(shù)后應(yīng)保持肢體的相對(duì)穩(wěn)定，在麻醉消失前搬動(dòng)病人時(shí)，保持肢體在外展15°～30°中立位。臥床期間行皮牽引或穿中立鞋2周以上。

（6）假體松動(dòng)：假體材料選擇、手術(shù)設(shè)計(jì)、手術(shù)技巧、病人個(gè)體差異、體重及活動(dòng)量，尤其骨水泥及其技術(shù)等均對(duì)術(shù)后松動(dòng)有重要影響。如患者疼痛發(fā)生在大腿而非髖關(guān)節(jié)，負(fù)重時(shí)加重，一般的保守療法效果不佳，在X線下，牽引和壓縮髖關(guān)節(jié)，看到假體有移位就能夠明確診斷假體松動(dòng)，一旦明確假體松動(dòng)需行返修手術(shù)。在假體的選材中，年齡偏低的盡量選質(zhì)量相對(duì)好的材料，測(cè)量假體時(shí)，應(yīng)精益求精，力爭(zhēng)做到準(zhǔn)確無誤。

（7）血栓栓塞：在關(guān)節(jié)置換術(shù)后需注意觀察病人的意識(shí)、肢體活動(dòng)及肌力變化，注意患肢腫脹、疼痛和循環(huán)情況，墊高患肢，鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人多做患肢主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，以防深靜脈栓塞。術(shù)后常規(guī)給予抗凝藥物保持血液流動(dòng)性如阿司匹林、低分子右旋糖酐等；當(dāng)發(fā)現(xiàn)下肢腫脹且抬高肢體不能消腫、局部皮溫升高、疼痛、觸痛、遠(yuǎn)側(cè)皮膚冰冷、蒼白、淺表靜脈充盈等情況時(shí)，應(yīng)警惕深靜脈血栓的發(fā)生。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者術(shù)后的體溫、脈搏、小腿周徑、腓腸肌觸痛等情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)DVT的預(yù)防有重要意義，術(shù)后第一天患者臥床時(shí)應(yīng)定時(shí)轉(zhuǎn)換體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙側(cè)踝泵活動(dòng)，股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，每天4次，每次10 min，術(shù)后第1天起即每天下床坐椅，每次約1～2 h。術(shù)后第2天練習(xí)完全負(fù)重性站立，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽練習(xí)。臥位時(shí)術(shù)側(cè)肢體予枕頭抬高以利于靜脈回流；鼓勵(lì)患者多飲水，避免血液處于高凝狀態(tài)；保持大便通暢，避免腹壓增高使下肢靜脈回流受阻，增加深靜脈血栓形成的概率。

（8）異位骨化：異位骨化是一種病理性骨形成，最早出現(xiàn)的癥狀是患髖活動(dòng)幅度減小，可感到疼痛及肌痙攣，嚴(yán)重者可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)僵直。異位骨化可能與以下因素有關(guān)：①手術(shù)創(chuàng)傷或遺留骨屑誘發(fā)成骨；②引流不暢，血腫機(jī)化，骨化；③假體電解對(duì)肌肉形成刺激；④骨水泥對(duì)周圍組織刺激。全髖置換術(shù)難度大、創(chuàng)傷多、滲血多，骨水泥使用較多，骨水泥屑及骨碎屑創(chuàng)口遺留機(jī)會(huì)多，這也許是異位骨化率高的原因。在術(shù)中操作要輕柔，盡量減少軟組織創(chuàng)傷，認(rèn)真止血，徹底沖凈切口內(nèi)異物，術(shù)后充分引流，對(duì)減少異位骨化有一定的作用。在護(hù)理中要?jiǎng)幼鬏p柔，緩慢活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，避免粗暴活動(dòng)患肢。

（9）其他并發(fā)癥：①高齡。高齡病人由于其身體素質(zhì)差、環(huán)境適應(yīng)能力差和機(jī)體抵抗力低等特點(diǎn)，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有較多的并發(fā)癥。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年患者是一種創(chuàng)傷，術(shù)中麻醉用藥可影響機(jī)體功能，因此對(duì)合并有高血壓、腦血栓的術(shù)后患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。②對(duì)吸煙者，耐心解釋吸煙的危害，使患者主動(dòng)戒煙。③對(duì)糖尿病病人，要注意使用藥物治療及飲食療法，以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。④病人活動(dòng)少、臥床久，易出現(xiàn)褥瘡、呼吸道及泌尿系感染。對(duì)于上述并發(fā)癥，應(yīng)給予相應(yīng)的預(yù)防措施。對(duì)病人要定期拍背，鼓勵(lì)其咳嗽、咳痰，必要時(shí)做霧化吸入，以防肺部感染，發(fā)生墜積性肺炎。手術(shù)前開始指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，練習(xí)深呼吸及有效咳嗽，術(shù)前嚴(yán)格戒煙。術(shù)后注意保暖，每日以淡鹽水漱洗口咽部，保持口腔衛(wèi)生，避免口咽部定植菌群下行感染。協(xié)助患者正確改變體位，每次翻身時(shí)叩背以協(xié)助排痰，指導(dǎo)患者雙上肢可行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以增加肺活量，術(shù)后第二天早期即可指導(dǎo)患者30°抬高床頭，半臥位有利于胸廓擴(kuò)張，順暢呼吸。認(rèn)真做好會(huì)陰部護(hù)理，鼓勵(lì)多飲水，以防發(fā)生尿路感染。定期變換體位，并加強(qiáng)對(duì)骨突部位的護(hù)理，以防發(fā)生褥瘡。

（二）穩(wěn)定期康復(fù)治療護(hù)理措施

康復(fù)治療是為了使患者更好更快地恢復(fù)到健康狀態(tài)而避免術(shù)后并發(fā)癥或后遺癥的出現(xiàn)，正確的康復(fù)護(hù)理是關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動(dòng)、早期離床及早期功能鍛煉是康復(fù)護(hù)理所須遵循的原則。治療重點(diǎn)：①心理康復(fù)指導(dǎo)；②術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練，包括體位指導(dǎo)、體能訓(xùn)練、床上排便、指導(dǎo)下肢肌鍛煉方法、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、指導(dǎo)正確使用拐杖；③術(shù)后康復(fù)護(hù)理，包括床上功能鍛煉、離床功能鍛煉、自理能力訓(xùn)練；④出院前指導(dǎo)，包括自行上、下床及體位指導(dǎo)、肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練及負(fù)重指導(dǎo)、日常活動(dòng)指導(dǎo)。對(duì)于不同的置換術(shù)，也相對(duì)地有不同的康復(fù)措施。

（三）全髖關(guān)節(jié)置換后康復(fù)訓(xùn)練程序

1．注意事項(xiàng)

為了防止術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，禁止患肢內(nèi)旋、內(nèi)收超過中線，屈髖超過90°等動(dòng)作（圖4-4）。故在訓(xùn)練過程中應(yīng)向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)在以下各種體位時(shí)應(yīng)注意：

禁止體位

1．屈髖超過90°；

2．下肢內(nèi)收超過中線；

3．髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋；

4．髖關(guān)節(jié)極度外展外旋。

（1）側(cè)臥時(shí)雙膝之間應(yīng)放一個(gè)枕頭。

（2）坐在床上時(shí)身體不能前彎去拉棉被。

（3）坐位時(shí)腳不能交叉。

（4）低的椅子、馬桶不能坐。

（5）從椅子上站起時(shí)，不能向前彎腰站起。

（6）站立時(shí)腳尖不能向內(nèi)。

（7）站立時(shí)身體不能過度前彎（甚至觸地）。

圖4-4　全髖置換后的體位

2．訓(xùn)練內(nèi)容

訓(xùn)練內(nèi)容包括肌力訓(xùn)練、ROM、ADL訓(xùn)練。具體內(nèi)容可分階段、循序漸進(jìn)。

第一階段：臥位及坐位訓(xùn)練

（1）術(shù)后第1、2天。術(shù)后第1天治療師即開始參與訓(xùn)練，向患者及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)、訓(xùn)練目的及內(nèi)容，以取得患者的配合。訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者具體情況靈活掌握。

康復(fù)的重點(diǎn)是：幫助患者擺脫心理上的焦慮緊張，克服疼痛，防止肌肉萎縮。

①維持患肢特殊體位　仰臥位：雙膝間墊枕，使其雙膝及足尖向上，以防患肢內(nèi)收、內(nèi)旋。側(cè)臥位：健側(cè)在下，患肢在上，也應(yīng)在雙膝間墊枕，以防患肢內(nèi)收、內(nèi)旋。為維持體位，必要時(shí)可使用箱型足夾。

②使用踝關(guān)節(jié)的“泵”效應(yīng)　主動(dòng)最大限度屈伸踝關(guān)節(jié)（也可加阻力做抗阻訓(xùn)練），每個(gè)動(dòng)作保持10秒，20次／組，每日2～3組。踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響是顯著的，是防止靜脈血栓形成的措施之一。

圖4-5　踝“泵”運(yùn)沙

術(shù)后第2天引流管拔除后，可使用膝關(guān)節(jié)練習(xí)器（CPM，圖4-5）。注意：角度不宜過大，禁止內(nèi)收、內(nèi)旋。

（2）術(shù)后第3天

Ⅰ．平臥位

以下每組動(dòng)作完成10次。訓(xùn)練時(shí)，治療師可將手放在患肢運(yùn)動(dòng)收縮的肌肉上，以觀察、指導(dǎo)患者的運(yùn)動(dòng)效果，并向患者交代日常練習(xí)方法。

①腓腸肌訓(xùn)練：先讓患者踝關(guān)節(jié)蹠屈，足跟向后，然后再讓踝關(guān)節(jié)呈背屈位，使足跟向前推，注意保持膝關(guān)節(jié)伸直。

②股四頭肌訓(xùn)練：讓患者大腿肌肉收緊，膝部下壓，膝關(guān)節(jié)保持伸直5秒，再放松5秒。

③股二頭肌訓(xùn)練：患者下肢呈中立位，足后跟往下壓，膝關(guān)節(jié)不能彎曲，保持5秒，放松5秒。

④臀大肌訓(xùn)練：臥位臀部收緊5秒，放松5秒。

⑤髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練：患肢腳沿床面向上移動(dòng)，使患肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，但應(yīng)保持髖關(guān)節(jié)屈曲不超過90°。

Ⅱ．半臥位

先將患者床頭逐漸抬高，使患者取半臥位，分別于臥位及半臥位時(shí)測(cè)量患者的血壓、心率，觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐、大汗等癥狀。如果出現(xiàn)上述癥狀或出現(xiàn)測(cè)量前后脈壓差大、心率明顯增快時(shí)，可讓患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)用力快速活動(dòng)雙足踝部，半分鐘后再觀察。如以上癥狀減輕，可讓患者繼續(xù)半坐位5分鐘；如癥狀加重，可讓患者平臥休息。

（3）術(shù)后第4天

Ⅰ．平臥位

以下動(dòng)作每組完成10次。

①～⑤同上。

⑥膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練：放一個(gè)小圓枕頭（或紙卷）在膝關(guān)節(jié)下，膝部用力往下壓，小腿往上舉，使膝關(guān)節(jié)伸直5秒。

⑦橋式運(yùn)動(dòng)：膝關(guān)節(jié)屈曲，足平放在床上，保持膝關(guān)節(jié)、足與肩胛同一平面，然后臀部向上舉，到與肩胛、膝關(guān)節(jié)同一條線，保持5秒，后把臀部放下，放松5秒。

⑧股內(nèi)收肌訓(xùn)練：患者仰臥位，治療師將手放在患肢股內(nèi)側(cè)，并予以向外的力量，同時(shí)讓患者用力抵抗，保持5秒。

⑨股外展肌訓(xùn)練：患者仰臥位，治療師將手放在患肢股外側(cè)，并予以向內(nèi)的力量，同時(shí)讓患者用力抵抗，保持5秒。

Ⅱ．臥位-坐位轉(zhuǎn)移

患者平臥于床上，患肢呈外展位。讓患者屈曲健側(cè)下肢，伸直患肢，用雙手支撐半坐起。利用雙手及健側(cè)支撐力，將臀部向患側(cè)移動(dòng)，然后再移動(dòng)健側(cè)下肢及上身。重復(fù)以上動(dòng)作，使患者移至患側(cè)床邊。治療師站在患側(cè)床邊，一手托住患者患肢，一手抱住患者肩部，囑患者雙手及健肢同時(shí)用力撐床，以臀部為軸旋轉(zhuǎn)坐起。注意患髖屈曲不能超過90°。讓患者雙足下垂，端坐于床邊。注意觀察患者有無不適癥狀，并注意患者的血壓、心率。

（4）術(shù)后第5天

Ⅰ．平臥位①～⑨同前。

Ⅱ．臥位-坐位轉(zhuǎn)移同前。

Ⅲ．坐位水平移動(dòng)

向患側(cè)移動(dòng)時(shí)，應(yīng)先移動(dòng)患肢，使其呈外展位，再用雙手支撐床，移動(dòng)臀部及健肢。向健側(cè)移動(dòng)時(shí)，應(yīng)先用雙手支撐床，移動(dòng)臀部及健肢，再移動(dòng)患肢。

Ⅳ．坐位-站位轉(zhuǎn)移

患者端坐床旁，雙足著地，健肢在前，患肢在后，雙手握住助行器，利用健肢和雙手的支撐力挺髖站起。

第二階段：站立位訓(xùn)練

（1）術(shù)后第6天

Ⅰ．站立位

以下每組動(dòng)作完成10次。

⑩股外展肌訓(xùn)練：讓患者足伸直，患肢由中立位向外伸展，再回到身體的中立位。注意患肢應(yīng)一直保持足伸直，膝關(guān)節(jié)及足趾向外。

髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練Ⅰ：膝關(guān)節(jié)屈曲抬高患肢。注意不能比臀部高，并保持膝關(guān)節(jié)向前，小腿與地面垂直，身體不要向前彎

髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練Ⅱ：下肢伸直向后推到身體的后面。注意身體不要向前彎。

（2）站立位平衡訓(xùn)練。讓患者雙手扶助行器，雙足自然分開站立。緩慢地將重心移到健肢，患肢抬起；復(fù)位后再將重心移到患肢，健肢抬起。如此反復(fù)練習(xí)。

第三階段：步行訓(xùn)練

（1）術(shù)后第7、8天

Ⅰ．站立位時(shí)⑩～同前。

Ⅱ．步行訓(xùn)練——助行器輔助步行

讓患者扶助行器練習(xí)行走，注意糾正患者的步行姿勢(shì)。轉(zhuǎn)身時(shí)，如果向患側(cè)轉(zhuǎn)，應(yīng)先讓患肢向外邁一步，后移動(dòng)助行器，再跟上健肢；如果向健側(cè)轉(zhuǎn)，應(yīng)先讓健肢向外邁一步，后移動(dòng)助行器，再跟上患肢。

（2）術(shù)后第9、10天

Ⅰ．站立位時(shí)⑩～同前。

Ⅱ．步行訓(xùn)練——雙四腳拐輔助步行

行走時(shí)，應(yīng)先向前移動(dòng)患側(cè)拐，健肢跟上，再移動(dòng)健側(cè)拐，最后患肢跟上。注意步態(tài)。

（3）術(shù)后第11、12天

Ⅰ．站立位時(shí)⑩～同前。

Ⅱ．步行訓(xùn)練——單四腳拐輔助步行

行走時(shí)，患側(cè)上肢持四腳拐。注意正確的步態(tài)。

（4）術(shù)后第13、14天

Ⅰ．站立位時(shí)⑩～同前。

Ⅱ．上下樓梯訓(xùn)練

上樓時(shí)，健肢先上，患肢后上，拐隨后或同時(shí)跟進(jìn)；下樓時(shí)，拐先下，患肢隨后，健肢最后。

（四）全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

目前關(guān)節(jié)置換手術(shù)的損傷很小，一般切口都在10公分以內(nèi)，技術(shù)上已經(jīng)比較成熟。一般術(shù)后1～3天就可下床活動(dòng)。術(shù)后逐步加強(qiáng)康復(fù)鍛煉能盡快恢復(fù)行走能力，避免關(guān)節(jié)脫位。

1．人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1～3天：患者疼痛較重，一般不主張活動(dòng)關(guān)節(jié)，可以抬高患肢，盡可能地主動(dòng)伸屈踝關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)，開始進(jìn)行股四頭肌等肌肉收縮訓(xùn)練，每小時(shí)進(jìn)行3～5min，以促進(jìn)血液回流，防止血栓形成。

2．人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后4～14天：患者的疼痛已明顯減輕，此時(shí)，康復(fù)鍛煉的主要目的是促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍應(yīng)達(dá)到0～90°以上。必要時(shí)可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。有條件時(shí)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下借助膝關(guān)節(jié)連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器（CPM機(jī)）進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練。方法為：術(shù)后第4天開始每天連續(xù)使用6～12h，開始伸屈范圍在0～45°。以后每天伸屈范圍增加10°，出院時(shí)應(yīng)達(dá)到95°以上。CPM訓(xùn)練強(qiáng)度和頻率可逐漸增加，對(duì)早期迅速恢復(fù)關(guān)節(jié)功能有很大的幫助。對(duì)不使用CPM機(jī)的患者，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行床上膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、床邊膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、床上側(cè)身膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能鍛煉，下床站立下蹲鍛煉，此項(xiàng)康復(fù)鍛煉應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。

3．人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后2～6周：主要進(jìn)行股四頭肌的力量訓(xùn)練。同時(shí)，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練。主要方法為：患者坐在床邊，主動(dòng)伸直小腿多次，循序漸進(jìn)；患者坐在床上，膝關(guān)節(jié)下墊一枕頭，使膝關(guān)節(jié)屈曲，然后主動(dòng)伸直，逐步過渡到站立平衡訓(xùn)練及漸進(jìn)負(fù)重訓(xùn)練。

以上介紹的均為在醫(yī)院中做的康復(fù)治療，對(duì)于患者，為了避免術(shù)后并發(fā)癥或后遺癥出現(xiàn)，也應(yīng)當(dāng)掌握一些家庭護(hù)理知識(shí)。

（五）健康教育

1．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后三周內(nèi)避免坐位（屈髖角度應(yīng)小于30°）。三周后可以坐高凳子（高坐位），但應(yīng)保持屈髖角度不應(yīng)超過45°。術(shù)后六周時(shí)，髖關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)90°。

2．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后四周內(nèi)，患髖維持于外展、伸直位，雙膝之間墊枕隔離；并且術(shù)后四周內(nèi)避免完全健側(cè)臥位，防止患髖過度內(nèi)收（避免患肢過身體中線）。術(shù)后三月，如果病人無不適，復(fù)診X線假體位置良好，則可采用各種臥位姿勢(shì)。

3．患者出院后，盡量保持居室內(nèi)空氣流通，環(huán)境安靜、清潔，保證充足的睡眠，增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)信心，堅(jiān)持每日髖、膝、踝關(guān)節(jié)及股四頭肌鍛煉。

4．若出現(xiàn)以下情況：①小腿腫脹，肢體末梢蒼白、麻木。②患側(cè)髖部紅腫、疼痛。③患肢體位異?；蚋杏X髖關(guān)節(jié)假體脫位（疼痛、彈響、活動(dòng)受限）。④切口部位發(fā)熱、出血或滲液、流膿，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

5．手術(shù)后可能因肺炎、齲齒、尿路感染、足癬等引起菌血癥，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)晚期感染的發(fā)生，因此全髖置換術(shù)后的病人如有任何可能引起菌血癥的情況發(fā)生，如：拔牙或行泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)等，均應(yīng)給予預(yù)防性抗生素治療，并要嚴(yán)密觀察髖關(guān)節(jié)有無任何感染癥狀。

6．術(shù)后六周復(fù)攝X片，觀察假體有無松動(dòng)或位置有無改變，如果病人情況良好，應(yīng)鼓勵(lì)病人增加活動(dòng)量，特別加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)外展肌鍛煉及屈髖、屈膝肌的訓(xùn)練。但必須避免髖關(guān)節(jié)遭受應(yīng)力，如爬梯、跳、跑、提重物等，應(yīng)盡量避免長(zhǎng)距離行走并減少每天上下樓梯的頻率。

7．體型肥胖的病人應(yīng)減輕體重或控制體重增加。

8．6～8周內(nèi)避免性生活；性生活時(shí)患者應(yīng)取下位，并防止術(shù)側(cè)下肢過度屈曲或極度外展，同時(shí)應(yīng)避免患髖受壓。

9．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后囑患者出院后繼續(xù)功能鍛煉，加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。最大限度恢復(fù)生活功能。鍛煉順序可遵循站坐蹲（3個(gè)月后）的原則。

10．按時(shí)來院隨診；手術(shù)六周后必須復(fù)查一次。

11．飲食方面多食高蛋白（瘦肉、蛋、魚等）食物和新鮮蔬菜、水果及富含纖維素的食物。

（劉曉林）