第九章　兒科心肺復(fù)蘇

兒科心肺復(fù)蘇（CPR）是指利用現(xiàn)有條件和借助有關(guān)醫(yī)療設(shè)備及藥物幫助心臟、呼吸驟?；純褐亟ê突謴?fù)呼吸循環(huán)功能、保護(hù)和改善大腦等重要臟器功能、促使生命功能恢復(fù)的一系列救治措施。心肺復(fù)蘇是小兒生命救治最后也是最為關(guān)鍵的手段之一。

一、病因與病理生理

1.原發(fā)性心臟驟?！《嘁娪诔扇?，小兒亦可有。多指由于心律失常如心室纖顫或無脈室速所致，起病急驟、難以預(yù)料，多與心臟自身疾病有關(guān)。須緊急除顫，除顫每延誤一分鐘，存活率下降10%。

2.繼發(fā)性心臟驟?！《嘁娪谛?。常由于原先疾病或創(chuàng)傷嚴(yán)重、機(jī)體無力代償所致。臨終前心律多為心動過緩致心臟停搏或無脈性電活動。這種心律并非原發(fā)于心臟疾病，而是源于組織缺氧后心肌功能下降，心臟功能異常。呼吸衰竭、循環(huán)衰竭伴嚴(yán)重低血壓是導(dǎo)致組織缺氧的兩大原因。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)代償性呼吸衰竭或代償性循環(huán)衰竭時，首先激活適應(yīng)性生理反應(yīng)，以保護(hù)心臟及大腦免受缺氧損害。隨著衰竭或損傷的進(jìn)一步加重，機(jī)體無力維持這種適應(yīng)性生理反應(yīng)，出現(xiàn)失代償性呼吸衰竭或失代償性循環(huán)衰竭（兩種衰竭亦可同時出現(xiàn)），隨著患兒病情進(jìn)一步惡化，發(fā)展為心肺衰竭，繼而出現(xiàn)心搏、呼吸驟停，見圖9-1。

圖9-1　小兒進(jìn)行性呼吸衰竭或循環(huán)衰竭的自然進(jìn)程

3.突發(fā)心臟驟?！≡趦嚎撇欢嘁?，即使有，通常也不是心臟原發(fā)病所致，常是呼吸衰竭及休克終末期所致。小兒尤其是嬰兒常是先出現(xiàn)呼吸停止，然后出現(xiàn)心搏停止。

呼吸衰竭、嬰兒猝死綜合征、膿毒血癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷、溺水、中毒是嬰兒及兒童時期的主要死因。

小兒心臟、呼吸驟停的常見原因見表9-1。

表9-1　小兒心臟呼吸驟停病因

二、診斷與治療

（一）診斷要點(diǎn)

1.患兒面色蒼白，口唇發(fā)紺，意識喪失。

2.心搏停止。

3.大動脈（頸總動脈，肱動脈或股動脈）搏動消失或心音消失。自主呼吸淺弱或消失。

4.雙瞳孔散大，無對光反應(yīng)。

5.心電圖或心電監(jiān)護(hù)呈等電線或室顫波。

（二）復(fù)蘇時機(jī)

患兒雖心率存在、但出現(xiàn)呼吸停止、頻繁暫停；心率進(jìn)行性下降明顯低于同齡患兒預(yù)期值，嬰兒及兒童心率小于60次/分，并伴面色蒼白、發(fā)紺，新生兒小于80次/分，產(chǎn)房新生兒小于100次/分，即刻開始。

值得注意的是：①在醫(yī)院外，若急救人員10秒鐘無法觸及脈搏，應(yīng)即刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇；②在病房監(jiān)護(hù)單元，若危重患兒于心電監(jiān)護(hù)下出現(xiàn)進(jìn)行性心率下降，嬰兒降至80次/分以下，兒童降至60次/分以下，均應(yīng)即刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇，否則，絕大多數(shù)患兒此后心率呈加速下降，心搏迅速停止。

三、心肺復(fù)蘇術(shù)

兒科心肺復(fù)蘇術(shù)分為三個部分：①基本生命支持（Pediatric basic life support，PBLS）；②進(jìn)一步生命支持（Pediatric advanced life support，PA LS）；③持續(xù)生命支持（Pediatric prolonged life support，PPLS）。

1.基礎(chǔ)生命支持（PBLS）：對非專業(yè)人員是指無需醫(yī)療輔助器械，僅憑救治人員的手法和技能進(jìn)行心肺復(fù)蘇的階段。此階段允許救治人員花時間識別心臟呼吸驟停，其救治主要包括ABC（見表9-2）三手段。對專業(yè)人員是指ABC，包括應(yīng)用醫(yī)療輔助器械。其具體順序?yàn)椤癈-A-B”。

表9-2　小兒心肺復(fù)蘇簡表

2.進(jìn)一步生命支持（PA LS）：可指需醫(yī)療器械的“C-A-B”及心肺復(fù)蘇的第二階段，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員參與，有團(tuán)隊(duì)協(xié)作，明確分工。

3.持續(xù)生命支持（PPLS）：指進(jìn)入ICU進(jìn)行進(jìn)一步處理，維持心肺腦及其他臟器正常生命功能。

四、心肺復(fù)蘇步驟

在心搏呼吸驟停發(fā)生地立即實(shí)施基本生命支持最為重要，不急于查找發(fā)病原因。只要出現(xiàn)心動過緩：小兒＜60次/分，新生兒＜80次/分，產(chǎn)房新生兒＜100次/分；或進(jìn)行性心率下降；呼吸極度困難或呼吸音消失伴嚴(yán)重發(fā)紺所造成的病理生理改變與心搏呼吸停止是一樣的，也必須進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

（一）“C-A-B”要點(diǎn)

1.胸外按壓（C）：有效的心臟按壓是心肺復(fù)蘇的靈魂，只有進(jìn)行有效的心臟按壓，才能保證患兒腦部及其他生命臟器具有足以維持生命的血流及其攜帶的氧氣，因而胸外心臟按壓應(yīng)爭分奪秒不停息地進(jìn)行。

胸外心臟按壓操作程序：將患兒置于硬板上。要求硬板長度等于患兒肩部至腰部的距離，寬度大于或等于病床的寬度。

（1）10歲以上兒童：施救者雙手掌重疊，掌根部置于胸骨下1/2處，注意不用按壓劍突部位，肘關(guān)節(jié)伸直，借體質(zhì)量、肩臂之力垂直向脊柱方向按壓，使胸骨下陷至少5 cm。下壓與放松時間相等，或下壓時間占按壓周期的60%。按壓時用力不可過猛，手指不可觸及胸壁。放松時手掌完全但輕微離開胸骨。

（2）幼兒：可用單掌或雙指按壓，使胸骨下陷至少1/3前后徑，大約5 cm。

（3）嬰兒、新生兒：單人急救時，對嬰兒應(yīng)采用兩手指按壓法進(jìn)行胸外按壓，按壓部位為兩乳頭連線的中點(diǎn)下；雙人急救時推薦專業(yè)急救人員使用雙手環(huán)抱法對嬰兒進(jìn)行胸外按壓。雙手環(huán)繞嬰兒胸廓，拇指置于胸骨下1/2處，其余四指分開并環(huán)繞胸廓；拇指用力按壓胸骨的同時，其余手指給予反壓力以擠壓胸廓雙手環(huán)抱法對嬰兒進(jìn)行胸外按壓，使胸廓下陷至少1/3前后徑，大約4 cm。與兩手指按壓法相比，雙手環(huán)抱法可產(chǎn)生較高的冠狀動脈灌注壓以及一致的按壓深度與力度，并且可以產(chǎn)生較高的收縮壓和舒張壓。

（4）無論采用何種胸外按壓方法均應(yīng)使按壓幅度至少達(dá)到1/3胸廓厚度。

（5）胸外按壓的注意要點(diǎn)。①“用力按壓”：至少按壓幅度1/3胸廓厚度；②“快速按壓”：按壓頻率＞100次/分；③每次按壓后手完全但輕微抬離胸壁，使胸廓完全回復(fù)至原來位置；⑤胸外按壓過程中應(yīng)盡量減少按壓中斷；急救人員應(yīng)輪流進(jìn)行胸外按壓（每人按壓約2分鐘），以防因疲勞而導(dǎo)致胸外按壓的質(zhì)量及頻率下降；注意應(yīng)在5秒鐘內(nèi)完成人員交替，以盡量縮短胸外按壓中斷時間。

（6）按壓與人工通氣比值：①未建立人工氣道時，兩名施救者復(fù)蘇，不論患兒年齡大小皆為15∶2。產(chǎn)房內(nèi)復(fù)蘇可采用5∶1。單人復(fù)蘇時采用30∶2。②建立人工氣道后，嬰兒、兒童不再按照上述按壓/通氣周期進(jìn)行雙人急救。一人應(yīng)持續(xù)給予胸外按壓，頻率為100次/分；另一人給予人工呼吸，頻率為8～10次/分，要注意輪流進(jìn)行胸外按壓（每人按壓約2分鐘）及防止過度通氣。③有效指征：按壓時可看到心電監(jiān)護(hù)儀上的按壓波形；可觸及頸動脈、股動脈，擴(kuò)大的瞳孔逐漸縮小，口唇、甲床顏色轉(zhuǎn)紅。

胸內(nèi)心臟按壓：胸骨、脊柱畸形無法正確進(jìn)行胸外心臟按壓時，應(yīng)立即開胸直接用于擠壓心臟。

2.通暢氣道（A）：對刺激無反應(yīng)的患兒可因舌根后墜導(dǎo)致氣道阻塞，因此急救人員應(yīng)開放患兒氣道。建立、維持氣道開放，保持足夠的通氣是小兒基礎(chǔ)生命支持首要也是最重要的內(nèi)容。只有建立開放的氣道，氧氣才能進(jìn)入肺泡參與氧合。清除口咽部分泌物、嘔吐物或異物。保持頭輕度后仰使氣道平直，采用托頜、提頦方法，使下頜骨上移，防止舌根后墜而阻塞氣道。具體手法有兩種。①仰頭抬頦法：一只手置于患兒前額，用手掌將頭向背部傾斜處于正中位，頸部稍微伸展。用另一只手的幾個手指放在下頜骨的頦下，提起下頦向外上方，注意不要讓嘴閉上或推頜下的軟組織，以免阻塞氣道。②托下頜法：患兒仰臥，術(shù)者將手置于患兒頭部的兩側(cè)，當(dāng)懷疑頸椎外傷時，為避免應(yīng)用仰頭抬頦法時伸直頸部損傷頸髓或引起頸髓進(jìn)一步損傷，可采用托下頜法來開放氣道，但托下頜法較難掌握，對非專業(yè)人員無論是否外傷均可直接應(yīng)用仰頭抬頦法，對專業(yè)人員應(yīng)用托下頜法不能開放氣道時，可改為仰頭抬頦法，畢竟開放氣道是第一位的。

3.口咽與鼻咽通氣道是維持氣道開放的輔助通氣方法（圖9-2、9-3）：口咽通氣道適用于意識喪失（缺少咽反射）的患兒。宜根據(jù)患兒年齡選擇大小適宜的通氣道，測量口角距耳垂的距離決定型號?？谘释獾纼?nèi)徑太小則無法防止舌根后墜阻塞咽部，內(nèi)徑太大則會阻塞氣道。與口咽通氣道相比，非昏迷患兒對鼻咽通氣道容易耐受，但小的鼻咽導(dǎo)管（適用于嬰兒）易被氣道分泌物堵塞。鼻咽通氣道的距離由鼻尖到耳垂的距離決定。

4.氣道異物的處理：首先應(yīng)能辨認(rèn)和清除兒童完全性氣道異物梗阻（Forein body airway obstruction，F(xiàn)BAO），目前主要有三種方式去除異物：拍背法、胸部沖擊法和腹部沖擊法。由于嬰兒肋骨不能保護(hù)上腹部，所以對年齡較小的嬰兒實(shí)行腹部沖擊法有時有可能造成醫(yī)源性損傷，所以，對嬰幼兒不推薦用腹部沖擊法去除異物。

圖9-2　口咽通氣道

圖9-3　鼻咽通氣道

（1）氣道異物的辨認(rèn)和認(rèn)識：大多數(shù)兒童的氣道梗阻出現(xiàn)在進(jìn)食和玩耍時，此時有家庭成員在現(xiàn)場，所以一般在兒童有意識時進(jìn)行干預(yù)。

FBAO的發(fā)生多為突然、無任何先兆。征象包括突然發(fā)生的呼吸窘迫，伴隨咳嗽、嘔吐和喘鳴、手抓脖子等梗阻征象，小嬰兒表現(xiàn)為不能哭出聲；虛弱、無力、無聲的咳嗽；吸氣時喘鳴或無呼吸音；呼吸困難程度加重；唇色或膚色迅速發(fā)紺；進(jìn)而出現(xiàn)意識喪失。氣道梗阻也可由會厭炎、假膜性喉炎等氣道水腫引起，常伴隨發(fā)熱、充血、聲嘶、流涎等。

（2）去除有意識嬰兒FBAO，拍背法或胸部沖擊法（圖9-4、9-5）。清除FBAO的主要步驟如下（復(fù)蘇者保持于坐位或?qū)⒒純褐糜诖笸群笄ィ簨雰焊┡P倒立于復(fù)蘇者前臂，頭低于軀干，緊緊支撐住下巴從而固定頭部，注意不要壓迫到喉部軟組織。復(fù)蘇者的前臂放于自己的大腿上支撐患兒；掌根部在背部中線兩肩胛連線位置用力拍擊5次，每次拍擊都盡量能把異物拍出來；背部拍擊5次后，將另一手放于患兒背部，用手支撐住枕部，這樣患兒就被有效地放于兩手前臂之間；小心保護(hù)患兒頭頸的同時將其作為一整體進(jìn)行翻身，將患兒置于仰臥位，此時復(fù)蘇者的前臂放于大腿上，保證頭低于軀干；在胸外按壓的位置，即在胸骨的下1/2處按壓，大約在兩乳頭連線下迅速向下給予5次胸部沖擊，大約1次/秒。

圖9-4　拍背法清除嬰兒氣道異物

圖9-5　胸部沖擊法清除嬰兒氣道異物

圖9-6　哈姆立克法

（3）去除有意識兒童氣道異物，可采用腹部沖擊法（Heimlich maneuver，圖9-6）。對站立或坐位兒童去除異物主要采取腹部沖擊法：站或屈膝于患兒身后，雙手放于兒童腋下，環(huán)繞腹部，將拳頭的拇指端放于臍上和劍突下的位置對準(zhǔn)腹部，握緊拳頭向內(nèi)向上連續(xù)快速沖擊5次。每次沖擊必須有力、快速、明確，以將異物排除為目的。

（4）去除無意識兒童氣道異物：如果兒童意識喪失。首先用拉舌托下頜法打開氣道、在咽喉后部尋找異物，專業(yè)人員在可視的情況下可用手指直接去除異物，然后用仰頭抬頜法開放氣道給予人工呼吸。如果呼吸無效。重新開放氣道再進(jìn)行通氣，如果仍無效，再按照拍背5次，胸部或腹部沖擊5次，重復(fù)上述步驟直到異物排出。

5.人工呼吸（B）：

（1）口對口人工呼吸：患兒平臥，肩背稍墊高，頭后仰保持氣道平直。術(shù)者位于患兒一側(cè)，用手將下頜向前上方托起，以防舌根后墜阻塞咽部。如為小嬰兒不必墊高肩頸部，將手置于頸后，使頭略后仰即可。另一手的拇、示指捏緊患兒鼻孔，對準(zhǔn)患兒口腔吹氣直至患兒上胸部抬起。停止吹氣，立即放開鼻孔，自然出現(xiàn)呼氣動作。吹氣應(yīng)均勻，用力不可過猛，吹氣時間略占呼吸周期的1/3。數(shù)次吹氣后緩慢擠壓上腹部一次，以助胃內(nèi)積聚的氣體排出。若患兒牙關(guān)緊閉，可用手捏住口腔，采用口對鼻吹氣法。有條件時可于嬰兒口鼻部覆以紗布，或應(yīng)用其他口對口通氣防護(hù)裝置，以減少交叉感染機(jī)會。對小嬰兒也可口對口鼻吹氣。優(yōu)點(diǎn)：不用器械，隨時可用，在實(shí)施過程中可感知患兒氣道有無阻塞。缺點(diǎn)：氧濃度僅18%左右，且施救者易疲乏，影響通氣效果。

（2）球囊－面罩通氣：短期給予人工呼吸時，球囊－面罩通氣與氣管內(nèi)插管相比具有相同效果并更為安全。應(yīng)用球囊－面罩通氣技術(shù)需經(jīng)過培訓(xùn)與定期再培訓(xùn)，其相關(guān)技術(shù)包括選擇大小合適的面罩、開放氣道、面罩與面部之間的閉合性、給予有效通氣以及評估通氣有效性。若院前轉(zhuǎn)運(yùn)時間較短，應(yīng)優(yōu)先考慮給予球囊－面罩通氣而非氣管插管。

選擇合適的球囊與面罩（圖9-7）：球囊－面罩裝置的球囊充氣容量至少為450～500ml；球囊充氣容量太小可導(dǎo)致潮氣量不足或無法為足月新生兒及嬰兒提供足夠長的吸氣時間。在不供給氧氣的情況下，球囊－面罩裝置僅供給空氣。當(dāng)氧流量為10 L/min時，氧濃度范圍在30%～80%之間并與潮氣量和吸氣峰流速有關(guān)。為提高供氧濃度（60%～95%）可配備延長管或儲氣囊。使用小兒球囊時，應(yīng)維持進(jìn)入延長管或儲氣囊的氧流量為10～15 L/min；使用成人球囊時，應(yīng)維持進(jìn)入延長管或儲氣囊的氧流量至少為15 L/m in。球囊－面罩裝置的面罩的大小以上邊至小兒鼻梁，下邊到下唇下面下頦凹陷處為準(zhǔn)。注意面罩不要壓到小兒眼睛。

操作前準(zhǔn)備：操作站立于患兒頭頂一側(cè)，患兒呈仰臥位；根據(jù)患兒的大小選擇合適大小的球囊及面罩，該球囊應(yīng)配有儲氣囊；連接氧氣管道，并能調(diào)節(jié)氧流量；應(yīng)用仰頭抬頦法，外傷患兒應(yīng)用托下頜法打開氣道，必要時清吸氣道分泌物。

一人操作（E-C手法，圖9-8）：用拇指及示指環(huán)繞面罩形成一“C”字；拇示指及大魚際聯(lián)合用力，下壓面罩，使之與患兒面部之間形成密閉不漏氣空間，注意不要用力太大；將第三、四、五指勾住患兒下頜骨，形成一“E”字。用這些手指抬起下頜以維持頭后仰氣道開放位；用另一只手?jǐn)D壓球囊，同時觀察胸廓是否有抬舉，若有抬舉，表明氣體進(jìn)入肺部，通氣有效。一旦見到胸廓抬舉，立刻放松球囊，等待胸廓彈性回縮到原位后再進(jìn)行下一次通氣。如果胸廓不能抬舉，說明沒有有效通氣，將患兒頭位重新擺好，清理氣道，再試行通氣。通氣頻率控制在15～20次/分。

圖9-7　面罩大小的選擇

圖9-8　C-E手法

（3）氣管內(nèi)人工呼吸：開放氣道（氣管插管、氣管切開）后施行，適用于需長期人工呼吸者。手法如下：將復(fù)蘇球囊與氣管插管相連，反復(fù)擠壓、放松球囊（同上），同時觀察胸部起伏，若胸部隨救治者擠壓上升，隨救治者放松球囊而下伏，說明為有效通氣。使用時開大氧氣流量至5～10 L/min。

目前仍推薦使用100%純氧進(jìn)行復(fù)蘇（不能確定）。吸氧過程要監(jiān)測患兒的血氧水平，并待患兒病情穩(wěn)定后，在維持正常血氧飽和度的前提下停止吸氧或降低吸氧濃度。

（二）心肺復(fù)蘇的藥物治療（D）

藥物要在人工呼吸與人工循環(huán)的同時或稍后使用（表9-3）。

1.給藥途徑

骨髓通路（圖9-9）：復(fù)蘇過程中快速、安全、有效的給藥和補(bǔ)液途徑，患兒于心臟驟停時由于存在低血壓，其靜脈通路難以建立，此時骨髓通路具有無可比擬的優(yōu)點(diǎn)?？尚忻劰枪撬璐┐蹋蛴霉撬璐┐虡?，后者僅需幾秒鐘即可完成。

通過骨髓通路可安全地給予腎上腺素、腺苷、液體、血液制品以及兒茶酚胺類藥物。骨髓內(nèi)給藥的起效時間和血藥濃度與靜脈給藥相似。通過骨髓通路獲取的血標(biāo)本可用于血型檢驗(yàn)與交叉配型、血生化檢查以及血?dú)夥治觯⒃谛呐K驟停時同樣適用。但骨髓內(nèi)給予碳酸氫鈉后，通過骨髓通路獲取血樣的酸堿分析結(jié)果會出現(xiàn)偏差。給予黏稠的藥物或快速推注時應(yīng)人工加壓或應(yīng)用輸液泵，并在給藥后推注一定劑量的生理鹽水沖洗以促進(jìn)藥物進(jìn)入中心循環(huán)。

靜脈：經(jīng)靜脈系統(tǒng)推注藥物，以上腔靜脈系統(tǒng)給藥最佳。中心靜脈通路提供更為安全和長期的血管通路，但中心靜脈給藥的藥物起效時間和血藥濃度并不優(yōu)于外周靜脈給藥。

圖9-10　骨髓輸液

氣管內(nèi)給藥：無法建立血管通路（骨髓通路或靜脈通路）時，可通過氣管插管給予脂溶性藥物，如利多卡因、腎上腺素、阿托品和納絡(luò)酮可氣管內(nèi)注入。氣管內(nèi)給藥時，用生理鹽水將藥物至少稀釋至5 ml經(jīng)氣管插管注入，然后給予5次輔助人工通氣，以助藥物向細(xì)支氣管及肺泡分散。但氣管內(nèi)給藥的最佳劑量尚不清楚。氣管內(nèi)給藥時應(yīng)暫停胸外按壓。非脂溶性藥物（如碳酸氫鈉和鈣劑）因損傷氣道而不能使用氣管內(nèi)給藥途徑。

給藥劑量相同的情況下，氣管內(nèi)給藥的血藥濃度低于血管內(nèi)給藥。動物實(shí)驗(yàn)表明，氣管內(nèi)給予腎上腺素僅可獲得較低的血藥濃度，從而產(chǎn)生短暫的β-腎上腺素能效應(yīng)。這種效應(yīng)可導(dǎo)致低血壓、低冠脈灌注壓以及低冠脈血流，從而不利于自主循環(huán)恢復(fù)。因此，靜脈及骨髓內(nèi)給藥優(yōu)于氣管內(nèi)給藥。

2.常用藥物

（1）液體：休克時可予以等張晶體溶液（如乳酸林格氏液或生理鹽水）；早期心肺復(fù)蘇時給予膠體（如白蛋白）并無益處。低血糖時可靜脈推注葡萄糖溶液。有學(xué)者認(rèn)為低血容量性或頭部損傷引起休克時應(yīng)給予高張生理鹽水，但目前尚無充足資料證實(shí)。

（2）腎上腺素：為首選藥物，常規(guī)用量1∶10000腎上腺素0.1 ml/kg或0.01～0.03 mg/kg，3～5分鐘重復(fù)一次。氣管插管內(nèi)給藥時須給予1∶1000的腎上腺素0.1 ml/kg。無效可遞次加倍用2～3次，劑量加至1∶1000腎上腺素0.05～0.1 ml/kg。心臟復(fù)跳后可用0.1～1.0μg/（kg?min），持續(xù)靜脈輸注，有助維持血壓。注意腎上腺素不可與堿性藥物合用。

腎上腺素可通過α-腎上腺素能介導(dǎo)的縮血管作用增加主動脈舒張壓和冠脈灌注壓，后者是復(fù)蘇成功的決定性因素。給藥時應(yīng)選用安全的給藥途徑，將藥物直接注入中心循環(huán)為佳。藥物滲入組織可引起局部缺血、組織損傷和潰瘍。勿將兒茶酚胺類藥物與碳酸氫鈉混合使用，堿性溶液可使兒茶酚胺類藥物失活。

既往有學(xué)者指給予大劑量的腎上腺素可能有效（劑量加至1∶1000腎上腺素0.05～0.1 ml/kg）。研究證實(shí)大劑量腎上腺素不能提高生存率并可能對患兒有害，而這種情況在窒息時更為明顯。但在特殊情況下（如β受體阻滯劑過量）可考慮給予高劑量的腎上腺素。

（3）阿托品：2010版心肺復(fù)蘇指南不推薦阿托品的常規(guī)使用。硫酸阿托品為副交感神經(jīng)阻滯劑，可興奮竇房結(jié)或房性起搏點(diǎn)，加快房室傳導(dǎo)。用于嚴(yán)重心動過緩，每次0.03～0.05 mg/kg。最小劑量為0.1 mg，因小劑量阿托品（＜0.1 mg）反可引起心動過緩。

（4）5%碳酸氫納：1～5 ml/kg稀釋成等滲液后靜脈滴注，并注意充分通氣防止CO₂潴留。尚無資料顯示常規(guī)給予碳酸氫鈉可以改善心肺復(fù)蘇的預(yù)后。對長時間的心臟驟停，在給予有效人工通氣、胸外按壓以及腎上腺素后可考慮給予碳酸氫鈉。要注意心臟驟?；驀?yán)重休克時動脈血?dú)夥治霾⒉荒軠?zhǔn)確反應(yīng)組織和靜脈的酸中毒情況。碳酸氫鈉過量可導(dǎo)致組織氧輸送減少、低鉀血癥、低鈣血癥、高鈉血癥以及高滲狀態(tài)，并可降低室顫閾值和心功能。

（5）利多卡因：利多卡因可減低心臟自律性及興奮性，用于治療室性心律失常，用于室顫或室性心動過速，1 mg/kg，1～2分鐘靜脈注入，無效間隔5分鐘后重用，總量不超過5 mg/kg。必要時可用維持量20～50μg/（kg?min）。

表9-3　兒科復(fù)蘇藥物與抗心律失常藥物

續(xù)表

注：Ⅳ-靜脈內(nèi)給藥；IO-骨髓內(nèi)給藥；ET-氣管內(nèi)給藥。

*用5 ml生理鹽水稀釋給藥，然后給予5次人工通氣。

（三）氧療

兒科心肺復(fù)蘇時原則上應(yīng)用100%氧氣吸入。

（四）直流電除顫（E）

1.若患兒出現(xiàn)室顫及無脈性室速（心電圖示室性心動過速，但觸摸不到脈搏，說明有效心排量降低），須及時進(jìn)行電擊除顫。

心臟按壓有助除顫。

2.藥物除顫可用利多卡因，見表9-3。

3.除顫器：可以是手動或自動，包括單相波和雙相波兩類除顫波形。為心律失常和心臟驟停高危患兒提供醫(yī)療救治的機(jī)構(gòu)（如醫(yī)院、急診科）應(yīng)備有可調(diào)節(jié)電能的除顫器。許多自動體外除顫器可自動設(shè)置參數(shù)，而使用手動除顫器則需要考慮諸多因素。

4.電極板大小：應(yīng)使用適合于胸壁的最大電極板或粘貼電極板，并保持兩電極板之間的距離約為3 cm。成人型電極板（8～10 cm）適用于體質(zhì)量大于10 kg或年齡大于1歲的小兒；嬰兒型電極板適用于體質(zhì)量小于10 kg的嬰兒。

5.界面：除顫電極與胸壁皮膚之間可用電極膏、導(dǎo)電糊涂抹，但不得使用鹽水或酒精浸泡的電極板、超聲波檢查凝膠以及裸露的電極板。務(wù)必注意兩電極板之間皮膚不能有液體相連，否則會造成皮膚表面導(dǎo)電，產(chǎn)生燒灼。

6.電極板放置位置：電極板放置位置有兩種。一種是一個電極緊貼右上胸壁，另一電極緊貼左乳頭左側(cè)的左下肋（心尖部）；另一種是一個電極緊貼上胸壁胸骨左緣，另一電極緊貼背部肩胛下區(qū)。

7.電擊能量：使用手動除顫器進(jìn)行除顫時（單相波除顫或雙相波除顫），首次電擊能量為2 J/kg，重復(fù)電擊的電能劑量為4 J/kg。

小兒除顫的最低有效能量和最高安全能量尚不清楚。有研究顯示，大于4 J/kg（最大為9 J/kg）的能量水平可對進(jìn)行有效安全的除顫。研究結(jié)果顯示雙相波除顫至少和單相波除顫有相同的效果，而且雙相波除顫的危害性較小。

8.自動體外除顫器：目前自動體外除顫器已在我國機(jī)場、大型活動及部分大型醫(yī)院獲得使用。大多自動體外除顫器可對不同年齡患兒發(fā)生的室顫進(jìn)行準(zhǔn)確的檢測，并區(qū)分可電擊心律和不可電擊心律，其敏感性以及特異性均較高。2000年以來的資料顯示自動體外除顫器可安全有效地用于1～8歲的患兒。尚無充足的資料顯示自動體外除顫器是否適用于1歲以下的嬰兒。1～8歲的患兒應(yīng)使用帶有兒科除顫能量衰減系統(tǒng)的自動體外除顫器，此種除顫器可提供適合于小兒的電擊能量。如沒有，則應(yīng)使用普通AED。對于嬰兒（1歲以下），建議使用手動除顫器。如果沒有手動除顫器，需要兒科型劑量衰減AED。如果二者都沒有，可以使用普通AED。

9.除顫步驟：每一除顫儀上均有具體操作指南，操作時可直接參照。出現(xiàn)可電擊心律時，應(yīng)立即準(zhǔn)備給予除顫，除顫越早其成功率越高。電擊除顫前，應(yīng)持續(xù)給予心肺復(fù)蘇，并在電擊后立即開始心肺復(fù)蘇（首先給予胸外按壓）。要盡量減少胸外按壓中斷時間。只有在人工通氣（直至氣管插管）、檢查心律以及電除顫時方可中斷胸外按壓。在檢查心律后除顫器充電的過程中，急救人員均應(yīng)給予胸外按壓（條件允許的情況下）。即抓緊一切時間不停頓地進(jìn)行胸外按壓。

盡快給予1次電除顫（2 J/kg）并立即進(jìn)行5個循環(huán)的心肺復(fù)蘇（每個循環(huán)單人時30次按壓，2次人工通氣；雙人時15次按壓，2次人工通氣。約2分鐘），心肺復(fù)蘇時首先給予胸外按壓。

檢查心律：若仍為可電擊心律，則再給予1次電除顫（4 J/kg），然后立即心肺復(fù)蘇（首先進(jìn)行胸外按壓）。檢查心律后應(yīng)盡快給予腎上腺素，而其他急救人員在檢查心律前事先備好藥物有利于檢查心律后盡早給藥?？稍诔澠鞒潆姇r的心肺復(fù)蘇過程中或電除顫后立即給藥。但是，減少胸外按壓中斷比盡早給藥更為重要。首次，給予腎上腺素和重復(fù)給藥時均應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)劑量。

給予5個循環(huán)的心肺復(fù)蘇后（約2分鐘）檢查心律。若仍為可電擊心律，則再給予電除顫（4 J/kg或更高的能量），然后立即心肺復(fù)蘇（首先進(jìn)行胸外按壓），同時給予胺碘酮或利多卡因（無胺碘酮的情況下）。5個循環(huán)的心肺復(fù)蘇后（約2分鐘）再次檢查心律，若為可電擊心律，則準(zhǔn)備再次電除顫（4 J/kg或更高的能量）。

有研究認(rèn)為單相波除顫可予重復(fù)除顫，而雙相波除顫的首次除顫成功率大于90%。若一次除顫無法終止室顫，則第二次電除顫的意義不大，此時進(jìn)行心肺復(fù)蘇似乎對患者更有利。心肺復(fù)蘇可以增加冠脈灌注，增加氧輸送，可提高第二次電除顫的成功率?？s短胸外按壓和電除顫之間以及電除顫和電除顫后重新開始胸外按壓之間的時間間隔非常重要，給予5個循環(huán)心肺復(fù)蘇后（約2分鐘）檢查心律。有持續(xù)監(jiān)測的情況下，醫(yī)護(hù)人員可對此步驟進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

若除顫成功后重新出現(xiàn)室顫，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇并再次靜脈推注胺碘酮，同時準(zhǔn)備以前一次成功除顫的電能劑量進(jìn)行電除顫。

五、復(fù)蘇后的生命支持（F）

復(fù)蘇后生命支持治療包括保護(hù)腦功能、避免二次臟器損傷、尋找病因、對因治療以及患兒在穩(wěn)定的生理狀態(tài)下轉(zhuǎn)至兒科三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。由于復(fù)蘇后生命支持治療過程中患兒心肺狀況可出現(xiàn)惡化，因此要反復(fù)進(jìn)行臨床評價。

1.呼吸功能支持：包括氣道護(hù)理，維持氣道通暢，給氧，氣管插管和機(jī)械呼吸等。

2.循環(huán)支持：腎上腺素維持靜滴，0.1～1μg/（kg?min），包括復(fù)蘇后心力衰竭，休克，心律失常的處理。

3.神經(jīng)系統(tǒng)支持：保護(hù)腦功能是復(fù)蘇目的之一，血液循環(huán)停止10秒便可因大腦缺血而出現(xiàn)神志不清，2～4分鐘后大腦儲備的葡萄糖和糖原將被耗盡，4～5分鐘后ATP耗竭。隨著低氧血癥或高碳酸血癥的發(fā)展或在二者的共同作用下，大腦血流的調(diào)節(jié)功能將消失，此時腦血流狀態(tài)是由腦灌注壓所決定。

保持足夠的腦血流灌注壓是主要的治療原則。正常情況下大腦血流可自動調(diào)節(jié)，因此血流在一個大范圍內(nèi)（MAP 50～150 mm Hg）與血流灌注壓無關(guān)。然而，在缺血情況下，缺血組織的血液灌注便根據(jù)動脈壓的高低而改變，因而盡快使血壓恢復(fù)正常。

防止二次神經(jīng)系統(tǒng)損傷亦是重要方面。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①勿常規(guī)給予機(jī)械通氣過度通氣。過度通氣對患兒無益，并可能引起心排出量和腦血流量減少影響神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后。發(fā)生腦疝時（如顱內(nèi)壓突然升高、瞳孔散大、心動過緩、高血壓）可給予短暫過度通氣的姑息治療。②亞低溫治療：2010年版國際心肺復(fù)蘇指南指出，低溫治療（32～34℃）對于發(fā)生有目擊者的院外心室顫動（VF）-心臟驟停，并且在進(jìn)行性復(fù)蘇后仍然昏迷的青少年可能有益；也可考慮為在進(jìn)行性心臟驟停復(fù)蘇后仍然昏迷的嬰兒、兒童進(jìn)行低溫治療。③給予鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑（必要時）防止寒顫。密切觀察感染指征。注意神經(jīng)肌肉阻滯劑會掩蓋驚厥發(fā)生。④由于發(fā)熱不利于缺血性腦損傷的恢復(fù)，因此應(yīng)監(jiān)測體溫并在發(fā)熱時給予退熱藥和物理降溫治療。積極治療缺血后癲癇發(fā)作；尋找相應(yīng)的代謝原因，如低血糖或電解質(zhì)失衡。重點(diǎn)維持良好的血壓和血氧水平。并注意處理腦水腫，驚厥和高熱。

4.維持內(nèi)環(huán)境平衡。糾正各種水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、高血糖、低血糖等。

5.防治多臟器功能衰竭。

6.常用復(fù)蘇后藥物，用于維持心排出量及支持治療，見表9-4。

表9-4　復(fù)蘇后生命支持常用藥物

注：IV-靜脈內(nèi)給藥；IO-骨髓內(nèi)給藥；ET-氣管內(nèi)給藥。

六、終止復(fù)蘇的指征

經(jīng)積極搶救15～30分鐘患兒仍呈深昏迷、發(fā)紺、瞳孔散大固定、無自主呼吸、無心搏，應(yīng)停止搶救，即使有心搏，亦可能有腦死亡，繼續(xù)復(fù)蘇成功機(jī)會甚少。證實(shí)為腦死亡患兒應(yīng)停止搶救。只要心搏對各種刺激（包括藥物）尚有反應(yīng)，心臟按壓至少應(yīng)持續(xù)1小時以上。

預(yù)后：心搏呼吸驟停的復(fù)蘇效果較差，心搏呼吸驟停時間較長時尤其差。單純呼吸停止是失代償呼吸衰竭的終末期，此時仍有自主心搏，若能識別并及時復(fù)蘇單純呼吸停止并進(jìn)行有效的復(fù)蘇，50%～70%的患兒可長期存活。對無脈性心搏呼吸驟停的患兒，其存活且無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者僅占5%。

（喻文亮）