第二節(jié)　休克的發(fā)展過程及發(fā)病機(jī)制

雖然休克的病因和始動(dòng)環(huán)節(jié)不同，但微循環(huán)障礙依然認(rèn)為是休克發(fā)生的共同環(huán)節(jié)。微循環(huán)（microcirculation）是指微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，是血液與組織細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換的場所。典型的微循環(huán)一般由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管、動(dòng)-靜脈吻合支和微靜脈等共同組成（圖10-2）。

圖10-2　正常微循環(huán)的結(jié)構(gòu)圖

盡管休克的發(fā)生原因不同，但在多數(shù)休克的發(fā)展過程中，微循環(huán)呈規(guī)律性變化。以典型的失血性休克為例，按微循環(huán)的改變大致可分為以下三期。

一、微循環(huán)缺血缺氧期（休克Ⅰ期）

微循環(huán)缺血缺氧期（ischemic anoxia phase）又稱休克早期、休克代償期。

（一）微循環(huán)的變化

微循環(huán)的主要變化（圖10-3）如下。

圖10-3　微循環(huán)缺血缺氧期微循環(huán)的變化示意圖

（1）微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、微靜脈等微血管收縮。

（2）真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉。

（3）動(dòng)-靜脈吻合支開放。

變化特點(diǎn)：微循環(huán)缺血缺氧，血液灌流量減少，呈“少灌少流，灌少于流”的狀態(tài)。

（二）微循環(huán)的變化的發(fā)生機(jī)制

微循環(huán)的變化主要是由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮以及縮血管物質(zhì)的增多所致。當(dāng)失血引起血容量急劇減少，使交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，兒茶酚胺（catecholamine，CA）大量釋放入血，可為正常值的幾十倍甚至幾百倍，使含α受體豐富的皮膚、內(nèi)臟和腎小血管強(qiáng)烈收縮，毛細(xì)血管前阻力明顯增加，微循環(huán)的灌流量急劇減少。而β受體受刺激則使動(dòng)-靜脈吻合支開放，血液繞過真毛細(xì)血管網(wǎng)直接進(jìn)入微靜脈，使微循環(huán)的灌流量減少，組織發(fā)生缺血、缺氧。

此外，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)，血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ）等體液因子增多，也促使全身小血管（心、腦除外）強(qiáng)烈收縮。

（三）微循環(huán)變化的代償意義

在休克早期微循環(huán)的變化一方面引起皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟等器官局部組織缺血、缺氧，另一方面對于保證重要器官——心、腦血管的血液供應(yīng)卻具有一定的代償意義。

1．回心血量增加

（1）“自身輸血”：由于交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多，皮膚及肝、脾等容量血管中的微小血管收縮，可短暫、快速地增加回心血量，這種代償起到“自身輸血”的作用，這是休克時(shí)增加回心血量的“第一道防線”。

（2）“自身輸液”：由于微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管比微靜脈對兒茶酚胺更敏感，導(dǎo)致毛細(xì)血管前阻力比后阻力更大，毛細(xì)血管流體靜壓下降，使組織液回流進(jìn)入血管，補(bǔ)充了血容量，這是休克時(shí)增加回心血量的“第二道防線”。

2．血液重新分布

由于不同臟器的血管對兒茶酚胺反應(yīng)不一，皮膚、內(nèi)臟、骨骼肌、腎血管的α受體密度高，對兒茶酚胺的敏感性較高，收縮更甚；而腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈血管因α受體密度低而血管口徑無明顯改變，其中冠狀動(dòng)脈可因β受體的作用而出現(xiàn)舒張反應(yīng)，使心、腦血流量正常或增加，保證了心、腦的血液供應(yīng)。

3．維持動(dòng)脈血壓

由于交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多，全身小動(dòng)脈痙攣收縮，可使外周阻力增高，在回心血量增加和心輸出量增加的共同作用下，減少血壓的下降程度，使血壓維持正常甚至輕微升高，以保證心、腦的血液供應(yīng)。

微循環(huán)變化的代償意義主要表現(xiàn)在保證心、腦重要器官的血液供應(yīng)（圖10-4）。

圖10-4　微循環(huán)缺血缺氧期微循環(huán)變化的代償意義

（四）臨床表現(xiàn)

患者主要表現(xiàn)有面色蒼白、四肢濕冷、尿量減少、脈搏細(xì)速、心率加快、血壓可正常、脈壓減少等。由于腦血液灌流量仍可正常，一般患者神志清楚，但因中樞興奮性升高可有煩躁不安（圖10-5）。

圖10-5　微循環(huán)缺血缺氧期的主要臨床表現(xiàn)

此期是休克的可逆期，也是臨床上實(shí)施搶救的最好時(shí)期，若能及時(shí)消除病因，補(bǔ)充足夠血容量，改善組織灌流量，恢復(fù)有效循環(huán)血量，則休克能很快逆轉(zhuǎn)；否則，休克可進(jìn)入微循環(huán)淤血缺氧期。

二、微循環(huán)淤血缺氧期（休克Ⅱ期）

微循環(huán)淤血缺氧期（stagnant anoxia phase）又稱休克期、休克進(jìn)展期或休克失代償期。

（一）微循環(huán)的變化

微循環(huán)的主要變化（圖10-6）如下。

圖10-6　微循環(huán)淤血缺氧期微循環(huán)變化示意圖

（1）微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌等前阻力血管舒張，微靜脈等后阻力血管收縮。

（2）真毛細(xì)血管網(wǎng)大量開放。

（3）血流速度顯著減慢，紅細(xì)胞和血小板聚集，白細(xì)胞滾動(dòng)、貼壁、嵌塞，血液黏度增加，微循環(huán)出現(xiàn)淤血，組織灌流量進(jìn)一步減少，缺氧更為嚴(yán)重。

變化特點(diǎn)：微循環(huán)淤血、缺氧，呈“灌多于流”狀態(tài)，回心血量減少，有效循環(huán)血量急劇下降。

（二）微循環(huán)變化的發(fā)生機(jī)制

交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)更加興奮，其他縮血管物質(zhì)也可能進(jìn)一步增加，微循環(huán)變化的發(fā)生機(jī)制如下。

1．酸中毒

休克早期微循環(huán)持續(xù)缺血、缺氧，無氧酵解作用增強(qiáng)，產(chǎn)生乳酸等酸性產(chǎn)物堆積而引起酸中毒。在酸性環(huán)境中，微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌對酸性產(chǎn)物的耐受性較差，對兒茶酚胺的縮血管反應(yīng)性降低，前阻力血管表現(xiàn)為擴(kuò)張，毛細(xì)血管大量開放，血管容量大大增加；而微靜脈對酸性產(chǎn)物的耐受性較強(qiáng)，在兒茶酚胺的作用下繼續(xù)收縮。因此微循環(huán)呈現(xiàn)“灌多于流”，淤血、缺氧的狀態(tài)。

2．局部擴(kuò)血管代謝產(chǎn)物增多

持續(xù)的缺血、缺氧和酸中毒刺激肥大細(xì)胞釋放組胺，以及無氧代謝產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物如激肽、腺苷等物質(zhì)增多，可使小血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，血漿外滲。

3．血液流變學(xué)改變

因微循環(huán)淤血、缺氧，毛細(xì)血管通透性增加，組織液生成增多，使血液濃縮，紅細(xì)胞和血小板聚集，白細(xì)胞滾動(dòng)、貼壁、嵌塞，血液黏度增加。這些因素進(jìn)一步引起血流緩慢，加重血液淤滯。

4．內(nèi)毒素等的作用

內(nèi)毒素等可誘導(dǎo)一氧化碳生成增多，引起血管舒張，導(dǎo)致持續(xù)性低血壓。

綜上所述，微循環(huán)淤血的根本原因是缺氧和酸中毒，而兩者又可互為因果，使微循環(huán)障礙進(jìn)一步發(fā)展，主要表現(xiàn)為微血管反應(yīng)低下，喪失參與重要生命器官血流調(diào)節(jié)的能力，機(jī)體由代償逐漸向失代償發(fā)展。

（三）微循環(huán)改變的失代償對機(jī)體的影響

1．回心血量急劇減少

（1）“自身輸血”停止：進(jìn)入微循環(huán)淤血缺氧期，微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌等前阻力血管擴(kuò)張，真毛細(xì)血管網(wǎng)大量開放，微靜脈等后阻力血管收縮，大量的血液淤積在毛細(xì)血管內(nèi)，不僅“自身輸血”停止，而且血管容量明顯增加，回心血量減少。

（2）“自身輸液”停止：進(jìn)入微循環(huán)淤血缺氧期，毛細(xì)血管后阻力大于前阻力，血管內(nèi)流體靜壓升高，不僅“自身輸液”停止，而且組織液生成增多，血液濃縮，紅細(xì)胞和血小板聚集，白細(xì)胞滾動(dòng)、貼壁、嵌塞，血液黏度增加，血流緩慢。

2．血壓進(jìn)行性下降

由于血管床大量開放，血管容量增加，回心血量急劇減少，導(dǎo)致動(dòng)脈血壓進(jìn)行性下降，最終使心、腦血管的血流量嚴(yán)重減少（圖10-7）。

圖10-7　微循環(huán)淤血缺氧期失代償對機(jī)體的影響

（四）臨床表現(xiàn)

患者的主要臨床表現(xiàn)：因微循環(huán)淤血回心血量減少、心輸出量減少、血壓進(jìn)行性下降，引起腦缺血，患者表現(xiàn)為神志淡漠、意識(shí)模糊甚至昏迷；因皮膚淤血出現(xiàn)發(fā)紺、花斑現(xiàn)象；血壓明顯下降、脈壓縮小、脈搏細(xì)速、心率加快；少尿或無尿（圖10-8）。

圖10-8　微循環(huán)淤血缺氧期主要臨床表現(xiàn)

此期休克仍然處于“可逆性”階段，只要得到及時(shí)正確的救治，采取補(bǔ)充足夠血容量、改善組織灌流量、糾正酸中毒等措施，患者仍可康復(fù)；否則，病情進(jìn)一步惡化進(jìn)入微循環(huán)衰竭期。

三、微循環(huán)衰竭期（休克Ⅲ期）

微循環(huán)衰竭期（microcirculatory failure stage）又稱休克晚期、休克難治期、DIC期。

此期是休克發(fā)展的晚期，微循環(huán)淤滯更加嚴(yán)重，微血管平滑肌麻痹，并可發(fā)生DIC，故也稱DIC期。

（一）微循環(huán)的變化

微循環(huán)的主要變化（圖10-9）如下。

圖10-9　微循環(huán)衰竭期微循環(huán)的變化示意圖

（1）微血管麻痹、擴(kuò)張。

（2）真毛細(xì)血管內(nèi)血液淤滯。

（3）微血管內(nèi)廣泛微血栓形成。

變化特點(diǎn)：微循環(huán)呈“不灌不流”狀態(tài)，出現(xiàn)DIC和重要器官功能障礙及衰竭。

（二）微循環(huán)變化的發(fā)生機(jī)制

1．微循環(huán)衰竭

在嚴(yán)重的缺氧和酸中毒的作用下，微血管對血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，導(dǎo)致血管平滑肌麻痹，微血管擴(kuò)張，微循環(huán)淤滯更加嚴(yán)重，微循環(huán)“不灌不流”，處于衰竭狀態(tài)。

2．合并DIC

（1）由于血液進(jìn)一步濃縮，血流速度緩慢，血液黏度增加，血液處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)DIC的發(fā)生。

（2）缺氧、酸中毒和內(nèi)毒素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮下膠原纖維暴露，從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。

（3）燒傷、創(chuàng)傷性休克可由于組織大量破壞，導(dǎo)致組織因子釋放入血。此外內(nèi)毒素可促使中性粒細(xì)胞合成、釋放組織因子，從而激活外源性凝血系統(tǒng)。

（4）血液灌流量減少，使單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能下降；感染性休克時(shí)，內(nèi)毒素還可封閉單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)以致清除激活的凝血因子、纖維蛋白的能力下降，從而促使DIC發(fā)生。

休克一旦發(fā)生DIC，微循環(huán)障礙將進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)。大量的微血栓形成使回心血量進(jìn)一步減少；DIC的出血使循環(huán)血量進(jìn)一步減少；凝血與纖溶過程的產(chǎn)物，如纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）將增加血管壁通透性；微血栓使心等重要器官發(fā)生梗死，出現(xiàn)心及其他重要器官功能衰竭。以上多因素共同作用，使得微循環(huán)障礙進(jìn)一步惡化（圖10-10），因此微循環(huán)衰竭期治療極其困難。

圖10-10　微循環(huán)衰竭期微循環(huán)變化的發(fā)生機(jī)制

（三）臨床表現(xiàn)

患者的主要臨床表現(xiàn)如下。

1．循環(huán)衰竭

血壓進(jìn)行性下降，升壓藥難以恢復(fù)；脈搏快且細(xì)弱，中心靜脈壓低，靜脈塌陷。

2．重要器官出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭等表現(xiàn)

微循環(huán)廣泛微血栓形成，微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，導(dǎo)致細(xì)胞受損甚至細(xì)胞死亡。重要器官如心、腦、肺、腎等臟器發(fā)生功能障礙或衰竭。

應(yīng)當(dāng)指出，并非所有休克患者都一定發(fā)生DIC，也不是所有的休克必須從微循環(huán)缺血缺氧期開始，至微循環(huán)淤血缺氧期再至微循環(huán)衰竭期。如失血性休克、失液性休克，常從微循環(huán)缺血缺氧期開始，逐步發(fā)展，若搶救及時(shí)，患者可轉(zhuǎn)危為安，并不發(fā)生DIC；過敏性休克，常從微循環(huán)淤血缺氧期開始；而嚴(yán)重的感染性休克、創(chuàng)傷性休克，可直接進(jìn)入微循環(huán)衰竭期，發(fā)生DIC和多器官功能衰竭。