第一節(jié)　病因病理和診斷治療原則

一、概述

頸椎椎管因骨性或纖維性增生引起一個(gè)或多個(gè)平面管腔狹窄，導(dǎo)致脊髓血運(yùn)循環(huán)障礙，頸椎椎管狹窄癥的發(fā)生率僅次于腰椎疾患。本病多見于中老年人，隨著社會(huì)人口的老齡化和診斷技術(shù)的發(fā)展和認(rèn)識(shí)水平的提高，頸椎椎管狹窄癥將會(huì)逐漸增多。Mayfield指出頸椎椎管狹窄癥是頸髓受壓迫的前置因素。Amdall在行一組椎板切除術(shù)同時(shí)測量頸椎椎管的矢狀徑后發(fā)現(xiàn)，存在脊髓壓迫癥者其矢狀徑平均只有8～9mm。Rafael等強(qiáng)調(diào)先天性頸椎椎管狹窄在引起脊髓壓迫癥中的作用。雖然關(guān)于頸椎椎管狹窄是先天的還是繼發(fā)的問題目前仍有爭論，但一般認(rèn)為，在中年以后發(fā)生椎間盤退變、椎體增生、黃韌帶增厚等因素引起的頸椎椎管直接或間接狹窄應(yīng)屬繼發(fā)性病變。頸椎椎管狹窄癥是以頸椎發(fā)育性椎管狹窄為其解剖特點(diǎn)、以頸髓壓迫癥為臨床表現(xiàn)的勁椎疾患。發(fā)育性頸椎椎管狹窄并非一定屬于臨床上的頸椎椎管狹窄癥。退行性改變和損傷等因素是導(dǎo)致臨床發(fā)病的主要誘因。

二、病因與分類

（一）先天發(fā)育性頸椎椎管狹窄

頸椎在胚胎發(fā)生和發(fā)育過程中，由于某種因素造成椎弓發(fā)育異常，導(dǎo)致椎管矢狀徑小于正常的長度。在幼年時(shí)無癥狀，但在發(fā)育過程中，當(dāng)椎管與其內(nèi)容物逐漸不相適應(yīng)時(shí)，則出現(xiàn)狹窄癥狀。

（二）繼發(fā)性頸椎椎管狹窄

1.退變性椎管狹窄系最常見的類型。中年以后，脊柱逐漸發(fā)生退變，其發(fā)生的遲早和程度與個(gè)體差異、職業(yè)、勞動(dòng)強(qiáng)度、創(chuàng)傷等有關(guān)。其病因主要是頸椎間盤退變、椎體后緣骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、椎板增厚、小關(guān)節(jié)肥大。這些因素可引起椎管內(nèi)容積減少，導(dǎo)致脊髓受壓。此時(shí)如果遭受創(chuàng)傷，即使輕微外傷亦可引起椎管個(gè)別節(jié)段或纖維結(jié)構(gòu)破壞，使椎管內(nèi)緩沖間隙減少，而發(fā)生相應(yīng)節(jié)段頸髓受壓。

2.醫(yī)源性椎管狹窄系由于手術(shù)后引起的椎管狹窄。主要原因包括以下幾方面。

（1）手術(shù)創(chuàng)傷及出血引起椎管內(nèi)瘢痕組織增生和粘連。

（2）全椎板或半椎板切除后，瘢痕組織增生。

（3）手術(shù)破壞了脊柱的穩(wěn)定性，引起頸椎不穩(wěn)，繼發(fā)創(chuàng)傷性骨性和纖維結(jié)構(gòu)增生。

（4）脊柱融合術(shù)后，骨塊突入椎管內(nèi)。

3.其他病變和創(chuàng)傷所致的繼發(fā)性椎管狹窄如頸椎病、頸椎間盤突出、頸椎后縱韌帶骨化癥、頸椎腫瘤、結(jié)核、創(chuàng)傷等均可引起頸椎管狹窄。但這類疾病是獨(dú)立性疾病，椎管狹窄只是其病理表現(xiàn)的一部分，故不宜診斷為頸椎椎管狹窄癥。

三、病理

由于發(fā)育性、退變性或其他原因所致的頸椎椎管狹窄癥，均可引起脊髓血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致脊髓壓迫。因此，引起頸椎椎管狹窄癥的病理改變也是多方面的。

1.椎弓根變短，引起椎管矢狀徑變小。在年幼時(shí)脊髓在其中尚能適應(yīng)，但成年后，當(dāng)出現(xiàn)輕度椎管退變或其他原因所致的頸椎輕微損傷等誘因，即可引起脊髓受壓，出現(xiàn)癥狀。

2.椎體后緣增生，后縱韌帶骨化和椎間盤膨出、突出等均易造成脊髓前方受壓，尤以仰伸時(shí)最劇。

3.椎板增厚、黃韌帶增厚松弛和硬膜外瘢痕等引起脊髓后方受壓。

4.小關(guān)節(jié)增生、肥大、向椎管內(nèi)聚，可壓迫脊髓側(cè)后方。

上述病理改變可使構(gòu)成頸椎管后壁、前壁和側(cè)壁的骨性和纖維性結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生不同程度的增生、肥大，向椎管內(nèi)占位使椎管狹窄而壓迫脊髓。在多椎節(jié)頸椎椎管狹窄癥，每一椎節(jié)的不同部位，其狹窄程度不一致，往往呈蜂腰狀壓迫，多椎節(jié)連在一起則呈串珠狀壓痕。

四、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

頸椎椎管狹窄癥多見于中老年人。好發(fā)部位為下頸椎，其中頸4～6水平最為多見。發(fā)病較緩慢，大多數(shù)患者始發(fā)癥狀為四肢麻木、無力、發(fā)涼、僵硬不靈活、腳落地似踩棉感。四肢可同時(shí)發(fā)病，也可一側(cè)肢體先出現(xiàn)癥狀，然后累及另一側(cè)肢體。但大多數(shù)患者雙上肢癥狀出現(xiàn)早于下肢。表現(xiàn)為：雙手麻木、握力差、持物易墜落。較重者站立及行走不穩(wěn)，需拄雙拐或扶墻行走，嚴(yán)重者可出現(xiàn)四肢癱瘓?？捎小笆被颉笆亍备?，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難，大小便失禁一般出現(xiàn)較晚，多為大小便無力?；颊咭坏┌l(fā)病，多呈進(jìn)行性加重，但病情發(fā)展速度快慢不一。

（二）體征

1.感覺障礙為頸椎椎管狹窄癥患者最早出現(xiàn)的臨床癥狀，甚至超過了95%，表現(xiàn)為四肢麻木、皮膚過敏或感覺分離等現(xiàn)象，主要是脊髓丘腦束及其他感覺神經(jīng)纖維束受累所致。同時(shí)癥狀有以下特點(diǎn)：①出現(xiàn)較早，大多數(shù)患者早期出現(xiàn)。本病初發(fā)時(shí)有手指（多在指間）或手臂部的疼痛及麻木感，尤以刺痛多見，另外患者可主訴胸部束帶感；②上肢首發(fā)，90%以上的患者感覺障礙先從上肢的手臂或肩部開始，逐漸發(fā)展到軀干及下肢；③癥狀持續(xù)，感覺障礙出現(xiàn)后，一般持續(xù)時(shí)間較長；④伸頸痛，由于其韌帶內(nèi)陷等原因刺激周圍竇椎神經(jīng)，因而患者表現(xiàn)為頸部后伸時(shí)疼痛，同時(shí)感覺障礙加重。

2.運(yùn)動(dòng)障礙脊髓前部的錐體束受累后出現(xiàn)以錐體束為主要表現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙，多在感覺障礙出現(xiàn)后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)?；颊叨喑石d攣步態(tài)，行走緩慢不穩(wěn)。頸椎多處壓痛，頸部活動(dòng)受限不明顯。肌力減弱，肌張力增加，從步態(tài)沉重、下肢無力、抬步困難及易跌倒等癥狀開始，并隨著病程的發(fā)展，癥狀日益加重，嚴(yán)重者可癱瘓。

3.反射障礙錐體束受累后腱反射多亢進(jìn)，Hoffmann征為陽性，Babinski征多為陽性。嚴(yán)重者可存在髕陣攣、踝陣攣。

4.其他尚有大小便障礙、植物神經(jīng)紊亂癥狀及局部疼痛癥狀。

五、影像學(xué)檢查

（一）X線攝片檢查

在X線平片上分別測量椎體和椎管的矢狀徑，對判斷是否存在椎管狹窄具有重要價(jià)值。常規(guī)X片側(cè)位上可清晰地顯示頸椎管矢狀徑，凡在標(biāo)準(zhǔn)投照距離攝出之平片椎管之矢狀徑小于12mm者即具有診斷價(jià)值。12～14mm者具有診斷參考價(jià)值，而在10mm以下者可完全確診，此外亦可根據(jù)椎管與椎體的比值，小于0.75∶1即屬異常，小于0.6∶1即具有診斷意義，比值在0.5∶1以下可確診。

椎體矢狀徑測量：自椎體前緣中點(diǎn)至椎體后緣連線。

椎管矢狀徑測量：為椎體后緣中點(diǎn)到椎板連線中點(diǎn)的最短距離。

計(jì)算兩者比值：其公式為：頸椎椎管矢狀徑（mm）/頸椎椎體矢狀徑（mm）＝椎管比值，兩者比值在0.75以上為正常，低于0.75者則為椎管狹窄。

在正常成人的頸椎X線側(cè)位片上，椎管內(nèi)徑平均值，C1為20～24mm，C2為18～21mm，C3～C4為12～14.5mm，C6～C7為11～13.5mm。曾比較正常成人與有頸椎病的頸椎椎管矢狀徑，發(fā)現(xiàn)正常者C1椎管的矢狀徑平均為20mm（18～23mm），C4為17mm（12～22mm），C7為16mm（11～18mm），提示由上而下矢狀徑逐漸減小，最狹窄處為5～6mm，平均為15mm。根據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，在X線側(cè)位片上，中國人頸椎矢狀徑以13mm為臨界值，大于13mm為正常，小于13mm為椎管狹窄。

（二）CT檢查

CT可清晰顯示頸椎椎管狹窄程度及其改變。如椎體后緣增生、后縱韌帶骨化、椎弓根變短、椎板增厚、黃韌帶增厚等可使椎管矢狀徑變小。常規(guī)CT橫斷面掃描圖像的骨窗觀察已廣泛應(yīng)用于頸椎管術(shù)前評價(jià)，同時(shí)可準(zhǔn)確測量病變段椎管前后徑變化的情況，頸椎管截面積小于185mm²（正常為200mm²以上），椎管與脊髓面積比值小于1.15∶1（正常為2.24∶1），即可診斷。

（三）椎管造影

頸椎椎管造影術(shù)對確定頸椎椎管狹窄的部位和范圍及手術(shù)方案制訂具有重要意義。頸椎椎管造影可采取兩個(gè)途徑：腰椎穿刺椎管造影和小腦延髓池穿刺椎管造影。前者為上行性，后者為下行性。常用的椎管造影劑為Amipaque和Omnipaque。椎管造影主要有兩種表現(xiàn)。

完全性梗阻：較少見，正位片上可見碘柱呈毛刷狀，側(cè)位片上可見呈鳥嘴狀，碘柱前方或后方有明顯壓跡。

不完全性梗阻：可見碘柱呈節(jié)段性充盈缺損，外觀呈串珠狀，此種改變較常見，提示椎管的前方及后方均有壓迫存在。

（四）MRI檢查

MRI能多方位、多層面、全面而清晰地顯示頸椎的三維結(jié)構(gòu)及頸椎內(nèi)外的解剖結(jié)構(gòu)，對椎間盤、神經(jīng)根管、脊髓等可提供準(zhǔn)確的依據(jù)。特別是對來自頸椎椎管前壁、后壁、側(cè)壁的骨性和纖維性的諸多退變結(jié)構(gòu)的病變程度一目了然。

椎間盤是在相鄰的兩個(gè)椎體之間的纖維軟骨盤。正常時(shí)在MRI上T1為等信號(hào)影，且中心比周圍部分信號(hào)略低。T2為中心髓核高信號(hào)，周邊纖維環(huán)低信號(hào)影。當(dāng)間盤退行性改變時(shí)，T2表現(xiàn)為一致性的信號(hào)影。若連續(xù)多節(jié)間盤變性后突出，即可造成椎管狹窄，MRI表現(xiàn)為椎管前緣的花邊狀影像，硬膜囊受壓甚至脊髓受壓。退變的間盤往往多伴有后突的骨贅，共同造成椎管狹窄，所以根據(jù)MRI所見實(shí)施椎板手術(shù)減壓時(shí)，應(yīng)切除后突間盤及骨贅。

后縱韌帶為覆于椎體后緣的韌帶，向上可續(xù)于覆蓋樞椎體的覆膜，向下延伸至骶管。正常時(shí)MRI上表現(xiàn)為緊貼椎體后緣的線樣雙像低信號(hào)影，與椎體骨皮質(zhì)和間盤纖維環(huán)信號(hào)相混合，不易區(qū)分。退變增厚骨化的后縱韌帶仍為緊貼椎體后緣的雙像低信號(hào)影，但增厚明顯致頸椎椎管狹窄，硬膜囊明顯受壓甚至脊髓受壓。骨化的后縱韌帶通常以C3～C6水平常見，嚴(yán)重時(shí)可向上發(fā)展，使樞椎體的覆膜及寰椎的寰橫韌帶均連續(xù)性增厚骨化，向下可累及胸椎后縱韌帶。此時(shí)CT可彌補(bǔ)MRI在骨性結(jié)構(gòu)方面的缺陷。

黃韌帶為連接相鄰的兩個(gè)椎板且加固椎小關(guān)節(jié)囊的韌帶，正常時(shí)MRI表現(xiàn)為較其他韌帶稍高的信號(hào)，C2～T1黃韌帶厚度為1.74～2.6mm，增厚骨化后為4～10mm，黃韌帶易形成折皺突入椎管，造成椎管狹窄，硬膜囊受壓甚至脊髓受壓。MRI矢狀位表現(xiàn)為椎管后壁呈雙像低信號(hào)的搓板樣影像。其多伴有椎小關(guān)節(jié)增生肥大且可累及小關(guān)節(jié)囊。

椎板信號(hào)通常與椎體信號(hào)一樣，MRI雙像均成等信號(hào)影。頸椎板窄長較薄，增厚的椎板以皮質(zhì)為主，多伴有黃韌帶松弛增厚或椎體后緣骨質(zhì)增生，可致頸椎椎管狹窄，硬膜囊受壓，這些征象MRI均可見。

椎管前壁、后壁、側(cè)壁的骨性、纖維性結(jié)構(gòu)退變共存。此處著重強(qiáng)調(diào)黃韌帶肥厚和椎間盤突出共存，其可導(dǎo)致椎管某些節(jié)段形成前后嵌夾式狹窄，合并壓迫硬膜囊脊髓。MRI硬膜囊脊髓呈現(xiàn)蜂腰狀或串珠樣改變，最窄處脊髓內(nèi)可見長T1、長T2信號(hào)影——脊髓缺血軟化囊變。研究表明，MRI影像檢查手段在頸椎椎管狹窄的診斷中發(fā)揮著重要的作用。它可確定諸多退變結(jié)構(gòu)的病變程度，若同時(shí)加CT彌補(bǔ)MRI在骨性結(jié)構(gòu)方面的缺陷，對于提高診斷準(zhǔn)確率，手術(shù)定位、術(shù)式及術(shù)后恢復(fù)治療有相當(dāng)大的幫助。

六、診斷

（一）一般特點(diǎn)

患者多為中老年以上，無明顯誘因，逐漸出現(xiàn)四肢麻木、無力、行走不穩(wěn)等脊髓受壓癥狀，呈慢性進(jìn)行性加重。

（二）檢查

查體見患者呈痙攣步態(tài)，行走緩慢，四肢及軀干感覺減退或消失，肌力減退，肌張力增加，四肢腱反射亢進(jìn)，Hoffmann征陽性，嚴(yán)重者存在踝陣攣及Babinski征陽性。

（三）X線平片和CT片

顯示頸椎椎管矢狀徑小于12mm，椎管與椎體的比值小于0.75，椎弓根變短，關(guān)節(jié)突增生、肥大突入椎管內(nèi)。

（四）椎管造影

顯示完全或不完全梗阻，脊髓呈蜂腰狀或串珠樣改變。

（五）MRI檢查

顯示椎管矢狀徑變窄，脊髓呈蜂腰狀或串珠樣改變。

根據(jù)以上依據(jù)，診斷多無困難。在大多數(shù)情況下，僅根據(jù)前三項(xiàng)即可作出明確診斷。

七、鑒別診斷

（一）脊髓型頸椎病

頸椎間盤退變或骨贅引起的脊髓壓迫癥狀，好發(fā)于40～60歲中老年人，常為多節(jié)段性病變，以侵犯錐體束為主，表現(xiàn)為手足無力、下肢發(fā)緊、行走不穩(wěn)、手握力差，持物易墜落，有時(shí)感四肢麻木、腳落地似踩棉感。重癥者行走困難，大小便失禁，甚至四肢癱瘓。對于頸椎椎管狹窄癥難以鑒別者，行MRI檢查多能作出診斷。

（二）頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）

在側(cè)位X線片上可見椎體后有鈣化陰影，呈長條狀。CT片上可見椎體后方有骨化塊，脊髓壓迫癥狀常較嚴(yán)重。

（三）椎管內(nèi)腫瘤

臨床上往往鑒別有困難。X線平片可有椎弓根變薄、距離增寬、椎間孔增大等椎管內(nèi)占位征象；造影可見杯口狀改變。腦脊液蛋白含量增加。MRI檢查對鑒別診斷很有幫助。

（四）脊髓空洞癥

多見于青年人，病程緩慢。有明顯感覺分離。MRI檢查可見頸髓呈囊性變，中央管擴(kuò)大。

八、治療原則

本病以手術(shù)療法為主，除非是在癥狀較輕的早期，否則難以改變本病的病理解剖基礎(chǔ)。

（一）頸后路手術(shù)

我國于20世紀(jì)80年代引進(jìn)由日本學(xué)者Itoh提倡的頸后路單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)。此種術(shù)式手術(shù)適應(yīng)證選擇適當(dāng)，可取得良好的治療效果，一般認(rèn)為有下列情況之一者為手術(shù)適應(yīng)證：廣范圍發(fā)育性頸椎椎管狹窄癥、多節(jié)段頸椎椎間盤?。ㄈ?jié)或三節(jié)以上）、頸椎后縱韌帶骨化癥、黃韌帶肥厚或骨化所致脊髓背側(cè)受壓者、前路術(shù)后效果不佳者。頸椎橫斷面類似于等腰三角形，單開門椎管成形時(shí)，由于椎板掀起，可使等腰三角形底邊上的高相對增大，使橫斷面積增大，從而增加了椎管面積。Vematsu的研究指出椎管擴(kuò)大成形術(shù)后椎板掀開的角度60°的病例中，術(shù)后神經(jīng)根癥狀的發(fā)生率明顯增高。Maezumi研究報(bào)告大多數(shù)情況下當(dāng)椎板掀開到45°時(shí)脊髓即可離開前方的骨贅或骨化的后縱韌帶等致壓物使脊髓得到充分的減壓，但有約10%的后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)近期療效不確定，18%的遠(yuǎn)期療效較差，人們才逐漸認(rèn)識(shí)到頸后路手術(shù)盡可能保護(hù)甚至重建頸椎的穩(wěn)定性?，F(xiàn)采用全椎板減壓加Axis后路內(nèi)固定系統(tǒng)治療頸椎椎管狹窄癥對于重建穩(wěn)定性有較好的幫助，需經(jīng)臨床進(jìn)一步證實(shí)療效。

（二）頸前路手術(shù)

一般適應(yīng)于繼發(fā)性椎管狹窄，以前方壓迫為主的，主要是合并有椎間盤突出及較局限的后縱韌帶骨化，其骨化率不超過30%者。

（三）前后聯(lián)合入路手術(shù)

對于椎管狹窄明顯，前后方均有壓迫者可酌情行前路或后路手術(shù)。如癥狀緩解不明顯，4～6周后再行后路或者前路手術(shù)，條件許可者一般先行一期前路減壓植骨內(nèi)固定加二期后路減壓手術(shù)。