第四節(jié)　雷諾綜合征

雷諾綜合征(Raynaud syndrome)是指肢體動脈和小動脈出現(xiàn)陣發(fā)性收縮狀態(tài),常于寒冷或感情刺激時發(fā)病。表現(xiàn)為肢體,尤其是手指呈現(xiàn)明顯的蒼白,發(fā)作緩解后轉(zhuǎn)變?yōu)榍嘧?然后潮紅。一般以上肢為主,亦可累及下肢。此病臨床并不少見,發(fā)病年齡多在20～30歲之間。多見于女性,男性與女性發(fā)育的比例約為1∶10。本病于1862年由雷諾氏首先提出。1932年Allen等主張將具有雷諾氏癥狀的患者,分為雷諾氏病和雷諾氏現(xiàn)象兩類,認為二者均為血管痙攣性疾病,但是前者沒有潛在疾病,病程平穩(wěn)；后者兼患一種或多種其他疾病,病情常較嚴重,手指偶可壞疽。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)許多輕型的雷諾癥狀經(jīng)過若干年后常有明顯的結(jié)締組織病形成,故目前已將雷諾氏病和現(xiàn)象合并統(tǒng)稱為雷諾氏綜合征。

一、病因和病理生理

雷諾綜合征的病因及病理生理仍不清楚。Raynaud首先提出寒冷誘發(fā)過度反射性指(趾)血管收縮學說。在某些病例用腎上腺素阻滯劑及交感神經(jīng)切除可減少Raynaud現(xiàn)象的發(fā)生頻度和嚴重程度支持這一學說。另一種學說認為交感神經(jīng)對寒冷的反應(yīng)是正常的,但是血管對交感的刺激反應(yīng)亢進,問題在于血管壁的腎上腺素神經(jīng)效應(yīng)性增強。

二、臨床表現(xiàn)

幾乎都發(fā)生在婦女,發(fā)病年齡常在20歲以前,極少超過40歲。常在受寒或情緒激動后,手指皮色突然變?yōu)樯n白,繼而發(fā)紫。發(fā)作常從指尖開始,以后擴展到整個手指甚至掌部,伴有局部發(fā)涼、麻木或感覺減退,持續(xù)數(shù)分鐘后逐漸變?yōu)槌奔t、變暖,并感灼熱、刺痛,最后皮色變正常。雷諾氏綜合征發(fā)病的特征,為兩手指癥狀有明顯的對稱性。例如雙手的中指和食指指尖先同時受累,再波及兩側(cè)無名指。除拇指外,其他對稱也很鮮明。如果是長期單側(cè)、單指受累,有力地提示為由于局限性器質(zhì)性動脈阻塞,并不是真性雷諾氏綜合征。當解除誘發(fā)因素后發(fā)作即可緩解。大約15～30分鐘可恢復(fù)到正常皮色。雷諾氏綜合征發(fā)作時除皮色改變外,手指發(fā)冷,但腕部脈搏未見減弱。并不伴有疼痛,但常伴有感覺神經(jīng)改變癥狀。初期手指麻木或針刺感、笨重、僵硬,如發(fā)作時間較持久,感覺功能即見減退。在恢復(fù)期間常有數(shù)分鐘酸麻和燒灼感。輕度的雷諾氏綜合征雖有反復(fù)發(fā)作,而病情未見加重。手指也無營養(yǎng)性變化。嚴重的病例,皮膚光薄,皺紋消失,指端細硬,指尖可有小潰瘍。

三、實驗室及其他檢查

(一)實驗室檢查 進行一些特殊的血清試驗有助于發(fā)現(xiàn)兼患的疾病。這些檢查包括抗核抗體測定,類風濕因子,免疫球蛋白電泳,補體值,抗天然DNA抗體,冷沉球蛋白,以及庫姆斯氏(Coombs)試驗等。

(二)輔助檢查

1.冷水試驗 將手指(足趾)安放于4℃左右的冷水中1分鐘,可誘發(fā)上述典型癥狀。

2.握拳試驗 兩手緊握拳1分鐘后；在彎曲狀態(tài)下放開,亦可誘發(fā)上述癥狀。

3.X線檢查 末節(jié)指骨脫鈣現(xiàn)象。

4.甲皺微循環(huán)檢查 冷刺激時,指端血管明顯減少,消失或口徑縮小,血流變慢,停滯。毛細血管血流量也顯著減少。球結(jié)膜血管呈特征性形態(tài)改變。即在角膜緣的毛細血管和微靜脈呈網(wǎng)狀多邊形。

(三)特殊檢查

1.手指溫度恢復(fù)時間測定 手指受寒降溫后,測定其恢復(fù)至正常所需的時間,常有助于建立雷諾氏綜合征診斷的客觀依據(jù)。

2.手指動脈造影 必要時,作上肢動脈造影,觀察手指動脈情況有助于雷諾氏綜合征診斷。

四、診斷和鑒別診斷

本病的診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)：①發(fā)作由寒冷或情緒激動所誘發(fā)。②兩側(cè)對稱性發(fā)作。③無壞死或只有很小的指(趾)端皮膚壞死。結(jié)合激發(fā)試驗和指動脈壓測定可鑒別痙攣型和梗阻型；通過特殊血液檢查,2%～5%患者可找到發(fā)病的原因。單側(cè)病變常提示為繼發(fā)性疾病。

本征主要與手足發(fā)紺癥、網(wǎng)狀青斑、紅斑性肢痛癥、腕管綜合征、類風濕關(guān)節(jié)炎、手指鈣化癥和正常人暴露于冷空氣中體表血管暫時痙攣的狀況相鑒別。

五、治療

(一)藥物治療 用交感神經(jīng)阻滯劑及其他血管擴張劑,以解除血管痙攣,降低周圍血管對寒冷刺激的反應(yīng),可選用下列藥物：

1.鹽酸妥拉蘇林 口服開始每次25mg,每日服4～6次。根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)節(jié)劑量。局部有疼痛和潰瘍形成者,如患者能耐受。每次劑量可增至50～100mg。肌注劑量為每次25～10mg。必要時可用25～100mg。肌注劑量為每次25～10mg。必要時可用25～50mg。肌注劑量為每次25～10mg。必要時可用25～50mg溶于20ml生理鹽水內(nèi)靜注或動脈內(nèi)注射,每日1～2次。

2.煙酸 口服100mg,每日服3～4次。肌注或靜注,每次10～50mg,每日1～2次。

3.利血平 服用小劑量利血平,每日1mg,持續(xù)1～3年,可使血管收縮的發(fā)作次數(shù)減少,程度減輕。重者可做肱動脈內(nèi)注射利血平1mg(用2.5ml生理鹽水稀釋)。注射1次后有效期平均為7個月,甚至可使?jié)冇稀?/p>

4.硫酸胍乙啶 機理是抑制交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放,并耗竭其貯存從而使交感神經(jīng)活動降低引起血管擴張?？诜?～10mg,每日3次。也可與苯芐胺合用。

5.氫化麥角堿 舌下含片每次0.5mg,每日數(shù)次?？诜?mg,每日3次。

6.甲基多巴 250mg,每日3次口服。

7.硝苯吡啶(NF) 鈣拮抗劑NF為一種冠狀動脈擴張劑,臨床上主要用于治療高血壓、心絞痛等,近來發(fā)現(xiàn)對雷諾征也有較好治療效果。文獻報告口服NF(10mg日3次,必要時增至15mg日3次)治療16例,結(jié)果最快1～2天,一般半月即能迅速控制本病發(fā)作,指(趾)潰瘍在加用抗生素及局部換藥后亦多能隨之加速愈合。此外動物實驗提示NF可有致畸作用,因此育齡期婦女用藥要注意避孕,孕婦應(yīng)慎用或禁用。

8.硫氮卓酮 此藥為鈣拮抗劑,有人將26例雷諾氏征患者平均分成兩組,治療組服硫氮卓酮60mg,日3次,共2周；對照組服安慰劑。結(jié)果治療組癥狀改善率為51%,對照組17%(P<0.05)。

9.哌唑嗪 哌唑嗪為腎上腺素受體阻斷藥,對血管平滑肌有直接松弛作用。Surwit等對19例硬皮病雷諾氏現(xiàn)象病人用哌唑嗪1mg日3次或安慰劑共8周作雙盲對照研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)哌唑嗪在減少血管痙攣次數(shù)和嚴重程度上均有效。且見效快,在用藥1周內(nèi)發(fā)作次數(shù)可減少50%。

10.硝酸甘油 該藥能擴張周圍血管,使周圍循環(huán)得到改善,國內(nèi)外報道治療雷諾氏征有較好療效。

11.巰甲丙脯酸(CPT) 有人用CPT(每日37.5mg)治療雷諾氏病,結(jié)果用藥后指趾的蒼白等癥狀迅速改善,持續(xù)用藥數(shù)月療效很滿意。機理是除抑制ATⅡ的產(chǎn)生外,緩激肽的參與也有一定作用,由于ATⅡ的減少和緩激肽的增加導致血管擴張,末梢血管阻力下降,改善了指趾等處微循環(huán)。

12.酚妥拉明 酚妥拉明能直接擴張血管平滑肌,緩解末梢動脈痙攣,因而可用于雷諾氏病的治療。

13.前列腺素 前列腺素具有血管擴張和抑制血小板聚集,可增加微循環(huán)血流量。有人用前列腺素E₁ 100～200μg加5%葡萄糖靜滴3～4小時,每日1次,15天為一療程；日本恒煙等用40μg每日2次靜注,可使雷諾氏癥狀改善和皮溫升高。

14.司坦唑醇(羥甲雄烷吡唑) 是一種具有激活纖維蛋白溶酶作用的同化類固醇激素。口服5mg,每日2次,3月為一個療程。

15.三碘甲狀腺原氨酸 25μg,每日3次。此藥可使基礎(chǔ)代謝率增高,通過體溫調(diào)節(jié)反射使皮膚血管擴張。此藥與利血平合用療效更佳。

16.己酮可可堿 是一種比較新的血管擴張藥,它可改變紅細胞的柔變性,降低纖維蛋白原和抑制血小板聚集,從而來改善血液的流體性質(zhì),增加末梢動脈的血液流量,已成為治療此病的常用藥物。用法：每次口服100～200mg,每日3次,6～8周為一療程。靜滴每次100～400mg,溶于生理鹽水或5%葡萄糖內(nèi)靜滴1.5～3小時,也可肱動脈內(nèi)注射。

17.刺五加注射液 所有患者均按每日1ml/kg,即刺五加60ml加入5%葡萄糖鹽水300ml內(nèi),以每分鐘30滴靜脈滴注,每日1次,連用2周為一療程。有人用此法治療17例,顯效15例(88.3%),有效2例(11.7%),全部有效。13例隨訪6個月以上無復(fù)發(fā)。副作用有頭痛、頭暈,減慢滴速可緩解,再次用藥無不適。

18.酮舍林(Ketanserin) 酮舍林為5－羥色胺受體阻斷劑,因雷諾氏征病人手指皮膚血管系統(tǒng)對5－羥色胺過敏,故有人在雙盲研究中發(fā)現(xiàn)有40%的病人長期口服酮舍林(20～50mg,每日3次)可使雷諾氏病每日發(fā)作次數(shù)持續(xù)時間和強度明顯減少,主觀癥狀改善,80%有潰瘍的雷諾氏病人觀察到指(趾)局部缺血性潰瘍愈合。

19.康力龍 康力龍可使沉積在指動脈的纖維蛋白溶解,降低其在血管內(nèi)沉積和降低血漿黏稠度。有人對20例嚴重雷諾氏征病人用康力龍5mg,日2次共3月治療,結(jié)果在療程中均顯示手部血流量增加,癥狀減輕。療程結(jié)束后再測血漿纖維蛋白原降低,手掌和食指復(fù)溫,約80%病人訴主觀癥狀改善,發(fā)作次數(shù)減少,時間短和程度輕。

20.其他藥物 血液黏稠度增高也是動脈痙攣發(fā)作的促發(fā)因素,應(yīng)用降低血液黏度的方法和藥物都能改善血液循環(huán),減少血管痙攣發(fā)作。常用低分子右旋糖酐500ml,每日1次靜滴,15天為一療程。蝮蛇抗栓酶對此病也有一定療效。此外康力龍5mg每日2次也有效。閉經(jīng)的女病人可試用雌激素治療。

(二)血漿交換療法 可降低血漿黏滯度。每日抽去血液500ml,或1～2次抽去350～1000ml,去除量1L以內(nèi)可用人造血漿2～2.5L代替,去除量更大時必須用新鮮血漿或白蛋白等滲溶液。每周1次,共5次,療效至少可維持6周。

(三)末梢交感神經(jīng)封閉法 末梢交感神經(jīng)封閉法也稱靜脈阻滯法。這是利用靜脈阻滯麻醉的原理,在上肢遠端放置靜脈注射針頭,在肘關(guān)節(jié)近端扎血壓計袖帶用彈力繃帶驅(qū)血后,向袖帶內(nèi)充氣壓力33.25kPa,然后將0.5mg利血平溶于50ml生理鹽水內(nèi)注入靜脈,20分鐘后放松袖帶。Taylar認為這可使利血平起到藥物性局部交感神經(jīng)切除術(shù)的作用。對沒有器質(zhì)性改變的雷諾氏病效果較好,注射后癥狀明顯緩解,可達7～14天。

(四)手術(shù)治療 重癥病例可考慮作交感神經(jīng)切除術(shù)。

(五)其他治療 熱浴及按摩可改善血液循環(huán),對雷諾病有一定效果。高壓氧艙療法治療本病有良效,是新方法之一。

六、預(yù)防

冬季注意保暖,避免受寒,保持全身和四肢局部暖和,保護手指免受外傷。防止情緒過度激動和緊張。戒煙?？娠嬌倭恳鏆饣钛幘?如人參酒、當歸黃芪酒之類。積極治療原發(fā)病。避免應(yīng)用各種收縮血管藥物及β－受體阻滯劑。

(王雪平)