第二節(jié)　原發(fā)性腹膜炎

原發(fā)性腹膜炎(primary peritonitis)是由于機(jī)體其他部位感染或肝硬化腹水所引起的急性或亞急性細(xì)菌性腹膜炎。多見(jiàn)于呼吸道、皮膚和泌尿系統(tǒng)感染者或者肝硬化腹水、腎炎、腎病綜合征等病人。與內(nèi)臟穿孔或炎癥直接引發(fā)的繼發(fā)性腹膜炎不同,本病主要通過(guò)血行、淋巴系統(tǒng)和女性生殖系統(tǒng)等途徑擴(kuò)散到腹膜,或腸道細(xì)菌通過(guò)腸壁引起腹膜彌漫性炎癥。病原菌多為大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、肺炎球菌等。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

1.在呼吸道感染、皮膚感染或機(jī)體其他部位細(xì)菌感染后,細(xì)菌通過(guò)血行途徑到達(dá)腹膜,在機(jī)體免疫低下的情況下生長(zhǎng)、繁殖,引起腹膜炎性反應(yīng)。

2.肝硬化腹水患者由于門(mén)靜脈高壓引起腸系膜靜脈血液淤積、腸壁水腫、腸道內(nèi)菌群失調(diào),加上機(jī)體免疫力低下,導(dǎo)致細(xì)菌容易通過(guò)無(wú)明顯破壞的腸壁進(jìn)入腹腔感染腹膜,腹腔局部免疫系統(tǒng)不能有效地殺滅入侵的細(xì)菌,導(dǎo)致細(xì)菌生長(zhǎng)失去控制,造成腹膜出現(xiàn)廣泛的炎性反應(yīng)。另外由于腸道細(xì)菌通過(guò)門(mén)靜脈到達(dá)肝臟,而肝硬化病人肝臟清除細(xì)菌功能障礙,導(dǎo)致細(xì)菌由淋巴途徑從肝包膜漏入腹腔或通過(guò)血行途徑感染腹膜。

二、臨床表現(xiàn)

發(fā)病前可能有上呼吸道感染,主要是腹痛,發(fā)病多較突然,開(kāi)始部位不定,很快彌漫全腹,疼痛有時(shí)較劇,常伴有惡心、嘔吐和腹瀉,以后則有腸麻痹、膀胱和直腸刺激癥狀。發(fā)病時(shí)常有體溫升高和全身中毒癥狀,嚴(yán)重者可有意識(shí)模糊、呼吸急促、脈速等。腹部一般有顯著膨隆、壓痛、腹肌緊張和反跳痛,但肌緊張?jiān)谟變汉玩溓蚓愿鼓ぱ谆颊咄幻黠@。腸鳴音早期可以存在,以后可減弱或消失。直腸指檢往往有明顯觸痛。白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞均明顯升高。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

如懷疑腹水感染或原發(fā)性腹膜炎時(shí)應(yīng)做白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類(lèi)及細(xì)菌培養(yǎng),幫助鑒別原發(fā)或繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。

(一)腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi) 腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和分類(lèi)為臨床診斷的傳統(tǒng)指標(biāo)。據(jù)國(guó)外報(bào)告,嗜中性白細(xì)胞> 0.5×10⁹/L,診斷本病的敏感性80%,特異性97%,正確性92%；多型核細(xì)胞(PMN)> 0.25×10⁹/L診斷本病的敏感性84%,特異性93%,正確性90%。國(guó)內(nèi)提倡用腹水WBC>0.5×10⁹/L及PMN>0.25×10⁹/L為標(biāo)準(zhǔn)診斷。

(二)腹水細(xì)菌學(xué)檢查 腹水離心后沉渣涂片革蘭染色很少陽(yáng)性,特別是早期患者。腹水培養(yǎng)多為單菌種,大腸埃希菌占47%,克雷白桿菌26%,肺炎鏈球菌19%,其他還有變形桿菌、腸桿菌屬、脆弱桿菌等。血培養(yǎng)如陽(yáng)性而與腹水培養(yǎng)屬同一菌種更有意義。多種菌種的混合感染只占8%。一般在床邊將10ml腹水分別接種于嗜氧菌及厭氧菌培養(yǎng)管內(nèi),其陽(yáng)性率分別可達(dá)40%及90%。

(三)血清腹水白蛋白梯度(SAAG) 不明原因的腹水測(cè)血清一腹水蛋白梯度,如> 1.1g/dl出則提示有門(mén)靜脈高壓性肝硬化腹水。

(四)腹水腫瘤壞死因子α(TNF－α)和白介素－6(L－6)測(cè)定 有報(bào)道在本病的腹水中,兩者水平明顯增高,與無(wú)菌性腹水有顯著差別。

(五)診斷

根據(jù)發(fā)熱、腹痛和腹膜刺激征,以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,可作出急性腹膜炎的診斷,但仍難以確定是否為原發(fā)性腹膜炎,因此首先應(yīng)排除繼發(fā)性腹膜炎的存在。兒童有上呼吸道感染或病人有嚴(yán)重的肝、腎疾病應(yīng)考慮為原發(fā)性腹膜炎。婦女應(yīng)做婦科檢查,以了解有無(wú)生殖系統(tǒng)感染。

腹腔穿刺對(duì)鑒別診斷有較大幫助。膿液涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)診斷原發(fā)性腹膜炎有較大意義

五、治療

原發(fā)性腹膜炎一旦診斷確立,應(yīng)首先行保守治療。根據(jù)原發(fā)性腹膜炎病原菌的常見(jiàn)類(lèi)型以及藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素,及時(shí)控制腹腔感染；同時(shí)加強(qiáng)支持及對(duì)癥治療,提高病人自身抵抗疾病的能力。對(duì)經(jīng)保守治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)和不能排除繼發(fā)性腹膜炎者應(yīng)及早行剖腹探查術(shù)。

(一)支持治療 半臥位休息,酌情進(jìn)行胃腸減壓,維持水、電解質(zhì)平衡,靜脈補(bǔ)充能量、維生素、白蛋白以及新鮮血漿,提高病人自身的抗病能力?？勺们槭褂蒙准?xì)胞的藥物,可提高機(jī)體自身免疫力,有利于炎癥的控制,對(duì)于肝硬化脾功能亢進(jìn)的病人尤其重要。如果病人食欲差、進(jìn)食少、營(yíng)養(yǎng)不良,可酌情進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)可短時(shí)間進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

(二)抗菌治療

1.全身用藥 對(duì)于確診或疑診的患者應(yīng)立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,而不需要等待腹水培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果。抗菌治療應(yīng)遵循早期、足量、聯(lián)合、廣譜、避免肝腎毒性的原則。第三代頭孢菌素一般作為首選的經(jīng)驗(yàn)性用藥。最常用的是頭孢噻肟,其他第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢拉定等也可選用。近來(lái)的研究結(jié)果顯示,廣譜青霉素類(lèi)與β內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)合制劑,如阿莫西林與克拉維酸組成的制劑等亦有較好療效。由于近年來(lái)氨基糖苷類(lèi)抗菌素耐藥菌株比例上升,且有腎毒性,目前已較少作為首選用藥。如細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,可根據(jù)細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果而針對(duì)性使用抗菌素治療。

由于腸桿菌科細(xì)菌目前仍是本病的主要致病菌,而產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌(主要是大腸桿菌)所占比例有逐漸增多的趨勢(shì),因此,當(dāng)?shù)谌^孢菌素的治療效果不佳時(shí),應(yīng)考慮產(chǎn)ES－BL細(xì)菌感染,需改換用碳青酶烯類(lèi)抗菌藥物治療。對(duì)于經(jīng)上述治療療效仍然不佳的患者,還應(yīng)考慮高度耐藥的糞腸球菌或表皮葡萄球菌感染,可選用多肽類(lèi)抗菌藥物治療,但在治療過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的腎功能(尤其是接受萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素者)。

抗菌治療的療程一般為2周,近年來(lái),也有不少學(xué)者建議可將抗菌治療的療程縮短至5～10d。一般以患者臨床癥狀、體征及腹水PMN計(jì)數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)作為療效考核指標(biāo),用藥至全身和局部感染癥狀、體征消失,腹水PMN計(jì)數(shù)<0.25×10⁹/L,腹水培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。建議在抗菌治療2天后復(fù)查腹水PMN計(jì)數(shù),并與治療前的檢測(cè)結(jié)果作比較,以評(píng)價(jià)療效,盡早發(fā)現(xiàn)治療失敗者(PMN計(jì)數(shù)較治療前減少幅度<25%),以便及時(shí)更換抗菌藥物。

此外,一項(xiàng)隨機(jī)多中心對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,同時(shí)靜脈輸注白蛋白可顯著提高頭孢噻肟的治療效果,減少腎臟損害的發(fā)生率,降低患者的病死率。

2.選擇性腸道去污(selective intestinal decontamination,SID) SID是指口服不易吸收或難于吸收的抗生素,以清除腸內(nèi)需氧革蘭陰性菌而保護(hù)余下的需氧或厭氧菌的一種治療方法。原發(fā)性腹膜炎病人60%～80%的致病菌是需氧革蘭陰性菌,其中40%～50%的病人與大腸桿菌感染有關(guān)。有研究顯示細(xì)菌移位是肝硬化并發(fā)原發(fā)性腹膜炎的主要原因。導(dǎo)致細(xì)菌移位的原因是肝硬化時(shí)常出現(xiàn)腸黏膜水腫、炎癥、缺血,可降低黏膜屏障的完整性,有助于細(xì)菌穿過(guò)腸壁。加上肝硬化病人胃腸蠕動(dòng)減弱,腸內(nèi)容物淤積,造成細(xì)菌過(guò)度繁殖。肝硬化使肝臟正常的濾菌作用減弱,側(cè)支循環(huán)的建立使胃腸道血液不經(jīng)過(guò)肝血竇直接入體循環(huán),易導(dǎo)致細(xì)菌侵入和繁殖。加之肝硬化者網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞活性低下,細(xì)胞免疫減弱,補(bǔ)體減少,血氨升高又可抑制補(bǔ)體的殺菌和噬菌作用,這些均可誘發(fā)腹膜炎。

有學(xué)者認(rèn)為,肝硬化病人若出現(xiàn)下列指征是SID的治療對(duì)象：①胃腸出血；②高膽紅素血癥(總膽紅素>40mg/L)；③原發(fā)性腹膜炎恢復(fù)期病人。SID治療的藥物目前研究得最多的是諾氟沙星(氟哌酸),常用治療方法是400mg/d,最長(zhǎng)可用6個(gè)月。

(三)手術(shù)治療 如非手術(shù)治療無(wú)效,病情惡化,或不能排除繼發(fā)性腹膜炎,則應(yīng)手術(shù)治療。剖腹探查,如肯定為原發(fā)性腹膜炎,應(yīng)行腹腔引流,術(shù)后繼續(xù)給予抗生素。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿液染有膽汁或臭味,應(yīng)進(jìn)一步探查找到原發(fā)灶。有原發(fā)灶者,應(yīng)按繼發(fā)性腹膜炎處理。術(shù)中須取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),以便選擇抗生素。

(侯宏)