第二節(jié)　抗感染藥物治療性應(yīng)用的基本原則

根據(jù)我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，抗菌藥物使用應(yīng)遵循以下基本原則：根據(jù)病情和藥物特點來選擇最適合的抗菌藥，做到安全、有效而又經(jīng)濟(jì)。

一、掌握抗菌藥物應(yīng)用的指征

根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查，確診或考慮為細(xì)菌感染性疾病方有治療指征，需應(yīng)用抗菌藥物。具體地說，診斷為細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲感染才可使用抗菌藥物治療，而病毒感染本身無須應(yīng)用抗菌藥物。

臨床上應(yīng)注意發(fā)熱、炎癥并不等同感染。很多非感染性疾病如腫瘤、機(jī)體組織疾病等可出現(xiàn)發(fā)熱，一些疾病會出現(xiàn)非感染性炎癥，因此，發(fā)熱和伴有炎癥的患者并非一律需要使用抗感染藥物。白細(xì)胞升高也未必一定是感染所致。

二、盡快查明感染病原體

針對不同的病原菌選用相應(yīng)安全有效的藥物是合理應(yīng)用抗菌藥物最基本的原則。正確的病原診斷是保證療效的前提，臨床上應(yīng)盡早進(jìn)行病原學(xué)檢測來明確診斷，在使用抗菌藥物之前應(yīng)規(guī)范留取相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行檢測，尤其應(yīng)重視血培養(yǎng)在感染性疾病尤其是敗血癥診斷中的重要價值。血標(biāo)本應(yīng)在使用抗菌藥物之前采集，標(biāo)本量應(yīng)足，有時需要反復(fù)多次送檢標(biāo)本，注意防污染。標(biāo)本應(yīng)盡快送檢，必要時還需同時作厭氧菌培養(yǎng)。根據(jù)感染涉及的范圍可進(jìn)行各種穿刺如骨髓穿刺、肺穿刺，胸腔積液、腹水、腦積液等送檢測、涂片染色鏡檢和培養(yǎng)。同時，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行影像學(xué)等輔助檢查?；鶎俞t(yī)院無條件獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，而后根據(jù)病原檢測結(jié)果和療效來調(diào)整治療方案。應(yīng)注意根據(jù)某些病原引起臨床表現(xiàn)的特點可判斷致病原的性質(zhì)與可能的種類。需要強(qiáng)調(diào)的是，經(jīng)驗治療也是建立在一定循證醫(yī)學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)之上的，經(jīng)驗治療并非隨意或“想當(dāng)然”地進(jìn)行治療，也不能成為不合理應(yīng)用抗菌藥物的“借口”。另外，經(jīng)驗用藥方案在不同時期、人群等條件下會有所變化的，并非一成不變。有條件的應(yīng)進(jìn)行藥敏檢測。

三、結(jié)合病情、病原體和抗菌藥物特點制訂治療方案

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。

（一）熟悉不同抗菌藥物的抗菌譜、主要適應(yīng)證及不良反應(yīng)

充分認(rèn)識不同藥物的藥理學(xué)特性，注意藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄的特點?？垢腥舅幬锔鶕?jù)其PK/PD特性可簡單分為兩大類：時間依賴性和濃度依賴性抗菌藥物，對于前一類藥物（如青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等），藥物濃度超過致病菌最低抑菌濃度的時間越長則抗菌效能越強(qiáng)，故通常一日劑量分次給藥。對于后者濃度依賴性抗菌藥物（氟喹諾酮類、氨基糖苷類）則通常一日劑量一次給藥，因藥物的濃度越高，抗菌效能越強(qiáng)，除非重癥感染時可分兩次給藥。每種抗菌藥均有其抗菌譜和適應(yīng)證，嚴(yán)格來說藥物沒有最好和最差之分，但臨床上必須針對致病菌種類選擇適合病情、感染部位和患者生理與病理狀況的藥物。

（二）注意給藥途徑的選擇

輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。能口服的盡量不要靜脈給藥，應(yīng)注意控制靜脈給藥。盡量避免局部給藥，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性抗菌藥物避免長期局部滴耳。

（三）劑量合適，有效而安全

治療重癥感染（如敗血癥感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）抗菌藥物可按治療劑量范圍的上限給藥。治療單純性下尿路感染時多數(shù)藥物尿藥濃度高于血藥濃度，則抗菌藥物可按治療劑量范圍的下限給藥。肝腎功能不全的患者更應(yīng)根據(jù)藥物代謝的變化調(diào)整給藥劑量和間期。

（四）注意藥物的組織分布

不同的藥物組織分布存在明顯差異，在骨組織中能達(dá)到有效濃度的藥物主要有：克林霉素、林可霉素、磷霉素、環(huán)丙沙星、依諾沙星等。在前列腺中濃度較高的藥物主要包括：氟喹諾酮類、紅霉素、磺胺藥、四環(huán)素等?？咕幫ㄟ^血腦屏障的能力差異很大，臨床可大致分為以下四大類型：①不論腦膜有無炎癥，很容易透過血腦屏障的藥物有氯霉素、磺胺類藥物、甲硝唑、氧氟沙星、拉氧頭孢、氟康唑、氟胞嘧啶、異煙肼、吡嗪酰胺和利褔平等；②較易透過血腦屏障，在腦膜存在炎癥時能透過血腦屏障、在腦脊液中達(dá)有效濃度的有多數(shù)青霉素類藥物（如青霉素、氨芐西林、美洛西林、哌拉西林）、頭孢菌素類（如頭孢呋新、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢西?。?、美羅培南、環(huán)丙沙星、氨曲南、萬古霉素類和阿米卡星等；③不論腦膜有無炎癥，藥物均難以通過血腦屏障，在腦脊液中的藥物濃度低于有效治療水平的有氨基糖苷類、苯唑西林、兩性霉素B、酮康唑和紅霉素等；④不論腦膜有無炎癥，藥物均不能有效通過血腦屏障，在腦脊液中的藥物濃度甚低，甚至測不到的有芐星青霉素、林可霉素類、多黏菌素B、伊曲康唑、阿奇霉素、克拉霉素等。前兩類藥物在腦脊液中可達(dá)有效濃度，因此，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時可根據(jù)致病菌種類從中選擇。如結(jié)核性腦膜炎可選用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺；隱球菌性腦膜炎可選用氟康唑、氟胞嘧啶；耐甲氧西林葡萄球菌腦膜炎可選用萬古霉素、利福平。第三類藥物原則上不應(yīng)用于中樞感染，必要時，某些品種可考慮鞘內(nèi)給藥或腦室內(nèi)給藥。第四類藥物則不予應(yīng)用。臨床上應(yīng)重視根據(jù)感染部位及藥物的組織分布來選擇藥物。

（五）掌握好聯(lián)合用藥的指征

單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥：①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；②單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，兩種及以上病原菌感染；③單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。藥物聯(lián)合使用時應(yīng)考慮到藥物之間的相互作用，盡量選用相互協(xié)同作用的品種，避免相互拮抗的品種。必要時應(yīng)調(diào)整給藥方案、劑量和血藥濃度監(jiān)測。臨床應(yīng)減少不必要的聯(lián)合用藥。

（六）治療療程

抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96h，特殊情況，根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整。但是敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

四、注意患者的生理病理狀態(tài)對藥物選擇的影響

老年、兒童、孕產(chǎn)婦，肝腎功能不全、免疫缺陷等情況均會影響藥物的選擇。應(yīng)注意藥物、機(jī)體和病原體三者之間的關(guān)系，注意糾正機(jī)體潛在的疾病狀態(tài)，盡可能去除引起感染的潛在原因，有時需要結(jié)合外科治療。

（一）腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時、必須調(diào)整給藥方案（表12-1）。臨床上應(yīng)根據(jù)腎功能狀況來選擇藥物并對劑量進(jìn)行調(diào)整（臨床通常根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率來進(jìn)行調(diào)整），進(jìn)行血液透析和腹膜透析的患者，抗感染藥物的劑量也應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。

表12-1　腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用

（二）肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

部分主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能（表12-2），治療中應(yīng)密切觀察藥物不良反應(yīng)并不斷調(diào)整劑量。

表12-2　肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用

（三）孕婦藥物的選擇

妊娠期婦女使用抗菌藥需考慮孕婦及胎兒兩方面因素：一方面能治療母體感染；另一方面對胎兒安全。特別在妊娠頭3個月期間，某些藥物易影響胚胎主要器官的形成。妊娠期母體血漿容量大、藥物分布容積增加、血藥濃度較妊娠前為低，故使用劑量應(yīng)略高于常規(guī)量。對某些藥物的毒性作用較敏感，如四環(huán)素和紅霉素酯化物易致肝毒性。氯霉素、四環(huán)素類、磺胺藥、甲氧芐啶、呋喃類、氟喹諾酮類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、萬古霉素、異煙肼等易透過胎盤，對胎兒產(chǎn)生不良反應(yīng)。

妊娠期可安全選用的藥物有β內(nèi)酰胺類（青霉素類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢菌素類等）、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物外）、磷霉素等。林可霉素類慎用。妊娠期避免使用的有四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、異煙肼、氟喹諾酮類、萬古霉素、呋喃類、磺胺、某些抗病毒藥等；妊娠早期避免應(yīng)用的有氯霉素、磺胺藥等。某些品種在權(quán)衡利弊后可謹(jǐn)慎使用，如氨基糖苷類、萬古霉素、氟康唑、氟胞嘧啶、異煙肼等，必要時可作血藥濃度監(jiān)測。

（四）哺乳婦女抗菌藥物的應(yīng)用

部分抗菌藥可自乳汁分泌。對新生兒的影響需考慮乳汁中藥物分泌量多少及藥物是否可自乳兒消化道吸收，并對乳兒產(chǎn)生影響?；前匪?、異煙肼在乳汁中的濃度幾乎與母體相等。氯霉素、紅霉素和四環(huán)素有相當(dāng)量分泌至乳汁中。而青霉素類、頭孢菌素類在乳汁中的分泌量很少?；前匪幦閮嚎诜樟己?，可促使乳兒發(fā)生核黃疸或溶血性貧血。四環(huán)素也有相當(dāng)量被乳兒口服吸收，引起乳牙黃染及牙釉質(zhì)損害。

在乳汁中藥物濃度高，并對乳兒有影響的品種有磺胺藥、四環(huán)素類、氨基糖苷類等，故乳婦應(yīng)用時應(yīng)暫停哺乳。青霉素類與頭孢菌素類在乳汁中的濃度低，乳兒經(jīng)消化道吸收率又低，但少量藥物仍對乳兒有潛在危險，故也應(yīng)暫時停止母乳喂養(yǎng)。

（五）老年患者抗菌藥物的應(yīng)用

老年患者基礎(chǔ)疾病多，器官功能呈生理性減退，對藥物的耐受能力較低。故老年人細(xì)菌感染宜選用殺菌劑，但盡量避免使用毒性明顯的藥物。常用青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類。劑量宜低，一般為成人劑量的2/3～3/4?？砂茨I功能減退程度調(diào)整。必須選用毒性明顯的品種時，有條件的應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測個體化給藥。如使用氨基糖苷類、萬古霉素等藥物時需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測以及時調(diào)整劑量，且療程通常不宜超過14d。用藥后不良反應(yīng)多見，且易于疏忽，需嚴(yán)密觀察及時處理。重視綜合治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂，密切注視心、肝、腎功能變化。另外，老年患者常同時服用多種其他藥物，應(yīng)注意藥物之間相互作用。

（六）新生兒抗菌藥物的使用

新生兒抗菌藥物使用的基本原則：宜選用安全有效的殺菌劑如青霉素類、頭孢菌素等。劑量應(yīng)按體重計算。新生兒的藥動學(xué)過程隨日齡而變化，故應(yīng)按日齡調(diào)整劑量與用藥方案。避免使用毒性明顯的藥物如氨基糖苷類、氯霉素、多黏菌素、萬古霉素、呋喃類、四環(huán)素類、磺胺藥等。必須應(yīng)用時，應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測。不宜選用氟喹諾酮類藥物。避免肌內(nèi)注射給藥。

（七）免疫缺陷者抗菌藥物的使用

1.免疫缺陷患者感染的特點　近年來，由于抗腫瘤化療、皮質(zhì)激素與免疫抑制劑在臨床的廣泛應(yīng)用，器官移植以及侵入性操作的的普遍開展，人口的老齡化特別是重癥患者生存期的延長，免疫缺陷患者尤其是艾滋病患者的不斷增加，由免疫缺陷或免疫抑制所致各種機(jī)會性感染的發(fā)病率呈升高趨勢，機(jī)會感染已經(jīng)成為影響免疫缺陷患者預(yù)后和生存質(zhì)量的重要原因。免疫缺陷患者由于體液和（或）細(xì)胞免疫缺陷，患者易于并發(fā)各種感染，其中機(jī)會性感染極為常見。機(jī)會性感染是當(dāng)人體的免疫功能不全時，原寄生在人體中的一些非致病性病原微生物造成疾病，或?qū)χ虏⌒圆≡⑸锏囊赘行栽黾铀斐傻母腥尽６@種感染對于一個具有正常免疫功能的人來說不會造成疾病狀態(tài)。機(jī)會性感染是免疫缺陷者常見的死亡原因。對于免疫缺陷者而言，其感染的致病菌和疾病譜與一般人群并不完全相同，引起感染的病原體常是一般患者中不易出現(xiàn)的病原體。艾滋病是臨床極為常見的獲得性免疫缺陷，在AIDS的疾病進(jìn)程中，免疫功能的逐步下降是其最主要的特征，因此，AIDS合并的疾病與非AIDS患者有明顯的區(qū)別，對此必須有足夠的認(rèn)識。AIDS所發(fā)生的機(jī)會性感染如肺孢菌病、巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎、巨細(xì)胞病毒肺炎、巨細(xì)胞病毒食管炎、巨細(xì)胞病毒腸炎、巨細(xì)胞病毒腦炎以及隱孢子蟲腸炎等，都是一般人群不易感染的。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)注意機(jī)體的免疫狀態(tài)來進(jìn)行診斷和選擇抗感染藥物，不可把一般人群中的診治規(guī)律簡單地套用于免疫缺陷患者中。免疫缺陷患者感染發(fā)生率高，臨床表現(xiàn)不典型，抗感染治療的療效遠(yuǎn)不如免疫功能正常者。

2.免疫缺陷者感染的病原譜　細(xì)胞免疫缺陷者感染以李斯德菌、各種胞內(nèi)感染（如軍團(tuán)菌、結(jié)核分枝桿菌與其他分枝桿菌、病毒、弓形蟲等）、真菌、肺孢子菌等為主。中性粒細(xì)胞減少者感染以條件致病菌（如銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌）、具莢膜的細(xì)菌（肺炎球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌）及真菌為主。體液免疫缺陷者感染以具莢膜的細(xì)菌和病毒為主。而腫瘤及使用導(dǎo)管、異物植入者發(fā)生的感染以局部寄殖菌與革蘭陽性菌為主。總的規(guī)律為革蘭陰性桿菌為多，但革蘭陽性菌、分枝桿菌、真菌、多重耐藥菌見增多趨勢。艾滋病是我國三大傳染病之一，近年來艾滋病疫情呈上升趨勢，機(jī)會性感染是艾滋病患者發(fā)病、就診和死亡的主要原因，艾滋病常見的機(jī)會性感染病原體包括：肺孢子菌、念珠菌、隱球菌、曲菌、馬爾尼菲青霉菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、弓形蟲、溶組織阿米巴、隱孢子蟲、革蘭陰性菌、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等。這些病原體在免疫功能正常者中很少引起感染。免疫缺陷者合并感染的病原譜與機(jī)體免疫狀態(tài)密切相關(guān)。

3.免疫缺陷者感染的疾病譜　免疫缺陷患者合并感染的疾病譜與其免疫狀態(tài)有關(guān)，其疾病譜與免疫功能正常者不同。免疫缺陷者合并的感染常表現(xiàn)為播散性感染，臨床上較為多見的是革蘭陰性菌感染、真菌感染、分枝桿菌感染、寄生蟲感染和病毒感染，其臨床表現(xiàn)與免疫功能正常者多有不同，患者還常同時合并多種感染。艾滋病患者常見的機(jī)會性感染包括：肺孢菌病、隱球菌腦膜炎、弓形蟲腦病、肺結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌感染、口腔和食管真菌感染、隱球菌肺炎、真菌敗血癥、單純皰疹、帶狀皰疹、巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎、馬爾尼菲青霉病、曲霉、隱孢子蟲腸炎、阿米巴病等。

4.免疫缺陷者感染的抗感染治療原則　免疫缺陷患者合并的感染常為機(jī)會性感染，其病原譜和疾病譜有其特殊性，臨床上應(yīng)結(jié)合患者免疫狀態(tài)、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，綜合分析其可能的病原體，然后根據(jù)病原體特點選用抗感染藥物。需要注意的是：免疫缺陷者常有導(dǎo)致其免疫缺陷的基礎(chǔ)疾病，在給予抗感染治療的同時，改善機(jī)體免疫功能也是提高抗感染療效、減少感染復(fù)發(fā)必不可少的措施。對于免疫缺陷難以糾正的患者，在感染得到控制后，如免疫功能不全，尚需給予一定時間的鞏固治療以減少疾病復(fù)發(fā)。對于免疫功能缺陷的患者，為了減少疾病發(fā)生，有時還需要給予預(yù)防性使用抗感染藥物。免疫缺陷患者常同時接受其他多種藥物治療，在選用抗感染藥物時，應(yīng)注意藥物之間的相互作用?？垢腥舅幬锸褂玫幕驹瓌t如下：①用藥前盡力作相應(yīng)病原檢查，且盡早進(jìn)行經(jīng)驗治療。明確病原微生物后選擇相應(yīng)抗菌藥。②選用殺菌劑，且靜脈給予足量，較重感染可聯(lián)合用藥，感染控制后根據(jù)情況尚需給予二級預(yù)防（鞏固治療）以減少感染復(fù)發(fā)。③同時給予改善機(jī)體免疫功能的治療措施。④必要時預(yù)防性使用抗感染藥物。

5.免疫缺陷者感染的經(jīng)驗性抗感染治療　臨床上應(yīng)根據(jù)患者免疫缺陷類型、免疫狀態(tài)、臨床表現(xiàn)等情況來判斷患者是否存在感染以及感染的類型，應(yīng)注意其感染疾病譜的特殊性和不典型性。在選擇經(jīng)驗性抗感染治療方案時，應(yīng)注意不同免疫缺陷人群常見病原譜及疾病譜存在差異，應(yīng)根據(jù)患者免疫缺陷情況來判斷可能的病原體，繼而選擇相應(yīng)的經(jīng)驗治療方案。中性粒細(xì)胞低下者予阿米卡星+苯唑西林或氯唑西林或頭孢唑林；嚴(yán)重減低者予阿米卡星+哌拉西林或頭孢他啶或頭孢哌酮，或單用三、四代頭孢菌素或單用碳青霉烯類藥物。青霉素過敏者改氨曲南+萬古霉素。如有彌漫性間質(zhì)性肺部病變則加用SMZ-TMP。有多發(fā)性肺實變者加用紅霉素或新大環(huán)內(nèi)酯類藥物。導(dǎo)管感染加用萬古霉素。有明顯腹部感染體征者加用甲硝唑。疑有真菌感染或經(jīng)廣譜抗菌藥治療無效者，可予氟康唑抗真菌治療，疑有曲菌感染時可加用兩性霉素B（AMB）或伊曲康唑或伏立康唑或醋酸卡泊芬凈治療。

6.免疫缺陷者的預(yù)防性抗感染治療　目前不主張對免疫缺陷者常規(guī)預(yù)防性使用抗感染藥物，臨床上應(yīng)根據(jù)患者免疫缺陷持續(xù)的時間、免疫抑制狀態(tài)、免疫缺陷是否可逆轉(zhuǎn)及患者臨床表現(xiàn)等情況，決定是否給予預(yù)防性抗感染治療。免疫缺陷短期難以逆轉(zhuǎn)的患者常需接受預(yù)防性抗感染治療，但應(yīng)注意預(yù)防用藥可能增加病原體耐藥的可能性，同時也應(yīng)注意預(yù)防用藥的不良反應(yīng)。臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體情況來決定是否給予預(yù)防性抗感染治療。通常，采取非藥物預(yù)防的措施（如減少機(jī)體暴露于病原體等）來減少免疫缺陷者感染比抗感染藥物預(yù)防使用可能更為重要。

五、抗菌藥物預(yù)防性使用的原則

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》對預(yù)防用藥做了明確規(guī)定，預(yù)防用藥包括內(nèi)科和兒科以及外科手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，臨床上要嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的指征。

（一）內(nèi)科和兒科抗菌藥物預(yù)防性使用的原則

用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效。如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。以下情況不宜預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則

1.外科手術(shù)預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔—污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則是根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)預(yù)防用藥的指征。清潔手術(shù)通常不需預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：

（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加。

（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等。

（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。

（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔—污染手術(shù)和污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

2.外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。

（1）為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。

（2）預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。

3.給藥方法接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中侵入切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3h，或失血量大（＞1500ml），可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48h。手術(shù)時間較短（＜2h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔—污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24h，必要時延長至48h。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。衛(wèi)生部38號文［衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號］對常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物進(jìn)行了規(guī)范（表12-3），這是外科預(yù)防性使用抗菌藥物的指南。目前臨床上外科手術(shù)預(yù)防用藥存在很多不規(guī)范，主要表現(xiàn)在用藥指征不對、用藥時機(jī)與療程欠規(guī)范、藥物選擇的級別偏高等。

表12-3　常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

（續(xù)表）

注：①Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。②Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1～2g；頭孢拉定1～2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1～2g；甲硝唑0.5g。③對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。④耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。

六、抗感染藥物的分級管理和使用

抗菌藥物使用和管理的一個重要措施和原則是分級管理和使用。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級?？咕幬锓旨壒芾砟夸浻筛魇〖壭l(wèi)生行政部門制定。不同資質(zhì)的醫(yī)師具有使用不同級別的抗菌藥物的權(quán)力。不同級別的醫(yī)生賦予不同的處方權(quán)力，同時承擔(dān)不同的責(zé)任。分級管理并非限制抗菌藥物的使用，也不等同于使用價格低的藥物，而是在于控制不合理的使用，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

（一）非限制使用級抗菌藥物

是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。具備抗感染藥物處方資格的醫(yī)師可使用此類藥物。非限制性使用并不等于“任意使用”。

（二）限制使用級抗菌藥物

是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。主治醫(yī)師以上級別的醫(yī)師可使用此類藥物。限制使用并非控制醫(yī)師不使用抗菌藥物。

（三）特殊使用級抗菌藥物

是指具有以下情形之一的抗菌藥物：①具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；②需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；③療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；④價格昂貴的抗菌藥物。副主任醫(yī)師以上級別的醫(yī)師可使用此類藥物。高級職稱的醫(yī)師也并非可任意使用抗菌藥物。

七、其他治療與抗感染治療的聯(lián)合應(yīng)用

抗感染治療是治療感染的重要措施，大多數(shù)感染通過使用抗菌藥物?？芍斡?，但是應(yīng)根據(jù)病情來輔助其他治療，其中外科手術(shù)對于有些感染的控制至關(guān)重要。對于此類感染應(yīng)在抗感染治療的同時盡早進(jìn)行手術(shù)治療以清除感染源，或者保守抗感染治療后無效時應(yīng)盡快手術(shù)治療。如對于膽囊炎、闌尾炎、骨髓炎等應(yīng)在保守治療無效時，應(yīng)及時評估是否需要手術(shù)。另外，有時手術(shù)去除引起感染的誘因?qū)τ诳刂聘腥疽仓陵P(guān)重要。對于免疫缺陷患者改善機(jī)體免疫功能是控制感染所必需的。在控制感染的過程中，應(yīng)注意多學(xué)科合作。