第一節(jié)　食管癌放射治療劑量

有關(guān)食管癌根治性放療的劑量尚無定論。為尋求食管癌放療的最佳劑量，國內(nèi)外學(xué)者作了大量的研究。1983年河北省腫瘤醫(yī)院萬鈞等報道221例食管癌前瞻性隨機(jī)分組研究結(jié)果。該研究設(shè)計了50 Gy放療組和70 Gy組兩組，結(jié)果兩組生存率無顯著性差異，50 Gy組的5年生存率為16.7%，70 Gy組為17.2%;兩組10年生存率也無明顯差別。但因放療不能夠耐受而停止放療者，50 Gy組為1.8%，而70 Gy組為10%。1990年河南省腫瘤醫(yī)院沙永慧等的報道也得出類似結(jié)果。他們將200例食管癌隨機(jī)分為50 Gy放療組和70 Gy放療組，全部病例隨訪5年以上。70 Gy組采用三野交叉照射，50 Gy組采用前后二野照射。常規(guī)分割放療以X線片四等級分析近期療效，兩組之間無顯著性差異。隨訪中發(fā)現(xiàn)半年內(nèi)70 Gy組局部穿孔死亡26例，50 Gy組局部穿孔死亡8例，70 Gy組半年內(nèi)局部穿孔率明顯高于50 Gy組(P＜0.01)。兩組的5年生存率分別為：70 Gy組8%，50 Gy組9%，無顯著性差異。死亡的主要原因是局部未控或局部復(fù)發(fā)，共158例，占全部死亡病例數(shù)的86.3%，兩組在死因分布方面無顯著性差異(P＞0.05)。依此，萬鈞等認(rèn)為食管癌高劑量放療的依據(jù)不充分。1988年河北腫瘤醫(yī)院朱孝貞等分析2 722例食管癌放療效果，5年總生存率為8.8%。其中＜60 Gy組的5年生存率最高為13.9%，但與60～70 Gy組相比無顯著性差異，70 Gy以上組生存率最低。原西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科認(rèn)為5 000～7 000 cGy為好。在RTOG 85-01試驗中顯示氟尿嘧啶加順鉑并同步放療(50.4 Gy)的局部控制率和生存率優(yōu)于單獨(dú)放療(64 Gy)的結(jié)果，因而放療、化療聯(lián)合治療的放療的標(biāo)準(zhǔn)劑量為50.4 Gy。該試驗顯示在接受同步放療、化療的患者中，高劑量并沒有局部(區(qū)域)控制和生存方面的優(yōu)勢。上述作者主張食管癌放療不應(yīng)該盲目追求高劑量照射。

對以上食管癌單純放療不必追求高劑量照射的觀點(diǎn)，許多學(xué)者持相反意見，其理由是，歷年來絕大多數(shù)非隨機(jī)對照研究表明，食管癌照射60～70 Gy的療效優(yōu)于不足60 Gy者。即使照射60～70 Gy，其局部失敗率仍高達(dá)70%～80%，說明此劑量尚不足控制絕大多數(shù)食管癌。而且術(shù)前照射50～70 Gy者，標(biāo)本轉(zhuǎn)陰率僅2%～30%，照射40～50 Gy時幾乎無轉(zhuǎn)陰者，因而主張進(jìn)一步提高食管癌的放療劑量。

Fisher認(rèn)為消滅食管癌亞臨床病灶，常規(guī)分割照射至少需要50 Gy，消滅肉眼可見病灶需要60～70 Gy。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院在20世紀(jì)70年代曾總結(jié)50 Gy、60 Gy和70 Gy放療的結(jié)果，其5年生存率分別為11.5%、18.5%和10.2%，故建議照射劑量60～70Gy為宜。在一組存活5年以上的1 139例食管癌的報道中，也以照射劑量60～70 Gy所占比例最多。王捷忠等報道511例食管癌放療結(jié)果，其中以60～70 Gy劑量組的效果最好。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院腫瘤醫(yī)院檢測了329例食管癌術(shù)前放療的手術(shù)切除標(biāo)本，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前照射劑量＜40 Gy者，放療后食管局部無癌率較少，約4%(6/158);劑量＞50 Gy，局部無癌的概率為33%。說明食管癌放療后局部無癌率與照射劑量有關(guān)，但是達(dá)到一定照射劑量后，照射劑量的增加并不一定能夠提高療效。

有人推測食管癌放療的癌灶消失劑量與腫瘤的異質(zhì)性有關(guān)。理想的放療方案應(yīng)當(dāng)具有高局部控制療效(或者可以認(rèn)為是高效益/費(fèi)用比率)和低并發(fā)癥發(fā)生率。由于先天或后天獲得的遺傳學(xué)不穩(wěn)定性，大部分惡性腫瘤在臨床診斷時被發(fā)現(xiàn)含有不同生物學(xué)特征的腫瘤細(xì)胞，即腫瘤異質(zhì)性。這些細(xì)胞在免疫性、生長速度、核型、色素、酶或激素產(chǎn)生、細(xì)胞表面受體、對放射或化療藥物的敏感性方面存在差別;其侵襲和轉(zhuǎn)移能力也呈異質(zhì)性，侵襲力強(qiáng)者更常參與形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對細(xì)胞集群的放射指數(shù)性殺滅是指對于具有相同放射敏感性的細(xì)胞集群而言，這在離體、特別是細(xì)胞培養(yǎng)的實驗中較易做到。但是對于具有放射敏感異質(zhì)性的腫瘤，首先被放射殺滅的主要是放射敏感細(xì)胞，隨敏感性的下降而效應(yīng)遞減，到療程后期被殺滅的主要是敏感性低的細(xì)胞，例如含氧充分和乏氧的細(xì)胞集群放射殺滅效應(yīng)所呈現(xiàn)的斜率先大后小現(xiàn)象，就是一個很好的例證。對癌灶要達(dá)到放療局部控制，就必須使其殘存腫瘤細(xì)胞數(shù)目降低到局部控制水平以下，或者是宿主自身的免疫機(jī)制和反應(yīng)能力足以長時間地將殘存的極少數(shù)癌細(xì)胞有效地控制和分隔開來，使之不能再度侵襲擴(kuò)張。決定療程后期殘存腫瘤細(xì)胞數(shù)目最關(guān)鍵的是對抵抗放射腫瘤細(xì)胞的殺滅效果。Kajanti等于1995年援引Yang(楊宗貽)等(1983、1984年)報道食管癌癌灶消失的放療劑量是15～82Gy，文中未能用食管癌的預(yù)后有利因素來解釋低劑量照射的局部控制成功。每5周低于50 Gy的低照射劑量通常被用于姑息性治療，但是有些食管癌病例接受這個照射劑量后生存超過5年，其中有癌灶長＞8 cm者。Tucker(1989年)認(rèn)為腫瘤放射抗拒的異質(zhì)性減少了對劑量和放療全程時間的依賴。

施學(xué)輝認(rèn)為雖然常規(guī)分割照射60～70 Gy不足以控制絕大多數(shù)食管癌，但提高照射劑量也不能顯著提高局部控制率和長期生存率，盲目提高照射劑量帶來的損害可能大于得益，因而主張食管癌單純放療的劑量仍以60～70 Gy為宜。雖然縮野技術(shù)，尤其是三維適形放療為高劑量照射提供了更大空間，但仍可能由于劑量提高而增加放射并發(fā)癥，尤其后期放射性損傷，因而提高照射劑量并不是提高食管癌療效的唯一方法，也不是最佳方法，尋找更加符合食管癌放射生物學(xué)規(guī)律的新的放射分割方法可能更為可取。

在我國，食管癌絕大多數(shù)為鱗癌，如同頭頸部和上呼吸道鱗癌一樣，食管癌也一直沿用常規(guī)分割放療的方法，即每天照射1次，每周照射5天，每次1.8～2.0 Gy，根治性放療的總劑量為60～70 Gy/6～8周，姑息性治療的劑量為50 Gy/4～5周。目前，在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床使用的劑量為：食管癌根治性放療的總劑量為60～70 Gy/6～8周，每天照射1次，每周照射5天，每次1.8～2.0 Gy;姑息性治療的劑量為50 Gy/4～5周。食管癌根治性放療也可用后程加速超分割放療，即在放療的前2/3療程使用常規(guī)放療(1.8 Gy/次，共41.4 Gy)，后1/3療程縮野改為加速超分割放療(2次/天，1.5 Gy/次，共27 Gy)，全療程總劑量為68.4 Gy/41次，44天完成。如果有氣管、支氣管受侵、瘺形成、主動脈受侵，每天分割劑量減少至1.5 Gy，有可能預(yù)防腫瘤快速退縮所致的瘺形成和血管破裂。