第五節(jié)　耐萬古霉素腸球菌感染

腸球菌廣泛分布在自然界，常棲居于人、動物的腸道和女性泌尿生殖系統(tǒng)，是人類的正常菌群之一。近年來，由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使原本就對β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類抗菌藥物具有內(nèi)在抗藥性的腸球菌耐藥性進一步擴大，逐漸形成了多重耐藥菌。在我國，耐萬古霉素腸球菌（vancomycin resistant enterococci，VRE）感染的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，耐萬古霉素腸球菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一，它的產(chǎn)生對臨床微生物學和流行病學提出了新的挑戰(zhàn)。

一、耐萬古霉素腸球菌的耐藥機制

腸球菌在使用萬古霉素治療時，通過合成低親和力的黏肽前體，使細菌的黏肽鏈末端成分發(fā)生改變，D-丙氨酸-D-乳酸（D-Ala-D-Lac）或D-丙氨酸-D-絲氨酸（D-Ala-D-Ser）代替了D-丙氨酸-D-丙氨酸（D-Ala-D-Ala），改變了萬古霉素的作用位點，消除了與萬古霉素結(jié)合的靶位，導致耐萬古霉素腸球菌的產(chǎn)生。耐萬古霉素腸球菌可分為vanA、vanB、vanC、vanD、vanE和vanG不同表型和基因型，不同分型決定了對萬古霉素和替考拉寧的不同耐藥性。耐萬古霉素腸球菌耐藥基因可以轉(zhuǎn)移給金黃色葡萄球菌等其他陽性菌。

二、耐萬古霉素腸球菌感染發(fā)生相關(guān)的危險因素

（1）嚴重疾病，長期住ICU病房的患者。

（2）嚴重免疫抑制，如腫瘤患者。

（3）外科胸腹腔大手術(shù)后的患者。

（4）侵襲性操作，留置中心靜脈導管的患者。

（5）長期住院患者、有耐萬古霉素腸球菌定植的患者。

（6）接受廣譜抗菌藥物治療，曾口服、靜脈接受萬古霉素治療的患者。

三、耐萬古霉素腸球菌感染的治療

耐萬古霉素腸球菌可在腸道內(nèi)定植，嚴重的耐萬古霉素腸球菌感染通常發(fā)生在抵抗力低下的患者，且常有嚴重基礎(chǔ)疾病，其有效的抗菌藥物治療顯得尤為重要。通過檢測細菌對抗菌藥物（如氨芐西林、慶大霉素、萬古霉素、紅霉素、氯霉素、利福平、多西環(huán)素、米諾環(huán)素和喹諾酮類、利奈唑胺等）的敏感度，確定使用何種藥物治療。同時可使用抗菌機制不同的抗生素聯(lián)合使用，增加藥物的敏感性。對耐萬古霉素腸球菌感染的患者，總的抗菌藥物使用原則是：檢測細菌對所有可能獲得的抗菌藥物的敏感度，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物予以治療。對于不同部位感染耐萬古霉素腸球菌，綜合抗菌藥物敏感性及抗菌藥物在該組織的聚集濃度，決定使用何種抗菌藥物。

四、對于耐萬古霉素腸球菌感染的預防

醫(yī)院各相關(guān)部門必須制定一個檢測、預防、控制耐萬古霉素腸球菌感染和暴發(fā)流行的詳細計劃，計劃應(yīng)包括以下幾個方面：

（一）合理掌握萬古霉素使用適應(yīng)證

在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用萬古霉素被確證是耐萬古霉素腸球菌產(chǎn)生和引起暴發(fā)流行的危險因素，因此所有醫(yī)院包括從未用過萬古霉素的醫(yī)院和其他醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)制訂一個全面的抗菌藥物使用計劃。嚴格掌握萬古霉素和相關(guān)糖肽類抗菌藥物使用適應(yīng)證。

（二）對每一位醫(yī)護人員進行耐萬古霉素腸球菌相關(guān)知識培訓

醫(yī)院應(yīng)有一個針對全體醫(yī)務(wù)人員（包括進修生、學生、實驗室人員、藥師等）的繼續(xù)教育計劃，內(nèi)容應(yīng)包含耐萬古霉素腸球菌感染流行的有關(guān)概念、耐萬古霉素腸球菌感染對患者費用、療效的潛在影響。由于耐萬古霉素腸球菌感染的發(fā)現(xiàn)和控制都需要所有醫(yī)務(wù)人員高度警惕和高標準的操作方法，因此相應(yīng)的專業(yè)知識和培訓是必要的。

（三）提高臨床微生物室在檢測、報告和控制耐萬古霉素腸球菌感染中的作用

臨床微生物檢驗室是預防耐萬古霉素腸球菌感染在醫(yī)院流行的第一道防線，即時、準確地鑒定和測定腸球菌對萬古霉素耐藥的能力，對診斷耐萬古霉素腸球菌定植和感染、避免問題復雜化都有極其重要的作用。因此，必須做好耐萬古霉素腸球菌實驗室檢測工作。

（四）減少和消除耐萬古霉素腸球菌在患者之間的傳播

當耐萬古霉素腸球菌的定植或感染只發(fā)生在一個病房的某個患者時，要將耐萬古霉素腸球菌從醫(yī)院徹底根除是很容易實現(xiàn)的，但如果耐萬古霉素腸球菌感染已在一個病房發(fā)展成局部性流行或已擴散到了其他病房或社會時，要根除它就變得困難且費用又高。因此，必須盡最大努力減少以致消除耐萬古霉素腸球菌在患者之間的傳播。

耐萬古霉素腸球菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，該菌的傳播流行給醫(yī)院感染的控制和預防帶來極大困難。我國對萬古霉素的臨床應(yīng)用并非十分廣泛，但也出現(xiàn)了耐藥菌株。因此，必須嚴格控制萬古霉素應(yīng)用的適應(yīng)證，以延緩耐藥性的產(chǎn)生，積極研究和開發(fā)新的抗耐萬古霉素腸球菌的藥物，應(yīng)對醫(yī)護人員等進行耐萬古霉素腸球菌感染流行的宣傳教育及采取控制感染的措施。實驗室也應(yīng)做到快速分離和鑒定耐萬古霉素腸球菌，特別是要建立準確、快速、容易推廣和普及的檢測方法，以阻止耐萬古霉素腸球菌感染的傳播和擴散，避免耐萬古霉素腸球菌感染引起嚴重的院內(nèi)感染和多重耐藥菌株的產(chǎn)生。