第四節(jié)　冠狀動脈硬化性心臟病

一、心絞痛

（一）概述

心絞痛是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。臨床上將冠心病中除穩(wěn)定型勞力性心絞痛、變異性心絞痛外的其他由心肌缺血所引起的缺血性胸痛的不同表現(xiàn)類型，統(tǒng)稱為不穩(wěn)定性心絞痛。包括惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、靜息心絞痛、梗死后心絞痛、混合性心絞痛等。

（二）診斷要點

1．臨床表現(xiàn)。

（1）發(fā)作性胸痛。

（a）部位。主要在胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

（b）性質(zhì)。常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感覺。

（c）誘發(fā)因素。體力勞動、情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮等）、飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等。

（d）持續(xù)時間。疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，然后在3～5分鐘內(nèi)消失；可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作1次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。

（e）緩解方式。停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解，舌下含服硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。

（2）發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。

2．輔助檢查。

（1）心臟X線檢查?？蔁o異常發(fā)現(xiàn)，如已伴發(fā)缺血性心肌病可見心影增大、肺充血等。

（2）心電圖檢查。是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的方法。

（a）靜息時多為正常范圍，也可能有陳舊性心肌梗死的改變、非特異性ST段和T波異常、房室或束支傳導阻滯、室性或房性期前收縮等。

（b）發(fā)作時可出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段移位。

（c）心電圖負荷試驗。運動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0．1mV，當持續(xù)2分鐘為陽性標準。

（d）心電圖連續(xù)動態(tài)監(jiān)測。胸痛發(fā)作時相應時間的缺血性ST― T改變有助于確定心絞痛的診斷。

（3）放射性核素檢查。

（4）冠狀動脈造影。

（三）治療原則

1．發(fā)作時的治療。

（1）休息。

（2）藥物。硝酸甘油0．3～0．6mg舌下含化；硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化。

2．緩解期的治療。

（1）抗心絞痛藥物。

β受體阻滯劑：美托洛爾25～100mg，2次／d；比索洛爾2．5～5mg，1次／d；卡維地洛25mg，2次／d；

硝酸酯制劑：硝酸異山梨酯5～20mg，3次／d；5―單硝酸異山梨酯20～40mg，2次／d；長效硝酸甘油2．5mg，1次／8h；

鈣通道阻滯劑：維拉帕米40～0mg，3次／d；硝苯地平緩釋制劑20～40mg，2次／d；氨氯地平5～10mg，1次／d；地爾硫卓30～60mg，3次／d；

曲美他嗪；中醫(yī)學治療。

其他有增強型體外反搏治療、洋地黃類等。

（2）介入治療。

（3）外科手術治療。體外循環(huán)下施行主動脈—冠狀動脈旁路移植手術。

（4）運動鍛煉療法。

（四）轉(zhuǎn)診指征

1．初發(fā)的典型心絞痛者，予初步處理后及時轉(zhuǎn)診，明確胸痛病因，進一步診治。

2．穩(wěn)定型心絞痛患者，出現(xiàn)發(fā)作頻率增加、胸痛加重、癥狀持續(xù)時間延長，或伴發(fā)嚴重心律失常、心功能衰竭、低血壓，維持生命體征穩(wěn)定，及時轉(zhuǎn)診。

3．持續(xù)胸痛超過20分鐘，經(jīng)休息和含服硝酸甘油癥狀不能緩解者，應予靜脈滴注硝酸酯類藥物，并轉(zhuǎn)診。

4．患者心電圖ST—T變化持續(xù)超過12小時不緩解，合并肌酸激酶（CK）、心肌肌鈣蛋白（cTn）升高，應予轉(zhuǎn)診。

5．胸痛伴新出現(xiàn)的左、右束支傳導阻滯，應予轉(zhuǎn)診。

6．反復心絞痛發(fā)作，心電圖有或無ST段壓低，但有明顯心力衰竭癥狀或合并嚴重心律失常者（如復雜的室性心律失常伴多源室早、短陣室速、RonT現(xiàn)象，竇性心動過緩與Ⅱ度以上房室傳導阻滯），應予轉(zhuǎn)診。

7．有冠心病危險因素，就診時無胸痛，心電圖有或無ST段壓低，但懷疑有心源性休克者，即時轉(zhuǎn)診。

二、急性心肌梗死

（一）概述

是指冠狀動脈發(fā)生突然阻塞，局部心肌發(fā)生急性缺血性壞死。大多由冠狀動脈粥樣斑塊破裂、血栓形成所致。

（二）診斷要點

1．臨床表現(xiàn)。

（1）疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但程度較重，患者常有難以忍受的壓榨、窒息及瀕死感，持續(xù)時間可長達數(shù)小時或數(shù)天，用硝酸甘油無效。可出現(xiàn)心力衰竭、休克、心律失常和意識喪失。下壁心肌梗死可伴有頻繁惡心、嘔吐和上腹脹痛。

（2）患者可有心音減弱、心尖部可聞及第三心音（S₃）或第四心音（S₄），或心尖部收縮期雜音；透壁心肌梗死累及心包，可聞及心包摩擦音。

2．輔助檢查。

（1）心電圖。

（a）ST段抬高型心肌梗死：起病數(shù)小時內(nèi)，可出現(xiàn)異常高大，兩肢不對稱的T波；數(shù)小時后ST段抬高明顯，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時到2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變。如不進行治療，ST段持續(xù)抬高數(shù)日至2周左右，逐漸回到基線水平，T波平坦、倒置。

（b）非ST段抬高型心肌梗死：ST段普遍壓低，T波倒置，持續(xù)1～2天以上，但始終不出現(xiàn)Q波。

（2）心肌梗死標志物。

（a）肌鈣蛋白T或I：診斷急性心肌梗死的敏感度和特異度均較高，在急性心肌梗死后3～6小時升高，cTn持續(xù)14天。

（b）血清心肌酶：CK在起病6小時內(nèi)升高，24小時達高峰，3～4天恢復正常；門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在起病6～12小時后升高，24～48小時達高峰，3～6天降至正常；乳酸脫氫酶（LDH）在起病8～10小時升高，2～3天達高峰，持續(xù)1～2周。其中肌酸激酶同工酶（CK― MB），LDH1診斷的特異性最高。

（c）血肌紅蛋白：最早升高，恢復最快，特異性差。

（3）超聲心動圖。可評估心臟整體和局部收縮功能、乳頭肌功能和室間隔穿孔的發(fā)生。

3．并發(fā)癥：包括心臟破裂、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、室壁瘤、栓塞、心肌梗死后綜合征。

（三）治療原則

保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死面積的擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，改善預后。

1．一般治療。臥床休息、止痛、吸氧、監(jiān)測生命體征、保持大便通暢。

2．藥物治療。

（1）硝酸酯類藥物。如硝酸甘油。

（2）β受體阻滯劑。無禁忌證者應盡早使用。心力衰竭、低血壓、房室傳導阻滯、心動過緩、嚴重哮喘者慎用。

（3）抗血小板治療。目前推薦阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應用。

（4）抗凝治療。皮下注射低分子肝素。

3．再灌注治療。

（1）溶栓治療。

（2）緊急經(jīng)皮冠狀動脈介入術。

（四）轉(zhuǎn)診指征

1．起病12小時內(nèi)就診，伴ST段抬高的急性心肌梗死者，如生命體征穩(wěn)定，應立即聯(lián)系急救中心轉(zhuǎn)診至有再灌注治療的上級醫(yī)院積極救治。如生命體征不穩(wěn)，先就地搶救，再轉(zhuǎn)院治療。

2．胸痛患者，ST段普遍壓低，T波倒置，持續(xù)12小時以上不緩解，合并CK、cTnT升高，及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，除外非ST段抬高心肌梗死。