輸尿管結(jié)石合并膿腎是輸尿管結(jié)石嚴(yán)重并發(fā)癥之一，占梗阻性膿腎的65%，致病菌以大腸桿菌多見。由于尿液在腎盂內(nèi)的長期集聚及結(jié)石本身的原因，導(dǎo)致腎盂感染，使腎臟積膿。細(xì)菌可逆行至腎集合管、腎小管使之發(fā)生感染。而結(jié)石引起泌尿系統(tǒng)梗阻導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增高，引起膿性尿液的重吸收、腎盂和淋巴逆流、腎盂和靜脈逆流以及可能的膿性尿液外滲，可使尿液和細(xì)菌直接進入腎實質(zhì)或血液，導(dǎo)致化膿性腎炎和膿毒血癥。而腎內(nèi)壓力的升高又降低了藥物到達(dá)腎臟的量，會導(dǎo)致快速的腎功能損壞甚至致命的膿毒血癥，進而出現(xiàn)感染性休克、多臟器衰竭等嚴(yán)重后果。重癥輸尿管結(jié)石梗阻性膿腎有兩種類型:一是臨床上出現(xiàn)持續(xù)高熱等菌血癥危象，病情嚴(yán)重，抗生素治療效果不佳，稱為癥狀型重癥膿腎;二是腎周圍炎或腎周圍膿腫，導(dǎo)致患側(cè)腎與周圍組織嚴(yán)重粘連，腎功能基本消失，手術(shù)切除患腎相當(dāng)困難，稱為手術(shù)型重癥膿癥。癥狀型重癥膿腎的治療，單純抗生素效果不佳，需要進行輸尿管內(nèi)插管或經(jīng)皮腎造瘺引流，以減少并發(fā)癥。

過去很多學(xué)者認(rèn)為大多數(shù)膿腎應(yīng)早期切除，但隨著多種廣譜抗生素的問世、引流方法的改進、內(nèi)腔鏡的快速發(fā)展、診斷技術(shù)的提高，膿腎行保腎治療成功率大大增加，使保腎手術(shù)在膿腎的治療中占重要的地位。近期文獻(xiàn)報道75%輸尿管結(jié)石梗阻性膿腎患者，臨床上可保腎成功。這是由于在腎盂高壓的同時，腎臟本身具有反流機制及腎盂進一步擴張，使腎小球與腎小管間的壓力差一直存在，因此腎小球仍能保持一定的濾過功能，在腎組織未完全破壞的情況下解除梗阻及控制感染后，腎功能有可能得到不同程度的恢復(fù)。因此，在治療結(jié)石梗阻性膿腎以及時地解除梗阻、保留腎功能和阻止感染為原則。

近些年來，迅速地采用尿液引流、膿液引流，以及積極的全身抗感染治療等支持療法進行保腎治療。目前常用的解除輸尿管結(jié)石梗阻方法有:經(jīng)皮腎造瘺術(shù)、膀胱逆行性插管引流術(shù)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)、輸尿管內(nèi)置入引流管術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等。輸尿管結(jié)石性膿腎因病情不同，治療方法也不同，如腎內(nèi)積膿較多、輸尿管發(fā)生迂曲，可經(jīng)經(jīng)皮腎造瘺引流，使膿液引流出，輸尿管回位，可再行輸尿管鏡取石術(shù)，如果輸尿管上段結(jié)石并發(fā)膿腎，結(jié)石以下梗阻或狹窄，可實施經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)后或二期再實施經(jīng)皮腎造瘺取石術(shù)。結(jié)石較小，逆行性插管成功后可選擇體外沖擊波碎石治療。全身情況較差可先行經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)后，待全身情況改善后再施行二期手術(shù)。膿腎治療不僅單純地解除結(jié)石梗阻，由于腎功能不良，血液內(nèi)有效的抗菌藥物很難達(dá)到患腎的集合系統(tǒng)內(nèi)，感染難以控制，另外，患腎難以得到尿液的沖刷，感染會反復(fù)發(fā)作，膿尿遷延不愈。因此強調(diào)充分地引流沖洗及抗菌藥應(yīng)用，也是保腎成功的關(guān)鍵。一般認(rèn)為保腎成功取決于:術(shù)前充分準(zhǔn)備和準(zhǔn)確把握保腎指征;術(shù)中解除梗阻和正確留置內(nèi)外引流管;術(shù)后保持患腎通暢引流，積極的抗感染等方面。當(dāng)然對于腎功能喪失的患者，控制感染后應(yīng)二期施行腎切除術(shù)，但不可以降低程序，直接進入一期腎切除術(shù)的危險性。對癥狀型膿腎出現(xiàn)感染性休克征象者，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療，及時的給予抗休克治療。

膿毒血癥指對感染的全身炎癥反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng)綜合征，可包括以下癥狀:①體溫＞38℃或體溫＜36℃;②心率＞90次/min;③呼吸急促，呼吸頻率＞20次/min，或過度換氣，部分PCO2低于4．3 kPa(32 mmHg);④白細(xì)胞計數(shù)改變，＞12．0×109/L或＜4．0 ×109/L或者不成熟中性大于10%。

白細(xì)胞計數(shù)≥17．0×109/L或者體溫≥38℃，而抗生素不能有效控制者。

腎積膿的外科干預(yù)可追溯至1906年AIbarran首先采用了經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，患者病情穩(wěn)定后再實施腎臟切除術(shù)，可大大地降低手術(shù)風(fēng)險。隨著經(jīng)皮腎造瘺術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎造瘺術(shù)逐漸取代了開放性手術(shù)。從臨床上觀察經(jīng)皮腎造瘺引流后，待病情穩(wěn)定后施行腎切除的相關(guān)并發(fā)癥減少了許多。因而結(jié)石梗阻性膿腎，腎無功能的情況下先實施腎造瘺引流，二期再切除腎為首選。對于腎尚有功能的情況下，先進行經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)后再實施二期取石術(shù)也是一種治療手段。事實上經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)減少了革蘭氏陰性菌所引起的膿毒血癥的死亡率。經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)有以下優(yōu)點。

(1)引流腎集合系統(tǒng)的膿液，通過腎造瘺管注入造影劑，造影可明確梗阻的原因及梗阻的部位，可在24 h內(nèi)通過造瘺管引流，觀察尿中膿液的濃度、尿液的多少、判斷腎功能的情況及病情的轉(zhuǎn)歸。

(2)如果有必要，該引流管可進行沖洗，緩解暫時的梗阻管，同時可從造瘺管通道內(nèi)注入有效的抗生素，以加強局部的抗感染治療，并可在瘺道內(nèi)實施碎石取石術(shù)。

(3)管道可以根據(jù)需要不同管徑(8～12 F)，一般較逆行性插管管徑粗，更利于引流。

(4)可以避免對梗阻輸尿管操作可能引起的穿孔和加重感染。

(5)可采用局麻治療，不需要硬膜外麻醉或全麻，可減少麻醉的風(fēng)險。

經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)的方法:見急性上尿路梗阻性尿閉一節(jié)。

術(shù)后腎造瘺管留置時間一般為2周，拔管前一般先夾管1～2 d，觀察該腎引流是否通暢，再決定是否拔出。

雖然經(jīng)皮腎造瘺術(shù)沒有較高的并發(fā)癥，但是經(jīng)皮腎造瘺術(shù)仍有一定的危險性，Lee等回顧了160例(169次)急癥行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)的患者，其中69例(43%)存在梗阻和感染。98%成功放置，嚴(yán)重并發(fā)癥是出現(xiàn)膿毒血癥(3．6%，術(shù)前沒有);出血而需要輸血(2．4%)。次要并發(fā)癥為27．7%，包括導(dǎo)管脫出(4．8%)，尿外滲(4．3%)，肺炎、肺不張(1．8%)，胸腔積液(1．2%)，麻痹性腸梗阻(2．4%)，持續(xù)6 h以上的發(fā)熱(12．6%)。Yoder等回顧報道了70例經(jīng)皮腎造瘺術(shù)治療腎積膿的患者，并發(fā)癥發(fā)生率為28%，包括感染性休克(7%)，出血性休克(1．4%)，低血壓(2．9%)，發(fā)熱、寒戰(zhàn)(14%)。

隨著內(nèi)引流管的發(fā)展，也有人認(rèn)為在膀胱鏡下置管可替代經(jīng)皮腎引流。早期的導(dǎo)管放置困難，也容易出現(xiàn)遠(yuǎn)近距離的移動。而新導(dǎo)管的出現(xiàn)可以更容易放置，位置也更可靠。逆行插管采用內(nèi)引流可以使患者更加舒適，有更低的并發(fā)癥。但是，內(nèi)引流不能對引流效果進行評估，而且膀胱鏡下行逆行插管引流有一定盲目性，對于輸尿管結(jié)石停留時間較長，局部已有炎性水腫和肉芽組織形成的患者，輸尿管導(dǎo)管通過結(jié)石的可能性小，易造成輸尿管黏膜下?lián)p傷和假道形成，甚至穿孔。輸尿管結(jié)石梗阻時實施逆行性插管失敗率較高，易發(fā)生輸尿管穿孔、導(dǎo)管移位、膀胱刺激征、血尿等癥狀。

逆行性插管后患者保持半坐臥位和留置尿管，有助于防止尿液反流引起的腎盂感染。雙“J”管留置期一般不超過6個月，國產(chǎn)管在2～4周內(nèi)拔出，以免管壁積成結(jié)石，造成拔管困難。留置雙“J”管期間應(yīng)積極地二期處理相關(guān)結(jié)石。

輸尿管鏡取石術(shù)治療梗阻性膿腎具有損傷輕、引流暢、恢復(fù)快、痛苦小等特點。當(dāng)腎盂內(nèi)壓力超過3．5 kPa(35．5 cmH2O)時會出現(xiàn)腎靜脈反流，加重全身感染。因此，實際應(yīng)用時必須控制灌注壓力，以免引起腎靜脈、腎小管、淋巴管反流使感染擴散。也有人認(rèn)為結(jié)石梗阻性膿腎腎盂內(nèi)壓力增高，但腎乳頭的瓣膜功能可防止反流的作用，只要術(shù)中控制好低壓灌注，操作輕巧，避免輸尿管損傷，結(jié)石松動后，先引流腎內(nèi)的膿液，降低腎內(nèi)壓力后再加壓灌注，并用有效的抗生素，手術(shù)是安全可行的。有人認(rèn)為，該方法僅適應(yīng)于輸尿管下段結(jié)石梗阻性膿腎，并且結(jié)石＜0．8 cm，可一次性完成取石引流。對于結(jié)石較大需要超聲碎石的患者，以及中、上段結(jié)石梗阻感染性患者，估計操作時間較長，宜先插管引流，控制感染后再行取石術(shù)。為了減少并發(fā)癥在操作過程中應(yīng)注意以下幾點。

(1)術(shù)前應(yīng)用抗生素及必要的支持治療有利于改善全身情況和降低手術(shù)的危險性。

(2)利用液壓灌注擴張輸尿管管口，減少輸尿管開口處機械性損傷。

(3)如果操作中遇到阻力，不可強行進鏡或退鏡，應(yīng)擺動式進鏡，盡量使導(dǎo)絲位于視野中央。

(4)保持視野清晰，對于活動性結(jié)石，應(yīng)采用旁敲側(cè)擊碎石，以提高碎石的成功率，避免碎石時碎石桿誤傷輸尿管管壁。

(5)對患者體質(zhì)較虛弱者，手術(shù)者必須熟練掌握輸尿管鏡碎石取石的技巧，盡量縮短手術(shù)操作時間。

(6)當(dāng)輸尿管鏡進入輸尿管內(nèi)后，應(yīng)盡量地降低沖洗液灌注壓力及流速，減少結(jié)石被沖回腎內(nèi)的概率，同時可減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

(7)對病情嚴(yán)重者可先行經(jīng)皮腎造瘺引流膿液，待病情穩(wěn)定后再進行輸尿管鏡碎石取石術(shù)，術(shù)后用生理鹽水從造瘺管進行沖洗，有利于腎內(nèi)感染的迅速控制及殘留的結(jié)石碎片的順利排出。

開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，此類患者中毒癥狀較重、取石情況較差，手術(shù)危險性及并發(fā)癥的發(fā)生率較高。目前已經(jīng)很少用，只限于無內(nèi)腔鏡引流條件的一種急癥治療方式。

輸尿管插管和皮腎穿刺在效果上沒有明顯的區(qū)別:包括體溫、白細(xì)胞恢復(fù)正常、并發(fā)癥發(fā)生率、患者不適(除經(jīng)皮腎造瘺者主訴腰痛外)。選擇哪種治療方法，可能取決于血小板減少情況和結(jié)石的大小、多少。血小板在抵御微生物方面具有重要的作用，細(xì)菌或病毒引起的急性感染可以使巨核細(xì)胞生成受到抑制，血小板更新加快。因此血小板減少可以作為一個多器官障礙嚴(yán)重程度的指標(biāo)。另外，要根據(jù)醫(yī)院設(shè)施和患者情況，如果患者可能需要經(jīng)皮腎取石術(shù)，最好采用經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。如果只是孤立輸尿管結(jié)石，可采用體外沖擊波碎石或輸尿管鏡取石，最好采用輸尿管逆行性插管。

雖然經(jīng)皮腎造瘺術(shù)并發(fā)癥高于逆行性插管，但嚴(yán)重的并發(fā)癥兩者都很低。在一些條件不夠成熟的醫(yī)院，對結(jié)石梗阻性膿腎開始可試圖逆行性插管，如果成功，結(jié)合全身情況，給予抗感染治療患者也有治愈的可能性。但經(jīng)皮腎造瘺術(shù)常常是必要的，多數(shù)情況下是膿腎的選擇。經(jīng)皮腎造瘺術(shù)優(yōu)于逆行性插管的理由包括以下幾點。

(1)膿腎往往意味著輸尿管梗阻，插管困難或不可能，試圖插管不能通過梗阻的輸尿管，增加了輸尿管內(nèi)并發(fā)癥的危險。

(2)膿腎引流的東西往往黏稠，有效的減壓往往需要較粗的引流管，而輸尿管引流管常規(guī)是8 F，而經(jīng)皮腎造瘺管管徑是12～14 F，大孔徑的引流管則不易被膿稠物堵塞，引流更加快速。

(3)經(jīng)皮腎造瘺引流能夠準(zhǔn)確估測腎臟感染及腎功能的情況，可通過監(jiān)測引流量、感染物尿量來了解治療后的情況。而多數(shù)輸尿管逆行性插管是內(nèi)引流，很難準(zhǔn)確估測感染腎臟引流的情況。

到目前為止，一般認(rèn)為經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)還是多數(shù)患者的選擇，雖然輸尿管逆行性插管并發(fā)癥低于經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，但是選擇引流方法最應(yīng)該考慮的問題是引流是否充分。也有人主張解除結(jié)石梗阻后采用腎造瘺管和輸尿管內(nèi)置入雙“J”管相結(jié)合，進行造瘺管低壓沖洗，保持引流通暢，同時配合敏感抗生素。其重點包括以下幾點。

(1)利用術(shù)后膿苔，殘留結(jié)石碎片排出，有助于減少漏尿、感染及狹窄等并發(fā)癥。

(2)由于對沖洗引流，避免了腎盂內(nèi)壓力過高所引起的感染擴散，而且局部給予抗生素可獲得更好的療效。

(3)輸尿管內(nèi)置入的雙“J”管可以防止結(jié)石巷的形成，最大限度保護腎功能。輸尿管鏡技術(shù)也是一種治療結(jié)石梗阻性膿腎的新的治療方法，在解除梗阻，充分引流膿液的同時還具有祛除結(jié)石的優(yōu)點。

(1)早期診斷和治療腎內(nèi)積膿是防止腎功能不可逆性損害、預(yù)防膿毒癥以及減少腎切除率的關(guān)鍵。

(2)診斷膿腎:當(dāng)穿刺抽出膿液時，即可診斷為膿腎。

(3)查出病原菌，指導(dǎo)臨床用藥。

(4)一期手術(shù)及二期手術(shù)的經(jīng)皮腎造瘺術(shù)能在第一時間內(nèi)解除梗阻，有助于改善全身情況和控制感染，對成功保腎意義重大。

(5)充分掌握保腎條件，如不能確定患腎是否有功能，則術(shù)前行腎造瘺術(shù)，可估計膿腎的殘留功能。

(6)對危重不能耐受手術(shù)的患者，經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后待體質(zhì)恢復(fù)后再行二期取石解除梗阻的治療。