第四節(jié)　肩關(guān)節(jié)脫位

肩關(guān)節(jié)是全身易脫位關(guān)節(jié)中最常見的部位之一。肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)于20～50歲之間，是全身關(guān)節(jié)脫位最多發(fā)的部位之一，僅次于肘關(guān)節(jié)，列為第二位。肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率較高的原因，主要是由肩關(guān)節(jié)的解剖特點所決定的。肩關(guān)節(jié)肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂小，其關(guān)節(jié)囊松弛而薄弱，尤以關(guān)節(jié)前方明顯。另外，肩關(guān)節(jié)起的穩(wěn)定作用還依賴于肩部肌肉的保護，一旦主要肌肉受損而失去穩(wěn)定作用，則可以發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。肩關(guān)節(jié)脫位中，以創(chuàng)傷性前脫位(盂肱關(guān)節(jié)脫位)最為常見，占肩關(guān)節(jié)脫位的90%以上，肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率相對較低。

一、肩關(guān)節(jié)前脫位

【損傷機制】

肩關(guān)節(jié)處于極度外展、外旋位，再受到一使其后伸外力作用時，肩峰可形成一個支點頂于肱骨頸部，通過上肢的杠桿作用可造成肱骨頭的前方脫位。

肩關(guān)節(jié)前脫位發(fā)生主要由以下三種暴力所致：

1.間接暴力

是肩關(guān)節(jié)前脫位發(fā)生的主要原因。當肩關(guān)節(jié)處于外展、外旋位，肩前下方關(guān)節(jié)囊就處于相對緊張狀態(tài)，肱骨頭頂于關(guān)節(jié)囊前下方，如果此時跌倒，手掌或肘部著地，上肢傳導的暴力通過肱骨作用于前下方關(guān)節(jié)囊，當外力超過關(guān)節(jié)囊的強度時，肱骨頭可沖破關(guān)節(jié)囊的束縛，發(fā)生常見的喙突下脫位。

2.直接暴力

由直接暴力從肩關(guān)節(jié)后方撞擊肱骨頭引起，使肱骨頭沖破關(guān)節(jié)囊前方而脫出關(guān)節(jié)囊外。

3.肌肉拉力

肩部肌肉突然強力收縮，可以發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位。如癲癇發(fā)作等情況下的上臂極度后伸，也會發(fā)生肩關(guān)節(jié)前脫位。

【臨床癥狀與診斷】

1.肩關(guān)節(jié)扭傷

肩關(guān)節(jié)前方扭傷是肩部損傷中最輕微的損傷。關(guān)節(jié)囊及韌帶受到牽拉，但未引起斷裂。肩關(guān)節(jié)前方無畸形，但會有輕度的觸壓痛，肩外展、外旋時疼痛明顯加重。肩關(guān)節(jié)仍維持穩(wěn)定。X線檢查無異常所見。

2.肩關(guān)節(jié)半脫位

外力造成關(guān)節(jié)囊及其韌帶部分斷裂，肱骨頭發(fā)生半脫位。肩關(guān)節(jié)前方壓痛，肩外展、外旋時疼痛明顯。用力進行肩部外展、外旋，有時可有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)感。X線檢查偶可見盂前喙撕脫骨折或肱骨頭后外側(cè)的骨折。

3.肩關(guān)節(jié)前脫位

外傷后，肩關(guān)節(jié)具有脫位的一般癥狀。

(1)一般癥狀受傷上肢呈被迫體位，關(guān)節(jié)功能障礙，彈力性固定，臼內(nèi)空虛感，以及疼痛、腫脹、壓痛、皮下淤血等。

(2)功能障礙肩關(guān)節(jié)功能障礙是多方向活動受限，主動及被動活動均受限。病人拒絕做任何上臂進一步內(nèi)收或內(nèi)旋動作，常將身體傾向傷側(cè)，以保持上臂于下垂位。

(3)肩部畸形患側(cè)肩部及上肢與正常人比較：肩部失去正常膨隆豐滿的外形，肩峰明顯突出，下部空虛，形成“角肩”或“方肩”畸形；自肩峰到肱骨外上髁的距離比健側(cè)長，傷側(cè)上臂處于內(nèi)旋位并與軀干稍分開而保持20°～30°夾角；大多數(shù)病例均可在肩關(guān)節(jié)前方、腋下或鎖骨下處觸及球形肱骨頭。

(4)杜加征陽性當患肢手掌放于對側(cè)肩部時，患肢肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不能貼近胸壁，或患肢肘部如能貼近側(cè)胸壁，而手掌又不能觸及對側(cè)肩，即所謂的杜加征陽性。

(5)X線檢查對診斷肩關(guān)節(jié)脫位是非常重要的，不僅可以診斷脫位的類型，而且可以明確是否有骨折等合并癥的發(fā)生。

【治療】

由于肩部組織受力較大，脫位同時可能合并肱骨頸骨折、臂叢神經(jīng)和血管及軟組織損傷。所以肩關(guān)節(jié)前脫位應及早治療，復位前應明確：肱骨頭的位置；是否合并骨折，或有無神經(jīng)、血管損傷；全身一般狀況及是否合并或患有其他疾患；治療時，應盡量避免引起關(guān)節(jié)囊、韌帶及肩袖的再損傷；對于局部腫脹明顯、疼痛劇烈、身體強壯而肌肉痙攣明顯者，應在臂叢或全身麻醉下手法復位。

1.手法復位

適應于損傷初期。初期軟組織腫脹輕，局部肌肉痙攣不明顯，容易復位。手法復位一般對周圍組織損傷小，無后遺癥和并發(fā)癥，是治療肩關(guān)節(jié)前脫位的首選方法，大部分患者通過手法治療可以直接復位。

手法治療判定肩關(guān)節(jié)是否復位的標準為：肩部飽滿，與對側(cè)外觀一致；方肩消失，肱骨頭還納于腋窩；杜加征陰性。

(1)手牽足蹬法此法歷史悠久，至今被廣泛采用?；颊哐雠P床上，術(shù)者位于其患側(cè)，雙手握持其患肢腕部，沿患臂縱軸牽引，并以足前掌蹬頂其腋下胸壁側(cè)做反牽引。牽引力量應持續(xù)、恒定、逐漸加大，當肱骨頭被牽下移后，常常立即自行滑入關(guān)節(jié)盂內(nèi)。

如果局部肌肉痙攣而牽引不動，可將傷肢做內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)活動。當肌肉松弛、肱骨可以移動時，術(shù)者的牽引手握患者上臂，使其內(nèi)收、內(nèi)旋，同時用蹬頂腳的前掌拇趾側(cè)向外推擠肱骨近端，使肱骨復位。復位時?？陕牭交蚋械诫殴穷^滑入關(guān)節(jié)臼內(nèi)的聲音。

此法比較適用于青壯年單純性脫位者，若合并有大結(jié)節(jié)撕脫及年老者不宜選用，以免引起肱骨頸骨折。操作時必須小心，足掌一定要蹬在肱骨頭內(nèi)下方，力量要均勻適度而不可用力過猛。

(2)牽引回旋法此法是應用牽引和杠桿的作用使肱骨頭復位，年齡較大或伴有骨質(zhì)疏松者不宜選用此法。

具體方法為：屈肘90°位，在持續(xù)牽引下，外展、外旋上臂；在牽引外旋的位置下，逐漸內(nèi)收肘部，使肘關(guān)節(jié)緊貼胸前壁到達人體前正中線；在上臂內(nèi)收的基礎(chǔ)上，內(nèi)旋上臂使患側(cè)手放于對側(cè)肩上，肩關(guān)節(jié)便可復位。整個操作過程可概括為，在牽引前提下，分別進行外展→外旋→內(nèi)收→內(nèi)旋等，各步驟要連貫輕巧。

確認復位后，屈肘90°，然后上臂保持內(nèi)收、內(nèi)旋固定于胸壁，并以三角巾懸吊患肢，肩關(guān)節(jié)制動2～3周，以后逐步鍛煉以恢復肩關(guān)節(jié)功能(圖9.3)。

圖9.3　肩關(guān)節(jié)脫位固定方法

(3)牽引推拉法通過緩和的牽引和推拉，使肱骨頭沿著肩關(guān)節(jié)囊破裂口復位。此法操作簡便，效果滿意，成功率高，危險較少，適合于年邁或全身狀況不佳者。

具體方法：患者仰臥，助手用布帶套住患者傷側(cè)胸廓，向健側(cè)牽拉固定；一助手用雙手握住其傷肢腕部，沿肢體縱軸向遠端牽引并可做旋轉(zhuǎn)活動以助肱骨頭移動；術(shù)者從腋下握住肱骨近端并向外牽拉；患者、助手和術(shù)者三方要同步徐徐持續(xù)牽引，待肌肉松弛而肱骨移動后，輕輕將上肢進行內(nèi)收、內(nèi)旋，術(shù)者同時將肱骨頭向關(guān)節(jié)盂內(nèi)推按還納。

(4)俯臥吊錘法患者俯臥床邊，患肢垂于床旁，患肢腕部以5kg左右重物懸吊牽引，約10～20min。肩部肌肉盡量保持松弛，肱骨頭一般亦可自動復位。有時在將患側(cè)肩部內(nèi)收的同時在腋窩將肱骨頭推向上方，或稍外展上臂，肱骨頭即可復位。

無論采用哪一種手法治療，在復位后必須固定，以免再脫位而形成習慣性脫位。通常用三角巾懸吊固定3周，3周后去除三角巾，逐漸做傷肢功能活動，6周后可行持重及抗阻力鍛煉。

40歲以上的病人，傷后固定時間太長，顯然將增加肩關(guān)節(jié)粘連的嚴重度，可于復位后3天急性疼痛緩解后立即進行小幅度肩部活動。活動幅度由小到大、逐步增加，活動方式以前屈、內(nèi)收活動為主，慎做外展動作，并禁止做肩外旋運動。3周后去除三角巾，逐漸增大活動幅度，必要時輔以肩部理療和按摩，但仍應避免強力被動活動。

2.切開復位

新鮮肩關(guān)節(jié)前脫位應用閉合復位，絕大多數(shù)病例均獲成功。對以下情況，可考慮手術(shù)切開復位。

(1)肩關(guān)節(jié)前脫位合并神經(jīng)、血管損傷，最常見的為腋神經(jīng)、臂叢神經(jīng)及腋動脈損傷，應手術(shù)切開，解除壓迫，修復損傷的血管、神經(jīng)。

(2)肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱二頭肱長頭腱或肩袖斷裂，阻礙肱骨頭復位，導致閉合復位失敗。

(3)肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，影響關(guān)節(jié)復位者。

(4)肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨外髁頸或肱骨頭骨折者。

【并發(fā)癥】

1.肱二肌腱滑脫

大小結(jié)節(jié)間橫韌帶愈合不好，晚期可發(fā)生多發(fā)性二頭肌腱滑脫。

2.肩胛下肌損傷

由于復位制動不充分，肩胛下肌松弛、延長，使內(nèi)旋力減弱，破壞了肩關(guān)節(jié)肌肉力量的協(xié)調(diào)平衡作用。

3.血管、神經(jīng)損傷

常合并腋動脈、靜脈的損傷，多見于老年病人血管硬化的病人，對年輕人如手法復位過于粗暴等，也可造成血管的損傷。神經(jīng)損傷以腋神經(jīng)損傷最為多見，偶見上肢其他神經(jīng)損傷或臂叢神經(jīng)損傷。

4.肩袖損傷

肩前脫位時可以合并小結(jié)節(jié)骨折，也可合并肩袖損傷，從而使肩袖結(jié)構(gòu)連續(xù)性中斷，造成肩外展功能障礙。肩關(guān)節(jié)前脫位掩蓋了肩袖損傷的體征，所以容易造成漏診。因此，前脫位復位后肩外展功能疑有異常時，可做肩關(guān)節(jié)造影，進一步證明是否存在肩袖損傷。

5.肩關(guān)節(jié)僵直

肩關(guān)節(jié)脫位復位后，由于制動時間過長或未及時進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，可造成關(guān)節(jié)囊的粘連和肌肉萎縮，從而造成肩關(guān)節(jié)功能障礙。

二、肩關(guān)節(jié)后脫位

肩關(guān)節(jié)后脫位較為少見，約占肩關(guān)節(jié)脫位的2%～3%。因肩關(guān)節(jié)后方有肩峰、肩胛岡的骨性屏障及岡下肌的保護，故后脫位發(fā)生率較低。

【損傷機制】

多為間接傳導應力所造成的。如上臂于前屈、內(nèi)收、內(nèi)旋位跌倒時，可使肱骨頭脫向后方，肩關(guān)節(jié)囊在關(guān)節(jié)盂后緣的附著處撕裂，關(guān)節(jié)盂后側(cè)隨關(guān)節(jié)囊一并撕脫分離。肱骨頭向后方的移位，可以進一步引起肩胛下肌的牽拉傷或小結(jié)節(jié)的撕脫。

另外，肩前方的直接暴力也可以直接導致肩關(guān)節(jié)向后方脫位。如果暴力過大，關(guān)節(jié)盂后側(cè)邊緣部位可因肱骨頭的撞擊形成骨折。

【脫位分類】

1.肩胛岡下后脫位

肱骨頭向后脫位于肩胛岡下方，多是所受應力過大而引起的。

2.肩盂下后脫位

此型最為少見，肱骨頭處于肩的后下方，交鎖于肱三頭肌的起點盂下結(jié)節(jié)處。

3.肩峰下后脫位

此型最為多見，約占肩關(guān)節(jié)后脫位的90%以上。肱骨頭位于肩胛骨關(guān)節(jié)盂之后，肩峰的下方。

【臨床癥狀與診斷】

此種創(chuàng)傷所致體征與癥狀，不如前脫位那樣明顯，故檢查應仔細全面，以免漏診。

1.肩部畸形

比較雙肩外形，傷側(cè)肩前側(cè)變平，而后側(cè)飽滿膨隆，喙突較為突出。

2.功能障礙

不能做外展活動。盂下或肩胛岡下脫位者，上臂固定于輕度外展，做任何方向的運動均會引起疼痛。

3.X線檢查

X線檢查對正確診斷十分重要。

【治療】

新鮮肩后脫位時，絕大多數(shù)病例采用閉合復位均可獲得成功。

在麻醉狀態(tài)下，沿肱骨軸線縱向牽引，同時內(nèi)旋上臂以使肱骨頭與肩盂后緣相互脫離，然后術(shù)者另一手自后方向前推擠肱骨頭，同時再外旋上臂，一般即可使肱骨頭復位。復位后可將患肢包扎固定于胸壁，并應注意復查肱骨頭的位置，以防止固定過程中再發(fā)生脫位。如果發(fā)現(xiàn)在上述固定后有再脫位的傾向，則需在復位后將上臂固定于外展、外旋及輕度肩后位(肘關(guān)節(jié)位于軀干后方)，可用肩部“人字”石膏維持固定。

對閉合復位不成功，或并發(fā)有肱骨小結(jié)節(jié)骨折而骨折塊移位較大的病例，可行手術(shù)切開復位。

三、肩鎖關(guān)節(jié)脫位

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在體操、排球、足球、摔跤、自行車、跳傘、滑冰、跳高、柔道等項目多見。肩鎖關(guān)節(jié)為半活動關(guān)節(jié)，由薄弱的關(guān)節(jié)囊包繞，關(guān)節(jié)囊增厚的部分形成肩鎖韌帶，后者起加強穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨外端與肩峰內(nèi)面構(gòu)成，其間襯墊有纖維軟骨盤，形狀為盤形或半月形。三角肌和斜方肌的部分纖維附著于鎖骨上部，又進一步加強了肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

【損傷機制】

肩鎖關(guān)節(jié)損傷最常見的損傷機制是患者側(cè)位摔倒時，上臂內(nèi)收、患肩直接著地引起?；虮┝χ苯幼饔糜诩绶寤蜴i骨上，使肩胛骨向內(nèi)下移動而引起肩鎖、喙鎖韌帶斷裂以及斜方肌和三角肌在肩峰和鎖骨上的腱性附著部撕裂，從而導致肩鎖關(guān)節(jié)脫位(圖9.4)。

圖9.4　肩鎖關(guān)節(jié)脫位

按肩鎖關(guān)節(jié)損傷程度可分三種類型。

I型：輕度損傷。纖維結(jié)構(gòu)尚完整，關(guān)節(jié)仍保持穩(wěn)定，或僅有肩鎖韌帶部分斷裂，造成鎖骨外端輕度向上移位。

Ⅱ型：中度損傷。肩鎖韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)囊完全撕裂，肩鎖關(guān)節(jié)半脫位。

Ⅲ型：重度損傷。肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶及三角肌、斜方肌附著部位均撕裂。

【臨床癥狀與診斷】

常有明確的外傷史。直接暴力引起者在肩部受力區(qū)可見到擦傷、挫傷和腫脹。疼痛和壓痛一般限于肩鎖關(guān)節(jié)，無放射痛，或在肩外展大于90°時出現(xiàn)疼痛或疼痛加重，上臂越上舉疼痛越嚴重，外展120°～180°時疼痛最明顯。嚴重者喙鎖間隙亦有疼痛、壓痛和腫脹。

I型輕度損傷者，肩鎖關(guān)節(jié)局部腫脹，關(guān)節(jié)的上方及前后側(cè)均有壓痛，但喙鎖間隙無壓痛。關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無松弛。

Ⅱ型中度損傷者，肩鎖關(guān)節(jié)疼痛、壓痛和腫脹均明顯，上肢各方向活動特別是做抗阻力活動時疼痛加重。在損傷早期，腫脹尚不嚴重時可發(fā)現(xiàn)鎖骨遠端高出肩峰水平。保持肩胛骨穩(wěn)定時，鎖骨遠端在前后方向上的活動度增加，喙鎖間隙出現(xiàn)疼痛。

Ⅲ型重度損傷者，疼痛、壓痛、腫脹及關(guān)節(jié)功能障礙嚴重。上臂的任何活動均可加重疼痛?；颊邆麄?cè)肩部低于健側(cè)，而傷側(cè)鎖骨遠端卻明顯向上隆起。喙鎖間隙有明顯壓痛，鎖骨在前后方向上活動度增加。

X線檢查時，I型損傷一般無明顯改變；Ⅱ型、Ⅲ型損傷時，患肢與健側(cè)對比，可看出鎖骨外側(cè)端稍高，關(guān)節(jié)間隙稍增寬；或可發(fā)現(xiàn)肩峰、鎖骨外端有撕脫骨折。

【治療】

1.I型輕度損傷

一般采用局部冷敷或冷卻劑如氯乙烷等治療，以減少腫脹和減輕疼痛，傷后48小時后改用熱敷。

2.Ⅱ型中度損傷

一般以非手術(shù)治療為主，目前使用較多的是固定帶療法，即肩帶通過一氈片將鎖骨外端下壓，肘帶通過一肘托將上臂上抬，橫帶繞過健側(cè)胸壁連接肩帶前后，以調(diào)整并保持氈片正好壓在鎖骨外端，防止肩帶向外滑行。如果有治療條件，可采用肩鎖關(guān)節(jié)肯尼—哈沃德固定帶固定(圖9.5)。

圖9.5　肩鎖關(guān)節(jié)脫位固定法

3.Ⅲ型重度損傷

采用閉合性復位失敗而轉(zhuǎn)為陳舊性脫位者，應采用手術(shù)治療。

四、胸鎖關(guān)節(jié)脫位

胸鎖關(guān)節(jié)脫位比較少見，其中以胸鎖關(guān)節(jié)前脫位居多，但常因未及時處理變成永久性疾患。

【損傷機制】

當肩部過度外展(如練雙杠時失手，雙肩由杠間滑下)，或肩端由上方受到突然的撞擊，鎖骨外端向下、以第一肋骨為支點使內(nèi)端上翹，撕裂胸鎖或肋鎖韌帶，將胸鎖韌帶拉傷或延長，從而發(fā)生半脫位。

偶有自發(fā)性半脫位或脫位，多發(fā)于關(guān)節(jié)松弛者，或老年人關(guān)節(jié)韌帶退行性病變者，以女性居多。

【臨床癥狀與診斷】

1.外傷史

急性損傷者有明確的外傷史，局部腫脹、疼痛。肩部活動及推壓鎖骨、牽拉上肢等動作都會引起劇烈疼痛。

2.關(guān)節(jié)畸形

局部有關(guān)節(jié)畸形和壓痛，鎖骨內(nèi)側(cè)端明顯松弛。前脫位時可見鎖骨的胸骨端向前、向上方突出，患者頭偏向患側(cè)，患肩下垂；后脫位較少見，鎖骨內(nèi)側(cè)端不易觸及。

3.嚴重并發(fā)癥

有嚴重的頸根部疼痛和深呼吸痛，可能出現(xiàn)胸骨后氣管、食管和大血管受壓征象，甚至產(chǎn)生窒息和休克等嚴重并發(fā)癥。

4.X線檢查

對診斷和鑒別胸鎖關(guān)節(jié)前脫位與胸鎖關(guān)節(jié)后脫位有非常重要的意義。

【治療】

1.胸鎖關(guān)節(jié)前脫位

患者坐位，助手站在患者背后，用膝頂其后背，雙手緊握其雙肩，向后、上、外方扳拉，使胸鎖關(guān)節(jié)充分拉開。術(shù)者按壓鎖骨內(nèi)端，使其脫位復位，然后在胸鎖關(guān)節(jié)上方放棉墊及塔形紙墊壓迫，用長寬膠布由背后經(jīng)關(guān)節(jié)處斜繞胸前固定。最后用雙肩“8”字繃帶固定，方法同鎖骨骨折，使肩部充分后伸，固定4～5周。

2.胸鎖關(guān)節(jié)后脫位

患者坐位，上肢雙手叉腰，術(shù)者一手推住傷側(cè)胸壁，一手握住上臂上端向外側(cè)牽引，即可使關(guān)節(jié)脫位整復。用雙肩“8”字繃帶固定，使肩胛骨及上臂稍向后伸，以維持關(guān)節(jié)整復。4～5周后可解除繃帶，并注意上肢功能鍛煉。