第八節(jié)　膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)

膝關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)異常、髕骨脫位、肌肉癱瘓等均可引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，但以膝關(guān)節(jié)韌帶損傷所致的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)屬最常見。凡引起膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的運動項目，均可以出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀。主要常見于跆拳道、摔跤、冰雪、籃球、體操及跳高、跳遠(yuǎn)等其中以跆拳道運動員最為常見。

【損傷機(jī)制】

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷后，未及時修復(fù)或修復(fù)不當(dāng)，使膝關(guān)節(jié)加固及限制作用遭到破壞?；蛘咭蜷L期慢性牽拉而繼發(fā)韌帶松弛，膝關(guān)節(jié)在某種活動狀態(tài)下則能出現(xiàn)不穩(wěn)定。

根據(jù)韌帶損傷引起脛骨移位的方向，可將膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)分為單平面不穩(wěn)、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)和復(fù)合型不穩(wěn)三種類型。

1.單平面不穩(wěn)

是指膝內(nèi)外側(cè)韌帶及交叉韌帶斷裂，造成膝的側(cè)向及前后不穩(wěn)。

(1)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)脛側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶、前交叉韌帶、后斜韌帶及后關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)部分破裂或松弛。

(2)外側(cè)不穩(wěn)外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶、腓惻副韌帶、股二頭肌腱、髂脛束及前、后交叉韌帶破裂或松弛。

(3)后側(cè)不穩(wěn)后交叉韌帶、弓狀韌帶及腘斜韌帶破裂或松弛。

(4)前側(cè)不穩(wěn)前交叉韌帶及外側(cè)、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶破裂或松弛。

2.膝旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)

膝關(guān)節(jié)在超常范圍旋轉(zhuǎn)。

(1)前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)為臨床常見型。脛側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶、腘斜韌帶及前交叉韌帶破裂或松弛。

(2)前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)前交叉韌帶、外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶及部分弓狀韌帶破裂或松弛。

(3)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)后交叉韌帶、腘肌腱及外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶破裂或松弛。

(4)后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)脛側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶、腘斜韌帶、前交叉韌帶及后關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)部破裂或松弛。

3.復(fù)合型不穩(wěn)

(1)前外側(cè)—前內(nèi)側(cè)復(fù)合旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定此型較常見，脛骨兩髁均向前移位，內(nèi)翻和外翻應(yīng)力試驗均不穩(wěn)定。

(2)前外側(cè)—后外側(cè)復(fù)合旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)外側(cè)大部分結(jié)構(gòu)及前交叉韌帶斷裂或松弛。

(3)前內(nèi)側(cè)—后內(nèi)側(cè)復(fù)合旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定所有內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)包括半膜肌肌腱復(fù)合結(jié)構(gòu)、前后交叉韌帶等聯(lián)合破裂或松弛。

【臨床癥狀與診斷】

1.急性損傷

有程度不同的膝關(guān)節(jié)腫脹或損傷韌帶局部腫脹、壓痛、功能障礙，或疼痛劇烈、肌肉痙攣等。

2.慢性損傷

陳舊性病例，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)無力、屈伸功能障礙；行走或運動時，反復(fù)出現(xiàn)膝“打軟”；關(guān)節(jié)經(jīng)常腫脹，有時有積液。傷病日久，可出現(xiàn)膝周圍肌肉萎縮，形成繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。

3.常用特殊檢查方法

(1)膝內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗陽性提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)或外側(cè)不穩(wěn)。

(2)抽屜試驗陽性提示膝關(guān)節(jié)后側(cè)不穩(wěn)或前側(cè)不穩(wěn)。

(3)膝旋轉(zhuǎn)試驗陽性膝關(guān)節(jié)在超常范圍的旋轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙張開，提示膝關(guān)節(jié)存在內(nèi)外或前后旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。

【治療】

1.單純性韌帶損傷

單純性韌帶損傷所致不穩(wěn)，急性期固定制動有良好效果，可以應(yīng)用石膏支架或運動限制支架治療。其中以運動限制支架固定效果最好，支架活動范圍在30°～60°，3個月內(nèi)循序漸進(jìn)地進(jìn)行肌力訓(xùn)練，但一般半年內(nèi)都須使用夾板，以防脛骨的旋轉(zhuǎn)。去除固定后，應(yīng)用彈力繃帶保護(hù)數(shù)月。

2.復(fù)合型損傷者

復(fù)合型損傷者應(yīng)爭取早期進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。

3.陳舊性損傷

陳舊性膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者應(yīng)行重建術(shù)。術(shù)后的肌力鍛煉非常重要，若鍛煉及訓(xùn)練不及時或方法不合理，即使修復(fù)手術(shù)合乎要求，但由于膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量減弱，仍不能控制關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。