體外沖擊波碎石，已是臨床上公認(rèn)比較成熟的技術(shù)，它可碎腎內(nèi)結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱及后尿道結(jié)石。它是目前治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石最安全、最經(jīng)濟(jì)、最便捷、創(chuàng)傷最小的一種方法，為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的四大微創(chuàng)術(shù)之一。

體外沖擊波碎石是利用空化效應(yīng)這一原理，從體外產(chǎn)生沖擊聚焦，把體內(nèi)結(jié)石沖擊粉碎，隨尿液排出體外的過(guò)程。20世紀(jì)50年代，世界第一臺(tái)體外沖擊波碎石機(jī)在德國(guó)誕生。這項(xiàng)偉大的新科技，創(chuàng)造了人類非手術(shù)治療泌尿系統(tǒng)的新紀(jì)元。這種非侵入、無(wú)痛苦又經(jīng)濟(jì)的治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的新技術(shù)，給億萬(wàn)結(jié)石患者帶來(lái)了福音。由于體外沖擊波碎石治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石安全、經(jīng)濟(jì)又無(wú)痛苦，所以發(fā)展得比較快，由水槽式→液電式→電磁式→脈沖式一直發(fā)展到復(fù)脈沖式。氣候的變化、飲食結(jié)構(gòu)的改變、地下水源的匱乏，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率增高，碎石機(jī)的改進(jìn)、碎石技術(shù)的提高，使泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者對(duì)體外碎石的認(rèn)識(shí)與理解增強(qiáng)，需求增加，使體外沖擊波碎石機(jī)得以普及和發(fā)展。體外沖擊波碎石不但用于治療腎內(nèi)結(jié)石、特殊性腎結(jié)石、輸尿管、膀胱及后尿道結(jié)石，而且還用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎內(nèi)殘留結(jié)石、腎開(kāi)放性手術(shù)取石術(shù)的殘余結(jié)石的治療。體外沖擊波碎石在治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石中，占有重要的地位，為人類健康做出了巨大的貢獻(xiàn)。

1984年10月，中國(guó)成功研制出第一臺(tái)體外沖擊波碎石機(jī)，從此中國(guó)各大中等城市醫(yī)院，迅速開(kāi)展了這項(xiàng)新科技應(yīng)用于臨床的活動(dòng)。1990年4月統(tǒng)計(jì)全國(guó)擁有各類型體外沖擊波碎石機(jī)300多臺(tái)。隨著臨床治療效果的驗(yàn)證，碎石機(jī)不斷地更新，逐步向縣級(jí)醫(yī)院擴(kuò)展，據(jù)2008年統(tǒng)計(jì)，體外沖擊波碎石機(jī)已普及全鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院。

體外沖擊波碎石在碎石過(guò)程中也有它的不足，當(dāng)碎腎內(nèi)結(jié)石高電壓時(shí)，會(huì)致腎的損傷，可能會(huì)出現(xiàn)腎出血或腎內(nèi)血腫;當(dāng)碎腎大結(jié)石時(shí)，高電壓會(huì)引起大塊結(jié)石脫落于輸尿管內(nèi)，形成結(jié)石巷。輸尿管結(jié)石梗阻時(shí)間過(guò)久，被增生肉芽組織包裹，體外沖擊波碎石治療就很困難。因而在臨床上掌握體外沖擊波碎石操作技巧，治療范圍及適應(yīng)證與禁忌證等就顯得尤為重要。

定位就是把結(jié)石精確地定在沖擊波觸發(fā)沖擊的焦點(diǎn)上，使結(jié)石很精確地被沖擊粉碎，結(jié)石粉碎與否，關(guān)鍵在于定位的精確度。如腎上極結(jié)石，患者須取仰臥位、內(nèi)置式定位，主要是避開(kāi)肋骨的折疊影，否則沖擊波的沖擊力沖到肋骨上，易出現(xiàn)沖擊無(wú)效。腎下極結(jié)石若取內(nèi)置式仰臥位，結(jié)石就不能全部暴露出來(lái)，沖擊效果較差。

工作電壓是體外沖擊波碎石技術(shù)最重要的一環(huán)，它直接關(guān)系到碎石率及其碎石后所造成的并發(fā)癥。工作電壓越高，所產(chǎn)生的沖擊力就越強(qiáng)，碎石率就越高，所產(chǎn)生并發(fā)癥的概率就越高;工作電壓越低，所產(chǎn)生的沖擊力就越小。因而工作電壓要根據(jù)結(jié)石的大小、位置，人體的胖瘦，結(jié)石的類型，結(jié)構(gòu)致密與否而定，如腎小盞、腎錐體的結(jié)石。如果用高電壓沖擊，會(huì)導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)或腎周?chē)M織出血。腎內(nèi)大結(jié)石沖擊時(shí)，工作電壓會(huì)低，慢慢地沖擊，否則高電壓會(huì)把結(jié)石沖擊碎的太多，一次性掉入輸尿管易形成石街，給治療帶來(lái)不必要的麻煩和給患者帶來(lái)痛苦。肥胖型的患者沖擊時(shí)，工作電壓要高于偏瘦的患者，低電壓難以靶透較厚的脂肪層，否則會(huì)出現(xiàn)沖擊無(wú)效。

要根據(jù)結(jié)石的大小、位置，人體的胖瘦而定，結(jié)石越小觸發(fā)沖擊的次數(shù)就越少，結(jié)石越大觸發(fā)沖擊的次數(shù)就越多。

液電式體外沖擊波碎石機(jī)應(yīng)用電極時(shí)，一根新電極，要從低電壓，觸發(fā)發(fā)音開(kāi)始，慢慢地升高，使兩個(gè)電極頭沖擊至平口，產(chǎn)生效應(yīng)，若開(kāi)始觸發(fā)沖擊時(shí)就把工作電壓升高地太快，易把兩個(gè)電極頭沖擊成斜口，發(fā)出的沖擊焦點(diǎn)位置就會(huì)偏移，產(chǎn)生無(wú)效地沖擊。如果需中等電壓開(kāi)始沖擊時(shí)，可選一根用過(guò)的電極，耗能比較小，而且兩個(gè)電極頭是平口者最佳。

每次碎石前一定要把放射體水囊袋空氣排空，否則一方面沖擊波受空氣的隔絕會(huì)引起沖擊無(wú)效，另一方面引起皮下出血，高電壓時(shí)會(huì)引起皮膚破損。

體外沖擊波碎石可碎腎內(nèi)結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱及尿道結(jié)石、小兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石等。我國(guó)體外沖擊波碎石技術(shù)在20世紀(jì)80年代初問(wèn)世，僅限于治療腎結(jié)石的20%的患者，一般限于結(jié)石＜2．0 cm者。目前對(duì)腎結(jié)石、除有結(jié)石以下梗阻的患者均可治療，但對(duì)特殊性、復(fù)雜性腎內(nèi)結(jié)石直徑＞2．5 cm、鹿角形結(jié)石、多發(fā)性大結(jié)石、孤立腎及馬蹄腎結(jié)石等，在體外沖擊波碎石治療應(yīng)慎重，可配合其他的治療措施。例如，在碎石之前，先在輸尿管置入雙“J”管以防碎石過(guò)多掉入輸尿管形成結(jié)石巷或配合經(jīng)皮腎鏡造瘺取石術(shù)。如果輸尿管梗阻結(jié)石超過(guò)了3個(gè)月，輸尿管內(nèi)已有肉芽組織增生、包裹性結(jié)石，對(duì)體外沖擊波碎石治療無(wú)效時(shí)，可改用其他治療方法治療，如輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)。如果膀胱結(jié)石＞4．0 cm，可采用膀胱鏡下碎石取石術(shù)。

1．出血、血液病，因凝血功能差禁用。體外沖擊波碎石治療后可能引起嚴(yán)重的尿血或腎實(shí)質(zhì)、腎周?chē)鲅?/p>

2．中晚期妊娠的腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石及膀胱結(jié)石一定要禁用體外沖擊波碎石治療，如果早期妊娠，輸尿管上段結(jié)石急性期時(shí)，疼痛較劇，經(jīng)保守治療無(wú)效的患者，結(jié)石必須＜1．0 cm，可以考慮體外沖擊波碎石的治療，但工作電壓不得超過(guò)6．5 kV。

3．傳染病活動(dòng)期，如慢性活動(dòng)性肝炎、傷寒等。

4．發(fā)熱的患者，無(wú)論是什么病引起的發(fā)熱，均不能使用體外沖擊波碎石的治療。

5．結(jié)石以下的尿梗阻，碎石后結(jié)石也難以排出。應(yīng)先解除梗阻后再進(jìn)行碎石。

6．未控制的高血壓、糖尿病。

7．年老體弱、體質(zhì)較差者、心肺功能不全者禁用。

8．腎內(nèi)惡性病變，既往有癌癥病史者，體外沖擊波碎石治療后者會(huì)引起癌細(xì)胞擴(kuò)散。

9．帶有心臟起搏器者。

10．雙側(cè)輸尿管結(jié)石伴有尿毒癥者、腎周?chē)撃[、腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤、腎萎縮、腎積水過(guò)重?zé)o功能者禁用。

11．感染性結(jié)石者禁用，如鳥(niǎo)糞石。

1．觀察　碎石后觀察尿的顏色及排出的碎石顆?？蓹z驗(yàn)結(jié)石成分。

2．血尿　碎石后一般可出現(xiàn)血尿，呈淡紅色，無(wú)須處理，1～3 d可自行消失，如有嚴(yán)重者，可給消炎止血治療，如云南白藥、止血敏等。

3．利尿　是碎石后排石的重要措施之一，大量的尿液可沖洗尿路，有利于碎石的排出。多飲水，每天進(jìn)水量3 L左右，有飲水困難者可輸液等，在利尿的同時(shí)也要防止電解質(zhì)紊亂。

4．解痙　解除輸尿管痙攣，有利于排石。如:654－2、心痛定、黃體酮，口服中藥芍藥甘草湯，白芍100 g，甘草20 g。

5．止痛　排石的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)疼痛，輕者可用平痛辛、維生素B1針，雙側(cè)足三里穴封閉。疼甚者可用強(qiáng)痛定或哌替啶、嗎啡肌內(nèi)注射。

6．體外引流　腎上極的結(jié)石，碎石后多活動(dòng)。在腎中極小盞內(nèi)，碎石后要向健側(cè)臥位。腎下極結(jié)石，碎石后要倒立體位，并叩擊背部。

7．抗生素　碎石前后要給予3～5 d有效的抗生素治療，若伴有泌尿系統(tǒng)感染、白細(xì)胞增高者可經(jīng)抗炎后，感染消除后，再進(jìn)行體外沖擊波碎石治療。

1．血尿　體外沖擊波碎石治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石后，幾乎均有輕重不同程度的出血，輕者1～3 d可自行消失，嚴(yán)重者給予止血，預(yù)防感染。

2．疼痛　部分患者在排石的過(guò)程中發(fā)生絞痛，可給予鎮(zhèn)定解痙藥物，如山莨菪堿10 mg、硝苯地平含化，疼痛較劇烈可給布桂嗪或哌替啶。

3．發(fā)熱　是否因碎石梗阻尿路或尿路感染未能控制引起的，應(yīng)查明原因，給予有效的抗生素。

4．石街的處理　排除輸尿管狹窄所致的石街，一般是石街最下端有些較大塊的結(jié)石，堵塞輸尿管?？稍俅嗡槭?，有必要把結(jié)石的下端擊碎，有利于排石，石街時(shí)間比較長(zhǎng)的情況下，經(jīng)體外沖擊波碎石治療效果不好的，也可采用輸尿管鏡微創(chuàng)取石術(shù)。

5．惡心、嘔吐　一般是在排石的過(guò)程中刺激所致，癥狀較輕的無(wú)須處理，重者可給予甲氧氯普胺10 mg肌內(nèi)注射。

6．腎包膜下血腫　一般較輕，休息1周，口服抗生素即可，嚴(yán)重者可輸液消炎。血腫較大者手術(shù)探查，清除血腫，修補(bǔ)裂腎，留置引流。

7．咯血　便血及皮損傷者一般無(wú)須處理可自愈。

8．誘發(fā)高血壓　因碎石誘發(fā)高血壓，一般給予鎮(zhèn)靜、降壓治療，可緩解。

9．電解質(zhì)紊亂　利尿排石的同時(shí)，一定要補(bǔ)充酸堿液體量，糾正電解質(zhì)紊亂，調(diào)節(jié)尿液。

1．病史收集:體查、體溫、血壓、聽(tīng)診雙肺及心臟、觸診腹部(如腹軟與否)、有無(wú)壓痛及反跳痛、腎區(qū)叩擊痛與否。

2．血常規(guī)，尿常規(guī)。

3．出凝血時(shí)間。

4．肝腎功能。

5．空腹血糖測(cè)定。

6．心電圖。

7．B超。

8．X射線腹部平片、靜脈尿路造影、CT，必要時(shí)逆行造影。

1．心理準(zhǔn)備　碎石之前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心地講述有關(guān)碎石的知識(shí)、注意事項(xiàng)，消除患者恐懼心理。

2．腸道準(zhǔn)備　輸尿管中段及下段結(jié)石，治療之前可服緩瀉劑，減少腸道積氣，禁食易產(chǎn)氣的食物，次日晨起禁食。

3．定位準(zhǔn)備　膀胱結(jié)石及輸尿管下段結(jié)石，采用B超定位時(shí)，膀胱內(nèi)要保持半充盈或充盈狀態(tài)，通過(guò)尿液透聲便于定位。

4．皮膚準(zhǔn)備　碎石之前要清洗皮膚表面的油脂，有利于沖擊波的傳入。

5．抗生素的應(yīng)用　對(duì)感染性結(jié)石、大結(jié)石、尿檢有感染者，碎石之前要口服2～3 d的抗生素，消除感染后再進(jìn)行碎石。

1．仰臥位　平臥在反射體的水囊上，適用于腎及輸尿管上段結(jié)石。

2．俯臥位　讓患者趴在反射體的水囊上，適用于輸尿管中、下段結(jié)石，膀胱及前尿道結(jié)石。

3．仰臥位向患側(cè)傾斜位　適用于輸尿管上段結(jié)石治療。

4．半坐臥位　適用于不能俯臥位的老年人、輸尿管下段結(jié)石、膀胱及后尿道結(jié)石。

5．內(nèi)置式仰臥位　B超定位，是將C架反射體外旋，將B超探頭支架內(nèi)旋至反射體的內(nèi)側(cè)，上下垂直，適用于腎上極、腎小盞、腎錐體內(nèi)小結(jié)石，主要是撇開(kāi)肋骨遮影，利用B超監(jiān)控、跟蹤沖擊，可觀察結(jié)石被沖擊的情況。

6．內(nèi)置式俯臥位　B超定位方法同上。適用于輸尿管末端、膀胱及前尿道結(jié)石，青少年的輸尿管中、下段結(jié)石，膀胱及前尿道結(jié)石。主要是防止X射線對(duì)青少年生殖腺體的放射性損傷。

7．外置式仰臥位　把探頭支架放在反射體的外側(cè)，讓患者平臥于反射體上，主要適用于腎盂、腎下極及其輸尿管上段結(jié)石的治療。

1．B超定位的優(yōu)點(diǎn)?、贌o(wú)輻射，B超診斷定位幾乎對(duì)人無(wú)損傷;②可以跟蹤、監(jiān)控結(jié)石的位置變化，實(shí)行跟蹤式?jīng)_擊，尤其是腎內(nèi)小結(jié)石，隨著呼吸移動(dòng)幅度較大，在B超監(jiān)控下可以跟蹤沖擊，并可觀察到結(jié)石被沖擊的情況;③陰陽(yáng)兩性結(jié)石均顯示，可直接定位;④B超定位較經(jīng)濟(jì)。

2．B超定位的缺點(diǎn)?、俨僮骷夹g(shù)的要求高;②輸尿管結(jié)石易受腸道積氣的干擾，腎上極結(jié)石易受肋骨遮影，顯示不滿意;③B超定位與人皮膚直接接觸，易墊傷肌膚，患者常表現(xiàn)不適;④對(duì)肥胖患者診斷定位較困難。

3．X射線定位的優(yōu)點(diǎn)?、俨僮饕渍莆?②觀察結(jié)石時(shí)不受主體干擾，不受肋骨遮影;③不與患者的皮膚直接接觸，患者沒(méi)有墊痛的感覺(jué);④X射線圖像清晰，能直接看到結(jié)石的全貌及碎石過(guò)程中結(jié)石被粉碎的情況。

4．X射線定位的缺點(diǎn)?、賆射線定位對(duì)人有輻射的副作用，尤其是對(duì)青少年生殖腺有輻射性損傷;②不能時(shí)時(shí)跟蹤、監(jiān)控結(jié)石位置的變化，尤其是小結(jié)石;③對(duì)陰性結(jié)石不顯示;④投資及其對(duì)患者費(fèi)用較高。

1．工作電壓　不同的碎石機(jī)安全范圍不一樣，工作電壓過(guò)高對(duì)內(nèi)臟也是一種損害，尤其是腎臟，一般工作電壓5．0～10．0 kV是安全的。

2．觸發(fā)沖擊數(shù)　腎內(nèi)結(jié)石每次沖擊不超過(guò)3 000次，輸尿管內(nèi)結(jié)石每次沖擊不超過(guò)3 500次，膀胱結(jié)石每次沖擊不超過(guò)4 000次。

1．單側(cè)多發(fā)性腎結(jié)石　先沖擊影響尿液引流部位，如腎與輸尿管交界處結(jié)石。

2．雙側(cè)輸尿管結(jié)石　在最短時(shí)間內(nèi)先擊碎掉一側(cè)結(jié)石，首選結(jié)石梗阻時(shí)間短，較易破碎，腎功能較好的一側(cè)。

3．鹿角形結(jié)石　無(wú)積水的先粉碎腎盂出口的部分結(jié)石，然后向里擴(kuò)展沖擊，有積水的鹿角形結(jié)石，先靠近有水部分去沖擊，因結(jié)石受尿液浸潤(rùn)較易被沖擊碎。

4．腎合并輸尿管結(jié)石　先將輸尿管內(nèi)結(jié)石擊碎，待排出后再碎腎內(nèi)結(jié)石。

5．巨大型結(jié)石　先碎腎門(mén)出口結(jié)石，建立排石通道，以便以后碎石。

1．腎結(jié)石

(1)多飲水，每天飲水量一般在3 L左右，增加尿量，有利于排石。

(2)對(duì)一次碎石量較多，為減少碎石在輸尿管內(nèi)聚積形成石街，讓患者向健側(cè)臥位，使腎盂尿激酶型纖溶酶原激活物處達(dá)到最高的位置，減慢結(jié)石的排出量，減小結(jié)石在輸尿管內(nèi)積聚的機(jī)會(huì)。

(3)根據(jù)結(jié)石的位置，采取不同的體位引流結(jié)石，如腎下極的結(jié)石，碎石后要倒立體位，叩擊腰背。馬蹄腎結(jié)石碎后，要俯臥位有利于排石，輸尿管內(nèi)置入雙“J”管時(shí)術(shù)后要多休息、多飲水、不宜做劇烈的活動(dòng)，否則會(huì)引起小便帶血、膀胱刺激征，甚至雙“J”管脫落。

2．輸尿管結(jié)石

(1)術(shù)后要多飲水、多蹦跳或順行輸尿管接摩有利于排石。

(2)有置入雙“J”管者，結(jié)石排完后或基本排完時(shí)立即拔出置入管，減少支架管對(duì)尿道的刺激。囑患者多飲水，口服3～5 d的有效抗生素，預(yù)防尿路感染。

(3)體外沖擊波碎石1周后復(fù)查，對(duì)于無(wú)排石效果的可給予解痙排石藥，如桃核承氣湯、芍藥甘草湯加減。

(4)術(shù)前有腎功能不全者，囑患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腎功能，了解腎恢復(fù)的情況。禁用對(duì)腎功能有損害的藥物。

3．膀胱結(jié)石　術(shù)后讓患者多飲水，并服有效的抗生素，以減少膀胱刺激征，預(yù)防尿路感染。針對(duì)病因?qū)颊哌M(jìn)行性健康教育，鼓勵(lì)患者早治療、多飲水，預(yù)防結(jié)石和復(fù)發(fā)。

腎結(jié)石男性比較多見(jiàn)，我國(guó)男比女高3～9倍，多發(fā)生在中壯年。根據(jù)最近10年的統(tǒng)計(jì)，發(fā)生在21～25歲最多，占83．2%，左右側(cè)發(fā)病相似，雙側(cè)結(jié)石占30%。腎結(jié)石可能長(zhǎng)期存在無(wú)癥狀，特別是較大的鹿角狀結(jié)石，在腎內(nèi)活動(dòng)范圍較小，一般疼痛不明顯。較小的結(jié)石活動(dòng)范圍大，小結(jié)石進(jìn)入腎盂輸尿管連接部或輸尿管時(shí)，則引起輸尿管劇烈地蠕動(dòng)，以促使結(jié)石排出，于是出現(xiàn)絞痛和血尿。

腎結(jié)石引起的疼痛可分為鈍痛和絞痛。大約40%～50%的患者，都有間歇發(fā)作的疼痛史，疼痛常位于脊肋角、腰部，多數(shù)呈陣發(fā)性，亦可為持續(xù)性疼痛。疼痛時(shí)，可能表現(xiàn)為腰部酸脹或不適，活動(dòng)或勞動(dòng)可促使疼痛發(fā)作或加重。腎結(jié)石絞痛呈嚴(yán)重刀割樣痛，常突然發(fā)作，疼痛常放射至下腹部、腹股溝、股內(nèi)側(cè)，女性則放射至陰唇部位。腎絞痛發(fā)作時(shí)，患者呈急性病容，蜷曲在床，雙手緊壓腹部或腰部，甚至在床上翻滾，呻吟不已，發(fā)作常持續(xù)數(shù)小時(shí)，但亦可數(shù)分鐘即行緩解。腎絞痛嚴(yán)重時(shí)，患者面色蒼白、全身出冷汗、脈細(xì)而速，甚至血壓下降，呈虛脫狀態(tài)，同時(shí)多伴惡心嘔吐、腹脹便秘。絞痛發(fā)作時(shí)，尿量減少，絞痛緩解后，可有多尿現(xiàn)象。腎絞痛經(jīng)對(duì)癥治療后緩解，也可自行停止，但緩解后數(shù)日仍可感虛弱無(wú)力，腰部酸脹隱痛。患者既往常有同樣的發(fā)作史。

血尿是腎結(jié)石另一主要癥狀，疼痛時(shí)，往往伴發(fā)肉眼血尿或鏡下血尿，以后者居多。大量肉眼血尿并不多見(jiàn)。體力活動(dòng)后血尿可加重。腎結(jié)石患者偶爾可因無(wú)痛血尿而就醫(yī)。近年常規(guī)體檢，經(jīng)尿常規(guī)及B超發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀腎結(jié)石者明顯增多。

腎結(jié)石患者尿中可排出砂石，特別在疼痛和血尿發(fā)作時(shí)，尿內(nèi)混有砂粒或小結(jié)石。結(jié)石通過(guò)尿道時(shí)，發(fā)生阻塞或刺痛。對(duì)有疼痛和鏡下血尿疑為腎結(jié)石者，如X射線片未見(jiàn)鈣化影像，應(yīng)囑患者密切觀察有無(wú)砂石隨尿排出。留尿在透明瓶?jī)?nèi)，可收集到結(jié)石，應(yīng)予以分析，以作為防治參考。腎結(jié)石的常見(jiàn)并發(fā)癥就醫(yī)。梗阻則可引起腎積水，出現(xiàn)上腹部或腰部腫塊。孤立腎或雙腎結(jié)石因梗阻而引起無(wú)尿，即所謂結(jié)石性無(wú)尿。

體外沖擊波碎石可碎腎內(nèi)大小結(jié)石、腎上下極結(jié)石、腎門(mén)大結(jié)石、雙腎多發(fā)性結(jié)石、體質(zhì)肥胖形腎結(jié)石、經(jīng)皮腎鏡或腎術(shù)的殘余及殘留性結(jié)石。體外沖擊波碎石碎腎結(jié)石時(shí)要根據(jù)結(jié)石的大小、部位、結(jié)構(gòu)、質(zhì)地來(lái)確定工作電壓、沖擊順序。不但要注重碎石率而且還要注意并發(fā)癥的發(fā)生。

雙腎多發(fā)性小結(jié)石是指在雙腎內(nèi)均有3個(gè)以上，直徑在0．5～0．8 cm的結(jié)石，這些結(jié)石一般長(zhǎng)在腎小盞或腎錐體內(nèi)，因結(jié)石通道較狹窄，排石較困難。結(jié)石雖小，但結(jié)構(gòu)較致密，易隨著呼吸移動(dòng)，幅度較大，難以靶中，因而在結(jié)石定位、巧用工作電壓、掌握觸發(fā)沖擊次數(shù)要求較高，是粉碎腎內(nèi)小結(jié)石3個(gè)最重要的環(huán)節(jié)。

內(nèi)置式仰臥B超定位:適用于腎上極的小結(jié)石，因受肋骨的干擾，從外置式定位時(shí)觸發(fā)沖擊時(shí)，沖擊能量易沖擊到肋骨上，減弱了對(duì)結(jié)石沖擊效力，因而采用內(nèi)置式仰臥。外置式仰臥B超定位:是用于腎盂、腎下極的小結(jié)石，腎為八字解剖角度，采用內(nèi)置式時(shí)，遠(yuǎn)離小結(jié)石易顯示不清，因而可用外置式定位。利用B超定位，B超可監(jiān)控、跟蹤結(jié)石沖擊的情況。沖擊時(shí)讓患者屏住呼吸，按壓患者的腹部，固定結(jié)石的位置，調(diào)準(zhǔn)焦距，有利于在觸發(fā)時(shí)，使結(jié)石中靶率增高。當(dāng)患者呼吸時(shí)，可暫停沖擊，待患者呼吸均勻時(shí)，同上法反復(fù)性操作。要根據(jù)結(jié)石的亮度來(lái)調(diào)整工作電壓，亮度強(qiáng)的工作電壓要稍高一點(diǎn)，亮度不強(qiáng)的可降低工作電壓，一般的腎上極小結(jié)石，結(jié)石雖小卻亮而堅(jiān)，結(jié)構(gòu)較致密，工作電壓通常需要6．5～7．5 kV。觀察到結(jié)石被粉碎時(shí)即可停止沖擊，通常小結(jié)石一般沖擊50～200次即可把結(jié)石沖擊粉碎。

在操作中應(yīng)該注意的是:①工作電壓不易過(guò)高，過(guò)高時(shí)易損傷腎實(shí)質(zhì)、腎周?chē)M織及排石通道，發(fā)生排石通道水腫狹窄，不利于排石;②觸發(fā)沖擊數(shù)不宜過(guò)多，結(jié)石被粉碎即可;③間隔時(shí)間要長(zhǎng)，時(shí)間長(zhǎng)(通常20～30 d)有利于排石通道的恢復(fù);④雙腎最好不同一期沖擊，待一側(cè)腎治愈后，再進(jìn)行另一側(cè)腎的治療;⑤上極的結(jié)石沖擊后要多活動(dòng)，下極的結(jié)石沖擊后要倒立體位，叩擊背部，有利于結(jié)石的排出。

腎下極的結(jié)石是指腎門(mén)以下的結(jié)石。結(jié)石因受體位、結(jié)石重力的作用一般不能自行排出，在某些情況下因體位的改變，結(jié)石有可能移位或排出。一般為多發(fā)，其位置的結(jié)石在體外沖擊波碎石治療中最為棘手。

1．碎石順序　腎盂→腎盞→腎錐體。

2．體外引流　碎石倒立體位，叩擊腰部有利于排石。

腎上極結(jié)石是指結(jié)石分布在腎盂的上部(腎小盞、錐體)，其特點(diǎn)是:結(jié)石一般較小、亮度較強(qiáng)、結(jié)構(gòu)較致密、疼痛較明顯。臨床上患者常見(jiàn)腰背痛或脅痛，體外沖擊波碎石治療腎上極結(jié)石3個(gè)不利的條件是:①排石通道內(nèi)徑較狹窄;②觸發(fā)沖擊時(shí)易受肋骨阻礙;③結(jié)石隨呼吸移動(dòng)，幅度較大，結(jié)石中靶率低，使碎石率降低。

碎石方法:①取患者內(nèi)置式仰臥位定位，主要是避開(kāi)肋骨，沖擊時(shí)有效的發(fā)揮沖擊效果，增加結(jié)石的中靶率;②工作電壓6．5～7．5 kV，結(jié)石雖小，但亮度較強(qiáng)、結(jié)構(gòu)較致密，電壓偏低時(shí)，達(dá)不到空放效應(yīng)的能量，使結(jié)石難以粉碎;③采用B超定位，在沖擊時(shí)有利于監(jiān)控、跟蹤結(jié)石被粉碎的情況;④通常每個(gè)結(jié)石觸發(fā)沖擊數(shù)為50～100次;⑤在沖擊時(shí)，讓患者屏住呼吸，按壓腹部，固定結(jié)石部位，有利于在沖擊時(shí)，能有效地靶中結(jié)石的焦點(diǎn)。

注意事項(xiàng):①電壓不易過(guò)高，一方面工作電壓過(guò)高時(shí)易擊傷腎實(shí)質(zhì)，腎周?chē)M織易發(fā)生出血，另一方面高電壓患者則會(huì)出現(xiàn)劇痛現(xiàn)象，常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等癥狀，若出現(xiàn)此現(xiàn)象應(yīng)立即停止沖擊，給予對(duì)癥處理;②沖擊次數(shù)不宜過(guò)多，否則易發(fā)生排石充血水腫，不利于排石。

單側(cè)腎內(nèi)大結(jié)石是指腎內(nèi)結(jié)石≥2．8 cm的結(jié)石，臨床上可見(jiàn)患者腰部鈍痛或絞痛，時(shí)有尿血或鏡下血尿。碎石時(shí)把握好技巧，控制好工作電壓，巧用觸發(fā)沖擊數(shù)，限制碎石量，防止石街的形成，達(dá)到碎石和治愈目的。

碎石方法:使用“蠶食”碎石法，把結(jié)石分期、分段治療。Ⅰ期開(kāi)始治療結(jié)石最上端。Ⅱ期治療時(shí)要低電壓，工作電壓從4．5 kV漸升至7．0 kV，把結(jié)石粉成細(xì)砂樣，易通過(guò)輸尿管，防止石街的形成。觸發(fā)沖擊數(shù)一般2 500～3 000次，每隔7～10 d沖擊一次，待被碎掉的小結(jié)石排完后，再進(jìn)行下一次的沖擊。若見(jiàn)輸尿管內(nèi)被結(jié)石梗阻時(shí)，先把輸尿管結(jié)石碎掉后再進(jìn)行腎內(nèi)治療。Ⅲ期治療工作電壓可以調(diào)高，碎石后要倒立體位，叩擊背部。

注意事項(xiàng):①不可從結(jié)石的中段開(kāi)始碎石，否則，結(jié)石從中段開(kāi)始斷裂，碎石過(guò)多地掉入輸尿管，形成石街。碎石的順序是:上端→中段→下段。②不可從結(jié)石的最下端碎石，被碎的結(jié)石不易排出。在沖擊Ⅰ、Ⅱ期時(shí)，不可高電壓，否則會(huì)把結(jié)石碎成斷裂或碎為大石塊，碎石量過(guò)多，易堵塞輸尿管，形成結(jié)石巷。

雙腎結(jié)石是指:雙腎內(nèi)同時(shí)患有結(jié)石病變，臨床上較為常見(jiàn)，實(shí)為雙腎上下極對(duì)稱性，常見(jiàn)雙腎結(jié)石大小或多少不等，患者可見(jiàn)腰部酸痛或刺痛。雙腎內(nèi)結(jié)石＞1．0 cm時(shí)，不能同時(shí)治療，待一側(cè)治愈后，再進(jìn)行另一側(cè)的治療。否則，雙側(cè)腎內(nèi)結(jié)石若同時(shí)梗阻到輸尿管時(shí)，會(huì)造成不良的后果。

雙腎結(jié)石伴發(fā)輸尿管結(jié)石，臨床也較為常見(jiàn)，可歸為復(fù)雜性結(jié)石，一般是患者原有雙腎結(jié)石未能及時(shí)治療，結(jié)果一側(cè)腎內(nèi)部分結(jié)石掉入輸尿管，引起腰腹劇痛、惡心、嘔吐、尿血等癥狀。

治療要點(diǎn):先把輸尿管結(jié)石沖擊掉后，再治療雙腎。輸尿管結(jié)石碎掉后，腎功能恢復(fù)后再進(jìn)行治療。雙腎不能同時(shí)治療，待一側(cè)治愈后再進(jìn)行治療另一側(cè)。如果一側(cè)腎積水較重，腎已失去功能，可按孤立腎治療。

肥胖型腎結(jié)石是指肥胖型人群，腎內(nèi)結(jié)石病的患者。因脂肪肥厚，皮膚與結(jié)石的距離遠(yuǎn)，致沖擊波力射程遠(yuǎn)、靶透力差或無(wú)效。因而體外沖擊波碎石治療肥胖型的患者要注意以下幾點(diǎn):①工作電壓要比一般人群電壓要高;②觸發(fā)沖擊數(shù)要比一般人群次數(shù)要多;③結(jié)石≥2．5 cm的結(jié)石，最好先將輸尿管內(nèi)置入支架管后再進(jìn)行碎石，結(jié)石擊碎排完后取出支架管;④肥胖型患者一般易合并心血管、腦血管、糖尿病，因而首先要排除禁忌證，再進(jìn)行治療。

腎門(mén)大結(jié)石是指腎盂與輸尿管交口處，被大結(jié)石堵塞，形成腎內(nèi)中度積水或重度積水。腎臟增大，腎位置增大性下移，輸尿管折曲，形成“N”形，輸尿管折曲碎石后，會(huì)給排石帶來(lái)一定的困難，因而體外沖擊波碎石治療此類結(jié)石要先從腎漏斗夾角開(kāi)始沖擊，建立一條排石通道，減輕腎積水，減輕腎負(fù)壓，盡早時(shí)間內(nèi)，以減輕積水對(duì)腎臟的損害。因輸尿管曲折，被碎的結(jié)石稍大塊，不易通過(guò)輸尿管折彎處，體外沖擊波碎石治療時(shí)首先要建立排石通道，在沖擊時(shí)要低電壓，把結(jié)石沖擊成細(xì)粉末狀，待積水減輕，腎的位置復(fù)位，可把工作電壓逐漸升高。排石通道建立后，可在結(jié)石的上部或內(nèi)部沖擊，因結(jié)石受到尿液的浸潤(rùn)較易沖擊碎，在B超監(jiān)控時(shí)，可直接看到被沖擊結(jié)石屑落入腎積水中，碎石后1周內(nèi)，尿中會(huì)有碎石排出。

碎石方法:①首先建立排石通道，通道建在腎門(mén)漏斗夾角外;②早期碎石時(shí)，一定要低電壓，工作電壓≤7．5 kV;③每次觸發(fā)沖擊數(shù)2 500～3 000次;④通道建立后使用“蠶食”碎石法，通常排出的結(jié)石一般為末狀，把結(jié)石分段、分期治療，把握碎石量，否則被沖擊碎的結(jié)石太多，易掉入輸尿管形成結(jié)石巷。

注意事項(xiàng):①腎積水過(guò)重，經(jīng)腎造影腎已無(wú)功能，盡早放棄體外沖擊波碎石治療;②經(jīng)過(guò)正規(guī)性體外沖擊波碎石治療2～3次后，未見(jiàn)結(jié)石排出，應(yīng)改用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或開(kāi)放性手術(shù)取結(jié)石法，切不可延誤病情。

腎術(shù)后殘余結(jié)石是指:腎內(nèi)結(jié)石經(jīng)開(kāi)放性手術(shù)取石術(shù)后未能一次性被取出，仍有部分小結(jié)石殘留在腎小盞、錐體內(nèi)。若再進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)取石，是很難達(dá)到效果的。因而體外沖擊波碎石是治療腎術(shù)后殘余結(jié)石的首選。如果腎內(nèi)殘余結(jié)石治療不及時(shí)，殘余的結(jié)石生長(zhǎng)的很快，特殊性患者數(shù)月后，腎內(nèi)又形成充滿型結(jié)石。從臨床看體外沖擊波碎石治療腎術(shù)后殘余結(jié)石，要比腎內(nèi)開(kāi)放性手術(shù)取石治療要困難得多。因?yàn)橛锌赡茉谑中g(shù)取石時(shí)，傷及到腎內(nèi)排石通道。

碎石要求:①體外沖擊波碎石治療腎術(shù)后殘余結(jié)石時(shí)，待機(jī)體恢復(fù)后再進(jìn)行體外沖擊波碎石;②一般需要B超定位，因結(jié)石小有便于B超監(jiān)控、跟蹤沖擊結(jié)石的情況。

注意事項(xiàng):工作電壓≤7．5 kV，因腎術(shù)后殘余結(jié)石大部分在腎小盞或腎錐體內(nèi)，高電壓時(shí)會(huì)擊傷腎竇、腎周?chē)M織，有可能引起出血，或傷及排石通道，引起管道充血水腫，不利于排石。

經(jīng)皮腎鏡取殘余結(jié)石是指:經(jīng)皮腎鏡無(wú)法把腎內(nèi)結(jié)石全部取出，殘留在腎小盞以內(nèi)的結(jié)石。體外沖擊波碎石治療經(jīng)皮腎鏡取術(shù)后殘余結(jié)石優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)、安全、便捷、創(chuàng)傷小。

特殊性腎結(jié)石包括:孤立腎結(jié)石、鹿角狀結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、尿酸性結(jié)石、海綿腎結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石等。體外沖擊波碎石對(duì)于各種腎內(nèi)特殊結(jié)石有不同的治療方法，因而體外沖擊波碎石治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石范圍廣泛。

孤立腎結(jié)石是指:雙腎因一側(cè)的缺失(包括:先天性腎缺如，一側(cè)因病變或功能的喪失被摘除或一側(cè)腎功能的缺失)只有一側(cè)腎工作，并發(fā)了結(jié)石病變。先天性孤立腎發(fā)病率為1∶1 500，男女比例為1．8∶1，一般缺如在左側(cè)。孤立腎一般有3種情況:①先天性腎缺失;②一側(cè)腎因有病變，造成腎嚴(yán)重創(chuàng)傷而被切除;③雖然有雙腎并存，但有一側(cè)腎功能已缺失，如:腎萎縮、腎重度積水。因而體外沖擊波碎石治療孤立腎結(jié)石一定要慎重，術(shù)前要用抗生素，碎石后要嚴(yán)密觀察排石、排尿、體溫等情況。

體外沖擊波碎石對(duì)孤立腎結(jié)石治療的適應(yīng)證:①適合≤2．0 cm以下的結(jié)石;②體質(zhì)較好的人群。

體外沖擊波碎石治療孤立腎結(jié)石注意事項(xiàng):①在碎石之前必查腎功能;②凡結(jié)石≥1．5 cm以上的結(jié)石，在碎石之前必須在輸尿管內(nèi)置入雙“J”管，要保持尿道通暢，防止發(fā)生意外;③工作電壓要低，最高不超過(guò)7．5 kV，因高電壓可把腎內(nèi)結(jié)石一次性沖擊斷裂，斷裂成大石塊，易堵塞輸尿管，形成結(jié)石巷，高電壓對(duì)腎損害;④觸發(fā)沖擊數(shù)要根據(jù)結(jié)石的大小、致密度、結(jié)構(gòu)性而定;⑤對(duì)結(jié)石偏大者，可使用“蠶食”之法碎石，把結(jié)石分期治療，待結(jié)石排完后立即取出雙“J”管;⑥碎石前后均要給3～5 d的抗生素防止感染;⑦間隔時(shí)間要長(zhǎng)，通常在20 d左右，有利于腎的恢復(fù);⑧碎石后要多飲水、忌酒，禁用對(duì)腎有損害的藥物。

鹿角狀腎結(jié)石按形狀分類如下:①完全鹿角狀結(jié)石，結(jié)石充滿腎盂或大部分腎盞者。②部分鹿角狀結(jié)石，充滿腎盂及2個(gè)以下腎盞者。③瘦小型鹿角狀結(jié)石，結(jié)石體積較小，形狀與腎內(nèi)腔隙的形狀基本相同，造影檢查顯示腎盂腎盞沒(méi)有擴(kuò)張變形。④巨大鹿角狀結(jié)石，結(jié)石體積較大，結(jié)石形狀粗大。造影顯示，腎盂腎盞擴(kuò)張變形積水明顯。⑤瘦小型鹿角狀結(jié)石，此類結(jié)石體積相對(duì)較小，且常常伴有腎積水，結(jié)石易被沖擊碎，體外沖擊波碎石是最理想的沖擊方法。瘦小型鹿角狀結(jié)石，此類結(jié)石可以分區(qū)、分期沖擊能夠很好控制碎石量。

1．禁忌證　巨大型鹿角狀結(jié)石合并腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，禁用體外沖擊波碎石單獨(dú)治療，高密度結(jié)石很厚(≥3．0 cm);低密度的巨大型鹿角狀結(jié)石，禁用體外沖擊波碎石，因此類結(jié)石很難控制結(jié)石量。如果必要時(shí)，先在輸尿管內(nèi)置入雙“J”管，再進(jìn)行沖擊，否則容易形成結(jié)石巷(最好采用輸尿管鏡下取石術(shù))。

2．注意事項(xiàng)　鹿角狀結(jié)石多數(shù)與尿路感染有關(guān)。即使尿常規(guī)顯示白細(xì)胞不多，也要注意感染治療，通常術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用3～5 d的抗生素，嚴(yán)重者可靜脈給藥。碎石2 h之前置入輸尿管雙“J”管，讓患者適應(yīng)后再進(jìn)行碎石。碎石要按順序治療:腎盂→中盞→下盞或上盞。腎盞伴積水的順序是:腎積水處結(jié)石→腎盂→腎盂開(kāi)口處。

馬蹄腎，也稱蹄鐵形腎，是先天性畸形，也是畸形最常見(jiàn)的一種，兩腎下極在脊柱大血管之前互相融合，形成馬蹄形狀。其特點(diǎn)是:輸尿管短，易感染后形成結(jié)石，腎畸形手術(shù)有一定的困難性，因而體外沖擊波碎石治療馬蹄腎結(jié)石是首選。注意事項(xiàng):①碎石前后均要給予1周的抗生素治療;②偏大結(jié)石要分期治療，防止結(jié)石堵塞輸尿管;③結(jié)石≥3 cm時(shí)要在輸尿管內(nèi)先置入雙“J”管;④碎石后要俯臥位，有利于被擊碎的結(jié)石通過(guò)狹窄部位排出體外。

海綿腎是集合管的遠(yuǎn)端部分高度擴(kuò)張，并伴有大量的囊腔和憩室，多為磷灰石和草酸鈣結(jié)石。通常患者在20多歲以后出現(xiàn)癥狀，而且多數(shù)臨床癥狀是由結(jié)石所致。海綿腎結(jié)石形成后不斷向集合系統(tǒng)排石，約1/3患者有尿中排石的病史，并有反復(fù)性腎絞痛和血尿，它一般不影響腎總功能，主要影響是在排石過(guò)程中，結(jié)石梗阻尿路形成對(duì)腎的損害。一些海綿腎結(jié)石患者可能合并代謝異常，如高鈣尿、腎小管性酸中毒、尿酸功能障礙、導(dǎo)致磷灰石沉淀。體外沖擊波碎石是治療海綿腎的唯一選擇，海綿腎結(jié)石是最容易復(fù)發(fā)的一種結(jié)石病。

碎石方法及注意事項(xiàng):①集合系統(tǒng)結(jié)石時(shí)，首先解除梗阻結(jié)石;②腎內(nèi)椎管結(jié)石時(shí)可采用分期碎石以減少腎內(nèi)結(jié)石量，改善腎功能和緩解癥狀;③糾正海綿的鈣代謝異常，控制和防止結(jié)石的增長(zhǎng)與復(fù)發(fā);④海綿腎結(jié)石一般合并高鈣尿癥，應(yīng)常用噻嗪類或正磷酸鹽的藥物;⑤體外沖擊波碎石治療海綿腎結(jié)石的順序是腎盂→腎盞→腎椎管;⑥海綿腎一般伴發(fā)尿路感染(金黃色葡萄球菌感染最常見(jiàn))易反復(fù)感染，應(yīng)給予長(zhǎng)期的抗生素治療;⑦海綿腎結(jié)石一般結(jié)構(gòu)不致密，易碎，工作電壓不易過(guò)高，沖擊數(shù)也不宜太多，在沖擊時(shí)觀察到結(jié)石已被粉碎便可停止沖擊;⑧海綿腎大結(jié)石在沖擊時(shí)一定要限制結(jié)石量，防止大量的結(jié)石脫落墜入輸尿管形成石街;⑨碎石前后均要用有效的抗生素治療4～6 d;⑩常規(guī)服用噻嗪類利尿劑，以控制高鈣尿，防止結(jié)石的形成及控制結(jié)石生長(zhǎng)。

尿酸性腎結(jié)石占尿路結(jié)石中的10%～20%，它的形成與尿液中的尿酸排出增高、尿量減少和尿酸濃度增高有關(guān)，而體內(nèi)嘌呤代謝紊亂，是導(dǎo)致尿酸排泄增高的根本原因。結(jié)石的特點(diǎn)是:X射線尿路平片顯示，可見(jiàn)中心透光而外周為鈣化影的“空心樣”結(jié)石，核心為尿酸外層為一水草酸鈣的同心圓形成混合性結(jié)石。

體外沖擊波碎石治療對(duì)尿酸結(jié)石的選擇性:①≤2．0 cm時(shí)易被沖擊碎，一般一次即可;②結(jié)石2．5～4 cm時(shí)，碎石之前要先在輸尿管內(nèi)置入雙“J”管，然后再進(jìn)行體外沖擊波碎石治療，防止石街的形成。

術(shù)前檢查:①血及尿酸的測(cè)定，多數(shù)患者表現(xiàn)尿酸增高;②新鮮尿pH值測(cè)定，均低于正常值，一般為5．0～5．5;③其余檢查與一般腎結(jié)石相同。

治療要點(diǎn):因尿酸性腎結(jié)石呈陰性或低密度特點(diǎn)，為防止大顆碎石屑落入輸尿管內(nèi)影響下一步的治療，故每次碎石時(shí)務(wù)求徹底粉碎。在不超過(guò)安全線的情況下，工作電壓和沖擊次數(shù)掌握在寧多勿少的原則下。

碎石術(shù)后處理:①像血尿酸患者術(shù)后宜服用嘌呤醇;②體外沖擊波碎石后有殘余小結(jié)石者，宜服用堿性合劑。

腎盞憩室結(jié)石，是指腎盂腎盞囊性空洞穴，通過(guò)一狹窄的管道與小盞相通，腎盞憩室39%繼發(fā)結(jié)石，多見(jiàn)于右腎上極，偶爾見(jiàn)于下極，多為單發(fā)亦可多發(fā)。腎盞憩室結(jié)石多為乳鈣，也有固體結(jié)石，憩室并發(fā)結(jié)石時(shí)，憩室表面以外的腎實(shí)質(zhì)常形成瘢痕或萎縮，導(dǎo)致排石通道閉合，使結(jié)石不能自行排出。

注意事項(xiàng):①碎石之前要做腎造影，查腎盞憩室是否與腎盂相通的管道相通，如果沒(méi)有相通的管道，放棄碎石治療;②要與腎皮質(zhì)旁囊性占位病變相鑒別;③腎盞憩室出口長(zhǎng)度不超過(guò)1．0 cm管道，過(guò)長(zhǎng)結(jié)石不易排出;④結(jié)石≤1．0 cm因管道較細(xì)粉碎的結(jié)石不易排出;⑤憩室至少還有部分功能;⑥腎盞憩室多發(fā)于右腎的上盞，結(jié)石與肋骨重影，影響定位，定位宜內(nèi)置式仰臥位定位，目的是避開(kāi)肋骨疊影，用B超定位，目的是可監(jiān)控跟蹤觀察結(jié)石被沖擊的情況;⑦沖擊時(shí)電壓不宜過(guò)高，沖擊次數(shù)不要過(guò)多，否則擊傷排石通道，引起充血水腫，不利于排石;⑧體外沖擊波碎石治療憩室性結(jié)石時(shí)易合并反復(fù)性感染，碎石前后用足量的抗生素;⑨體外沖擊波碎石后要根據(jù)憩室位置進(jìn)行結(jié)石體位引流。

輸尿管結(jié)石是最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，90%以上來(lái)源于腎結(jié)石，結(jié)石先在腎內(nèi)形成，尤其是患者在活動(dòng)時(shí)隨著尿液流入輸尿管內(nèi)，若未及時(shí)治療可發(fā)展到輸尿管管腔梗阻。

1．輸尿管有5個(gè)狹窄部位　①腎盂與輸尿管連接部;②輸尿管與髂血管交叉處;③輸尿管與男性輸精管或女性闊韌帶底部交叉處;④輸尿管與膀胱壁外側(cè)緣交界處;⑤輸尿管的膀胱壁內(nèi)段。這5個(gè)狹窄是結(jié)石最易停滯或嵌頓地方，其中70%易嵌頓盆部。臨床表現(xiàn)為腰部劇痛或絞痛，并沿腰部向下放射，累及下腹部、會(huì)陰部或骶尾部，疼痛呈陣發(fā)性，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，常伴有惡心、嘔吐，不少的患者因疼痛可致大汗淋漓、坐臥不安、呻吟等。常伴有鏡下血尿或肉眼血尿。如果結(jié)石在膀胱壁端，可見(jiàn)尿急、尿頻、尿痛等癥狀。由于輸尿管被梗阻，可出現(xiàn)腎積水，梗阻時(shí)間過(guò)久，腎積水加重，腎實(shí)質(zhì)壓迫性變薄，腎功能逐漸損害。雙側(cè)輸尿管同時(shí)梗阻時(shí)，如不及時(shí)治療可發(fā)展急性腎功能不全、無(wú)尿，形成尿毒癥。因而早期解除輸尿管梗阻，有利于腎功能的恢復(fù)。

2．輸尿管分段　輸尿管分上、中、下3段:各段狹窄部是結(jié)石最易梗阻的地方，大結(jié)石易梗阻到上段，稍小的易梗阻中段。結(jié)石受到重力作用漸下移，最易墜入下段，下段結(jié)石占2/3以上。

3．輸尿管內(nèi)的結(jié)石形成　輸尿管結(jié)石原發(fā)性很少見(jiàn)，即使是輸尿管原發(fā)性結(jié)石，一般是由輸尿管自身疾病引起的。如憩室狹窄、肉芽組織增生、異物、異位性輸尿管等。一般形成結(jié)石有兩種機(jī)制:①梗阻的輸尿管尿液流動(dòng)不暢，含有尿鹽的尿液滯留在管腔內(nèi)形成結(jié)石;②輸尿管黏膜性病變、黏膜變粗糙或感染，使尿鹽在管內(nèi)病變上沉著而形成結(jié)石。

4．輸尿管結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)

(1)疼痛　輸尿管結(jié)石絕大部分表現(xiàn)為急性絞痛，少數(shù)為鈍性腰痛或腹痛，原因是被排掉的結(jié)石梗阻到輸尿管內(nèi)，腎內(nèi)壓力增高，輸尿管痙攣，則發(fā)生急性絞痛，如刀割，并沿著輸尿管的走形放射到下腹部、外陰部及大腿內(nèi)側(cè)，牽涉性疼痛。發(fā)作時(shí)甚至出現(xiàn)面色蒼白、四肢發(fā)冷、大汗淋漓、脈搏細(xì)弱甚至血壓下降休克，常伴有惡心、嘔吐。

(2)血尿　結(jié)石對(duì)輸尿管的擦傷可伴有肉眼血尿或鏡下血尿。

(3)感染癥狀　輸尿管結(jié)石合并感染時(shí)，可見(jiàn)尿急、尿頻、尿痛、畏寒、發(fā)熱等癥狀。尿常規(guī)可查到大量白細(xì)胞，尿培養(yǎng)可見(jiàn)病菌的生長(zhǎng)。

5．無(wú)尿

(1)單側(cè)輸尿管梗阻時(shí)發(fā)作性絞痛，可引起反射性無(wú)尿。

(2)雙側(cè)輸尿管被完全性梗阻時(shí)。

(3)孤立腎，發(fā)生輸尿管完全性梗阻。

6．輸尿管結(jié)石類型

(1)輸尿管包裹性結(jié)石　結(jié)石在輸尿管內(nèi)梗阻超過(guò)6周以上開(kāi)始在結(jié)石的部位有肉芽組織增生，隨著梗阻的時(shí)間增長(zhǎng)，結(jié)石逐漸被肉芽組織包裹，包裹的結(jié)石一般用體外沖擊波碎石治療效果較差，可采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)。

(2)輸尿管狹窄性結(jié)石　由于輸尿管管腔狹窄，導(dǎo)致了結(jié)石不易被排出，結(jié)石梗阻到狹窄部位，通過(guò)腎造影可以判斷并實(shí)施開(kāi)放性手術(shù)，取出結(jié)石，解除狹窄部位梗阻。

(3)孤立腎伴發(fā)輸尿管結(jié)石　采用體外沖擊波碎石治療時(shí)一定要在短暫的時(shí)間內(nèi)解除梗阻結(jié)石，否則，會(huì)導(dǎo)致腎功能的損傷及尿毒癥的產(chǎn)生，在短時(shí)間內(nèi)解除不梗阻的結(jié)石，可立即采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石、取石術(shù)，取出結(jié)石然后置雙“J”管。

7．判定輸尿管結(jié)石位置、大小，掉入的時(shí)間

(1)根據(jù)腎積水的輕重，來(lái)判斷輸尿管結(jié)石的大小，掉入時(shí)間的長(zhǎng)久。若積水較輕，說(shuō)明結(jié)石較小或結(jié)石掉入輸尿管的時(shí)間比較短;積水較重，說(shuō)明輸尿管結(jié)石較大或結(jié)石掉入時(shí)間較長(zhǎng)。

(2)根據(jù)輸尿管擴(kuò)張的程度來(lái)判斷結(jié)石的大小，掉入時(shí)間的長(zhǎng)短。輸尿管擴(kuò)張的程度不大，說(shuō)明結(jié)石較小或梗阻時(shí)間較短;若輸尿管內(nèi)徑擴(kuò)張的越寬，說(shuō)明梗阻結(jié)石較大，或梗阻時(shí)間越久。

8．輸尿管結(jié)石伴發(fā)肉芽組織增生　梗阻的時(shí)間較長(zhǎng)，結(jié)石部位肉芽組織增生，包裹性結(jié)石積水加重，輸尿管打折，形成“N”字形。輸尿管上段的結(jié)石，直接用輸尿管鏡下取石很難成功，可先實(shí)施腎內(nèi)造瘺術(shù)，解除腎積水后再實(shí)施輸尿管鏡內(nèi)取石術(shù)。

9．體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石

(1)選擇性?、袤w外沖擊波碎石最適合于1．5 cm以下的結(jié)石;②適合于輸尿管結(jié)石的急性期，管腔內(nèi)結(jié)石部位尚未有肉芽組織增生包裹;③適合于體格偏瘦的人群;④適合于單側(cè)輸尿管結(jié)石的人群。

(2)禁忌證?、佥斈蚬芙Y(jié)石伴有狹窄性梗阻，不宜選用體外沖擊波碎石，前列腺增生或截癱的患者因排尿比較困難，因而不宜選用體外沖擊波碎石;②出血傾向者:凡是血小板數(shù)量過(guò)低，凝血功能差，血液性疾病者禁用;③未能控制的高血壓:如果血壓高，須把血壓控制到正常水平再進(jìn)行體外沖擊波碎石治療;④過(guò)度肥胖的患者:肌膚較厚，沖擊的力度被減弱，穿透不了厚厚的肌肉及脂肪層，觸發(fā)沖擊時(shí)達(dá)不到結(jié)石的焦點(diǎn)上;⑤老年體弱者:體質(zhì)較差的患者，心腦血管疾病，心功能不全或心律不齊者禁用;⑥輸尿管內(nèi)徑狹窄，肉芽組織增生、異物、異位病變;⑦嚴(yán)重的脊柱畸形，不易定位;⑧有癌癥病史者。

(3)治療后的及時(shí)處理?、傺?肉眼血尿呈紅色，一般無(wú)須處理，1～3 d可自行消失，嚴(yán)重者可用止血敏、云南白藥等給予止血。②利尿:碎石后排石就須大量的尿液來(lái)沖洗尿路，有利于排石。飲水量不低于2．5～3．5 L/d，飲水困難者可輸液2 000 mL/d，可給予氫氯噻嗪或呋塞米，但在利尿的同時(shí)也注意電解質(zhì)，防止酸中毒。③解痙:解除輸尿管痙攣，有利于排石，可使用硝苯地平、山莨菪堿、黃體酮肌內(nèi)注射。芍藥甘草湯，具有解痙止痛之功，但需量大，通常白芍50～100 g、甘草30～50 g。④止痛:一般疼痛可用平痛辛針、維生素B1針，雙側(cè)足三里封閉，疼痛較重者可給予哌替啶肌內(nèi)注射。⑤中藥:桃核承氣湯、芍藥甘草湯，具有攻下排石之功，特別是對(duì)下段輸尿管結(jié)石效果較好。⑥輸尿管結(jié)石被沖擊后，蹦跳有助于排石。⑦在排石的過(guò)程中，擦傷輸尿管內(nèi)膜，易感染，可給予頭孢類或奎諾酮類藥物治療。⑧發(fā)熱:伴有感染者可細(xì)菌培養(yǎng)，選用有效的抗生素，體溫超過(guò)38℃者可注射安痛定。⑨無(wú)尿:單側(cè)輸尿管結(jié)石因絞痛反射性所致的無(wú)尿，可給予雙氫克尿噻或呋塞米、碳酸氫鈉以堿化尿液。如果雙側(cè)輸尿管結(jié)石或孤立腎伴發(fā)輸尿管結(jié)石時(shí)，經(jīng)查尿素氮、血肌酐增高時(shí)可直接通過(guò)血液透析來(lái)改善腎功能，再進(jìn)行治療輸尿管結(jié)石。⑩腹脹嘔吐:腹脹較明顯者可給予嗎丁啉，嘔吐者可給予胃復(fù)安。〇11便血:沖擊時(shí)對(duì)腸道沖擊力所致，一般無(wú)須處理。體外沖擊波碎石可治療輸尿管上、中、下3段結(jié)石，末端結(jié)石，石街，孤立腎結(jié)石，體質(zhì)肥胖型輸尿管結(jié)石。

孤立腎合并輸尿管結(jié)石是指一側(cè)腎因先天性缺如，病變被切除，或因病變已失去功能，只有一側(cè)腎來(lái)維護(hù)正常的排尿功能，輸尿管又被結(jié)石梗阻。孤立腎輸尿管結(jié)石梗阻應(yīng)高度重視，及時(shí)治療，如果輸尿管結(jié)石較大可配合經(jīng)皮腎造瘺，以引流尿液，再進(jìn)行體外沖擊波碎石對(duì)結(jié)石的治療。如果腎功能不全應(yīng)先血液透析，然后再進(jìn)行體外沖擊波碎石的治療。一定要嚴(yán)密觀察排石、排尿、體溫、腎功能，同時(shí)可輸液，給予有效的抗生素、解痙藥物。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能，一旦尿素氮、血肌酐增高，急需血液透析，切勿大意而延誤病情。體外沖擊波碎石治療可高電壓沖擊，可沖擊3 500～4 000次，最后一次性把結(jié)石粉碎。

雙側(cè)輸尿管結(jié)石是指雙側(cè)輸尿管出現(xiàn)被結(jié)石梗阻的現(xiàn)象?；颊唠p腎積水，雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張，腰腹疼痛、嘔吐、小便帶血等。嚴(yán)重的患者出現(xiàn)尿少或血壓升高。雙側(cè)輸尿管結(jié)石應(yīng)高度重視，要急查腎功能，嚴(yán)密觀察尿量、進(jìn)水量及出水量，一旦有尿毒癥應(yīng)立即實(shí)施血液透析，切勿使用體外沖擊波碎石術(shù)，延誤病情。

1．雙側(cè)輸尿管梗阻的情況?、匐p側(cè)輸尿管結(jié)石比較小，掉入時(shí)間較短，尚未完全梗阻，尚能維持排尿的功能，則表現(xiàn)雙腎積水較輕，輸尿管擴(kuò)張不明顯;②一側(cè)輸尿管結(jié)石較大或梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，積水較重，而另一側(cè)是因結(jié)石較小或梗阻時(shí)間較短，尚有通尿的功能;③雙側(cè)輸尿管結(jié)石在同一時(shí)間內(nèi)或不在同一時(shí)間內(nèi)發(fā)生雙側(cè)輸尿管梗阻，因結(jié)石較大或因掉入時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生了完全性梗阻或局限性梗阻，尚有很小部分的通尿功能。

2．體外沖擊波碎石對(duì)雙側(cè)輸尿管結(jié)石治療的選擇性?、匐p側(cè)輸尿管結(jié)石的急性期;②雙側(cè)腎積水較輕，腎功能尚未受到多大的影響，結(jié)石≤1．1 cm;③一側(cè)梗阻較重，另一側(cè)較輕的患者;④排出體外沖擊波碎石治療雙側(cè)輸尿管結(jié)石的禁忌證患者。

雙側(cè)輸尿管結(jié)石治療原則:①雙側(cè)輸尿管結(jié)石，如果腎功能正常或處于腎功能不全代償期，血肌酐值＜178．0μmol/L，先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)的結(jié)石。如果總腎功能較差，處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好的一側(cè)的結(jié)石，條件允許可同時(shí)進(jìn)行腎造瘺術(shù)，以引流腎內(nèi)尿液，然后再進(jìn)行體外沖擊波碎石沖擊雙側(cè)輸尿管結(jié)石。②對(duì)腎功能較差，有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的患者，盡快地血液透析，糾正內(nèi)環(huán)境的紊亂，進(jìn)行經(jīng)皮腎造瘺或輸尿管逆行性插管，進(jìn)行尿液引流，待病情穩(wěn)定后再?zèng)_擊結(jié)石。

3．注意事項(xiàng)?、僭谒槭氨仨殭z查腎功能;②密切地觀察患者的尿液量、進(jìn)水量及出水量;③急性期雙側(cè)輸尿管結(jié)石可在同一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行沖擊，同一天多次沖擊;④沖擊后要給予有效的抗生素，預(yù)防感染，禁用對(duì)腎功能有損害的藥物，如氨基糖苷類藥物。

4．禁忌證　①腎功能不全或尿毒癥的患者;②雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻的時(shí)間較長(zhǎng)，增生的肉芽組織包裹結(jié)石的患者。

1．形成原因?、倌I內(nèi)結(jié)石較大、結(jié)構(gòu)不致密、較松動(dòng)，在劇烈地活動(dòng)時(shí)，部分結(jié)石突發(fā)性掉入輸尿管內(nèi)形成石街;②腎內(nèi)結(jié)石較大，在進(jìn)行體外沖擊波碎石治療時(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格地把控工作電壓及碎石量，一次性粉碎的結(jié)石量太大，填塞輸尿管內(nèi)形成石街;③輸尿管結(jié)石梗阻時(shí)間太久，炎癥、狹窄、肉芽組織結(jié)石同時(shí)增生;④結(jié)石塊掉入輸尿管過(guò)久，未及時(shí)處理，經(jīng)尿液中尿鹽的灌注凝為一體，給碎石帶來(lái)困難;⑤輸尿管石街≤5．5 cm。

2．碎石方法　輸尿管石街一般是最下端的結(jié)石塊較大，后面碎石較小的結(jié)石顆粒也被堵塞到輸尿管內(nèi)形成石街。體外沖擊波碎石治療時(shí)，從石街最上端開(kāi)始沖擊，上下移床位，逐步?jīng)_擊(因從上端沖擊結(jié)石受尿液的浸潤(rùn)易沖擊)直至沖擊石街最末端，再加大工作電壓及沖擊數(shù)，把最下端沖擊粉碎。通常工作電壓7．0～11．5 kV。

輸尿管上段結(jié)石，是指腎門(mén)以下靠近腎臟第1狹窄以上的結(jié)石，而且平均體積較中下段的結(jié)石大，因而對(duì)腎臟威脅也較大。若結(jié)石停留4周以上，自排概率很低。在碎石過(guò)程易定位，但呼吸幅度較大，沖擊波靶中率偏低，因而在碎此段結(jié)石時(shí)固定好位置，盡量囑咐患者減慢呼吸幅度，以達(dá)到有效的沖擊效果。輸尿管上段結(jié)石沖擊能量:輸尿管是一條肌性的管道，周?chē)鷽](méi)有重要器官，可用高于腎結(jié)石的沖擊能量。但工作電壓也不易過(guò)高，結(jié)石偏上，隨著呼吸移動(dòng)，易損傷到腎。上段結(jié)石因受呼吸影響而上下移動(dòng)幅度較大，移動(dòng)距離為5～20 mm，平均值11 mm，因而焦點(diǎn)偏差較大，不易靶中，碎石率降低。所以在沖擊上段結(jié)石時(shí)，囑患者減慢呼吸幅度。碎石時(shí)間間隔不要太近，因原沖擊輸尿管黏膜水腫，在短期內(nèi)結(jié)石可能不能排出，再進(jìn)行沖擊，不利于排石，待輸尿管水腫消失后，管道內(nèi)徑增寬，被粉碎的結(jié)石會(huì)自行排出。

輸尿管中段結(jié)石，是指結(jié)石梗阻在第2或第3個(gè)狹窄，輸尿管中段隨呼吸移動(dòng)幅度較小，結(jié)石距離皮膚較近，結(jié)石中靶率高，只要定位準(zhǔn)確，碎石效果好。但也有不足的地方，中段結(jié)石易受氣體的干擾，顯示不清，因而在體外沖擊波碎石之前須做腸道準(zhǔn)備。

輸尿管下段結(jié)石，是指膀胱壁端以上的結(jié)石，發(fā)病率比較高，占輸尿管結(jié)石的70%。與腎臟和輸尿管結(jié)石相比，下段結(jié)石更適合體外沖擊波碎石治療，因?yàn)?①?zèng)_擊波從腹壁距結(jié)石入路前腹壁較薄，在射程上較短，無(wú)骨骼阻礙;②該段輸尿管易固定，不隨呼吸上下移動(dòng)，中靶率高，而且周?chē)鸁o(wú)重要器官組織，損傷較輕;③膀胱在半充盈狀態(tài)下可充當(dāng)理想的聲波傳遞介質(zhì)，并可推開(kāi)腸管，可防止腸內(nèi)容物的干擾;④膀胱充盈后，通過(guò)反壓作用，可使上尿路輕度擴(kuò)張，并在結(jié)石周?chē)纬蓴U(kuò)張腔，擴(kuò)張腔內(nèi)含有尿液，結(jié)石受尿液的浸潤(rùn)易于沖擊粉碎。妊娠期、月經(jīng)期、盆腔炎、帶環(huán)者禁用。

輸尿管末端結(jié)石，是輸尿管全程狹窄的地方，也稱輸尿管膀胱壁端，是輸尿管結(jié)石最易梗阻的位置。它也是泌尿系統(tǒng)結(jié)石最易碎、見(jiàn)效最快、最易排出體外的結(jié)石。這個(gè)部位的結(jié)石，一般梗阻半年以上的也可能被沖擊掉，它的特點(diǎn)是:結(jié)石受膀胱尿液的浸潤(rùn)，最易碎掉。

體質(zhì)肥胖型輸尿管結(jié)石一般碎石效果較差，因結(jié)石距離皮膚中間有厚厚的脂肪層、肌肉層相阻，減弱了沖擊波的穿透力，也就是說(shuō)入路遠(yuǎn)、射程長(zhǎng)、體外沖擊波碎石的靶透力差，尤其是輸尿管中、下段的結(jié)石更難沖擊粉碎。因而體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石，它有一定的選擇性:結(jié)石≤1．1 cm。僅限于輸尿管上段及輸尿管末端結(jié)石。上段結(jié)石患者取仰臥位，背部脂肪偏少，體外沖擊波碎石的穿透力要好些。輸尿管末端結(jié)石是靠膀胱尿液透聲，結(jié)石受尿液的浸潤(rùn)，易被靶碎。

體外沖擊波碎石治療膀胱及尿道結(jié)石，是全程尿路結(jié)石碎石率最高、耗材最少、痛苦最小的體外沖擊波碎石。膀胱結(jié)石大部分來(lái)自腎與輸尿管結(jié)石掉入膀胱內(nèi)未能及時(shí)治療的。男性較多，尤其是老年男性，常患有前列腺增生肥大、尿道狹窄、長(zhǎng)期尿潴留，易于生成結(jié)石。膀胱機(jī)械性損傷，膀胱內(nèi)出血、血塊、膀胱異物、慢性膀胱炎等，都是產(chǎn)生膀胱結(jié)石的因素。尿道結(jié)石一般來(lái)源于膀胱。

體外沖擊波碎石治療膀胱結(jié)石的選擇性:結(jié)石長(zhǎng)度≤3．0 cm，憩室頸不狹窄的膀胱憩室結(jié)石，雖有前列腺增生，但不太嚴(yán)重。

體外沖擊波碎石治療膀胱結(jié)石的禁忌證:前列腺增生肥大者、尿道狹窄者、合并出血傾向者、膀胱內(nèi)有惡性腫瘤者禁用。

碎石方法:最好選用B超定位，X射線定位易放射損傷生殖腺。在碎石定位時(shí)，膀胱要半充盈狀態(tài)，若過(guò)度充盈，結(jié)石活動(dòng)度大，不易定位。工作電壓為6．5～11．0 kV。

碎石前剃毛備皮，并用膠布將陰囊固定在腹壁上，暴露會(huì)陰部。碎石前尿潴留者，尿量太多時(shí)，患者痛苦難忍，可做膀胱穿刺，抽出部分尿液，減輕膀胱壓力?；颊呷“胱P位，將C架外旋轉(zhuǎn)至與床平行的位置，然后將C架升高，將患者固定半坐臥位。將水袋充滿水，根據(jù)目測(cè)可大體將會(huì)陰部固定在焦距周?chē)?，找出結(jié)石位固定。不要移動(dòng)反射體，這樣貫穿結(jié)石的長(zhǎng)軸沖擊力最高，被粉碎的結(jié)石隨著尿流入膀胱，部分患者結(jié)石被沖擊碎后，借膀胱尿液的壓力會(huì)從尿道口連結(jié)石一塊噴射而出。

小兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石的特點(diǎn)是:膀胱結(jié)石率明顯減少，而尿路結(jié)石發(fā)生率相對(duì)增加，其原因是人們的生活水平和生活質(zhì)量發(fā)生了顯著的改變。促使小兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成的原因大致可歸納為:地理因素、營(yíng)養(yǎng)因素、感染因素、代謝因素、解剖因素、特發(fā)性因素以及遺傳因素7個(gè)方面。

小兒泌尿系統(tǒng)局部的狹窄、梗阻、尿液瘀滯、感染是小兒尿路結(jié)石的主要原因，30%的腎結(jié)石患兒存在泌尿系統(tǒng)畸形，常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)梗阻所致的泌尿系統(tǒng)結(jié)石有:腎囊腫、多囊腎、腎盂交界部的梗阻、輸尿管狹窄、巨輸尿管畸形、重復(fù)腎盂輸尿管畸形、直腸膀胱瘺、脊髓脊膜膨出及神經(jīng)源性膀胱等。此外脊髓灰質(zhì)炎、骨折、截癱等長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)較少的患者也是引起尿液瘀滯、產(chǎn)生泌尿系統(tǒng)結(jié)石的重要因素。但有相當(dāng)數(shù)量的泌尿系統(tǒng)結(jié)石患兒找不到明顯的解剖異常因素，分析可能存在細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致尿流動(dòng)力學(xué)改變尿路結(jié)石。

小兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石的臨床表現(xiàn)往往不易確定，易與其他腹部疾病相混淆，延誤診斷及治療，造成不良影響。

上尿路結(jié)石在急性嵌頓時(shí)雖表現(xiàn)為腎絞痛，但臨床表現(xiàn)可多種多樣:嬰幼兒可表現(xiàn)為哭吵不安、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等;年長(zhǎng)兒可表現(xiàn)為上腹部疼痛、胃區(qū)不適、腰背部脹痛、會(huì)陰部疼痛等;個(gè)別患兒可能長(zhǎng)期無(wú)明確臨床癥狀。作者曾收治1例雙腎多發(fā)結(jié)石患兒，其就診原因是惡性貧血，內(nèi)科初診為“白血病”，經(jīng)檢查明確診斷為“雙腎雙輸尿管多發(fā)結(jié)石并慢性腎功能衰竭”。血尿可能是一個(gè)有意義的體征，但小兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石大多并無(wú)明顯的肉眼血尿，尿常規(guī)檢查應(yīng)作為腹痛患兒的必檢項(xiàng)目。

1．疼痛　下尿路結(jié)石可表現(xiàn)出明顯的尿路刺激癥狀，排尿時(shí)出現(xiàn)劇烈后尿道疼痛、尿線中斷、牽扯陰莖、尿液滴瀝、痛苦異常，改變體位對(duì)通暢尿液、緩解疼痛有一定的幫助。膀胱結(jié)石患兒可長(zhǎng)期存在以上癥狀達(dá)數(shù)年之久，嚴(yán)重者可發(fā)生脫肛、眼結(jié)膜出血等癥。小兒經(jīng)常性的腰腹部疼痛，不伴有腹瀉，但可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱，可呈鈍痛或絞痛，疼痛可自行緩解，不能用腹部其他臟器疾病解釋腹痛的原因，疼痛發(fā)作時(shí)或緩解后排尿可能有灼熱感，有可能出現(xiàn)血尿。下尿路結(jié)石疼痛時(shí)可向會(huì)陰及陰莖、大腿內(nèi)側(cè)放射。

2．血尿　血尿可能是小兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石較為典型的癥狀，如果血尿是伴隨腰腹部疼痛出現(xiàn)，則診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)石的可能性可達(dá)90%以上，雖然其他泌尿系統(tǒng)疾病亦可出現(xiàn)血尿的情況，但合并疼痛的血尿仍要考慮合并結(jié)石的可能性。

3．泌尿系統(tǒng)感染　小兒泌尿系統(tǒng)畸形常?？梢詫?dǎo)致泌尿系統(tǒng)的反復(fù)感染，但小兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石亦是造成小兒泌尿系統(tǒng)感染的常見(jiàn)原因，泌尿系統(tǒng)畸形亦是形成泌尿系統(tǒng)結(jié)石的原因，當(dāng)患兒存在反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染時(shí)，應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)結(jié)石的可能。

4．其他　尿液中排出砂石，發(fā)生急性尿閉，經(jīng)常性出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，在做其他疾病檢查或體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)石，或患兒出現(xiàn)腎功能不全癥狀后檢查發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)石。

1．優(yōu)點(diǎn)　時(shí)間短，結(jié)構(gòu)不致密，結(jié)石入路近、射程近，很容易把結(jié)石靶碎。

2．缺點(diǎn)　小兒不配合，不易定位。小兒臟腑嬌嫩，易被擊傷。禁忌證:發(fā)熱、感染、腹瀉、嘔吐、體質(zhì)較差、營(yíng)養(yǎng)不良、先天性心臟病者禁用。

因小兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石時(shí)間短、結(jié)構(gòu)不致密，比較容易被擊碎而排出體外，但由于患兒不配合，可讓患兒家屬一起參與固定，要把患兒耳孔用棉花團(tuán)塞住，防止患兒聽(tīng)到碎石機(jī)觸發(fā)的聲音產(chǎn)生害怕、哭鬧而給定位帶來(lái)麻煩，也可在碎石之前讓患兒聽(tīng)一下碎石機(jī)的聲音，適應(yīng)一下環(huán)境，患兒年齡稍大就不易固定，可在術(shù)前給予適量的鎮(zhèn)靜劑，嚴(yán)防擊傷其他臟器，碎石后一定要輸液，用有效的抗生素，增加營(yíng)養(yǎng)，防止感染及并發(fā)癥。

1．工作電壓要低(≤6．0 kV)。

2．每次沖擊時(shí)間要短(≤200次)。

3．間隔時(shí)間要長(zhǎng)，對(duì)結(jié)石較大者，分次沖擊時(shí)每次間隔20～30 d。

4．沖擊后要輸液消炎3～5 d。

5．在沖擊時(shí)要用加厚紙墊，放在水裹袋中心上1/3處，是為了防止擊傷腎盂以上的臟器。碎小兒膀胱及輸尿管下段結(jié)石時(shí)，一定要加陰囊防護(hù)墊，以防擊傷陰囊。

妊娠合并輸尿管結(jié)石指從妊娠過(guò)程開(kāi)始到分娩結(jié)束期間，母體所并發(fā)的輸尿管結(jié)石。由于產(chǎn)褥期母體的許多生理因素及特點(diǎn)(如輸尿管仍處于擴(kuò)張狀態(tài)、不宜做侵入性檢查和對(duì)母子有害的處理等)與妊娠期相似，故作者認(rèn)為應(yīng)將產(chǎn)褥期合并結(jié)石與妊娠合并結(jié)石一并討論。

泌尿系統(tǒng)結(jié)石多見(jiàn)于生育期年齡，孕婦結(jié)石的患病率與正常同齡非妊娠婦女患病相近。妊娠期間有癥狀的結(jié)石發(fā)病率估計(jì)為1/1 500左右，未采取適當(dāng)?shù)卦\斷和治療措施，可能對(duì)母體及胎兒造成不利影響。因此，臨床及相關(guān)學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引起高度重視。

2～3個(gè)月以內(nèi)的妊娠，限于輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石≤1．0 cm，急性期結(jié)石疼痛較劇，經(jīng)保守治療無(wú)效，體質(zhì)較好的患者。

工作電壓≤6．0 kV，高電壓可能會(huì)擊傷胎兒，造成因沖擊的震動(dòng)性引起流產(chǎn)。每次觸發(fā)沖擊數(shù)一般≤500次。輸尿管結(jié)石＜0．8 cm時(shí)，可通過(guò)內(nèi)科保守治療，結(jié)石可自行排出。腎內(nèi)結(jié)石待孕婦產(chǎn)后，身體恢復(fù)正常后再進(jìn)行體外沖擊波碎石治療。

妊娠期輸尿管中、下段輸尿管結(jié)石，膀胱結(jié)石有先兆性流產(chǎn)，保守治療有效，輸尿管上段結(jié)石較大，腎積水較重者禁用。禁用X射線定位，以防X射線對(duì)胎兒輻射。可選擇B超定位。