第七節(jié)　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤屬鞍區(qū)腫瘤，發(fā)生率約占顱內(nèi)腦膜瘤總數(shù)的1/10。Cushing稱之為鞍上腦膜瘤。但命名仍以鞍結(jié)節(jié)瘤比較確切。

腫瘤生長緩慢，由鞍結(jié)節(jié)向上、向前、向后和向側(cè)方生長。其中有一類腫瘤向側(cè)方壓迫視神經(jīng)、向后壓迫視交叉，也向前與向上發(fā)展，但未累及頸內(nèi)動脈與大腦前動脈。另一類腫瘤較大，朝向視神經(jīng)與視交叉上方及下方伸長，壓迫視神經(jīng)，向外擠壓顱內(nèi)動脈，并將大腦前動脈第一段與前交通動脈推壓向上移位，甚至將動脈包圍。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的直徑在2.5cm以下者為小型，4cm以上者為大型，介于其間者為中型。少數(shù)情況下，腫瘤可侵入視神孔與眶上裂，引起眼球突出與眶上裂綜合征。

臨床表現(xiàn)以視力減退與頭痛癥狀比較常見?；颊咭暳φ系K呈慢性進展。最先出現(xiàn)一側(cè)視力下降或兩側(cè)不對稱性的視力下降，同時出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)顳側(cè)視野缺損，之后發(fā)展為雙顳側(cè)偏盲，最后可致失明。眼底有原發(fā)性視神經(jīng)萎縮的征象。頭痛多位于兩側(cè)顳部及前額部，晚期病例引起顱內(nèi)壓增高者，頭痛加劇。垂體內(nèi)分泌障礙與下丘腦損害癥狀皆少見。此點可資與垂體瘤鑒別。

確診依靠放射學(xué)檢查。需常規(guī)照顱骨平片。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤常引起鞍結(jié)節(jié)部位與蝶骨平板骨質(zhì)增生，或有骨質(zhì)破壞，累及前床突與蝶骨小翼。蝶鞍通常并不擴大，而垂體瘤常有蝶鞍擴大。平片如可見到視神經(jīng)孔與眶上裂擴大，多表明腫瘤向神經(jīng)骨與眶上裂伸長。腦血管造影，腫瘤較小的，不一定有血管移位征象。中等以上大小的腫瘤，可有大腦前動脈第一段及前交通動脈向上向后移位。這些動脈，因受腫瘤擠壓、血管牽張或被瘤組織包圍而變細。少數(shù)病例引起動脈閉塞。CT掃描，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的典型征象是在鞍上區(qū)顯示出造影劑增強的團塊影像。密度均勻一致。

手術(shù)切除腫瘤是本病的根本治療。手術(shù)多在全麻與控制性低血壓下進行。早期病例，腫瘤較小，尚未累及視神經(jīng)與動脈，亦無顱內(nèi)壓增高，易于取得全切除與根治。晚期病例，腫瘤已累及視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動脈、大腦前動脈與前交通動脈，以及垂體與下丘腦等重要結(jié)構(gòu)者，往往使手術(shù)非常困難。對于這類腫瘤不能強求全切，千萬不可盲目剝離與牽拉腫瘤，以免損傷重要神經(jīng)血管，引起大出血，造成患者殘廢甚至死亡。

手術(shù)入路多采用額顳瓣，由額葉底部外側(cè)沿蝶骨嵴接近腫瘤，或由前額底部從中線部位接近腫瘤。晚期病例腫瘤較大，且已累及神經(jīng)與血管者，宜采用冠狀切口，右側(cè)跨中線的額顳瓣，擴大顯露，部分切開大腦鐮，由大腦縱裂前方進到腫瘤部位。手術(shù)切除腫瘤的要點如下。

(1）鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的血液供應(yīng)，主要來自鞍結(jié)節(jié)，視神經(jīng)內(nèi)側(cè)常有一小動脈支進入腫瘤。切除腫瘤，宜先由腫瘤前極與其基底部進行游離，切斷腫瘤供血來源，而后游離腫瘤的基底兩側(cè)和腫瘤后極。較小的腫瘤采用此法，多能順利予以切除。

(2）腫瘤較大者，最好采用包膜內(nèi)切除法，分塊切除瘤組織，斷開腫瘤基底部，使腫瘤縮小、塌陷，與周圍脫離聯(lián)系。至此，進一步游離殘余的腫瘤后達到完全切除。避免傷及周圍神經(jīng)血管。

(3）腫瘤已將大腦前動脈、前交通動脈、頸內(nèi)動脈及視神經(jīng)包圍，或其后極與視交叉垂體緊密黏著者，行包膜內(nèi)切除一部分瘤組織，爭取斷開腫瘤基底。下一步驟繼續(xù)在手術(shù)顯微鏡下，將受累的神經(jīng)與血管自瘤組織內(nèi)游離，這種手術(shù)需要耐心細心，要花費較長的時間。殘余的一部分腫瘤，經(jīng)過努力，最終也能取得全切。但是，也有一些病例，手術(shù)中雖盡一切努力，仍只能達到大部切除。

(4）腫瘤入侵視神經(jīng)管與眶上裂者，宜打開視神經(jīng)管，盡可能切除腫瘤。

(5）受腫瘤浸潤的增生骨質(zhì)應(yīng)予刮除，以減少腫瘤復(fù)發(fā)的機會。