第一節(jié)　DIC的原因和發(fā)病機(jī)制

一、DIC的原因

引起DIC的原因有很多，最常見的是嚴(yán)重感染性疾病，嚴(yán)重創(chuàng)傷、婦產(chǎn)科疾病、惡性腫瘤等也很常見（表9-1）。

表9-1　引起DIC的常見原因

二、DIC的發(fā)病機(jī)制

正常機(jī)體存在凝血、抗凝血及纖維蛋白溶解系統(tǒng)，三者保持動(dòng)態(tài)平衡。各種病因通過不同途徑激活機(jī)體的內(nèi)源性或外源性凝血系統(tǒng)而引起血液凝固性障礙，導(dǎo)致DIC的發(fā)生（圖9-1）。

圖9-1　DIC的發(fā)生機(jī)制

（一）組織嚴(yán)重?fù)p傷

組織因子（凝血因子Ⅲ）在體內(nèi)分布很廣，腦、肺、胎盤和惡性腫瘤組織中含量豐富，在肝、白細(xì)胞、大血管的內(nèi)膜、小血管內(nèi)皮細(xì)胞等組織中也含有組織因子。當(dāng)這些組織嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、擠壓綜合征、大面積燒傷、外科大手術(shù)及產(chǎn)科意外（胎盤早期剝離、子宮內(nèi)死胎滯留等）、惡性腫瘤（前列腺癌、胃癌等）或?qū)嵸|(zhì)臟器壞死等，大量組織因子釋放入血，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)引起DIC。近年來研究證明，以組織因子為始動(dòng)的外源性凝血系統(tǒng)的激活，在啟動(dòng)凝血過程中有重要作用。

（二）血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷

細(xì)菌及其內(nèi)毒素、病毒、螺旋體、抗原-抗體復(fù)合物、持續(xù)的缺血和缺氧、酸中毒及高熱等均可使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，其后果是：①受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)；②血管內(nèi)皮細(xì)胞受損可引起血小板黏附、聚集和釋放反應(yīng)；③血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，使帶負(fù)電荷的膠原纖維暴露，與血液中凝血因子Ⅻ接觸后，凝血因子Ⅻ被激活成為凝血因子Ⅻa，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。同時(shí)，凝血因子Ⅻa可使激肽釋放酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶?，后者又反過來水解凝血因子Ⅻ，生成具有凝血因子Ⅻa活性的凝血因子Ⅻf，從而使內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的反應(yīng)加速。凝血因子Ⅻa和凝血因子Ⅻf還可相繼激活纖溶酶、激肽和補(bǔ)體系統(tǒng)，從而進(jìn)一步促進(jìn)DIC發(fā)展。

（三）血細(xì)胞破壞和血小板被激活

1．紅細(xì)胞破壞

當(dāng)發(fā)生異型輸血、蠶豆病、惡性瘧疾、急性溶血性貧血時(shí)，紅細(xì)胞大量破壞。一方面此時(shí)可釋放出ADP（腺苷二磷酸），激活血小板，釋放出血小板因子（PF），促進(jìn)血小板黏附、聚集等，導(dǎo)致凝血；另一方面，急性溶血時(shí)，大量紅細(xì)胞膜磷脂的釋放有直接的促凝作用，可促進(jìn)血凝過程。

2．白細(xì)胞破壞

正常中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞內(nèi)含有較豐富的促凝物質(zhì)。在嚴(yán)重感染或早幼粒細(xì)胞性白血病的化療過程中，可引起這類細(xì)胞的大量破壞，釋放出大量促凝物質(zhì)（如凝血因子Ⅲ），啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，促進(jìn)DIC發(fā)生。

3．血小板被激活

血小板在DIC的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、凝血酶等皆可激活血小板，促進(jìn)血小板黏附在受損血管內(nèi)皮表面，進(jìn)而相互聚集。血小板聚集后釋放多種血小板因子，加速凝血反應(yīng)。

（四）其他促凝物質(zhì)入血

某些蛋白酶入血（如急性壞死性胰腺炎時(shí)，可有大量胰蛋白酶入血）可促使凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶；某些蛇毒能使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，或使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白而發(fā)生DIC。

惡性腫瘤血道轉(zhuǎn)移、菌血癥、脂肪栓塞及靜脈誤輸中、高分子右旋糖酐等，其中一些大分子物質(zhì)在血液中可通過表面接觸作用激活凝血因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)而引起DIC。