第一節(jié)　手腕部的解剖特征

一、骨骼、關(guān)節(jié)及韌帶

手部骨骼由8塊腕骨、5塊掌骨、14塊指骨構(gòu)成，手骨借腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)相連形成2個(gè)橫弓和5個(gè)縱弓。

1.腕骨

腕骨共8塊，分為遠(yuǎn)近兩排。近側(cè)排從橈側(cè)起有舟狀骨、月?tīng)罟?、三角骨、豌豆骨，遠(yuǎn)側(cè)排有大多角骨、小多角骨、頭狀骨和鉤狀骨。舟狀骨、月?tīng)罟呛腿枪怯蓤?jiān)強(qiáng)的韌帶連接在一起，共同形成一個(gè)橢圓形的關(guān)節(jié)面，并與橈骨下端構(gòu)成橈腕關(guān)節(jié)(圖11.1)。

圖11.1　腕骨

2.掌骨

掌骨有5塊，第一掌骨最短、最粗；第2、3掌骨較長(zhǎng)，較粗；第4、5掌骨較短，亦較細(xì)。握拳擊物時(shí)，重力點(diǎn)多落在第2、3掌骨，故易發(fā)生骨折。

掌骨與腕骨相連接構(gòu)成腕掌關(guān)節(jié)，其中第1、3、5掌骨分別與大多角骨、頭狀骨、鉤骨相連，第2掌骨與大多角骨、小多角骨、頭狀骨相連，第四掌骨與頭狀骨及鉤骨相連。上述骨連接中，以拇指的腕掌關(guān)節(jié)最為重要。該關(guān)節(jié)為鞍狀關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，使拇指有屈、伸、內(nèi)收、外展和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

3.指骨

指骨共有14塊，除拇指為二節(jié)指骨外，其他四指均為三節(jié)，近節(jié)和中節(jié)指骨的背面光滑，為伸肌腱膜擴(kuò)張部所覆蓋。掌側(cè)凹陷，構(gòu)成骨纖維鞘的一部分。握拳時(shí)，近、中節(jié)指骨的滑車均顯露于外，它們各有2個(gè)小髁。中節(jié)和末節(jié)指骨基底各有2個(gè)凹陷，近節(jié)指骨基底部凹陷更明顯。

4.關(guān)節(jié)及韌帶

掌骨頭與近節(jié)指骨基底構(gòu)成掌指關(guān)節(jié)，此關(guān)節(jié)為手指的關(guān)鍵性關(guān)節(jié)。它不同于屈戌關(guān)節(jié)的指間關(guān)節(jié)，而是雙軸向的關(guān)節(jié)。掌指關(guān)節(jié)可以屈、伸、內(nèi)收、外展和聯(lián)合的環(huán)繞運(yùn)動(dòng)?；顒?dòng)范圍大，其關(guān)節(jié)囊松弛，兩側(cè)有韌帶加強(qiáng)。側(cè)副韌帶起自掌骨頭的兩側(cè)，斜向掌面，止于近節(jié)指骨基底的側(cè)方，還有向掌面的扇形纖維止于掌板，并與屈指肌腱鞘相連。掌板是纖維軟骨板，它的遠(yuǎn)端較厚，與近節(jié)指骨基底相連，近端較薄，與掌骨相連接。掌板形成腱鞘基底的一部分。當(dāng)掌節(jié)伸直時(shí)，側(cè)副韌帶是松弛的，掌指關(guān)節(jié)能做收展運(yùn)動(dòng)，而當(dāng)掌指關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，側(cè)副韌帶緊張，不能做收展運(yùn)動(dòng)。

各指骨之間的關(guān)節(jié)稱為指間關(guān)節(jié)，各指有近側(cè)指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，而拇指僅有一個(gè)指間關(guān)節(jié)。指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)構(gòu)造近似，亦有關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶。但指間關(guān)節(jié)不能進(jìn)行側(cè)向運(yùn)動(dòng)。

二、手掌側(cè)肌肉與肌腱

手掌面的結(jié)構(gòu)主要包括前臂的屈指肌腱和它們的腱滑液鞘、手肌以及它們的血管、神經(jīng)。屈指肌腱有指淺、深屈肌腱和拇長(zhǎng)屈肌腱，它們經(jīng)腕管入掌止于指骨。手肌包括橈側(cè)的魚(yú)際肌、尺側(cè)的小魚(yú)際肌、中間群的蚓狀肌和骨間肌，它們均起止于手骨。前臂前面有下行的正中神經(jīng)和尺神經(jīng)，分別經(jīng)屈肌支持帶的深方(腕管)和淺方進(jìn)入手掌，分支支配手肌以及手的掌面和部分指背面的皮膚。由橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈吻合成的掌淺弓和掌深弓及它們的分支營(yíng)養(yǎng)手掌各種組織結(jié)構(gòu)。手掌面靜脈血液主要經(jīng)手背靜脈回流，手掌面的淋巴管也主要流向手的背面。

1.皮膚和淺筋膜

手掌的皮膚角化明顯，厚而堅(jiān)實(shí)，有豐富的血管、神經(jīng)和汗腺。魚(yú)際肌和小魚(yú)際肌表面的皮膚較薄。手掌中央和指掌面的淺筋膜內(nèi)有許多纖維束連接皮膚和深面的深筋膜，掌橫紋和指掌側(cè)橫紋深面的纖維束更為明顯而致密，無(wú)皮下組織，皮膚直接與掌腔膜或指腔鞘相連。這種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可以防止皮膚過(guò)分活動(dòng)，有利于握持物體。魚(yú)際肌和小魚(yú)際肌處的淺筋膜內(nèi)脂肪增厚形成脂墊；小魚(yú)際肌的脂墊更厚，內(nèi)含掌短肌纖維。掌短肌很薄，起自屈肌支持帶和掌腱膜內(nèi)側(cè)緣，止于掌內(nèi)側(cè)緣皮膚。

2.深筋膜

手掌的深筋膜厚薄不一，在兩側(cè)覆蓋魚(yú)際肌和小魚(yú)際肌的筋膜稱為魚(yú)際筋膜。在掌心部分呈致密的腔性組織稱為掌腱膜。掌腱膜在腕前加厚形成屈肌支持帶。

(1)掌腱膜呈三角形，厚而堅(jiān)韌，由縱橫纖維構(gòu)成。它與掌長(zhǎng)肌腱相連，并延續(xù)至深部屈肌支持帶近側(cè)緣；其基底位于掌骨頭平面，向遠(yuǎn)側(cè)分為4束，走向除拇指以外的4指，延續(xù)為指腱鞘。在指蹼處，相鄰2條縱行束之間為指蹼間隙，內(nèi)含有結(jié)締組織，并有手指的血管、神經(jīng)和蚓狀肌通過(guò)。掌腱膜自外側(cè)緣發(fā)出魚(yú)際隔，經(jīng)魚(yú)際肌與拇收肌之間伸向背側(cè)，附于第1掌骨；內(nèi)側(cè)緣發(fā)出小魚(yú)際隔，經(jīng)小魚(yú)際外側(cè)伸向背側(cè)，附于第5掌骨。二隔將魚(yú)際肌、小魚(yú)際肌與手掌的指屈肌腱分隔開(kāi)。

(2)屈肌支持帶和腕管屈肌支持帶是腕前深筋膜加厚形成的帶狀結(jié)構(gòu)，與前臂和手掌的深筋膜相延續(xù)，位置較深，厚而堅(jiān)韌。尺側(cè)附于豌豆骨和鉤骨，橈側(cè)附于舟骨和大多角骨，它與腕骨溝共同圍成腕管。掌長(zhǎng)肌腱、尺神經(jīng)和尺動(dòng)脈等經(jīng)屈肌支持帶淺面入掌；指淺、深屈肌腱及包繞它們的屈肌總腱鞘、拇長(zhǎng)屈肌腱及包繞它的拇長(zhǎng)屈肌腱鞘與正中神經(jīng)都經(jīng)屈肌支持帶深側(cè)通過(guò)腕管入掌。橈側(cè)腕屈肌腱穿過(guò)屈肌支持帶橈側(cè)在大多角骨的附著處入掌。

3.手掌的屈肌腱

(1)橈側(cè)腕屈肌腱自前臂前面掌長(zhǎng)肌腱的橈側(cè)下行至腕前，穿屈肌支持帶橈側(cè)在大多角骨的附著處，止于第2掌骨底。

(2)指淺屈肌腱4條肌腱在正中神經(jīng)的深側(cè)，經(jīng)腕管入掌，分別入尺側(cè)4個(gè)指腱鞘。每一肌腱在近節(jié)指骨的中部，分支為二肌腱止于中節(jié)指骨體兩側(cè)。

(3)指深屈肌腱4條肌腱在指淺屈肌腱的深方，經(jīng)腕管入掌，各腱分別伴行于指淺屈肌腱的深面入尺側(cè)4個(gè)指腱鞘。在鞘內(nèi)經(jīng)指淺屈肌腱分支之間到達(dá)淺面，止于遠(yuǎn)節(jié)指骨底。

(4)拇長(zhǎng)屈肌腱在指深屈肌腱的橈側(cè)經(jīng)腕管入手掌，行于拇短屈肌與拇收肌之間，止于拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨底。

4.手掌腱滑膜鞘和手指腱鞘

(1)手掌腱滑膜鞘指淺、深層肌腱和拇長(zhǎng)屈肌腱在通過(guò)腕管時(shí)，分別有腱滑膜鞘包裹。包繞拇長(zhǎng)屈肌腱的腱鞘稱為拇長(zhǎng)屈肌腱鞘，包繞指淺、深屈肌腱的腱鞘稱為屈肌總腱鞘。

(2)手指腱鞘由指纖維鞘和滑膜鞘兩部分構(gòu)成。在尺側(cè)四指包繞指淺、深屈肌腱，在拇指處包繞拇長(zhǎng)屈肌腱。指纖維鞘是手指掌側(cè)深筋膜變厚形成的筋膜管，附于指骨關(guān)節(jié)囊兩側(cè)，它在指骨處為較厚強(qiáng)的環(huán)行纖維，在指關(guān)節(jié)處則為較薄弱的交叉斜行纖維。手指腱纖維鞘與指骨共間圍成骨性纖維性管，對(duì)肌腱起滑車和約束作用。指滑膜鞘位于手指腱纖維鞘內(nèi)，包括每一手指的屈肌腱，其外層緊貼手指腱纖維鞘內(nèi)面，內(nèi)層貼附肌腱表面。腱滑膜鞘可使肌腱活動(dòng)時(shí)減少摩擦。

三、手背側(cè)肌肉與肌腱

后群肌也分淺層肌和深層肌。淺層肌由橈側(cè)向尺側(cè)依次排列有：橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺側(cè)腕伸肌。淺層肌多起于肱骨外上髁。

深層肌有旋后肌、拇長(zhǎng)展肌、拇短伸肌、拇長(zhǎng)伸肌和食指伸肌。深層肌多起于橈骨、尺骨的后面。上述肌群絕大多數(shù)向下跨過(guò)橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和手指間的關(guān)節(jié)，分別止于有關(guān)掌骨、指骨的背面。近固定時(shí)，有伸腕、伸指的功能。

手部背側(cè)伸肌腱先經(jīng)過(guò)腕背韌帶下6個(gè)的腕背間隙，然后再進(jìn)入手背。腕背第1間隙內(nèi)有拇長(zhǎng)展肌腱及拇短伸肌腱，第2間隙有橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱和橈側(cè)腕短伸肌腱，第3間隙內(nèi)有拇長(zhǎng)伸肌腱，第4間隙有指總伸肌和固有伸示指肌的肌腱，第5間隙為小指固有伸肌腱，第6間隙有尺側(cè)腕伸肌腱通過(guò)。各伸肌腱通過(guò)腕背韌帶以后，橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌的肌腱附著于第2、3掌骨基底背側(cè)，尺側(cè)腕伸肌腱附著于第5掌骨基底背側(cè)。

手部伸肌腱分為橈側(cè)及尺側(cè)兩組，在橈側(cè)共有3根，均分布在拇指。它們分別是止于末節(jié)指骨基底背側(cè)的拇長(zhǎng)伸肌，止于近節(jié)指骨基底背側(cè)的拇短伸肌，止于第一掌骨基底背側(cè)和大多角骨的拇長(zhǎng)展肌。拇長(zhǎng)伸肌腱除能伸直拇指末節(jié)和微伸掌指關(guān)節(jié)外，還能使整個(gè)拇指向背、向尺側(cè)將拇指向食指靠攏，并與食指并排在同一平面上，起到內(nèi)收拇指的作用。拇長(zhǎng)展肌有外展拇指掌骨和使腕關(guān)節(jié)向橈側(cè)偏的功能。拇短伸肌與拇短屈肌和拇內(nèi)收肌的協(xié)同作用可穩(wěn)定拇指的掌指關(guān)節(jié)，使拇指遠(yuǎn)端發(fā)揮更有效的功能。

尺側(cè)的6根伸肌腱，其中4根指總伸肌分布至食、中、環(huán)、小各指。另外2根固有伸肌腱均經(jīng)過(guò)指總伸肌的尺側(cè)，分別止于示指和小指。在掌指關(guān)節(jié)的近端背側(cè)，各伸指肌腱之間，均有纖維帶相連，稱為肌腱聯(lián)合。

四、手的內(nèi)在肌

手部?jī)?nèi)在肌分為大魚(yú)際肌、小魚(yú)際肌、骨間肌、蚓狀肌四組。

1.大魚(yú)際肌

包括拇短展肌、拇對(duì)掌肌、拇短屈肌和拇內(nèi)收肌。前三塊肌肉起于大多角骨的結(jié)節(jié)和支持帶。拇短展肌附著于掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)，拇短屈肌附著于籽骨及近節(jié)指骨基底的橈側(cè)，拇對(duì)掌肌止于第一掌骨橈側(cè)。它們具有使拇指對(duì)掌、外展和屈指的作用。拇內(nèi)收肌有2個(gè)頭，橫頭起自第三掌骨掌側(cè)嵴，斜頭起自覆蓋頭狀骨和小多角骨的腕橫韌帶，兩頭匯聚成一短腱，止于尺側(cè)籽骨和近節(jié)指骨尺側(cè)，具有實(shí)現(xiàn)拇指內(nèi)收的功能。

2.小魚(yú)際肌

位于手掌尺側(cè)，包括掌短肌、小指展肌、小指短屈肌和小指對(duì)掌肌。起始均為豌豆骨、屈側(cè)支持帶及鉤骨。小指展肌和小指短屈肌位置較淺，附于小指近節(jié)指骨尺側(cè)緣及掌面；小指對(duì)掌肌位于較深層，止于第五掌骨尺側(cè)緣。具有實(shí)現(xiàn)小指屈和外展的作用。

3.骨間肌和蚓狀肌

均位于各掌指骨及肌腱之間，形態(tài)、起止和結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜的。其功能主要是各掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及手指復(fù)雜靈巧動(dòng)作。

五、血管與神經(jīng)

1.正中神經(jīng)

正中神經(jīng)伴肱動(dòng)脈沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝至肘窩，再向下穿過(guò)旋前圓肌，行于屈指淺、深肌間，在橈側(cè)屈腕肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間下行入腕管。在掌腱膜的深面至手掌，分成終支，沿手指至指尖。其肌支支配除尺側(cè)屈腕肌和屈指深肌以外的所有前臂掌面的肌肉。皮支分布掌心和大魚(yú)際皮膚以及拇、食、中和環(huán)指橈側(cè)半的掌面及背面的感覺(jué)。

正中神經(jīng)損傷時(shí)，運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為不能旋前(旋前圓肌和旋前方肌癱瘓)，屈腕能力減弱，拇、食、中指不能屈曲(屈腕和屈指肌癱瘓)，大魚(yú)際肌肉萎縮、不能對(duì)掌。感覺(jué)喪失的區(qū)域以拇指、食指和中指的末節(jié)最為顯著。

2.尺神經(jīng)

尺神經(jīng)在前臂行于屈指淺肌與尺側(cè)屈腕肌之間，相當(dāng)于尺骨莖突上方處分支。尺神經(jīng)的肌支除支配尺側(cè)屈腕肌和指深屈肌尺側(cè)半，還支配小魚(yú)際肌、拇收肌、骨間肌和第3、4蚓狀肌。尺神經(jīng)皮支分為掌、背兩個(gè)側(cè)支，支配小魚(yú)際的皮膚、小指和環(huán)指的尺側(cè)半。

尺神經(jīng)損傷時(shí)，運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為屈腕能力減弱(尺側(cè)屈腕肌癱瘓)。環(huán)指和小指不能屈曲(尺側(cè)屈指深肌癱瘓)。小魚(yú)際肌萎縮平坦，小指的運(yùn)動(dòng)受限，骨間肌萎縮，各指不能互相靠攏。由于癱瘓肌的拮抗肌占優(yōu)勢(shì)，呈現(xiàn)爪形手，各掌指關(guān)節(jié)高度伸直(骨間肌萎縮)，第4、5指的指間關(guān)節(jié)彎曲(第3、4蚓狀肌萎縮)。感覺(jué)喪失的區(qū)域以小指最為顯著。

3.橈神經(jīng)

橈神經(jīng)以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主，主要支配前臂后側(cè)肌群的運(yùn)動(dòng)。其功能為伸肘、伸腕及伸指。橈神經(jīng)不支配手內(nèi)在肌，但支配手橈側(cè)3個(gè)半指的背側(cè)的感覺(jué)。

橈神經(jīng)損傷時(shí)，運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為伸肌癱瘓，肘、腕和手指近側(cè)指節(jié)不能伸直。抬前臂時(shí)呈垂腕姿勢(shì)。不能旋后(旋后肌癱瘓)，不能用力外展拇指(拇長(zhǎng)展肌癱瘓)。感覺(jué)喪失區(qū)域以背面第1、2掌骨間隙最為明顯。

4.血管

手部動(dòng)脈系統(tǒng)主要由掌淺弓動(dòng)脈和掌深弓動(dòng)脈組成。掌淺弓動(dòng)脈由尺動(dòng)脈的延續(xù)段與橈動(dòng)脈的掌淺支組成。掌深弓動(dòng)脈位于指深屈肌腱與骨間肌之間，由橈動(dòng)脈的掌深支和尺動(dòng)脈深支所構(gòu)成。兩動(dòng)脈叢共同作用，完成手部的血液供應(yīng)。手部靜脈系統(tǒng)分為淺靜脈叢和深靜脈叢，以淺靜脈叢為主。