第三節(jié)　食管瘺的處理

食管穿孔是食管癌后期常見的并發(fā)癥，發(fā)生后其預(yù)后差。隨著帶膜支架的臨床應(yīng)用，食管瘺的即期療效有了很大的改善。

劉連生等用國(guó)產(chǎn)金屬帶膜支架治療胸內(nèi)各種瘺21例(24個(gè)瘺口)，取得滿意效果。21例患者中男性16例、女性5例，年齡為47～63歲，平均年齡為53.7歲。單瘺口18例，雙瘺口3例。其中食管-氣管瘺者11例，食管-支氣管瘺4例，吻合口胸膜瘺5例，食管-空腸瘺1例。瘺口最小0.2 cm×0.2 cm，最大3.0 cm×2.5 cm。病因?yàn)槭中g(shù)吻合口瘺9例，醫(yī)源性瘺10例(激光治療5例、放療4例、局部注射化療藥物1例)，腫瘤復(fù)發(fā)穿孔2例。

全組患者均采用國(guó)產(chǎn)金屬帶膜支架：①Z型金屬帶膜支架內(nèi)徑為1.6 cm，長(zhǎng)度為6～14 cm;②記憶合金帶膜支架，內(nèi)徑為1.5～2.0 cm，長(zhǎng)度為4～12 cm;③特制異型金屬帶膜支架，根據(jù)瘺口大小、部位、設(shè)計(jì)特殊形狀，有漏斗狀、啞鈴狀、喇叭口狀和不規(guī)則型，上口徑為2.8～3.0 cm，下口徑為3.0～3.2 cm，長(zhǎng)短依據(jù)患者情況設(shè)計(jì)。

24個(gè)瘺口中22個(gè)一次支架置入成功;1例2個(gè)瘺口者，其中胃壁上瘺口，用自制氣囊封閉，另1例瘺口沒有完全封閉，置入空腸營(yíng)養(yǎng)管以減少經(jīng)口進(jìn)食，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入，瘺口自然愈合。放療術(shù)中并發(fā)瘺的患者，支架封閉瘺口均滿意。但其中1例在繼續(xù)放療中，支架上2 cm再次形成瘺口，經(jīng)上移支架后瘺口封閉成功。3例＞2.0 cm巨大瘺患者中，1例因氣管內(nèi)注射化療藥物造成壞死，形成的2.2 cm×1.8 cm氣管-胃壁瘺，經(jīng)置入氣管分叉支架，再通過胃鏡用組織膠從胃壁黏堵縫隙，封瘺后正常進(jìn)食。1例術(shù)后因吻合釘脫落，形成3.0 cm×2.5 cm弓上吻合口瘺。置入特制異型支架后，胸腔引流液明顯減少，但仍有液體經(jīng)記憶金屬支架上緣網(wǎng)眼外漏，再次在支架內(nèi)放置6 cm Z型帶膜支架后，患者正常進(jìn)食，3周后瘺口封閉。1例患者吻合口巨大潰瘍形成約2.0 cm×1.5 cm的瘺，第1次支架置入后移位于胃內(nèi)及取出，第2次置入特制異型記憶金屬支架，術(shù)后患者胸腔引流液明顯減少，正常進(jìn)食，4周后瘺口封閉。10例患者出現(xiàn)胸骨后疼痛，經(jīng)肌內(nèi)注射止痛藥均在3～5天內(nèi)緩解。3例患者在胃鏡和X線下復(fù)查發(fā)現(xiàn)支架移位，經(jīng)再次調(diào)整支架位置，效果滿意。治療成功的關(guān)鍵是，定位準(zhǔn)確和選擇合適的支架，支架一定要完全覆蓋瘺口并超出瘺口上下緣2～3cm，甚至＞4.0 cm。對(duì)特殊形狀和部位的瘺口，可進(jìn)行特殊設(shè)計(jì)以增加成功率。該組21例患者有9例手術(shù)后瘺，其中5例為吻合口應(yīng)激性潰瘍致穿孔形成食管-氣管瘺、食管-胸膜瘺，僅1例為術(shù)后吻合釘脫落形成巨大瘺。術(shù)后應(yīng)激性潰瘍是造成術(shù)后近期瘺的主要原因，其潰瘍多大而深，常為多發(fā)，該組1例患者最多發(fā)生5處潰瘍。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑酸藥能減少瘺的發(fā)生，這一點(diǎn)應(yīng)特別引起臨床醫(yī)生的重視。