第二節(jié)　冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD），簡稱冠心病，是指由冠狀動脈狹窄、供血不足導致心肌缺血所引起的心臟病，故又稱為缺血性心臟病。冠心病的發(fā)病基礎是冠狀動脈粥樣硬化，好發(fā)于左冠狀動脈前降支，其次為右主干、左主干或左旋支、后降支。

冠心病依其臨床表現(xiàn)不同可分為以下類型。

一、心絞痛

心絞痛是指起病急劇的由心肌暫時性缺血和缺氧所造成的一種常見的臨床綜合征。心絞痛可因心肌耗氧量暫時增加，或冠狀動脈痙攣而導致心肌供氧不足而引起。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性心前區(qū)疼痛或壓迫感，可放射至心前區(qū)或左上肢，持續(xù)數(shù)分鐘；用硝酸酯制劑或稍休息后癥狀可緩解。

發(fā)生機制：心肌缺血、缺氧而造成的代謝不全的酸性產(chǎn)物或多肽類物質的堆積，刺激心臟局部的神經(jīng)末梢，傳至大腦，產(chǎn)生痛覺。所以，心絞痛是心肌缺血、缺氧所引起的反射性癥狀。

二、心肌梗死

心肌梗死是指由于冠狀動脈供血持續(xù)中斷，心肌嚴重缺血、缺氧所致的心肌細胞壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛，用硝酸酯制劑或休息后癥狀不能完全緩解，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭。

（一）心肌梗死的原因

心肌梗死的原因主要是冠狀動脈粥樣硬化管腔狹窄，在此基礎上引起心肌壞死。

（二）心肌梗死的類型

心肌梗死按其范圍和深度分為以下兩型。

1．心內膜下心肌梗死（薄層梗死）

此類心肌梗死少見，可累及心室壁的心腔側1/3的心肌，常呈多發(fā)性、小灶狀壞死。

2．透壁性心肌梗死

此類心肌梗死累及心室壁的全層，臨床上最常見（如梗死未累及全層，而深達室壁1/3以上，稱為厚層梗死）。此型多發(fā)生在左冠狀動脈前降支的供血區(qū)，其中以左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3為主，約占全部心肌梗死的50%。

（三）心肌梗死的病理變化

心肌梗死屬于貧血性梗死。其形態(tài)學變化是一個動態(tài)演變過程。一般梗死在6h后，梗死灶呈蒼白色，8～9h后呈土黃色。在光鏡下，心肌纖維早期發(fā)生凝固性壞死，細胞核碎裂、消失，細胞質均質紅染或呈不規(guī)則粗顆粒狀，間質水腫，有不同程度的中性粒細胞浸潤。4d后，梗死灶外圍出現(xiàn)充血出血帶。7～14d，邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織，呈紅色。3周后肉芽組織開始機化，逐漸形成瘢痕組織。

（四）心肌梗死的并發(fā)癥

1．心律失常

當梗死累及傳導系統(tǒng)時，可引起心律失常。

2．心力衰竭

心力衰竭是心肌梗死患者最常見的死亡原因，占心肌梗死死亡原因的60%。

3．心臟破裂

心臟破裂是透壁性心肌梗死的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生于梗死后的2周內。好發(fā)部位是左心室下1/3處、室間隔和左心室乳頭肌。

4．室壁瘤

室壁瘤是梗死心肌或瘢痕組織在左心室內壓力作用下形成的局限性向外的膨隆，多發(fā)生于左心室前壁近心尖處，可引起心功能不全或繼發(fā)性血栓形成。

5．附壁血栓形成

由于梗死處心內膜粗糙，或因室壁瘤處渦流形成，局部可形成附壁血栓，多見于左心室。

6．心源性休克

心肌梗死面積大于40%時，心肌收縮力極度減弱，心排出量顯著下降，即可發(fā)生心源性休克。

三、慢性缺血性心臟病

慢性缺血性心臟病是由于中、重度的冠狀動脈粥樣硬化性狹窄引起的心肌纖維持續(xù)性和（或）反復加重的缺血、缺氧所產(chǎn)生的結果。

肉眼觀察：心臟體積增大，重量增加，所有心腔擴張，以左心室最為明顯，心室壁厚度一般可正常。

鏡下觀察：可見廣泛性、多灶性心肌纖維化，伴鄰近心肌纖維萎縮。

四、冠狀動脈性猝死

冠狀動脈性猝死是心源性猝死中最常見的一種，多見于40～50歲成年人，男性患者比女性患者多3．9倍。猝死是指自然發(fā)生的、出乎意料的突然死亡。冠狀動脈性猝死可發(fā)生于某種誘因后，如飲酒、勞累、吸煙及運動后，患者突然昏倒，四肢抽搐，小便失禁，或突然發(fā)生呼吸困難，口吐白沫，迅速昏迷?；颊呖闪⒓此劳龌蛟跀?shù)小時后死亡，有的則在夜間睡眠中死亡。